URAZY OKOŁOPORODOWE

U NOWORODKÓW

Urazy występują w 1,5-3% wszystkich porodów niezależnie od sposobu
ukończenia ciąży, dojrzałości i urodzeniowej masy ciała noworodka. Urazy
okołoporodowe powodują zaburzenia obserwowane zaraz po porodzie lub w kilka
dni po nim.
Noworodki doznają złamań, uszkodzeń nerwów i narządów wewnętrznych –
wątroby, śledziony, nerek, nadnerczy. Na urazy częściej narażone są noworodki z
dużą masą ciała.

Czynniki stanowiące przyczynę urazów okołoporodowych

Mechaniczne – ucisk, naruszenie ciągłości lub przerwanie powłok skórnych.

Fizyczne – zmiany i wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Chemiczne – głód tlenowy, zatrucia.

Zakaźne – zakażenie bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe.

Hemolityczne – niezgodność czynnika Rh i grup głównych krwi.

Podział urazów okołoporodowych

Uszkodzenia skóry.

Uszkodzenia narządu ruchu.

Uszkodzenia nerwów obwodowych.

Uszkodzenia oun.

Uszkodzenia czaszki i części przodującej.

Uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Uszkodzenia skóry

Powstają na wskutek przerwania ciągłości naskórka i skóry

Nacięcia podczas cięcia cesarskiego lub nacięcia krocza.

Otarcia – złe ułożenie płodu podczas przechodzenia przez kanał rodny.

Obrzęk – spowodowany uciskiem.

Postępowanie:

Tak uszkodzone powierzchnie skóry należy przemyć 1% roztworem

spirytusowym i zaopatrzyć jałowym gazikiem.

Uszkodzenia narządu ruchu

Złamanie (pęknięcie) obojczyka

Złamanie kości ramiennej

Złamanie kości udowej

Złamanie (pęknięcie) obojczyka

Występuje u dużych płodów, szczególnie w przypadku przodowania barków.

Najczęściej jednostronnie, powstaje przy wydobywaniu barków, na wskutek

silnego przygięcia barku.

Jest to złamanie podokostnowe (zielonej gałązki) – kość ulega złamaniu, ale

okostna zachowuje ciągłość.

Objawy:

obrzęk w miejscu złamania,

bolesne trzeszczenie przy badaniu,

rotacja wewnętrzna ramienia,

ograniczona ruchomość ręki,

słaby odruch chwytny,

zaburzony odruch Moro,

zniekształcenie wyczuwalne w trakcie badania palpacyjnego,

po ok. 8 dniach tworzy się wał kostniny, który można wykryć w badaniu
palpacyjnym.

Postępowanie:

nie wymaga specjalnego leczenia z wyjątkiem stanów, w których odłamy są

przemieszczone.

należy założyć opatrunek Dessaulta, aby nastąpił zrost złamanej kości.

delikatna pielęgnacja i postępowanie z dzieckiem.

Złamanie kości ramiennej

Dochodzi złamania podczas cięcia cesarskiego przy wyjmowaniu noworodka z
jamy macicy lub przy złym ułożeniu płodu.

Złamanie kości ramiennej występuje na 1/3 górnej długości trzonu i ma charakter
poprzeczny lub spiralny. Pociąganie odłamu bliższego przez mięsień naramienny
powoduje kątowe ustawienie odłamu obwodowego.

Złamanie kości ramiennej może wystąpić u noworodka z porażeniem Erba i
maskować jego objawy.

Objawy:

obrzęk,

ból,

zaczerwienienie,

ograniczona ruchomość kończyny,

osłabiony odruch Moro,

osłabiony odruch chwytania.

Postępowanie:

Kończynę należy unieruchomić, przez przymocowanie do klatki piersiowej.

Delikatna pielęgnacja.

Całkowite wygojenie następuje w okresie 3 tyg.

Złamanie kości udowej

Do złamania dochodzi podczas manipulacji położnika przy stópkowym lub
miednicowym położeniu płodu.

Złamanie następuje najczęściej w górnym odcinku kości udowej.

Złamanie jest zwykle poprzeczne i całkowite, może dojść do kątowych
przemieszczeń odłamów.

Objawy:

obrzęk,

ból,

zaczerwienienie,

ograniczona ruchomość kończyny,

osłabiony odruch Moro,

osłabiony odruch chwytania.

Postępowanie:

Zastosowanie wyciągu pośredniego na obie kończyny dolne, z takim

obciążeniem, aby lekko unosiło pośladki noworodka.

Unieruchomienie kończyny.

Delikatna pielęgnacja.

Całkowite wygojenie złamania następuje po 3 tyg.

