CHIRURGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
lek. wet. Rafał Niziołek, dr n. wet. Grzegorz Wąsiatycz*
EVECCS, VECCS, ESVC, Prywatna Praktyka Kardiologiczna w Warszawie
*ESVOT, Klinika Weterynaryjna dr. Grzegorza Wąsiatycza w Poznaniu
Zespół
skrętu żołądka
Aktualne zasady postępowania
THE GASTRIC DILATATION VOLVULUS SYNDROME
Zespół skrętu żołądka (GDV  Gastric Di- dnia, dostęp do wody zaraz po posiłku,
Streszczenie
latation Volvulus) to jedno z najczęstszych nadmierny wysiłek fizyczny po jedzeniu
wskazań do nagłej interwencji chirurgicz- (3, 4), jednakże badania Glickmana i wsp.
Zespół skrętu żołądka (GDV) jest jed-
nej w weterynarii małych zwierząt. Głów- na dużej grupie psów (1637 psów róż-
nym z typowych wskazań do nagłej in-
nymi elementami skutecznego leczenia nych ras) nie wykazały znaczących związ-
terwencji chirurgicznej w weterynarii
są szybka identyfikacja problemu oraz ków z jedzeniem. Przeprowadzona anali-
małych zwierząt. Szybkie rozpoznanie
wstępna stabilizacja pacjenta, będącego za dowiodła zwiększonego ryzyka skrętu
tego problemu klinicznego oraz wstępna
zwykle w złym stanie klinicznym przed u psów starszych, jedzących bardzo szyb-
faza resuscytacji to najważniejsze ele-
zabiegiem operacyjnym. Ogromne zna- ko oraz u tych, którym podawano jedzenie
menty skutecznej terapii. Chociaż zabieg
czenie ma również kwestia odpowiedniej na podwyższeniu (5).
chirurgiczny ma ogromne znaczenie dla
opieki pooperacyjnej. Ciekawe obserwacje dotyczące epide-
pomyślnego zakończenia terapii, wyka-
Ten złożony zespół chorobowy najczę- miologii tego problemu wykazały duży
zano, iż postępowanie przedzabiegowe,
ściej występuje u psów ras dużych i ol- związek jego występowania z poczuciem
w tym właściwa płynoterapia, leczenie
brzymich, odpowiednio 21,6% i 24% (1). szczęścia u psów (im bardziej szczęśliwy
przeciwbólowe oraz zapobieganie ura-
Niezwykle rzadko spotykany jest u małych pies, tym mniejsze ryzyko skrętu) oraz sy-
zom wynikającym z reperfuzji mają rów-
psów i kotów. Większość czynników pre- tuacjami stresowymi lub strachem. W tym
nież istotne znacznie dla całego postę-
dysponujących do jego występowania jest drugim przypadku ryzyko skrętu wzrasta-
powania. Ten artykuł jest przeglądem
stale dyskutowana w dostępnej literatu- ło nawet o 250%, co mogło mieć związek,
aktualnych procedur terapeutycznych
rze, będąc często kontrowersyjną. Ponad według badaczy, ze zmianami funkcjono-
w zespole skrętu żołądka.
wszelką wątpliwość głównymi czynnika- wania i perystaltyki układu pokarmowe-
Słowa kluczowe mi ryzyka skrętu żołądka są: przynależ- go występującymi w stresie (6).
ność do ras dużych (średnia masa ciała
skręt żołądka, pies, kot
przekraczająca 40 kg) oraz aspekty ana- PATOFIZJOLOGIA
tomiczne, do których należy wąska i głę- Bezpośrednią przyczyną skrętu żołądka
Abstract
boka klatka piersiowa. Psami szczególnie jest niezdolność do usuwania zgromadzo-
narażonymi na skręt żołądka są dogi nie- nego w nim gazu, który najczęściej poja-
The Gastric Dilatation Volvulus (GDV)
mieckie i owczarki niemieckie. Według wia się na skutek aerofagii (7). W nor-
syndrome is a typical indication for emer-
badań przeprowadzonych przez Glick- malnych warunkach połykane powietrze
gency surgery in small animal veterinary.
mana i wsp. u dogów niemieckich czę- bez najmniejszych problemów jest z niego
The prompt identification of this clinical
stość występowania zespołu skrętu żołąd- usuwane przez jamę ustną lub przechodzi
problem and the initial resuscitation
ka wynosiła nawet 42,4% (1). W literaturze do jelit cienkich. Do tej pory nieznana jest
phase are the most important aspects
dość często opisuje się jego występowa- przyczyna uwięz
nięcia powietrza w żołąd-
guaranteeing successful treatment.
nie również u wyżłów weimarskich, ber- kach psów, u których dochodzi do skrętu.
