....................................... r.
& & & & & & & & & & ......& & & .
(Nazwisko, Imię)
& & & & & & & & & & ......& & & .
STAROSTA KAMIEC
SKI
& & & & & & & & & & ......& & & .
(Adres) Starostwo Powiatowe
ul. Wolińska 7B
72-400 Kamień Pomorski
...................................................., dnia
W N I O S E K
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego powierzchnię użytkową
i wyposażenie techniczne mojego domu/lokalu mieszkalnego/*.
2
1. Powierzchnia użytkowa domu/lokalu mieszkalnego wynosi ................................. m ,
2
w tym łączna powierzchnia pokoi i kuchni ................................... m .
2. Wyposażenie techniczne:
*
- centralne ogrzewanie  brak centralnego ogrzewania  piece  etażowe/
*
- instalacja wodociągowa  brak instalacji wodociągowej/
*
- instalacja kanalizacyjna  brak instalacji kanalizacyjnej/
*
- energia elektryczna  brak energii elektrycznej/
*
3. Dom jednorodzinny  lokal mieszkalny/
4. W budynku jest ................... lokali mieszkalnych.
Zaświadczenie jest niezbędne celem przedłożenia jako załącznik do wniosku o
przyznanie dodatku mieszkaniowego.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy, zgodnie z
art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych,
zamieszczonych powyżej.
..........................................................................
(podpis)
*
Załączniki:
kopia: aktu notarialnego /umowa najmu lokalu/
*/ niepotrzebne skreślić