STOMATOLOGIA DZIECI
CA, ĆWICZENIE 9, 10.05.2013
OCENA POSTAWY EMOCJONALNEJ A PLANOWANIE LECZENIA
STOMATOLOGICZNEGO.
ANALIZA PRZYCZYN L
KU STOMATOLOGICZNEGO. METODY OCENY L
KU I
BÓLU.
 Trudni pacjenci
üð dzieci nieodpowiednio wprowadzone w leczenie stomatologiczne
üð dzieci, które doÅ›wiadczyÅ‚y tylko bolesnego leczenia
üð dzieci, które odczuwaÅ‚y ból podczas wykonywania znieczulenia miejscowego
Ponowna adaptacja dziecka do leczenia stomatologicznego
´ð ocena postawy emocjonalnej i poziomu lÄ™ku stomatologicznego
´ð skorygowanie nieprawidÅ‚owych poglÄ…dów dotyczÄ…cych leczenia
´ð zwiÄ™kszenie motywacji pacjenta
´ð zachÄ™canie dziecka do współpracy z lekarzem
´ð Rozpoczynanie leczenia od prostych zabiegów profilaktycznych (oczyszczenie zÄ™bów z osadu,
fluoryzacja egzogenna, lakowanie) i stopniowo, z wykorzystaniem techniki TELL-SHOW-DO
przechodzenie do zabiegów bardziej inwazyjnych (opracowywanie ubytków, znieczulenie)
´ð Zastosowanie technik atraumatycznego opracowanie ubytków próchnicowych takich jak np.
metoda ART (Atraumatic Restorative Treatment) i metoda chemomechaniczna (żel Carisolv
lub płyn CX Restorative)
´ð System sygnalizacji nieprzyjemnych doznaÅ„
´ð Psychoterapeutyczna technika desensytyzacji (odwrażliwienia) Wolpego i Lazarusa
1. nauczenie pacjenta relaksacji
2. ustalenie hierarchii czynników stresogennych
3. wprowadzanie u zrelaksowanego pacjenta kolejnych czynników, zaczynając
od ostatniego w hierarchii i przechodząc do następnego dopiero wtedy, gdy nie
wywołuje on lęku
´ð Modelling  modelowanie zachowaÅ„ poprzez demonstracjÄ™ pozytywnych wzorców
zachowań
Sygnały alarmowe organizmu w sytuacji zagrożenia
üð lÄ™k  wystÄ™puje przed bezpoÅ›rednim zetkniÄ™ciem z czynnikiem uszkadzajÄ…cym
üð ból  jest reakcja na dziaÅ‚anie czynnika uszkadzajÄ…cego, reakcja bólowa jest zwiÄ…zana nie
tylko ze stopniem uszkodzenia tkanki, mają na nią wpływ poziom lęku (lęk obniża próg czucia
bólu), indywidualna wrażliwość organizmu, sugestia, samopoczucie i sprawność somatyczna
organizmu
Reakcja lękowa
a. objawy w sferze emocjonalnej: subiektywne uczucie lęku, rozdrażnienie, irytacja
b. objawy wegetatywne: rozszerzenie z
renic, wzrost ciśnienia, zblednięcie, pocenie się, objawy
ze strony przewodu pokarmowego, ślinotok, wzmożone napięcie mięśniowe
c. objawy behawioralne: zespół zawężonej świadomości, zachowania retrogresywne
(charakterystyczne dla dzieci w młodszym wieku)
57 | S t r o n a
Fobie
Nadmierny patologiczny strach, poczucie bezsilności wobec wyimaginowanego niebezpieczeństwa.
y
ródłem fobii są przeżyte w dzieciństwie silne konflikty uczuciowe, wstrząsy, urazy psychiczne.
Fobia  forma lęku, która:
üð jest wyolbrzymiona w porównaniu do danej sytuacji
üð nie może być wytÅ‚umaczona w racjonalny sposób
üð jest poza kontrola woli
üð prowadzi do unikania sytuacji, której pacjent siÄ™ obawia
üð prowadzi do zachowaÅ„ nieadekwatnych do wieku
Lęk stomatologiczny
Częstość występowania lęku stomatologicznego u dzieci waha się od 3% do 21%, zależnie od wieku
dziecka i przyjętej skali oceny.
Wysoki poziom lęku stomatologicznego utrudnia prowadzenie leczenia, powoduje przesunięcie
w czasie lub zaniechania leczenia, co prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia jamy ustnej.