Although surgical procedure is vital for
a successful outcome, the actual pre- nardynów, seterów oraz dużych pudli (2). Jeśli ostre rozszerzenie żołądka występuje
surgical approach, including fluid thera- U psów z głęboką klatką piersiową może u młodych psów (poniżej 6. miesiąca ży-
py, pain management and reperfusion wystąpić skręt żołądka w obrębie klatki cia), zazwyczaj ma to związek ze zjedze-
injury prevention treatment has also piersiowej bez wyraz
nie widocznego po- niem nadmiernej ilości pokarmu, u star-
proved a very important issue. This ar- szerzenia obrysu jamy brzusznej. Skłon- szych psów najczęściej występuje problem
ticle is a review of the most up-to-date
ność do tego schorzenia wzrasta także z gromadzeniem gazów i powietrza (7).
GDV treatment procedures.
z wiekiem, w szczególności u ras olbrzy- Wraz z postępującym zwiększaniem
mich (dogi niemieckie, wilczarze irlandz- objętości żołądka następuje skręcanie
Key words
kie) (1). Poza tymi wyjątkami wszystkie się odcinka dalszego przełyku oraz po-
inne hipotezy są wciąż niejasne. łączenie żołądka z przełykiem. Ten skręt
Gastric Dilatation Volvulus (GDV), dog,
Szczególnie dużo podejrzeń dotyczą- obejmuje również krzywiznę większą żo-
cat
cych występowania tego zespołu choro- łądka w kierunku odz
wiernika. Odz
wier-
bowego dotyczyło żywienia. Podejrzewano nik normalnie zlokalizowany w prawym
nieprawidłową częstość posiłków w ciągu kwadrancie dogłowowym jamy brzusz-
WRZESIEC
" 9/2009
12
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE CHIRURGIA
nej przemieszcza się brzusznie i zależnie rzenie naczyń prowadzić mogą do obja- co może powodować zwiększenie produk-
od stopnia skrętu (90-270 stopni) najczę- wów wstrząsu dystrybucyjnego, a jedno- cji mleczanów, w efekcie której dochodzi
ściej lokalizuje się na lewo od linii pośrod- cześnie wpływ cytokin na mięsień sercowy do kwasicy metabolicznej. Hipokaliemia
kowej. Z postępującym rozszerzeniem dna z współistniejącym niedokrwieniem i nie- dość często występuje w stanach skrętu
żołądka, brzuszny listek sieci jest pierw- dotlenieniem, wywołując zaburzenia ryt- żołądka, częściowo na skutek zmian pa-
szą widoczną strukturą wewnątrz jamy mu serca, może dodatkowo wywoływać tofizjologicznych (aktywacja układu re-
brzusznej w przypadku dojścia od stro- wstrząs kardiogenny (9). nina  angiotensyna  aldosteron, zasa-
ny linii pośrodkowej. Większość skrętów Brak napływu krwi do prawej komory dowica metaboliczna hiperchloremiczna
żołądka (90%) to skręty zgodne z ruchem serca wywołuje znaczne ograniczenie po- z przemieszczeniem jonów do komórek,
wskazówek zegara (z perspektywy chirur- jemności minutowej serca ze zmniejsze- która również ma miejsce pod wpływem
ga i psa leżącego na grzbiecie). Śledziona niem przepływu wieńcowego, niekiedy katecholamin), a częściowo na skutek
normalnie ulokowana po stronie lewej nawet o 50% (10), i spadkiem ogólnego działań leczniczych (podawanie dożylnie
zwykle przemieszcza się na stronę pra- ciśnienia tętniczego (hipotensja), pro- dużych ilości płynów ubogich w potas).