Uszkodzenie nerwów obwodowych

Uszkodzenie splotu barkowego

Porażenie nerwu twarzowego

Porażenie nerwu przeponowego

Uszkodzenie splotu barkowego

Porażenie Typu ERBA

górne porażenie splotu – uszkodzenie V i VI gałęzi szyjnej (C5,C6).

Porażenie Typu KLUMPKEGO

dolne porażenie splotu (kręgów szyjnych i 1 kręgu piersiowego), uszkodzenie VII
i VIII gałęzi szyjnej i I gałęzi piersiowej. Uszkodzenie dotyczy mięśni
przedramienia, mięśni dłoni i palców.

Porażenie Typu ERBA

ramię leży wiotkie i jest zrotowane do wewnątrz,

niedowład mięśni ramienia i przedramienia,

ruchy dłoni i palców są ograniczone,

przy podrażnieniu kończyny bark się nie unosi,

dłoń i palce reagują na bodźce,

odruch chwytny zachowany,

może dojść do upośledzenia ruchomości przepony,

porażone są mięśnie barku i zginacze przedramienia,

Porażenie Typu KLUMPKEGO

ruchy ramienia są zachowane, ale brak reakcji ze strony dłoni i palców,

palce są zgięte w kierunku dłoni,

brak odruchu chwytania,

uszkodzeniu może towarzyszyć zespół Hornera

Postępowanie:

Porażenie splotu barkowego wymaga leczenia. Początkowo oczekiwanie po
unieruchomieniu ramienia. Często po kilku tygodniach powraca pełna ruchomość.

Jeśli nie dojdzie do samoistnego wyleczenia wskazana jest rehabilitacja, masaże,
ciepłe okłady oraz rehabilitacja metodą Vojty.

Jeśli po 4 miesiącach brak efektów – leczenie operacyjne.

Wynik leczenia zależy od stopnia uszkodzenia.

Przerwanie nerwów nie poddaje się leczeniu.

Uszkodzenie po ucisku ustępuje, ale po długiej rehabilitacji.

Ważne jest właściwe ułożenie dziecka – przywiedzenie i zrotowanie ramienia do
zewnątrz po zgięciu przedramienia pod kątem prostym.

Przy uszkodzeniu dolnym należy dodatkowo unieruchomić palce na szynie.

Porażenie nerwu twarzowego

Przyczyna:

ułożenie twarzyczkowe, skutek ucisku przez łyżki kleszczy lub ucisku części

kostnych kanału rodnego. Obwodowe uszkodzenie n. VII cechuje porażenie
wszystkich trzech gałęzi jednej strony twarzy.

Objawy:

Pojawiają się po 3 – 4 h po porodzie,

Wygładzenie fałdu policzkowego,

Bezruch mięśni połowy twarzy,

Asymetria twarzy – widoczna podczas płaczu dziecka – kącik ust po stronie
uszkodzonej jest osadzony głęboko i opadnięty ku dołowi,

Nie domykanie powieki.

Postępowanie:

Stosowanie masażu ręcznego lub elektrycznego,

Podawanie preparatów z witaminą B,

Należy kilka razy dziennie przemywać oko wodą destylowaną, przegotowana lub
zakrapiać oko roztworem chlorku sodowego – jest to ochrona przed wysychaniem
rogówki w przypadku nie domykania powieki.

Porażenie nerwu przeponowego

Uszkodzenie nerwu przeponowego prowadzi do przemieszczenia przepony ku
górze i braku jej ruchomości. Zwykle dotyczy to jednej strony. Uniesienie
przepony powoduje uciśnięcie płuca po tej stronie, a także może wpływać na stan
drugiego płuca. Porażenie przepony po stronie lewej często wpływa na funkcje
przewodu pokarmowego z powodu refluksu żołądkowo – przełykowego.

Postępowanie:
Polega na wspomaganiu oddechowym
( CPAP).

Jeśli czynność przepony nie powróci w okresie 3 miesięcy i utrzymują się
zaburzenia oddychania lub zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego wskazana
jest interwencja operacyjna.

Kręcz szyi

Powstaje na skutek uszkodzenia mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego.

Przyczyny:

Nieprawidłowe ułożenie płodu,

Wada rozwojowa mięśnia,

Ucisk wewnątrzmaciczny,

Naciągnięcie włókien mięśnia – pęknięcie naczyń – wylew krwi do tkanki

mięśniowej.

Objawy:

Tworzą się guzowate zgrubienie mięśnia m.o.s. pod koniec pierwszego tygodnia

życia dziecka.

Głowa jest zwrócona w stronę uszkodzenia, a twarz w stronę przeciwną.