Czynniki predysponujące i wyzwalające lęk stomatologiczny:
1. uzasadnione (w odczuciu jednostki) grożące niebezpieczeństwo
´ð lÄ™k dziecka przed gabinetem stomatologicznym jest naturalnÄ… reakcjÄ… na obce
środowisko, nieznane osoby  rola stomatologa jest takie pokierowanie dzieckiem,
by panowało nad swym lękiem
2. czynniki konstytucjonalne
´ð siÅ‚a reakcji lÄ™kowej uzależniona jest od temperamentu dziecka. Introwertycy sÄ…
bardziej podatni na stany lękowe, ekstrawertycy  uzewnętrzniają swe obawy,
szybko odreagowujÄ….
3. predyspozycje psychofizyczne
´ð poczucie odrzucenia, niepewnoÅ›ci, braku akceptacji przez otoczenie
´ð zÅ‚a kondycja psychofizyczna (uczuciowe zaÅ‚amanie) lub fizyczna (zmÄ™czenie, choroba)
dziecka
4. wzorce przejęte od rodziców, rodzeństwa, rówieśników
5. świadome lub nieświadome przekazywanie dziecku negatywnych emocji
6. straszenie dziecka
7. zbyt póz
ne zgłaszanie się dziecka do stomatologa
8. wcześniejsze negatywne  przeżycia stomatologiczne lub związane z leczeniem przez
lekarzy innych specjalności
9. błędy popełniane w czasie leczenia stomatologicznego
´ð okÅ‚amywanie dziecka
´ð niewÅ‚aÅ›ciwa informacja (brak informacji lub niewystarczajÄ…ce informacje, używanie
niezrozumiałych określeń)
´ð uraz wywoÅ‚any brutalnym zabiegiem (bolesność i inwazyjność zabiegu)
´ð bÅ‚Ä™dy diagnostyczne (ból wywoÅ‚any przez nieodpowiednie zaopatrzenie zÄ™ba)
10. hałas
11. nieodpowiedni dobór narzędzi (np. tępe, nieodpowiednio dobrane do wielkości ubytku
wiertła, zużyte kątnice  nasilenie nieprzyjemnych drgań wiertła)
12. nieodpowiednia atmosfera w gabinecie  nie skupianie uwagi na pacjencie, nieżyczliwe
podejście personelu medycznego
58 | S t r o n a
Czynniki stresogenne zwiÄ…zane z leczeniem stomatologicznym
´ð bolesność zabiegu
´ð odgÅ‚os i wibracja wiertarki stomatologicznej
´ð widok sprzÄ™tu i narzÄ™dzi
´ð nieprzyjemny zapach i smak materiałów stomatologicznych
´ð uczucie unieruchomienia na fotelu
´ð trudnoÅ›ci w oddychaniu
studenci stomatologii studenci niemedyczni
stresor razem
kobiety mężczyz
ni kobiety mężczyz
ni
ból 81,6% 84,8% 29,5% 42,5% 70,5%
odgłos i wibracja wiertarki 14,9% 9% 53% 46,1% 22,7%
widok sprzętu i narzędzi 2,3% 0% 11,8% 7,6% 3%
inne 1,2% 6,2% 5,9% 2,8% 3,8%
P. Proc, A. Bruzda-Zwiech: Poziom lęku przed zabiegami stomatologicznymi wśród studentów
stomatologii.
