---

Overview

1
2

---

Sheet 1: 1

Stacja .................................... Okręg nastawni........................
Rozjazd Nr..........................................................................
Rodzaj krzyżownicy pojedynczy........................................
Typ S49-190-1: 9...............................................................
Producent .........................................................................
Wbudowany .....................................................................
Wybudowany ...................................................................
1	2																3	4
Dzień badania i nazwiska badających	Wymiary właściwe i dopuszczalne odchylenie mm																Stwierdzone braki i potrzebne części do wymiany oraz odnotacje o naprawach	Podpisy badających rozjazd
	a	b	c	c1	d	d1	e	e1	f	f1	g	g1	h	h1	i	i1
	1441	1445	1435	1441	1435	1441	1435	1435	1394	1394	70.7	77.6	41	41	44	44
	+5	+5	+5		+5	+8	+6		+2		+5		+4		+4
	-3	-3	-3		-3	-2	-2		-2		-3		-0		-0
	Wymiary przechyłki i dopuszczalne odchyłki
	0	0	0	0	0	0	0	0
	+5 -5
	Wymiary zbadane w mm
Uwaga: 1. Pomiar wymiarów g i g, należy wykonywać w miejscu przejścia iglicy od profilu pełnego do zestruganego (gmin= 58mm.)
2. Na liniach wyposażonych w blokadę samoczynną zabrania się stosowania toromierzy nieizolowanych.
3. Arkusz uniwersalny przeznaczony dla rozjazdów typu S49, UIC60 z wyjątkiem rozjazdów o R = 500 i 1200 m.
4. Do arkusza należy wpisać odpowiednie wartości wywarów zasadniczych i odchyłek z tablic 1-4 załącznika 2.

---

Sheet 2: 2

1	2																3	4
Dzień badania i nazwiska badających	Wymiary właściwe i dopuszczalne odchylenie mm																Stwierdzone braki i potrzebne części do wymiany oraz odnotacje o naprawach	Podpisy badających rozjazd
	a	b	c	c1	d	d1	e	e1	f	f1	g	g1	h	h1	i	i1
	1441	1445	1435	1441	1435	1441	1435	1435	1394	1394	70.7	77.6	41	41	44	44
	+5	+5	+5		+5	+8	+6		+2		+5		+4		+4
	-3	-3	-3		-3	-2	-2		-2		-3		-0		-0
	Wymiary przechyłki i dopuszczalne odchyłki
	0	0	0	0	0	0	0	0
	+5 -5
	Wymiary zbadane w mm