wą. Przemieszczenie śledziony następuje wadząc do uogólnionego niedokrwienia Hipoglikemia również może występować,
w wyniku związania z żołądkiem za po- i niedotlenienia, zwłaszcza mięśnia ser- jednak zwykle ma miejsce w póz
niejszym
mocą więzadła żołądkowo-śledzionowego. cowego, czego efektem są groz
ne dla ży- stadium wstrząsu z uwagi na wcześniejszą
Efektem skrętu ze śledzioną są zaburze- cia arytmie, przede wszystkim komoro- dużą utratę zasobów energetycznych przy
nia o charakterze naczyniowym. Docho- we. Zaburzenia rytmu serca występują jednoczesnej niewystarczającej jej synte-
dzi do zastoju żylnego, nierzadko zawałów u średnio 40% pacjentów z zespołem skrę- zie na skutek aktywacji metabolizmu bez-
śledziony lub zakrzepów naczyniowych. tu żołądka (11, 12). Szczególne warunki tlenowego (14).
Niedokrwienie śledziony na skutek zaci- występujące w tym stanie sprzyjają roz- Przy jednoczesnym występowaniu ta-
śnięcia naczyń prowadzi do ograniczenia wojowi zmian o charakterze ostrego nie- kich niekorzystnych czynników, jak kwa-
syntezy czynników krzepnięcia VIII i IX, dokrwienia mięśnia sercowego, co może sica, niedotlenienie tkanek, endotokse-
co zwiększa prawdopodobieństwo rozwo- prowadzić do powstawania ognisk eko- mia, posocznica, gromadzenie krwi w żyle
ju rozsianego wykrzepiania śródnaczynio- topowych skurczów komorowych. W ba- czczej tylnej oraz krążeniu wrotnym czy
wego (8). Poważne komplikacje to skręt daniach Schobera i wsp. w ponad 50% śledzionie, może dochodzić do rozwo-
śledziony, który prawie zawsze wymaga przypadkach psów ze skrętem stwier- ju zespołu wykrzepiania śródnaczynio-
splenektomii. dzono podwyższenie stężenia markerów wego (15).
Zwiększająca się objętość żołądka pro- uszkodzenia mięśnia sercowego (tropo- Przy dłużej trwającym stanie skrętu żo-
wadzi do stopniowego wzrostu ciśnie- niny cTnI i cTnT), a ich stężenie miało łądka może dochodzić do zespołu dys-
nia w jego świetle, co wywołuje niedo- związek z częstością występowania zabu- funkcji wielonarządowej (MODS  Mul-
krwienie ściany żołądka z możliwą utratą rzeń rytmu serca i było istotne dla roko- tiple Organ Dysfunction Syndrome). Różne
tonusu mięśniowego, perystaltyki oraz wania (13). ograny, w których doszło do zaburzeń
ewentualnym pęknięciem ściany żołąd- Stan niedotlenienia również wynika krążenia, zaczynają uwalniać substancje
ka. Uszkodzeniu ulega również błona ślu- z zaburzonej funkcji przepony, której ru- cytotoksyczne wraz z postępem niedo-
zowa, w której obserwuje się krwawienia chomość jest poważnie osłabiona (re- krwienia. Urazy reperfuzyjne związane
podnabłonkowe, tworzenie się owrzodzeń strykcja) przez rozszerzony żołądek. Pro- z powrotem krwi do wcześniej niedo-
i ognisk martwiczych. Dochodzi do znacz- wadzi to do hipowentylacji na skutek krwionych narządów na skutek zabiegów
nych zaburzeń funkcjonowania naczyń, ograniczonej objętości oddechowej, zwie- resuscytacyjnych oraz zabiegu chirurgicz-
możliwe jest tworzenie zakrzepów we- rzęta starają się kompensować te zaburze- nego mogą nasilać te problemy. Uszkodze-
wnątrznaczyniowych, szczególnie w re- nia, zwiększając częstotliwość oddychania. nie śródbłonka naczyniowego z powodu
jonie dna żołądka, które mogą rozprze- Z czasem mechanizmy kompensacyjne działania cytotoksyn oraz niedokrwienia
strzeniać się na cały żołądek. Możliwe jest przestają być efektywne i następuje na- prowadzi do aktywacji zespołu wykrze-
nagłe pęknięcie ściany, ale zwykle nastę- silenie stanu niedotlenienia oraz niedo- piania śródnaczyniowego. Uogólniony
puje ono 2-5 dni po zabiegu. Funkcjonal- krwienie tkanek. stan zapalny wywołuje dysfunkcję komó-
ne odnerwienie ściany żołądka następu- Rozszerzona bańka żołądka, oprócz rek oraz śmierć komórek poszczególnych
je na skutek narastania jego rozszerzenia zaburzeń powrotu krwi żylnej z łożyska narządów wewnętrznych.