Postępowanie:

W większości przypadków udaje się podczas pierwszych miesięcy za pomocą
gimnastyki, masażu i odpowiedniego ułożenia osiągnąć inwolucję zmian.

Pielęgnacja polega na wczesnym prostowaniu ułożenia głowy, przez podkładanie
po stronie przygięcia wałka z pieluchy lub worka z piaskiem.

Odpowiednie masaże maja działanie rozciągające mięśnie,

Wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych głowy i szyi.

Uszkodzenia o.u.n

Urazy mechaniczne

Urazy biochemiczne

Urazy mechaniczne

Przyczyny:

Niewspółmierność wymiarów głowy płodu w stosunku do wymiarów miednicy

kostnej,

Poród przedłużający się,

Poród bardzo szybki,

Nieprawidłowe położenie płodu,

Nieprawidłowa adaptacja kości czaszki do kanału rodnego.

Wylewy dokomorowe

Najczęściej powstają u wcześniaków z niedojrzałością układu nerwowego i

naczyniowego. W czasie porodu na skutek wahań ciśnienia dochodzi do pęknięcia
naczyń krwionośnych. Jest to wylew do komór bocznych mózgu.

Stopnie wylewu:

I - krwawienia pod wyściółkę komór,

II - krwawienia do komór bez poszerzania ich światła,

III - krwawienia dokomorowe z poszerzeniem ich światła,

IV – krwawienia wewnątrzczaszkowe dotyczące zarówno komór, jak i tkanek

otaczających.

Noworodek donoszony - objawy:

zaburzenia oddychania,

zaburzenia krążenia,

zaburzenia snu,

↑ lub ↓ pobudliwości,

krzyk mózgowy,

szeroko otwarte oczy,

cierpiący wyraz twarzy,

drobnofaliste drżenie rąk, drgawki,

wzmożone napięcie mięśniowe.

Wcześniak - objawy:

hipotonia mięśniowa,

zmniejszona ruchliwość,

zniesienie odruchów,

napady bezdechu,

sinica,

skłonność do obrzęków,

zaburzenia czynności przewodu pokarmowego – wzdęcia, niedrożność porażenna
jelit.

Powikłania wylewów dokomorowych:

zaburzenia rozwojowe,

porażenie mózgowe,

wodogłowie,

padaczka,

ślepota,

głuchota.

Postępowanie:

Podawanie środków uspokajających,

Zapewnienie dziecku spokoju,

Wszystkie zabiegi należy wykonywać w inkubatorze,

Gwałtowne zmiany położenia, wstrząsanie, zbyteczne przesuwanie dzieci sprzyja
dalszemu pogarszaniu się ich stanu,

Wszystkie zabiegi łącznie z pokryciem zapotrzebowania wodnego,
elektrolitowego i energetycznego mają na celu możliwie szybkie wyprowadzenie
noworodka ze stanu zagrożenia życia,

Każde działanie jest ukierunkowane na zapobieganie powstawaniu
niekorzystnych następstw.

Urazy biochemiczne

Powikłania biochemiczne są następstwem hipotensji oraz hipoksji (↓ O2) i

hiperkapni ( ↑ CO2)

↑ przepływ mózgowy – przekrwienie, przy niedoskonałości autoregulacji

przepływu mózgowego.

Rodzaje urazów biochemicznych

Obrzęk mózgu

Encefalopatia

Leukomalacja okołokomorowa

Krwawienia śródczaszkowe

Obrzęk mózgu

Objawy:

bradykardia,

wzrost ciśnienia tętniczego krwi,

drgawki,

napięte ciemię przednie.

Encefalopatia

Niedotlenieniowo – niedokrwienna ( hypoxic – ischemic encephalopaty ).
To zmiany neurologiczne będące wynikiem niedotlenienie i niedokrwienia
mózgu.

Objawy:

zaburzenia świadomości,

zaburzenia oddychania,

zaburzenia ze strony pnia mózgu,

zmiany biochemiczne krwi,

drgawki – zwiększają zużycie energii, co przy niedostatku tlenu i zaburzonej
perfuzji powoduje ↓ glikemii w mózgu i ↑ mleczanów.

Niedotlenienie powoduje:

Przekrwienie →

porażenie włośniczek →

↑ przepuszczalności naczyń → obrzęk tkanki mózgowej → wybroczyny i

wynaczynienie.

Stopnie encefalopatii:

I - lekki

nadpobudliwość,

wzmożone odruchy,

zwiększona reaktywność układu współczulnego,

objawy trwają do 24h.

II - średni

stupor,

hipotonia mięśniowa,

↓ ruchliwości,

osłabione odruchy,

drgawki,

złe rokowanie gdy objawy trwają 1 – 2 tyg.

