PRACA.GOV.PL

Wersja robocza dokumentu.

PSZ-PKDG

Strona:

1 z 3

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. kod jednostki

24680

Nazwa urzędu pracy:

Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie

reprezentowany przez Dyrektora

Nr wniosku i umowy:

24680/CV-19/0

WNIOSEK

1

O UDZIELENIE POŻYCZKI NA POKRYCIE BIEŻĄCYCH KOSZTÓW

PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MIKROPRZEDSIĘBIORCY

przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r.

o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem

i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych

oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych

1. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDSIĘBIORCY

Nazwa przedsiębiorcy (imię i nazwisko):

Biuro Wsparcia Inwestycji Wojciech Molik

Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

6321934005

Numer identyfikacyjny REGON:

368117234

2. ADRES SIEDZIBY

Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
Kod pocztowy:

43-600

, Województwo:

śląskie

, Powiat:

m. Jaworzno

, Gmina/dzielnica:

Jaworzno

, Miejscowość:

Jaworzno

, Ulica:

LIPINKA

,

Nr budynku:

14

3. DANE KONTAKTOWE

Nr telefonu:

736221862

, e-mail:

[e-mail]

4. REPREZENTOWANY PRZEZ / DANE PRZEDSIĘBIORCY

(W przypadku, gdy wniosek składany jest przez osobę fizyczną niezatrudniającą

pracowników należy podać dane przedsiębiorcy)
4.1. DANE OSOBY:
Imię:

WOJCIECH

,

Nazwisko:

MOLIK

, PESEL:

84081713439

,

Dokument tożsamości:

dowód osobisty

, Seria i nr:

CAV046117

5. TREŚĆ WNIOSKU

1. Wnoszę o przyznanie pożyczki: 5000.00 zł (należy podać kwotę pożyczki do wysokości 5 tys. zł).
2. W zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się:

(należy zaznaczyć właściwą opcję)

[x] rachunkiem bankowym [      ] rachunkiem prowadzonym w spółdzielczej kasie oszczędnościowo–kredytowej

nr:

PL 03 1940 1076 5364 4841 0000 0000.

6. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:

1. zapoznałem się z Zasadami ubiegania się o środki Funduszu Pracy na uzyskanie pożyczki dla mikroprzedsiębiorcy
2. wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach

są prawdziwe

3. jestem mikroprzedsiębiorcą w rozumieniu art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców

(Dz.U. z 2019 r. poz. 1292)

4. prowadziłem działalność gospodarczą przed dniem 1 kwietnia 2020 r.
5. nie otrzymałem nigdy pożyczki przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych

rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych

oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych

6. nie złożyłem Wniosku o udzielenie pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej

mikroprzedsiębiorcy przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych

rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych

oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych w innym powiatowym urzędzie pracy, niż wskazany we wniosku

7. zobowiązuję się, że wykorzystam środki pożyczki zgodnie z jej przeznaczeniem

PRACA.GOV.PL

Wersja robocza dokumentu.

PSZ-PKDG

Strona:

2 z 3

Oświadczam, że informacje i oświadczenia podane przeze mnie we Wniosku są zgodne z prawdą.
ZAŁĄCZNIKI:

(wpisać załączniki dołączone do wniosku)

Załączniki wypełnione w formie elektronicznej:
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19.
ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE W FORMIE ELEKTRONICZNEJ:

1. Umowa pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy [

nazwa

dołączonego pliku:

15zzd_umowa_pozyczki_z_zal_2_v4_30.04.2020.pdf]

Wniosek składa osoba uprawniona do składania oświadczeń woli w imieniu Przedsiębiorcy.
[      ] Dla osoby składającej wniosek wymagane jest pełnomocnictwo.

Imię:

Wojciech

, nazwisko:

Molik

(imię i nazwisko)

Wersja robocza dokumentu.

Jaworzno

01 / 06 / 2020

(miejscowość)

(data - dd / mm / rrrr)

1)

   

Za datę złożenia Wniosku uważa się datę wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy, właściwego ze względu na miejsce prowadzenia działalności

gospodarczej.

*

   

Mikroprzedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:

         

a)

   

zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz

         

b)

   

osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów

euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

PRACA.GOV.PL

Wersja robocza dokumentu.

PSZ-PKDG

Strona:

3 z 3

ZAŁĄCZNIK

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc

rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19

A.   Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc

1.

   

Identyfikator podatkowy NIP podmiotu

6321934005

2.

   

Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.

U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)*

4321Z

3.

   

Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje

pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)

[x] mikroprzedsiębiorca

[       ] mały przedsiębiorca

[       ] średni przedsiębiorca

[       ] inny przedsiębiorca

B.   Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc publiczna (aktualne

na dzień 31 grudnia 2019 r.)

1.

   

Czy wysokość niepokrytych strat podmiotu przewyższa: 50% wysokości kapitału zarejestrowanego/

50% wysokości kapitału według ksiąg podmiotu?

[       ] tak [       ] nie

[x] nie dotyczy

2.

   

Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?

[       ] tak [x] nie

3.

   

Czy, w przypadku podmiotu innego niż mikro, mały lub średni przedsiębiorca, w ciągu ostatnich

dwóch lat stosunek długów do kapitału własnego był większy niż 7,5 a stosunek zysku operacyjnego
powiększonego o amortyzację do odsetek był niższy niż 1?

[       ] tak [       ] nie

[x] nie dotyczy

C.   Informacje dotyczące już otrzymanej pomocy publicznej rekompensującej negatywne konsekwencje

ekonomiczne z powodu COVID-19

1.

   

Czy podmiot któremu ma być udzielona pomoc otrzymał już inną pomoc publiczną rekompensującą

negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19?

[       ] tak [x] nie

2.

   

Jeśli tak, należy wskazać:

a) wartość pomocy w złotych:

— — — — — zł,

b) datę otrzymania pomocy:

— — — (data - dd / mm / rrrr)

c) rodzaj i formę otrzymanej pomocy (dotacja, pożyczka, gwarancja, dopłata do oprocentowania kredytu, zaliczka zwrotna, pożyczka umarzalna, ulga
podatkowa, ulga w zakresie innych płatności, inne):

— — — — —

d) nazwę oraz adres podmiotu udzielającego pomocy:

— — — — —

D.   Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(imię i nazwisko)

(data - dd / mm / rrrr)

Wersja robocza dokumentu.

*

   

Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę

PKD tej działalności, która generuje największy przychód.