się, efektem tego może być atonia nawet brzusznego, powoduje zastój krwi w na-
po dekompresji żołądka. Spotykamy się czyniach krezkowych, co może dopro- OBJAWY KLINICZNE
również z krwawieniem z rozszerzonych wadzać do przełamania śluzowej bariery Prezentowane objawy są zależne od stop-
naczyń tętniczych i żylnych, co czasem jelitowej, przemieszczenia bakterii, wy- nia zmian (rozszerzenia, rozległości skrę-
kończy się ostrym krwotokiem (9). wołując aktywację mediatorów zapalnych tu, zmian w śledzionie) i czasu ich trwania
W skręcie żołądka mamy do czynienia oraz powstanie posocznicy i rozsiane- (momentu zaobserwowania przez właści-
przede wszystkim ze znacznie nasilony- go wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ciela). Zwykle dochodzi do prób nieefek-
mi zaburzeniami krążeniowymi w posta- (DIC). Dodatkowo bakterie Gram-ujemne tywnych wymiotów, nadmiernego ślinoto-
ci wstrząsu. Stan ogólny pacjenta pogar- zlokalizowane w uszkodzonej i niedo- ku z postępującym rozszerzeniem się jamy
sza się w bardzo szybkim tempie z powodu krwionej śluzówce żołądka i jelit mogą brzusznej. Pacjenci mogą być niespokojni
narastania objawów wstrząsu hipowole- wywołać wzrost stężenia endotoksyn. lub dochodzi do szybko postępującej de-
micznego (krwawienie z naczyń krwio- Uwalniane są również enzymy proteoli- presji i spadku świadomości (hipotensja,
nośnych), obstrukcyjnego (przemieszcze- tyczne z trzustki. arytmie, spadek pojemności minutowej,
nie krwi z utrudnieniem napływu do serca Zaburzenia równowagi kwasowo-za- narastające objawy wstrząsu i niewydol-
 utrudnienie powrotu żylnego z jamy sadowej oraz elektrolitowej występu- ności układu krążenia). Zwierzęta trafia-
brzusznej, zastój krwi w skręconej śle- ją zwłaszcza w związku z niedotlenie- ją również z różnym nasileniem wstrząsu
dzionie). Reakcje zapalne z uwolnieniem niem tkanek i komórek spowodowanych krążeniowego (różne rodzaje). Obser-
cytokin procesu zapalnego oraz rozsze- spadkiem efektywnej perfuzji narządowej, wowane są objawy wstrząsu w postaci
WRZESIEC
" 9/2009
13
www.weterynaria.elamed.pl
CHIRURGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
opóz
nienia czasu kapilarnego, osłabienia w napływie krwi z tylnych części ciała (za- wień. Aby temu zapobiec, konieczne jest
tętna obwodowego, tachykardii oraz dusz- blokowanie żyły czczej tylnej) zakładanie podawanie osocza (9).
ności (ryc. 1). Postępowanie przedzabie- dostępów do naczyń tam zlokalizowanych Najnowsze badania Bruchima i wsp.
