........................................ dnia ....................... PREZES URZDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ przez: Sekretariat Komisji Egzaminacyjnej d/s Operatorów Urządzeń Radiowych w Służbie Radiokomunikacyjnej Amatorskiej ul. Marcina Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa DZC-ZRA-5522- F O R M U L A R Z W N I O S K U o wydanie / wymianę *) świadectwa .............................. operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej Zgłaszam chęć przystąpienia do egzaminu na sesji egzaminacyjnej w dniu ........................................................... (termin i miejsce zgodne z harmonogramem sesji egzaminacyjnych). Wniosek należy złożyć co najmniej 14 dni przed wskazanym we wniosku terminem egzaminu. 1. Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 2. Imię | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Data Miejscowość 3. Data i miejsce urodzenia 4. Nazwisko rodowe 5. Obywatelstwo kod i nazwa poczty Miejscowość 6. Adres do korespondencji Ulica nr domu nr mieszk. nr telefonu *) niepotrzebne skreślić Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego Art. 233 ż 1 Kodeksu Karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 . .......................................................... p o d p i s 1. Wyszczególnienie opłat które winny uiścić osoby ubiegające się o uzyskanie świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej (wg załącznika nr 10 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. z 2008 r. Nr 206, poz. 1290). Rodzaj świadectwa/ wymagany wiek dla danego świadectwa Opłata za egzamin Opłata za wydanie Opłata za wymianę świadectwa świadectwa uzdolnienia 25 zł 15 zł świadectwo klasy A ( ukończone 15 lat) 50 zł 15zł - świadectwo klasy C ( ukończone 10 lat) 25 zł 2. Opłata za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 15 zł. 3. Opłata za wymianę świadectwa uzdolnienie wynosi 15 zł. 4. Opłata za przystąpienie do egzaminu poprawkowego wynosi 50% kwoty za egzamin określonej dla danego rodzaju świadectwa. 5. Opłatę za egzamin, wydanie lub wymianę świadectwa należy dokonać na poniższe konto (dowód wpłaty dołączyć do wniosku, obowiązkowo wpisać tytuł wpłaty). Urząd Komunikacji Elektronicznej ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa NBP O/O Warszawa 49 1010 1010 0060 4413 9150 0000