Witaminy w leczeniu chorób wątroby

Ocena użytkowników:  / 1
SłabyŚwietny 

Wpisany przez Maciek Bońkowski

poniedziałek, 07 marca 2011 18:00

Wątroba, to „wielkie laboratorium ustroju ludzkiego (C. Ludwig), odgrywa również ważną rolę w przemianie witamin. Wątroba odgrywa rolę magazynu dla witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A, D, E, K. Wchłanianie tych witamin jest też ściśle związane z wydzielaniem przez wątrobę żółci i wchłanianiem w jelitach tłuszczy. Wątroba magazynuje również witaminy rozpuszczalne w wodzie — niektóre z nich, jak witamina B1 i B2, ulegają w wątrobie przekształceniu w postacie czynne biologicznie. W ostatnich 10—15 latach poznano rolę lipotropową i ochronną niektórych witamin dla miąższu wątroby oraz powiązania czynnościowe witamin z przemianą aminokwasów oraz związków tłuszczowych.(Kierst 1958) Witamina A jest magazynowana w dużych ilościach w wątrobie. Według S. Bergera (1954) zawartość akseroftolu w 1 g wątroby (u osób zmarłych śmiercią gwałtowną) wynosiła średnio 207,4 j. m. Przyjmując wagę wątroby na około 1400 g, a dzienne zapotrzebowanie człowieka dorosłego na 2500—3000 j. m. widzimy, że wątroba zawiera zapasy witaminy A na szereg miesięcy. Ograniczona zawartość witaminy A w tkankach płodu zależy m. in. zapewne od małej przepuszczalności łożyska dla tej witaminy. Wątroba przekształca karoteny w witaminę A za pomocą enzymu karotenazy, zawartego w komórkach Browicza-Kupfera, stąd witamina A przekazywana jest do komórek wątroby, które stanowią stałe jej depot. Komórki Browicz-Kupffera wchłaniają również witaminę A z osocza krwi. Przekształcanie karotenów w witaminę A może ulec zahamowaniu przy uszkodzeniu miąższu wątroby. Uszkodzenie wątroby może spowodować też zaburzenia wchłaniania. magazynowania i uwalniania witaminy A. Doświadczenia pracowniane przemawiają za tym, że uszkodzone komórki szybciej wchłaniają, a wolniej uwalniają witaminę A do krwi. Dlatego w pewnych okolicznościach, mimo istnienia znacznych ilości witaminy A w wątrobie, może jej brakować na potrzeby innych narządów (np. siatkówki), a poziom witaminy A w osoczu opada. Samo ograniczenie podaży i wchłaniania witaminy A nie tłumaczy spadku poziomu witaminy A w osoczu, gdyż wątroba posiada zwykle znaczne zapasy witaminy A. Gospodarką witaminy A w zdrowiu i stanach chorobowych zajmował się u nas W. Tomaszewski (1947) oraz A. Zahorska, S. Berger i S. Kruś (1955). Poziom witaminy A w surowicy krwi w przypadkach przebiegających z rozlanym uszkodzeniem wątroby jest z zasady niski. Poziom ten opada i wzrasta w miarę pogorszenia i poprawy, może więc mieć do pewnego stopnia znaczenie rokownicze. Poziom witaminy A w osoczu opada w ostrym miąższowym zapaleniu wątroby, w marskości wątroby, pity nowotworowym zamknięciu dróg żółciowych. Ważne znaczenie dla działalności i zachowania sprawności miąższu wątroby posiadają witaminy z grupy B. Cholina była pierwszym odkrytym z dodatkowych czynników pożywienia, które działają ochronnie na wątrobę. W roku 1935, Best, Huntsman i Ridout wprowadzili termin „lipotropowy na oznaczenie związków, które zapobiegają lub zmniejszają stopień nadmiernego odkładania lipoidów w wątrobie i przyczyniają się do sprawniejszej ich przemiany. Czynniki lipotropowe mają ogromne znaczenie dla utrzymania prawidłowej czynności i struktury tkanki wątrobowej. Czynniki te łącznie z kwasami tioaminowymi dostarczają koniecznych dla przemiany materii w wątrobie grup metylowych i sulfhydrylowych. Kluczowym związkiem w zjawiskach lipotropowych jest cholina; ilość choliny koniecznej dla ochrony wątroby waha się zależnie od wieku, pici i diety zwierzęcia. Zapotrzebowanie to wyraża się zwykle w odsetkach diety. Dla młodego dorosłego szczura wynosi ono 0,08—0,15%. Zapotrzebowanie na cholinę u człowieka nie jest dokładnie znane, w przybliżeniu wynosi dla dorosłych 