Nr deklaracji członkowskiej ............................

(wypełnia zarząd)

Ja, niżej podpisany/a
.............................................................................................................

imię/imiona oraz nazwisko (drukowanymi literami)

urodzony/a w
.......................................... ..................................................................

data /dzień-misiąc-rok/ miejsce urodzenia

legitymujący/a się dowodem tożsamości
.............................................................................................................

seria i nr dowodu tożsamości

zamieszkały/a

(adres zameldowania)

przy ul. .................................................................... nr domu ............ nr mieszkania
............
w .............................................................................. kod ..... ..... - ..... ..... .....
w powiecie ...............................................,
gminie.........................................................
w województwie ......................................................

oświadczam, że deklaruję wolę przystąpienia do grona Członków stowarzyszenia o
nazwie Automobilklub Nowa Sól oraz oświadczam, że spełniam warunki określone w art.
3 ust. 1 Ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. Prawo o stowarzyszeniach.

Ponadto:
- deklaruję płacić składkę członkowską ustaloną przez władze statutowe Automobilklubu
Nowa Sól,
- oświadczam, iż będę przestrzegał/a postanowień statutu, regulaminów i uchwał władz
Automobilklubu Nowa Sól,
– wyrażam zgodę na otrzymywanie za pośrednictwem Automobilklubu Nowa Sól
materiałów informacyjnych oraz reklamowych,
- wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych w niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych
Automobilklubu Nowa Sól zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).

Członkowie wprowadzający:
1. ……………………………..…,
2. ………………………………..

……………………………..

Data i podpis