Zabiegi związane z największą bolesnością według opinii ankietowanych
grupa medyczna
grupa niemedyczna
4% 5%
3%
2%
opracowanie ubytku
23%
13%
ekstrakcja
42%
leczenie kanałowe
korekta
49%
ortodontyczna
21%
inne
38%
Metody oceny lęku
Rozpatrując przydatność metody oceny lęku należy wziąć pod uwagę:
1. wiarygodność i rzetelność tej metody w ocenie lęku
2. technika oceny musi być odpowiednia dla zastosowania u dzieci
3. technika oceny powinna być łatwa do zastosowania w warunkach gabinetu stomatologicznego
59 | S t r o n a
Metody oceny intensywności lęku lub bólu
oparte na samoocenie
metody medyczne
(np. skale obrazkowe,
wiek skale behawioralne (np. ocena tętna,
VAS, termometr bólu,
ciśnienie krwi, EEG)
kwestionariusze)
niemowlęta i dzieci
niemożliwe kombinacje oceny zachowania i pomiarów
w okresie
do zastosowania medycznych
przedwerbalnym
możliwe
dzieci do 3 roku żucia, niemożliwe podstawowe metody
do zastosowania,
posługujące się mową do zastosowania oceny
drugorzędne znaczenie
podstawowe metody
podstawowe metody
oceny jeśli skale oparte
oceny jeśli skala możliwe
na samoocenie z uwagi
dzieci w wieku 4-6 lat dobrana jest do etapu do zastosowania,
na stopień rozwoju
rozwoju dziecka drugorzędne znaczenie
intelektualnego nie
(np. skale obrazkowe)
mogą być zastosowane
podstawowe metody
dzieci 6-letnie i starsze drugorzędne znaczenie drugorzędne znaczenie
oceny
Skale behawioralne
Kategorie zachowania wg skali Frankl a
a. zdecydowanie negatywne  odmawia leczenia, głośno i demonstracyjnie płacze, jest
przestraszone lub przejawia inne cechy ekstremalnej negacji
b. negatywne  niechętnie akceptuje leczenie, nie współpracuje, wykazuje pewne przejawy
negacji, lecz nie wyraża ich głośno tzn. jest ponure, wycofuje się (reakcja unikania)
c. pozytywne  akceptuje leczenie z pewną rezerwą, czasami ostrożnie, współpracuje, stosuje
się do poleceń lekarza
d. zdecydowanie pozytywne  dobra komunikacja z lekarzem, współpracujące, zainteresowane
zabiegiem i czynnościami lekarza, pogodne, zadowolone
Kodowy system oceny zachowania dzieci utrudniajÄ…cych lekarzowi prowadzenie zabiegu wg Allarda i
Stokesa:
kod B  dziecko wykonuje ciągłe ruchy ciałem o zasięgu przekraczającym 15 cm
kod H  dziecko wykonuje ruchy głową (ocena nie dotyczy ruchów mimicznych lub ruchów
żuchwy)
kod C  dziecko płacze lub popłakuje, narzeka podczas zabiegu, wyraża niezadowolenie
kod D  zachowanie dziecka powoduje opóz
nienie w prowadzeniu zabiegu, powodujÄ…c
przerwy o długości powyżej 5 sekund. Czas trwania opóz
nienia jest liczony od chwili gdy
lekarz skomentuje fakt utrudniania przez dziecko zabiegu lub wycofa z jamy ustnej dziecka
narzędzia z powodu nieodpowiedniego zachowania pacjenta.
Skale oparte na samoocenie
4-stopniowa skala odczuwania doznań bólowych i stresu wg Matthews  Brzozowskiej
Ból:
0  nie odczuwany
1  o słabym natężeniu
2  o średnim, dość silnym natężeniu
3  o silnym, trudnym do wytrzymania natężeniu
60 | S t r o n a
Stres:
0  nie występuje
1  słabo odczuwany
2  dość silnie odczuwany
3  silnie odczuwany, trudny do opanowania
Facial image scale with image scores (1-5)
5 4 3 2 1
Skala VAS
Kwestionariusz do oceny lęku stomatologicznego u dzieci
Pytania: Czy boisz siÄ™
- mieć usunięty ząb
- zastrzyków
- borowania
- spotkania z dentystÄ…
- gdy ktoÅ› zaglÄ…da ci do buzi
- czyszczenia zębów przez asystentkę stomatologiczną
- osób w białych fartuchach
- szerokiego otwarcia ust
Odpowiedzi:
- nie bojÄ™ siÄ™ wcale  1 pkt
- obawiam siÄ™ tylko troszkÄ™  2 pkt
- bojÄ™ siÄ™ trochÄ™  3 pkt
- bojÄ™ siÄ™  4 pkt
- bardzo siÄ™ bojÄ™  5 pkt
Skala ocen
üð min - 8 pkt , max - 40 pkt
üð wartość równa i powyżej 19 wskazuje na wystÄ™powanie lÄ™ku stomatologicznego
üð powyżej 23  na wysoki poziom lÄ™ku
Skala oceny niepokoju stomatologicznego wg Corah a
1. Gdybyś jutro musiał pójść na zabieg do stomatologa, jakbyś się czuł z tego powodu?
- oczekiwałbym tego z dość dużą satysfakcją  1
- w ogóle by mnie to nie obchodziło  2
- byłbym trochę niespokojny  3
- bałbym się że to nieprzyjemne i bolesne  4
- byłbym przestraszony tym co lekarz może mi zrobić  5
61 | S t r o n a
2. Kiedy czekasz w poczekalni u stomatologa jak siÄ™ wtedy czujesz?
- jestem odprężony  1
- jestem trochÄ™ niespokojny  2
- jestem spięty  3
- bojÄ™ siÄ™  4
- tak się boję, że oblewam się potem i czuję się prawie chory  5
3. Jak się czujesz, kiedy siedzisz na fotelu dentystycznym czekając, aż lekarz przygotuje wiertła, by
rozpocząć opracowanie ubytków w twoich zębach?