300—600 mg/dz. Cholina stanowi część składową cząsteczki fosfolipidów, uważa się, że cholina pobudza syntezę tych związków tłuszczowych i ich przemianę w wątrobie. Według Zilwersmita, który używał do badań znakowanej choliny, zachodzi w tych razach raczej wzmożony obrót fosfolipidami i spalanie ich w obrębie wątroby niż transport do tkanek. Liotropowe działanie białek zależy od zawartości choliny i jej poprzedników. Wiemy dziś, że metionina i betaina mogą przejść w ustroju w cholinę Należy podkreślić, że cholina i jej poprzednicy są skuteczne tylko w stłuszczeniu wątroby na tle niedoboru choliny, a nie działają leczniczo w innych wątrobach tłuszczowych. Uszkodzenie wątroby mikroskopowo może przejawiać się jako: nacieczenie tłuszczowe, marskość, martwica. Dziś znamy już pewne różnice w powstawaniu marskości i martwicy. I tak cystyna chroni wątrobę szczura przed martwicą, a może potęgować zmiany marskie. Metionina natomiast działa leczniczo w obu typach zmian. Cholina zapobiega marskości, ale nie ma wpływu na rozwój zmian martwiczych, natomiast witamina E przeciwdziała powstawaniu martwicy. Należy pamiętać, że niedobory aminokwasów, jak treoniny, glicyny, tryptofanu, lizyny, mogą także spowodować nacieczenie tłuszczowe wątroby nawet w obecności związków lipotropowych, jak cholina czy witamina B12. Nacieczenie tłuszczowe w niedoborze choliny różni powstającego przy niezrównoważeniu aminokwasowym. W latach 1937—1938 Connor wysunął przypuszczenie, że nacieczenie tłuszczowe poprzedza rozwój marskości wątroby, a Chajkoff i Connor wywołali u psów stłuszczenie wątroby podając im dietę wysokotłuszczową. W wątrobach stłuszczałych z czasem rozwijały się zmiany marskie Podobne zmiany stwierdzono u świnek morskich i szczurów. Nadmiar tłuszczu w komórkach wątroby powoduje stopniowy zanik komórek miąższu i rozwój tkanki łącznej w obrębie krążenia wrotnego. Obecność nadmiernych ilości tłuszczu zwiększa też trujące działanie wielu związków, które są lepiej rozpuszczalne w tłuszczach niż w wodzie (Witts, 1947). W roku 1940 Haniilton i Rick donieśli, że u szczurów można zapobiec rozwojowi pokarmowej marskości za pomocą podawania alfa-tokoferolu Zwierzęta pozostające na diecie ubogiej w metioninę mogą być chronione przez tokoferole, które mają działanie zobojętniające rozmaite czynniki uszkadzające wątrobę. Wyciągi wątroby mają również działanie lipotropowe, podobne do działania choliny. Tym nie znanym czynnikiem zawartym w wątrobie jest być może witamina B12, która chroni np. zwierzęta przed stłuszczeniem wątroby przy diecie bogatej w tłuszcze, a ubogiej w białko. Kwas foliowy działa synergicznie z witaminą B2 i wzmaga jej działanie lipotropowe. Witamina B12 działa synergicznie z choliną i wzmaga jej działanie. Niedobór witaminy B i kwasu pantotenowego wzmaga zapotrzebowanie na cholinę i inozytol, zwłaszcza na ten ostatni. Cholina i witaminy zespołu B, łącznie z metioniną i dieta bogatą w białko i węglowodany, sprowadzają poprawę w marskości wątroby. Jednakże dobre wyniki otrzymuje się u chorych z marską wątrobą, a znacznie gorsze w okresie, kiedy wątrobą kurczy się. Wczesne okresy marskości wątroby łączą się z jej powiększeniem i nacieczeniem tłuszczowym i jeśli leczenie ma być skuteczne, to musi ono być rozpoczęte w okresie zanim wystąpią zmiany nieodwracalne zwłókniające. Cholina może być podawana w tych przypadkach dożylnie 1—2 g na 1000 mi 5% glikozy w kroplówce. W przebiegu nagminnego zapalenia wątroby należy podawać witaminę B1, B2, PP. Dobrym. źródłem tych witamin są drożdże piwne (25,0 g/dz. Witaminy B1 i PP są zwłaszcza wskazane w obfitej podaży węglowodanów. Korzystny wpływ wywiera też podawanie niewielkich dawek witaminy B12 i kwasu foliowego. Podawanie metioniny wywiera korzystny wpływ na przemianę węglowodanową, zwiększa gromadzenie się glikogenu, należy jednak podkreślić, że