Prace kliniczne i kazuistyczne
Equine gastric ulcer syndrome
Zespół wrzodów żołądka u koni
Kamionka-Flak A. " Equine Hospital Służewiec,
Warsaw.
Agata Kamionka-Flak
Equine gastric ulcer syndrome (EGUS) is a widespre-
ad health problem in sport horses. Correct and accu- ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie
rate diagnosis has become possible when endosco-
pes longer than two meters were developed and in- Część gruczołowa przechodzi w jamę łać utrudnione opróżnianie żołądka
troduced for practice. The aim of this article was to odz
wiernika i odz
wiernik, za którym znaj- i w konsekwencji wtórne owrzodzenia
present etiology, pathogenesis and treatment of this duje się wejście do dwunastnicy (ryc. 4, części bezgruczołowej żołądka ( obej-
syndrome. As major causes of EGUS are considered 5, 6). mujące nawet dalszy odcinek przeły-
the continuous gastric acid production, changes in W części bezgruczołowej nie zachodzą ku);
pressure within abdominal cavity during exercise, żadne procesy trawienne (wydzielania, ani 3) choroby żołądka i dwunastnicy u z
re-
stress and administration of non-steroid anti-inflam- wchłaniania), jest ona jakby rozszerzeniem biąt.
matory drugs. Pathogenesis of this syndrome howe- przełyku, gdzie nadmiar pokarmu czeka na Pierwotne owrzodzenia części bez-
ver, is not fully understand yet. The primary prin- pasaż do części gruczołowej. Nie ma ona gruczołowej żołądka. Najbardziej nara-
ciple of EGUS treatment is to reduce gastric acidi- także żadnej bariery ochronnej przed dzia- żone na ten typ uszkodzeń błony śluzo-
ty and to apply medicines covering injured mucosa łaniem soku żołądkowego (1). wej są młode konie sportowe, a zwłasz-
to support its healing. It is of extreme importance to Błona śluzowa części gruczołowej żo- cza wyścigowe będące w intensywnym
modify feeding management and to provide conti- łądka konia histologicznie i fizjologicznie treningu. Związek pomiędzy treningiem
nuous roughage consumption which promotes peri- jest podobna do śluzówki znajdującej się a wrzodami w części bezgruczołowej opi-
stalsis by its bulk. For prevention fresh food availab- w żołądku innych gatunków zwierząt oraz sał w 1986 r. Hammond i wsp. na pod-
le (day and night) seems to be very important espe- ludzi. W jej obrębie wydzielany jest kwas stawie badań pośmiertnych koni wyści-
cially when in box stalls. solny, pepsyna, woda i elektrolity oraz wiele gowych z Royal Hong Kong Jockey Club,
substancji wydzielania wewnętrznego. Wy- które zostały poddane eutanazji z różnych
Keywords: horse, gastric ulcers, treatment. tworzyła ona również mechanizmy ochron- przyczyn. Porównywał zmiany w żołądku
ne przed działaniem soku żołądkowego, na u zwierząt, które były w treningu aż do
które składają się: bariera śluzowo dwu- momentu eutanazji z tymi, które były od-
onie w środowisku naturalnym więk- węglanowa, dobre ukrwienie potrzebne do stawione od pracy przez jakiś czas. Zmia-
Kszość czasu w ciągu doby poświę- naprawy uszkodzeń oraz czynniki wzrostu ny w żołądku podzielił na trzy stopnie za-
cają na szukanie pożywienia i jedzenie. wspomagające gojenie (1). awansowania (1  najmniejsze, 2  śred-
Warunki utrzymania koni w dzisiejszych Przepływ krwi w części gruczołowej nie, 3  największe). Zmiany pierwszego
czasach znacznie zaburzają ten naturalny błony śluzowej żołądka konia jest w dużej stopnia występowały u 40 50% koni obu
rytm, co wpływa negatywnie na wiele na- mierze zależny od syntezy prostaglandyn grup, zmiany drugiego stopnia  u około
rządów wewnętrznych, między innymi na i tlenku azotu (2). Prostaglandyna E2 jest 30% koni pozostających w treningu i tylko
przewód pokarmowy. Na skutek skróce- jednym z głównych czynników wpływają- u 5% koni z drugiej grupy. Zmian trzeciego
nia czasu poświęconego na jedzenie, a tak- cych pozytywnie na mechanizmy ochronne stopnia nie znaleziono u koni niepracują-
że coraz bardziej przerobiony i skoncen- błony śluzowej części gruczołowej żołąd- cych, natomiast w grupie pierwszej wystę-
trowany pokarm (granulaty, pasze mie- ka, gdyż bezpośrednio hamuje produkcję powały u 10% koni 2 8-letnich oraz u 29%
lone) oraz intensywne użytkowanie koni kwasu solnego przez komórki okładzino- koni 9-letnich i starszych (3).