- odpowiedzi jak w pytaniu 2
4. Siedzisz na fotelu stomatologicznym, aby mieć usunięty kamień nazębny. Jak się czujesz, gdy
lekarz szykuje narzędzia do skrobania twoich zębów w okolicy dziąseł?
- odpowiedzi jak w pytaniu 2
Skala ocen 4  20
studenci stomatologii studenci niemedyczni
poziom lęku
n % n %
niski (4-7 pkt) 41 34,2 8 18,6
średni (8-11 pkt) 68 56,7 17 39,5
wysoki (12-20 pkt) 11 9,1 18 41,9
P. Proc, A. Bruzda-Zwiech: Poziom lęku przed zabiegami stomatologicznymi wśród studentów
stomatologii.
62 | S t r o n a
ATRAUMATYCZNE MEODY LECZENIA PRÓCHNICY
Podział technik opracowywania ubytków (wg Banjeree i wsp. 2000)
kategoria technika
mechaniczne, rotacyjne turbina, mikrosilnik, wiertła
mechaniczne, nierotacyjne ręczne opracowanie ubytku (ART)
abrazja powietrzna
sonoabrazja
chemo-mechaniczne carisolv
fotoablacja lasery (np. ER:YAG)
Mechaniczne, rotacyjne opracowanie ubytku
Zalety:
´ð szybkie i efektywne usuniÄ™cie zmienionych próchnicowo tkanek
Wady:
´ð dyskomfort i ból zwiÄ…zany z opracowaniem ubytku wiertÅ‚em
´ð nadmierna preparacja ubytków
Czynniki potencjalnie odpowiedzialne za ból i dyskomfort związany z opracowaniem
ubytków narzędziami rotacyjnymi
´ð wrażliwość zÄ™biny na nawiercanie
´ð nacisk na opracowywane tkanki (mechaniczna stymulacja wypustek odontoblastów)
´ð kostne przenoszenie haÅ‚asu i wibracji
´ð wysokie ton podczas pracy wiertarki turbinowej
´ð wytworzenie wysokiej temperatury na powierzchni opracowywanych tkanek (stymulacja
termiczna)
Opracowanie metoda rotacyjna powinno być dostosowane do zasięgu próchnicy i jak najbardziej
oszczędzające dla zdrowych tkanek.
Minimalnie inwazyjne opracowanie ubytku (PRR  preventive resin restoration)
Wskazania:
´ð maÅ‚e ubytki kl. I Blacka lub 1.1 wg Mounta-Hume a
Metoda:
1. otwarcie ubytku wiertłem diamentowym, usunięcie zębiny próchnicowej różyczką
2. pokrycie zębiny cementem szklano-jonomerowym
3. wytrawienie szkliwa (20 sec.) na brzegach ubytku i w obrębie całej bruzdy
4. wypełnienie ubytku kompozytem
5. uszczelnienie bruzdy lakiem szczelinowym
6. dostosowanie do zgryzu
Atraumatic restorative technique  ART (atraumatyczne leczenie zachowawcze  ALZ)
Zakłada:
´ð użycie instrumentów rÄ™cznych do usuniÄ™cia zakażonej zÄ™biny próchnicowej
´ð wypeÅ‚nienie ubytku cementem szklano-jonomerowym
63 | S t r o n a
Wymaga:
´ð regularnych wizyt kontrolnych podczas których można naprawiać ewentualne uszkodzenia
wypełnień
Wskazania do zastosowania metody ART:
´ð adaptacja dzieci do leczenia stomatologicznego
´ð opracowanie ubytków u pacjentów z wysokim poziomem lÄ™ku stomatologicznego,
obawiających się opracowania narzędziami rotacyjnymi
´ð opracowanie ubytków u pacjentów obÅ‚ożnie chorych nie opuszczajÄ…cych domów/domów
opieki lub szpitali
´ð leczenie próchnicy w krajach Trzeciego Åšwiata  na terenach bez elektrycznoÅ›ci
Ubytek klasy I opracowany technikÄ… ART
a. próchnica na powierzchni zgryzowej zęba trzonowego
b. usunięcie zębiny próchnicowej ostrym ekskawatorem
c. opracowany ubytek
d. wypełnienie (z nadmiarem) ubytku cementem szkl-jon
e. dociśnięcie materiału palcem w rękawiczce pokrytej wazeliną