przy przedawkowaniu metioniny stwierdza się zamiast fazy przyswajania przewagę procesów dysymilacyjnych i wątroba ulega zubożeniu w glikogen. W chorobach miąższu wątroby spostrzega się niskie poziomy tokoferolu we krwi (Klatskin, 1950 i 1951). Zaleca się w tych przypadkach, zwłaszcza w miąższowym zapaleniu wątroby, 200—300 mg tokoferolu <100 mg 3 x dz.). W niedoborze witaminy E wątroba staje się bardzo wrażliwa na niedobór cystyny, co sprowadza wystąpienie zmian martwiczych. W chorobach wątroby w wielu przypadkach znajduje zastosowanie podawanie witaminy B1. Według Sudakowej (1948) w ostrych zapaleniach miąższu wątroby stwierdza się niedobór tiaminy. Niedobór ten jest mniejszy pod koniec choroby. W ciężkich uszkodzeniach miąższu wątroby niedobór witaminy B1 był większy. Niedobór ten był stwierdzany za pomocą określania ilości wydalanej na dobę tiaminy w moczu zarówno przed, jak i po obciążeniu tiaminą. Według Sudakowej witamina B1 wywiera korzystny wpływ na czynność odtruwającą wątroby. W związku z obfitym podawaniem węglowodanów w chorobach miąższu wątroby konieczne jest równoczesne zaopatrzenie chorego w odpowiednią dawkę tiaminy celem zapobiegnięcia tworzenia się pirogronianów. Witamina B1 ma też związek z unieczynnianiem estrogenów przez wątrobę, ma wpływ tonizujący na stan napięcia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, jest czynnikiem warunkującym prawidłowe napięcie ich ścian (W. Orłowski). Autorzy radzieccy (I. I. Malkin, F. K. Piermiakow, F. A. Czerkies, I. P. Szejniuk) stwierdzili dodatni wpływ podawania kwasu nikotynowego w marskości, a także w ostrych i przewlekłych zapaleniach miąższu wątroby. Spostrzegano w tych przypadkach szybszy spadek poziomu bilirubiny we krwi, ustępowanie świądu skóry i powrót dobrego poczucia u chorych. Autorzy radzieccy podkreślają, że kwas nikotynowy wywiera dodatni wpływ na węglowodanową, barwnikową i odtruwającą czynność wątroby, zwłaszcza w chorobie Botkina. Stosowanie kwasu nikotynowego jest bardziej skuteczne przy skojarzeniu z witaminą C. Podawanie witaminy C w wirusowym zapaleniu wątroby polecał też Patel (1945). Niektórzy autorzy (zwłaszcza radzieccy) przestrzegają przed stosowaniem dużych dawek witaminy PP w chorobach miąższu wątroby. Duże dawki (100—150 mg/dz.) mogą w tych razach przekraczać zdolności metylacyjne wątroby. Lepiej jest podawać dawki mniejsze 20—40 mg/dz. Ryss zaleca podawanie witaminy C w chorobie Botkina, przy obostrzeniach przewlekłego miąższowego zapalenia wątroby i marskości. Najbardziej celowe jest podawanie w tych razach dużych dawek witaminy C łącznie z 5% glikozą (500 mg wit. C na 1000 ml 5% glikozy) — zwykle przez okres 7—10 dni. Neymanówna (1949) w doświadczeniach na królikach wykazała, że witamina C podana pozajelitowo wzmaga wydzielanie żółci. Autor radziecki Starostienko (1948) leczył 31 chorych z wirusowym zapaleniem wątroby, w tym 13 kobiet ciężarnych, za pomocą kwasu nikotynowego (100 mg domięśniowo lub 100 mg 1—2 x dz. doustnie). Wpływ podawania leku zaznaczył się szybko, prędko ustępowało zwłaszcza swędzenie skóry i objawy niestrawności. Należy podkreślić, że autor uzyskał wyleczenie we wszystkich 13 przypadkach wirusowego zapalenia wątroby u kobiet ciężarnych. Wchłanianie witaminy D zależy w dużej mierze od obecności soli kwasów żółciowych. W przetoce żółciowej oraz żółtaczce mechanicznej wchłanianie witaminy D znacznie się zmniejsza. Przy uszkodzeniach miąższu wątroby ustrój nie reaguje lub reaguje słabo na leczenie witaminą D. Hegman wywoływał u szczurów krzywicę, a potem żółtaczkę mechaniczną. Dawki witaminy D musiały być 10—12 razy większe niż normalna dawka lecznicza. Podobne zjawisko następowało po uszkodzeniu wątroby czterochlorkiem węgla. Ze spostrzeżeń tych wynika, że przy uszkodzeniu miąższu wątroby dawki lecznicze witamin powinny być większe niż