ZESTAWIENIE ZBIORCZE RECEPT NA LEKI,

ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO,

WYROBY MEDYCZNE

Podmiot prowadzący aptekę (nazwa i adres siedziby)
OSIAKÓWKA MGR FARM. IRENA MARIA OSIAK SPÓŁKA JAWNA, 04-485 WARSZAWA AL. KOMANDOSÓW 14A
Nazwa i adres apteki: OSIAKÓWKA, 04-485 WARSZAWA AL. KOMANDOSÓW 14 A
Numer REGON: 014882800 NIP: 952-179-97-37
Identyfikator apteki: 070602182 (nadany przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)
Numer ewidencyjny apteki: 070602182 (nadany przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych (nazwa i adres):

Odbiorca i płatnik dowodu:
MAZOWIECKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA Z
SIEDZIBĄ W WARSZAWIE
00-613 WARSZAWA CHAŁUBIŃSKIEGO 8

Nabywca:
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA Z
SIEDZIBĄ W WARSZAWIE
02-390 WARSZAWA, UL.GRÓJECKA 186
NIP: 107-00-01-057

I. ZESTAWIENIE ZBIORCZE RECEPT NA LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE

SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO, WYROBY MEDYCZNE

OBJĘTE REFUNDACJĄ

NR 232875 / 23/16

CZĘŚĆ A
Zrealizowanych w okresie 23 od 2016-12-01 do 2016-12-15
w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie
dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.)

Lp.

Rodzaj

Liczba pozycji leków, środków

spożywczych specjalnego

przeznaczenia żywieniowego,

wyrobów medycznych

zrealizowanych na podstawie

recept

Wartość leków, środków

spożywczych specjalnego

przeznaczenia żywieniowego,

wyrobów medycznych

zrealizowanych na podstawie

recept

Dopłata wniesiona przez

świadczeniobiorcę

Kwota podlegająca refundacji

1

2

3

4

5

6

1

Leki, środki spożywcze
specjalnego przeznaczenia
żywieniowego,wyroby
medyczne

15

753,63 zł

325,52 zł

428,11 zł

2

Import docelowy - leki

0

0,00 zł

0,00 zł

0,00 zł

3

Import docelowy - środki
spożywcze specjalnego
przeznaczenia żywieniowego

0

0,00 zł

0,00 zł

0,00 zł

Razem:

8

15

753,63 zł

325,52 zł

428,11 zł

Do zapłaty (słownie): czterysta dwadzieścia osiem złotych jedenaście groszy
Data sporządzenia zestawienia: 2016-12-17

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z treści recept podlegających refundacji wystawionych i zrealizowanych zgodnie z odrębnymi przepisami oraz z treści innych
dokumentów fiskalno-księgowych, w szczególności paragonów fiskalnych.

........................................................................................................................

imię, nazwisko i podpis osoby (osób)

reprezentującej (reprezentujących) podmiot prowadzący aptekę

........................................................................................................................

imię, nazwisko i podpis kierownika apteki

(jeżeli kierownikiem nie jest osoba reprezentująca podmiot prowadzący aptekę)