III - ciężki

śpiączka,

brak napięcia mięśniowego,

zaburzenia funkcji pnia mózgu,

drgawki,

↑ ciśnienia śródczaszkowego.

Leukomalacja okołokomorowa

Rozmiękanie istoty białej mózgu i powstanie jam w obrębie tkanki mózgowej.

Krwawienia śródczaszkowe

nadoponowe,

podoponowe,

podpajęczynówkowe,

dokomorowe.

Urazy czaszki i części przodujących

Obrzęk

Krwiak podokostnowy

Wgniecenie kości czaszki

Złamanie kości czaszki

Uszkodzenie narządów płciowych

Obrzęk

Występuje w postaci przedgłowia na główce, zlokalizowane jest w obrębie kilku
kości

Przyczyna:

Nadmierne uciskanie części przodującej na miednicę kostną

Poród przedłużający się

Duży płód

Poród z użyciem próżniociągu

Krwiak podokostnowy

Najczęściej dotyczy kości potylicznej i ograniczony jest tylko do jednej kości.
Nigdy nie ulega

zropieniu i nie wymaga leczenia.

Pojawia się często po porodzie kleszczowym.

Wgniecenie kości czaszki

Dotyczy kości ciemieniowych. Konieczna jest konsultacja chirurgiczna.
Przyczyną jest poród kleszczowy.

Złamanie kości czaszki

Mogą temu towarzyszyć urazy kręgosłupa. Przyczyną jest poród miednicowy –
pomoc Brachta. Często wymagana jest interwencja chirurgiczna.

Uszkodzenie narządów płciowych

Przyczyną jest poród miednicowy. Worek mosznowy u chłopców lub wargi

sromowe u dziewczynek mogą być obrzmiałe i przekrwione.

Uszkodzenie narządów wewnętrznych

Uszkodzenie wątroby

Perforacja żołądka

Uraz śledziony

Uraz nerek

Krwawienie z nadnerczy

Uszkodzenie wątroby

Przypuszcza się, że dwa mechanizmy prowadza do urazu wątroby:

Ściśnięcie klatki piersiowej, powodujące odepchnięcie wątroby od przepony i
pociąganie więzadeł z następowym rozdarciem miąższu.

Bezpośrednie ciśnienie na wątrobę, powodujące krwawienie podtorebkowe lub
pęknięcie miąższu

Objawy:

Bladość skóry,

Liczne drobne wybroczyny krwawe na skórze,

Wątroba, wystaje spod łuku żebrowego na 1cm,

Tachykardia,

Przyspieszony oddech,

Dziecko krzyczy, jest cierpiące,

Niepokój ruchowy,

Gdy krwiak jest duży przerywa torebkę i dochodzi do obfitego krwawienia do

jamy brzusznej,

dziecko jest we wstrząsie – bladość, ↑ tętno, ↓RR.

W badaniu laboratoryjnym - ↓ płytek krwi, wydłużony czas protrombinowy.

Postępowanie:

Należy podać tlen, podłączyć respirator.

Szybkie przetaczanie krwi,

Podanie witaminy K i świeżego osocza

Działania ww muszą być podjęte przed zabiegiem operacyjnym.

Perforacja żołądka

Przyczyny:

Zamartwica wewnątrzmaciczna,

Skazy krwotoczne,

Posocznica.

Objawy:

Stan bardzo ciężki,

Brzuch wzdęty, wysklepiony powyżej klatki piersiowej

Skóra gładka, napięta, błyszcząca,

Postępowanie:

Zabieg operacyjny,

Wsparcie krążeniowo – oddechowe.

Uraz śledziony

Występuje bardzo rzadko.

Mechanizm uszkodzenia jest taki sam, jak w uszkodzeniach wątroby.

Objawy krwawienia są gwałtowne: szybko pojawia się bladość, spadek RR i

wartości Ht oraz wzdęcia brzucha.

Uraz nerek

W zależności od stopnia urazu może objawiać się krwinkomoczem i niewielkiego
stopnia powiększeniem nerek, krwiakiem zaotrzewnowym, a nawet krwawieniem
do otrzewnej. Urazom częściej ulega nerka powiększona z powodu wodonercza
wrodzonego lub guza. Nerka wymaga odsłonięcia operacyjnego i zeszycia
uszkodzenia.

Krwawienie z nadnerczy

Uszkodzenia nadnerczy mogą dawać objawy podtorebkowego krwawienia w
miąższu, pozaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego w okresie od 1 do 4 dnia
życia. W zależności od stopnia krwawienia i lokalizacji mogą wystąpić objawy
ograniczonej utraty krwi z nieznacznymi objawami otrzewnowymi aż do
masywnego krwawienia do otrzewnej.