używane normalnie. Podawanie witaminy D wywiera leczniczy wpływ na skłonność do krwawień u chorych z uszkodzeniem miąższu wątroby. Gray i Ivy oraz Mc Nealy (1935) zalecają podawanie witaminy D w ilości 7000 J. m. 3 x dz. doustnie w ciągu 4—14 dni przed zabiegiem na drogach żółciowych. W przypadkach, kiedy nie ma żółci w jelitach, należy jednocześnie podawać żółć lub zastosować witaminę D parenteralnie. W ciężkich uszkodzeniach miąższu wątroby witamina D nie skraca czasu krwawienia. W roku 1683 Wedels (cyt. wg Ryssa) po raz pierwszy doniósł o śmierci chorego na żółtaczkę z powodu krwotoku. Dopiero jednak w r. 1929 Dam odkrył witamine K, mającą ścisły związek z tworzeniem się protrombiny w wątrobie. Stwierdzono, że skłonność do krwawień wskutek niedoboru protrombiny występuje szczególnie w żółtaczce mechanicznej, przetoce żółciowej, w chorobie Botkina (Cwilichowska, Szuwałowa, Fiodorowa). Istnieje niewątpliwie zależność pomiędzy poziomem protrombiny we krwi i natężeniem zmian w miąższu wątroby. Wskaźnik protrombiny jest tym niższy, im klinicznie ciężej przebiega choroba. Należy podkreślić, że tempo wyrównywania poziomu protrombiny pod wpływem podawania witaminy K zależy od ciężkości uszkodzenia miąższu wątroby. W lekkich i średnich przypadkach choroby Botkina podawanie per os 30 mg wikasolu powodowało normalizację czasu protrombinowego przeważnie w ciągu 24—48 godzin. Przy znacznym uszkodzeniu tkanka wątrobowa nie może zużytkować podawanej witaminy K i obniżony poziom nie ulega poprawie. Bay w r. 1940 doniósł, że zachowanie się czasu protrombiny po podaniu witaminy K odzwierciedla dość dokładnie stan miąższu wątroby. Niewyrównanie się czasu protrombiny po podawaniu witaminy K dowodzi uszkodzenia miąższu wątroby. Próba ta może być użyta do różnicowania żółtaczki mechanicznej od miąższowej. Niedobór protrombiny wyrównuje się łatwo w żółtaczce mechanicznej. Próba z witaminą K nie nadaje się do badania przypadków uszkodzenia wątroby przebiegających bez niedoboru protrombiny we krwi. Należy jednak z naciskiem podkreślić, że powikłania krwotoczne w schorzeniach wątroby nie są tylko zależne od poziomu protrombiny we krwi. Butt (1939) doniósł o krwawieniach u pacjentów z chorobami wątroby, którzy mieli normalny czas protrombiny, a stwierdzano również bardzo niskie wartości protrombiny we krwi bez objawów krwotoczności. Jest dziś rzeczą pewną, że krwawienia w przebiegu chorób wątroby mają złożoną etiologię — zawartość protrombiny we krwi stanowi tylko ważną stronę tego zagadnienia klinicznego. Istnieje możliwość wystąpienia spadku poziomu protrombiny do niebezpiecznych granic nawet u chorych, którzy przed zabiegiem mieli czas protrombinowy normalny. Utrata krwi, tworzenie się skrzepów, zaburzenia wchłaniania, zmniejszona podaż pokarmów są czynnikami zmniejszającymi zawartość witaminy K w ustroju. Z tych względów podawanie witaminy K powinno być stosowane po operacjach na wątrobie i drogach żółciowych niezależnie od rodzaju schorzenia i wartości czasu protrombinowego przed zabiegiem. W rozwiniętej skazie krwotocznej po zabiegu obok podawania witaminy K (lepiej przetwory syntetyczne rozpuszczalne w wodzie dożylnie) należy dokonać przetoczenia krwi, gdyż podana nawet dożylnie witamina K działa dopiero po kilku godzinach. Bardzo dobre wyniki można osiągnąć przetaczając krew dawców, którzy uprzednio otrzymali witaminę K. Racjonalne stosowanie witaminy K zmniejszyło znacznie śmiertelność i częstość powikłań krwotocznych po zabiegach na drogach żółciowych. Jak podaje Zwykielski (1951), w klinice Braci Mayo w latach 1928—1937 zmarło 50 chorych z powodu skazy krwotocznej w przebiegu żółtaczki mechanicznej (Boland). Obecnie tego rodzaju powikłania należą do rzadkości. Źródło: Władysław Kierst- leczenie witaminami. PZWL; Władysław Kierst- Nauka o żywieniu zdrowego i chorego człowieka. PZWL