........................., ........................ (miejscowość, data) ZAWIADOMIENIE Ja ...................................................... legitymujący się dowodem osobistym serii ....................................... Nr .......................................................wydanym przez ................................... ; zam. ......................................... jako właściciel (współwłaśc.) lasu położonego w obrębie ewidencyjnym (we wsi) .......................................... ........ gm. ....................... na działce /kach o nr geodezyjnych: .............................................. zawiadamiam o zamiarze pozyskania drewna w moim lesie zgodnie z zasadami gosp. leśnej określonymi w ustawie z dnia 28.09.1991 r. o lasach /Dz. U. Nr 56 z 2000 r. poz. 679 ze zm./ oraz w myśl Rozporządzenia Ministra Ochrony Środowiska, Zasob. Naturalnych i Leśnictwa z dnia 24.02.1998 r. w sprawie szczegółowych zasad cechowania drewna, wzorów urządzeń do cechowania oraz zasad ich stosowania oraz wzoru dokumentu, stwierdzającego legalność pozyskania drewna /Dz. U. Nr 36 poz. 201/ i proszę o oznakowanie drewna i wydanie świadectwa legalności pozyskania dla niżej wymienionych drzew: 1) gatunek drzewa .......................... ilość sztuk .................. / lub m3 .................. 2) gatunek drzewa .......................... ilość sztuk .................. / lub m3 .................. 3) gatunek drzewa .......................... ilość sztuk .................. / lub m3 ................ ................................................................. czytelny podpis właściciela (współwłaścicieli*) *) przy współwłasności należy dołączyć pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli Zawiadomienie niniejsze ma moc prawną przez okres trzech miesięcy od daty stwierdzenia przez Starostwo własności lasu (działki /ek leśnych) i traci ważność w razie zmiany własności w/w działki/ ek.. Starostwo Powiatowe w Białymstoku stwierdza, że w/w osoba /y jest/są właścicielem /współwłaścicielami/ lasu na działce /kach nr nr ........................................ o pow. ..................... ha położonej /ych w obr. ewid. .................................................. dnia ................................. ................................................................... (pieczątka i podpis)