w sporcie, w żołądku zachodzą niekorzyst- we. Udowodniono, że dodanie do poży- Coraz większa dostępność endoskopów
ne procesy prowadzące do powstawania wienia prekursora kwasu arachidonowe- o długości powyżej 2 metrów i coraz więk-
owrzodzeń jego błony śluzowej. Konie go (kwas linolowy w oleju kukurydzia- sza liczba publikacji na ten temat dowodzą,
korzystające z pastwisk i użytkowane do nym) zwiększa produkcję endogennych że nawet 90% koni pozostających w trenin-
lekkiej pracy zwykle mają zdrowe żołąd- prostaglandyn, a w konsekwencji zmniej- gu, niezależnie od rasy i dyscypliny spor-
ki, natomiast u koni trzymanych w bok- sza kwasowość żołądka (3). Wiadomo, że tu, może mieć zmiany w błonie śluzowej
sach i będących w intensywnym trenin- niesteroidowe leki przeciwzapalne poprzez części bezgruczołowej żołądka. Wprowa-
gu występowanie wrzodów żołądka się- hamowanie syntezy prostaglandyn powo- dzono 5-stopniową skalę oceny błony ślu-
ga aż do 90% (1). dują powstawanie wrzodów żołądka. Wy- zowej żołądka:
Żołądek konia ma niewielką pojemność dzielanie kwasu solnego w żołądku regu- 0  nabłonek nieuszkodzony,
(od 6 do 15 l). Jego lewa część tworzy wo- lowane jest przez nerw błędny, gastrynę 1  błona śluzowa nieuszkodzona, ale są
rek ślepy, odchodzący do krzywizny więk- i histaminę. Ta ostatnia wydaje się głów- obszary przekrwienia i/lub hiperke-
szej. Przełyk uchodzi do żołądka skośnie, nym czynnikiem zwiększającym produk- ratozy,
a skrócona krzywizna mniejsza wpukla się cję kwasu solnego (ryc. 7; 1). 2  małe, pojedyncze nadżerki lub wrzo-
w postaci fałdu kątowego do środka. Błona Zespół wrzodów żołądka u koni obej- dy (ryc. 8),
śluzowa wyściełająca worek ślepy i sięgają- muje kilka zaburzeń dotyczących błony 3  duży jeden lub wiele wrzodów lub roz-
ca aż do fałdu kątowego okryta jest zrogo- śluzowej przełyku, żołądka i bliższego od- ległe nadżerki (ryc. 9, 10),
waciałym nabłonkiem wielowarstwowym cinka dwunastnicy. Można je podzielić na 4  rozległe owrzodzenia sięgające gdzie-
płaskim (2). Jest to tzw. część bezgruczo- trzy grupy: niegdzie błony podśluzowej (3).