gowe ma na celu przede wszystkim dopro- jest bezcelowe, podobnie pomiary ciśnie- wykazały zwiększoną przeżywalność
wadzenie do przeciwdziałania układowym nia krwi na tylnych kończynach mogą być u pacjentów ze skrętem żołądka, jeśli
konsekwencjom skrętu żołądka, w szcze- nieadekwatne do stanu rzeczywistego. nie prowadzi się agresywnej płynotera-
gólności kontroli działania układu krąże- pii klasycznej (dawki przeciwwstrząso-
nia i poprawy wydolności oddechowej. Badanie krwi  próbka referencyjna we krystaloidów). Wstrząs u pacjentów
Nie u wszystkich psów z objawami Następnie pacjent powinien mieć pobra- ze skrętem żołądka jest głównie wyni-
wskazującymi na skręt żołądka ten skręt ną krew do badań (morfologia, koagulo- kiem zaburzenia powrotu żylnego jako
następuje. Należy pamiętać, że opisywa- logia, biochemia, gazometria), z których konsekwencji podwyższonego ciśnienia
ne objawy mogą być związane z trzema część trafia do natychmiastowej analizy. na terenie jamy brzusznej, które wzra-
różnymi stanami chorobowymi  ostrym Najważniejszymi parametrami do ozna- sta niekiedy do 30-40 mmHg (normal-
rozszerzeniem żołądka, klasycznym skrę- czenia są wartości hematokrytu/białka ne ciśnienie w jamie brzusznej wynosi
tem z jego rozszerzeniem oraz przewle- całkowitego, liczba trombocytów, elektro- 3-4 mmHg), co prowadzi do całkowitej
kłym zespołem skrętu. Psy z ostrym roz- lity (magnez, potas, chlorki, sód), ewen- blokady żyły czczej tylnej. Nagła śmierć
szerzeniem żołądka to najczęściej młode tualnie gazometria i profil krzepnięcia pacjenta w tej fazie następuje głównie
zwierzęta, które z powodu zjedzenia zbyt (APTT, PT). Reszta pobranej krwi powin- na skutek objawów wstrząsu, niekiedy już
dużych porcji pokarmu (często suchej na zostać przechowana do dalszych do- nawet w fazie nieodwracalnej, ostrej nie-
karmy, która dodatkowo pęczniej pod kładniejszych badań i oceny efektywności wydolności oddechowej i ewentualnego
wpływem wypitej wody i soków żołąd- resuscytacji i operacji (próbka referencyj- pęknięcia ściany żołądka z wtórnym sep-
kowych) nie są w stanie efektywnie zwy- na). Wszystkie dalsze działania powin- tycznym zapaleniem otrzewnej. Póz
nymi
miotować, niekiedy przyczyną może być ny wynikać z wyników badań wstępnych konsekwencjami mogą być zmiany zwią-
zjedzenie rzeczy niejadalnych (gąbki z po- krwi, zanim pacjent trafi na salę opera- zane z powstaniem zespołu reperfuzyjne-
słania, fragmentów dywanu itp.). Wów- cyjną (9). go, wpływu wolnych rodników tlenowych
czas zwykle następuje zatkanie drogi uj- oraz stresu oksydacyjnego. W znakomi-
ścia z żołądka. Niektóre psy ze skrętem Koagulologia tej większości przypadków przywróce-
żołądka samoistnie  odkręcają go i wte- Wszystkie kliniczne dowody oraz wyniki nie prawidłowej perfuzji i leczenie ob-
dy nie obserwuje się tak ciężkich objawów badań krwi pod kątem układu krzepnięcia jawów wstrząsu może być osiągnięte
klinicznych. Są to przypadki przewlekłe- wskazujące na istniejące zaburzenia krze- przez dekompresję żołądka, umiarkowa-
go zespołu skrętu żołądka, a w wywiadzie pliwości (wydłużenie czasu kaolinowo- ną i kontrolowaną płynoterapię. Według
można dowiedzieć się o częstych nawraca- kefalinowego (APTT), spadek liczby pły- Bruchima i wsp. obecnie zalecane zasa-
jących objawach wymiotów, utracie masy tek krwi) mogą wymagać odpowiedniego dy płynoterapii różnią się od powszech-
ciała, nawracających powiększeniach ob- działania, zanim wykonany zostanie zabieg nie stosowanych. Zalecane jest podanie
rysu brzucha, które samoistnie ulegają operacyjny. Przy podejrzeniach rozsiane- bolusu z Solutio Ringeri Lactate w ilości
normalizacji. U tych pacjentów zaleca się go wykrzepiania śródnaczyniowego czy 20-30 ml/kg, a następnie kontynuowa-
wykonanie prewencyjnego zabiegu ga- niedoborów czynników krzepnięcia do le- nie jako wlewu ciągłego w ilości 7,5 ml/
stropeksji (16). czenia powinno się włączyć świeżo mrożo- kg/h. Płyny o charakterze koloidów z do-
ne osocze. Można również rozważyć iniek- datkowym bolusem krystaloidów zaleca-
LECZENIE cje heparyny (50-100 IU/kg co 8 godzin) ne są tylko wtedy, gdy u pacjenta występu-
 FAZA RESUSCYTACJI w przypadku podejrzenia DIC (9). je stan utrzymującej się hipotensji (mimo
Najważniejszym elementem leczenia pa- płynoterapii i dekompresji), stwierdzono
cjenta ze skrętem żołądka jest podjęcie Płynoterapia niski poziom białek lub występują obja-
działań mających doprowadzić do nor- W zespole skrętu żołądka podstawowym wy koagulopatii (17).