f. usunięcie nadmiaru materiału
g. wypełnienie ubytku z jednoczesnym uszczelnieniem szkło-
jonomerem zdrowych bruzd
Chemo-mechaniczne opracowanie ubytku za pomocą żelu Carisolv
´ð preparat Carisolv, żel skÅ‚adajÄ…cy siÄ™ z mieszaniny aminokwasów (kwas glutaminowy, leucyna,
lizyna) oraz 0,5% NaOCl
´ð dziaÅ‚a na zdemineralizowanÄ… zÄ™binÄ™ powodujÄ…c jej fragmentacjÄ™
´ð ubytek opracowuje siÄ™ nastÄ™pnie rÄ™cznymi narzÄ™dziami, które nie sÄ… tnÄ…ce, sÅ‚użą
do zeskrobywania nasiąkniętej żelem zębiny
Opracowanie ubytku systemem Carisolv
1. otwarcie ubytku wiertłem diamentowym na turbinę
z chłodzeniem wodnym
2. aplikacja żelu Carisolv na zębinę próchnicową
3. po 30 sek. rozpoczęcie zeskrobywania rozmiękczonej żelem zębiny
4. - 5. dokładanie nowych porcji żelu podczas opracowywania ubytku
6. opracowany ubytek
Ubytek opracowujemy do momentu, gdy żel przestaje mętnieć, usuwamy żel z ubytku i oceniamy
stopień opracowania ubytku.
64 | S t r o n a
Technika ART, system Carisolv - zalety
®ð Mniejszy dyskomfort i ból zwiÄ…zany z opracowaniem ubytku (Å›redni ból odczuwany podczas
opracowywania ubytków klasy I w zębach trzonowych mlecznych: wiertło 53.2 jednostki vs
Carisolv 26.7 i ART 24.5 jednostki, p<0.05)
100 mm skala VAS
Procentowy rozkład zachowań dzieci z pozytywnym nastawieniem do leczenia podczas
opracowywania ubytków:
wiertło
metody atraumatyczne
2% 2%
14%
spokojny spokojny
współpracujący współpracujący
niespokojny niespokojny
49%
współpracujący współpracujący
49%
niespokojny niespokojny
niewspółpracujący niewspółpracujący
84%
Procentowy rozkład zachowań dzieci z negatywnym nastawieniem do leczenia podczas
poszczególnych zabiegów:
wiertło metody atraumatyczne
0%
16%
18%
21%
spokojny spokojny
współpracujący współpracujący
niespokojny niespokojny
współpracujący współpracujący
niespokojny niespokojny
niewspółpracujący niewspółpracujący
79%
66%
65 | S t r o n a
Ręczne opracowanie ubytku
´ð Jest mniej traumatyczne i pozwala na zachowanie wiÄ™kszej iloÅ›ci zdrowych tkanek zÄ™ba.
´ð Pozwala wyeliminować haÅ‚as i wibracje wiertarki stomatologicznej.
´ð Metody te oceniane sÄ… przez dzieci jako mniej bolesne a pacjenci sÄ… spokojniejsi i bardziej
współpracujący podczas zabiegu, w związku z czym metody te mogą odegrać pozytywną rolę
w adaptacji dziecka, przełamaniu negatywnego nastawienia do leczenia stomatologicznego.
´ð Może być zastosowane u pacjentów niepeÅ‚nosprawnych i obÅ‚ożnie chorych nie
opuszczających domów/domów opieki lub szpitali
Metody ART i chemo-mechaniczne stanowiÄ… alternatywÄ™ dla maszynowego opracowania ubytku,
choć nie w każdym przypadku eliminują użycie wiertła a czas zabiegu ulega wydłużeniu.
Efektywność wybranych metod opracowania ubytku w usuwaniu zmienionych próchnicowo tkanek
Szkliwo
Zdrowe Zdrowa Zębina
Metoda zmienione Uwagi
szkliwo zębina próchnicowa
próchnicowo
Otwarcie ubytku 
rotacyjna wiertarka
(opracowanie +++ +++ +++ +++ szybkoobrotowa;
wiertłem) opracowanie zębiny 
wolnoobrotowa
Wymaga otwarcia
Carisolv    +++
ubytku wiertłem
Otwarcie ubytku
Opracowanie dłutem szkliwnym;
  + ++
ręczne ART opracowanie zębiny
ekskawatorem
66 | S t r o n a