łowa żołądka. Dalsza część pokryta jest 1) pierwotne owrzodzenia części bezgru- Niestety, niewielka jest zależność po-
nabłonkiem gruczołowym. Granica mię- czołowej żołądka; między stopniem zmian a objawami kli-
dzy tymi dwoma nabłonkami jest wyraz
- 2) pierwotne owrzodzenia części gruczo- nicznymi. Często nie ma żadnych jedno-
na i nazwana jest brzegiem strzępiastym łowej żołądka lub/i bliższego odcin- znacznych objawów. Do najczęściej zgła-
(margo plicatus; ryc. 1, 2, 3) ka dwunastnicy, które mogą wywo- szanych należą:
Życie Weterynaryjne " 2007 " 82(4)
302
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 1. Przełyk, widoczny wpust do żołądka. Na górze Ryc. 2. Widoczny endoskop wchodzący przez wpust Ryc. 3. Obraz endoskopowy błony śluzowej żołądka.
larwa gza końskiego do żołądka. Widok od strony żołądka Widoczna granica między błoną śluzową bezgruczo-
łową (strona prawa) a gruczołową (strona lewa), tzw.
brzeg strzępiasty
H
C
D
G
B
E
Ryc. 5. Odz
wiernik, błona śluzowa gładka, ale na go-
dzinie szóstej widoczna mała nadżerka, z pokrywają-
F
cym ją śluzem
Ryc. 4. Schemat przekroju żołądka: ujście przełyku (A), wpust (B), worek ślepy (C), część bezgruczołowa (D),
brzeg strzępiasty (E), część gruczołowa (F), krzywizna mniejsza (G), okolica odz
wiernika (H); (5)
" słaby apetyt, zwłaszcza niedojadanie zmiany ciśnienia w jamie brzusznej, jakie
owsa, zachodzą podczas ruchu konia.
" spadek formy sportowej/wyścigowej Kwas solny w żołądku konia wydzielany
(słabsze wyniki), jest w sposób ciągły, także gdy koń nie je.
" słaba kondycja ( wychudzenie, matowa Jego produkcja wzrasta w porach posiłków
sierść), (niezależnie czy jest posiłek czy nie; 3), dla-
" nawracające bóle morzyskowe, często tego bardzo ważne są stałe pory karmienia;
po jedzeniu, pH treści żołądkowej jest najwyższe w cza-
" częste leżenie, sie jedzenia, co jest spowodowane napły- Ryc. 6. Widok początkowego odcinka dwunastni-
" częste napinanie się do oddawania mo- wem śliny bogatej w dwuwęglany, a także cy, na godzinie drugiej widoczna brodawka większa
czu, absorpcją soku żołądkowego przez treść po- dwunastnicy (miejsce ujścia przewodu wątrobowego
" przewlekła biegunka. karmową. Gdy koń przestaje pobierać po- wspólnego i przewodu trzustkowego)
Ostateczna diagnoza może być posta- karm, kwas solny wydzielany jest nadal i pH
wiona tylko na podstawie badania gastro- szybko spada do poziomu poniżej 2,0. Po- spowodowane głównie napinaniem mię-
skopowego. zostaje na takim poziomie dopóty, dopóki śni brzucha. Wpływ tego zjawiska na to,
Nie jest poznana dokładna patogeneza koń nie zacznie znów jeść. Dowiedziono, że co dzieje się w żołądku badał A. M. Merrit
powstawania owrzodzeń części bezgruczo- 24 48-godzinne głodzenie konia powoduje i wsp. Za pomocą sondy umieszczono ba-
łowej żołądka, ale znane są co najmniej dwa powstanie wrzodów żołądka (1). lonik w najbardziej proksymalnej części żo-
czynniki, które mają wpływ na ich tworze- Zmiany ciśnienia wewnątrz jamy brzusz- łądka i napełniono go ok. 1 litrem powietrza;
nie: ciągłe wydzielanie kwasu solnego oraz nej zachodzące podczas ruchu konia są balonik połączony był z ciśnieniomierzem.
Życie Weterynaryjne " 2007 " 82(4)
303
Prace kliniczne i kazuistyczne
Antagoniści receptora H2
nerw błędny Inhibitory pompy protonowej
- -
+
+
++
histamina ++
H2 komórka H+/K+ HCl
okładzinowa
+ +
+ +
+ +
pompa protonowa
gastryna
Ryc. 7. Schemat działania leków obniżających kwasowość żołądka. Po zablokowaniu receptora H2 komórka Ryc. 8. Owrzodzenia drugiego stopnia części bezgru-
okładzinowa wydziela jeszcze niewielkie ilości kwasu solnego, natomiast inhibitory pompy protonowej całkowi- czołowej żołądka przy brzegu strzępiastym
cie blokują wydzielanie HCl
Ryc. 9. Owrzodzenia trzeciego stopnia części bezgru- Ryc. 10. Widać jak pod wpływem strumienia wody Ryc. 11. Okolica odz
wiernika z licznymi owrzodze-
czołowej żołądka przy brzegu strzępiastym. Do wrzo- z kanału biopsyjnego oddziela się treść pokrywająca niami
dów przyczepia się śluz z resztkami treści pokarmo- wrzód żołądka
wej, na dole widać endoskop wchodzący do żołądka
W czasie, gdy koń stał lub chodził stępem, Pierwotne owrzodzenia części gru- części żołądka. Prawdopodobnie różna jest
balonik pozostawał wypełniony. Gdy tylko czołowej żołądka lub/i bliższego odcin- wrażliwość poszczególnych zwierząt na te
koń ruszył kłusem, powietrze zostało szybko ka dwunastnicy. Owrzodzenia te mogą leki i w związku z tym trudno określić ich
wypchnięte. Stan ten utrzymywał się w ga- wywołać utrudnione opróżnianie żołąd- bezpieczne dawki (3). Kolejnym czynni-
lopie i dopiero, gdy koń przeszedł z powro- ka i w konsekwencji wtórne owrzodzenia kiem, który może wpływać na powstawanie
tem do stępa, balonik wypełnił się znów po- części bezgruczołowej żołądka. wrzodów w okolicy odz
wiernika jest żółć
wietrzem (3). Podobne doświadczenie prze- Występowanie uszkodzeń błony ślu- cofająca się z dwunastnicy. Fizjologicznie
prowadzono w celu zmierzenia pH w części zowej części gruczołowej żołądka (głów- niewielkie ilości zawartości dwunastnicy
bezgruczołowej żołądka, tuż pod wpustem. nie okolicy odz
wiernika) jest równie czę- okresowo cofają się do żołądka. Przy nie-
Przez sondę w to miejsce wprowadzono ste jak części bezgruczołowej (4; ryc. 11). zaburzonych mechanizmach ochronnych
elektrodę mierzącą pH. W czasie, gdy koń Nie ma korelacji pomiędzy obecnością błony śluzowej nie powodują uszkodzeń
stał lub chodził stępem, pH utrzymywało wrzodów w tych dwóch regionach. To (4). Jednak, gdy bariera ochronna zosta-
się na poziomie 5 6. Po zakłusowaniu gwał- wskazuje, że przyczyny ich powstawania nie przełamana, kwasy żółciowe działa-
townie zaczęło spadać aż do 1 u niektórych są różne. Przyczyny częstego występowa- ją drażniąco.
koni i pozostawało na tak niskim poziomie nia uszkodzeń w okolicy odz
wiernika nie Czynnikiem wpływającym na powsta-
aż do przejścia do stępa (3). są dotychczas wyjaśnione. U ludzi zapale- wanie wrzodów żołądka jest również stres,
Doświadczenia te dowodzą, że pod- nie i owrzodzenia tej części żołądka wywo- wywołany uczestnictwem w zawodach
czas ruchu szybszego niż stęp, ciśnienie, ływane jest przez Helicobacter pylori. Jak i transportem, jak i chorobą, zabiegami
jakie powstaje w jamie brzusznej powo- dotąd nie udało się wyizolować tej bakte- medycznymi itp. Pod wpływem stresu
duje  zgniecenie żołądka, co w konse- rii z żołądka koni (4). Wiadomo, że poda- dochodzi do skurczu naczyń krwionoś-
kwencji prowadzi do  zarzucania treści wanie w dużych ilościach niesteroidowych nych w jamie brzusznej, m.in. błony ślu-
z sokiem żołądkowym na część bezgru- leków przeciwzapalnych prowadzi do po- zowej żołądka, co zmniejsza jej zdolno-
czołową żołądka. U koni będących w tre- wstawania wrzodów w śluzówce gruczo- ści ochronne.
ningu, gdy te okresy szybkiego ruchu są łowej, zwłaszcza w okolicy odz
wiernika. Zaawansowana choroba wrzodowa oko-
przedłużone, może to prowadzić do po- Wynika to z hamowania produkcji prosta- licy odz
wiernika prowadzi do zaburzeń
wstawania owrzodzeń części bezgruczo- glandyny E2, która jest jednym z głównych w opróżnianiu żołądka. Powstające zwłók-
łowej żołądka. czynników chroniących błonę śluzową tej nienia i zrosty utrudniają pracę tej okolicy.
Życie Weterynaryjne " 2007 " 82(4)
304
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 12. Część bezgruczołowa żołądka ze zgrubia- Ryc. 13. Brzeg strzępiasty tego samego konia, co na Ryc. 14. Wrzód na błonie śluzowej przełyku
łą, przerośniętą błoną śluzową. Widoczne owrzodze- ryc. 11 i 12
nia między fałdami. Zmiany wskazują na przewlekłe
narażenie tej części błony śluzowej na sok żołądko- Tabela 1. Dawki leków stosowanych w chorobie wrzodowej żołądka u koni
wy. W przypadku tego konia jest to wynikiem zmian
Lek Droga podania Dawka Częstotliwość podawania
w okolicy odz
wiernika (ryc. 11)
i. v. 0,5 mg/kg m.c. co 24 godziny
Omeprazol
Prowadzi to do opóz
nionego opróżniania
p.o. 4 mg/kg m.c. co 24 godziny
żołądka, zalegania treści i w konsekwencji
i. v. 1,5 mg/kg m.c. co 8 godzin
do powstawania wrzodów w części bezgru- Ranitydyna
p.o. 6,6 mg/kg m.c. co 8 godzin
czołowej (ryc. 12, 13), a czasem nawet do za-
rzucania treści do przełyku, gdzie powsta- Sukralfat p.o. 10 20 mg/kg m.c. co 8 godzin
ją owrzodzenia (ryc. 14).
Leki neutralizujące
Al (OH)3 p.o. 30 g co 2 godziny
Leczenie i profilaktyka
Mg (OH)2 p.o. 15 g co 2 godziny
Betanechol p.o. 0,3 mg/kg m.c. co 8 godzin
Głównym elementem leczenia wrzodów
żołądka jest obniżenie kwasowości jego
treści. Daje to natychmiastową poprawę ci pasty produkowanej dla koni (4 mg/kg wej mogą one być stosowane wspoma-
samopoczucia pacjenta oraz stwarza ko- m.c.) hamuje wydzielanie kwasu solne- gająco razem z lekami, a nie zamiast
rzystne środowisko do gojenia się uszko- go na 24 godziny (4); leczenie tym środ- leków. Można podawać je w celu za-
dzeń. Dostępne są trzy grupy leków zmniej- kiem jest skuteczne również, gdy koń po- pobiegania nawrotom po wyleczeniu
szających kwasowość: zostaje w treningu; dowiedziono też, że wrzodów lub profilaktycznie.
" leki neutralizujące  wodorotlenek w dawce 2 mg/kg m.c. raz na dobę za- Oprócz leków bardzo ważna jest dieta.
magnezu, wodorotlenek glinu (np. pobiega powstawaniu wrzodów żołąd- Ideałem jest dostęp do pastwiska, ewentu-
Maalox); leki te dają chwilowy wzrost ka u koni wyścigowych w intensywnym alnie stały dostęp do siana.
pH w żołądku; działają od 30 do 120 treningu; niestety, cena tych preparatów Leczenie wrzodów żołądka w zależno-
min; trzeba je podawać w dużych iloś- jest bardzo wysoka i często nie do zaak- ści od nasilenia zmian może trwać 2 tygo-
ciach, co dwie godziny; ceptowania dla właścicieli koni; preparat dnie lub dłużej. Przy średnio zaawansowa-
" antagoniści receptora H2  ranitydyna GastroGard nie jest dostępny w Polsce. nej chorobie po miesiącu leczenia przepro-
(np. Ranitin 300 mg, Ranigast 150 mg), Pozostałe leki stosowane przy leczeniu wadza się kontrolę gastroskopową.
cymetydyna (np. Cimetidinum 200 mg); choroby wrzodowej żołądka to:
blokują receptory histaminowe H2 na " Sukralfat (Ulgastran  Polfa Grodzisk) Piśmiennictwo
komórkach okładzinowych (ryc. 2), co  jest solą glinową sulfonowanej sacha-
1. Mair T., Divers T., Ducharme N.: Manual of Equine Ga-
powoduje znaczne zmniejszenie wy- rozy, która w obecności kwasu solnego
stroenterology. W. B. Saunders Company, 2002.
dzielania kwasu solnego przez te ko- przybiera konsystencję pasty, przylega-
2. Akajewski A.: Anatomia zwierząt domowych. PWRiL,
mórki; ich działanie utrzymuje się do 8 jącej do błony śluzowej, przede wszyst- Warszawa 1994.
3. Merritt A. M.: The equine stomach: a personal perspec-
godzin, niestety ich biodostępność przy kim w miejscach pozbawionych nabłon-
tive (1963 2003) www.ivis.org.
podaniu per os jest dosyć mała, więc ka, stanowiąc barierę dla kwasu solnego,
4. Murray M. J., Nout Y. S., Ward D. L.: Endoscopic findings
of the gastric antrum and pylorus in horses: 162 cases
dawki muszą być wysokie (tab. 1); wy- pepsyny i kwasów żółciowych; prawdo-
(1996 2000). J. Vet. Intern. Med. 2001, 15, 401 406.
magane jest odstawienie konia od pra- podobnie wpływa na wzrost produkcji
5. Traube-Dargatz J. L, Brown C. M.: Equine Endoscopy.
cy na czas leczenia, w innym przypad- prostaglandyny E2. Mosby, 1997.
ku leczenie nie jest skuteczne; " Betanechol  jest to lek zwiększający
" inhibitory pompy protonowej  ome- perystaltykę żołądka, stosowany w przy-
prazol (GastroGard  Merial) hamu- padku, gdy są podejrzenia o opóz
nio-
je bezpośrednio pracę pompy protono- ne opróżnianie żołądka. Lek nie jest do-
wej działającej na powierzchni komórek stępny w Polsce.
okładzinowych, która jest odpowiedzial- " Preparaty dla koni o działaniu osła-
na za wydzielanie kwasu solnego (ryc. 7); niającym błonę śluzową i neutralizu- Lekarz wet. A. Kamionka-Flak, Szpital Koni Służewiec,
dowiedziono, że omeprazol w postaci jącym kwas solny (Pronutrin, U-Gard) ul. Puławska 266, 00-976 Warszawa,
granulek dojelitowych, a także w posta-  przy stwierdzonej chorobie wrzodo- www.szpitalkoni.com.pl
Życie Weterynaryjne " 2007 " 82(4)
305