malizacji funkcjonowania układu krążenia celem leczenia jest przeciwdziałanie efek-
oraz wyprowadzenia pacjenta ze wstrząsu. tom wstrząsu, którego głównym objawem Ocena stężenia potasu
Niezwykle ważna jest właściwa resuscy- może być hipotensja. Zwykle stosuje się oraz mleczanów we krwi
tacja płynami, która musi być prowadzo- stopniowo wzrastające dawki krystalo- W przypadku stwierdzenia hipokaliemii
na jednocześnie z tlenoterapią, najlepiej idów izotonicznych (20-30 ml/kg), można wskazane jest uzupełnienie niedoborów
za pomocą katetera donosowego, który połączyć działanie krystaloidów z działa- potasu (20-40 mEq/l). Ilość dodawanego
nie przeszkadza w dalszych działaniach, niem koloidów, które podaje się w dawce chlorku potasu do płynów w czasie resu-
takich jak wprowadzenie do żołądka son- 5-10 ml/kg (maks. 20 ml/kg), najlepszym scytacji ocenia się na podstawie wyników
dy o dużej średnicy czy ewentualnie sondy z nich jest hydroksyetyloskrobia (HES). badania krwi.
nosowo-żołądkowej do tymczasowej de- Pacjent we wstrząsie bez krwawienia do Niezwykle istotnym parametrem mo-
kompresji, jeśli sondy nie udaje się wpro- jamy brzusznej, którego stan się pogarsza gącym wpływać na efektywność i sku-
wadzić przez jamę ustną. może również otrzymać wlew HTS (hi- teczność terapii skrętu żołądka jest po-
pertoniczny roztwór NaCl  7%) w daw- czątkowe stężenie mleczanów w surowicy
Dostęp dożylny ce 4 ml/kg z jednoczesnym wlewem ko- (11, 12, 18). Wartości hiperlaktatemii mają
Aby efektywnie prowadzić resuscyta- loidu, co pozwala utrzymać i zwiększyć przede wszystkim związek ze stanem per-
cję pacjenta, należy założyć dwa krót- objętość płynów wewnątrznaczyniowych fuzji narządowej (stopnia niedotlenienia
kie i o dużej średnicy (14-18 G) katetery w krótkim czasie. Płynoterapia wysoko- tkanek) oraz martwicy ściany żołądka.
do naczyń na przednich kończynach lub objętościowa (dawki wstrząsowe krysta- W badaniach de Pappa i wsp. stwier-
założyć dostęp do żyły jarzmowej, co po- loidów  60-90 ml/kg) mogą wywoływać dzono znaczne korelacje pomiędzy stę-
zwoli dodatkowo na pomiary centralnego koagulopatię, spowodowaną rozcieńcze- żeniem mleczanów a przeżywalnością.
ciśnienia żylnego. Z powodu przeszkód niem krwi, co powoduje nasilanie krwa- W grupie pacjentów z hiperlaktatemią
17
WRZESIEC
" 9/2009
14
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE CHIRURGIA
przekraczającą 6,0 mmol/l przeżyło 58%, ki wziewne, ma działanie cytoprotekcyj- Osoba asystująca zawija bandaż wokół
14
zaś poniżej tej wartości było ich 99% (18). ne (zapobiega zespołowi reperfuzyjnemu) zębów trzonowych górnych i dolnych, aby
oraz zmniejsza skłonności do agregacji rozwierać szczękę podczas sondowania.
Leczenie hipotensji/monitoring płytek (ogranicza występowanie DIC). Po namoczeniu końcówki sondy w wodzie
ciśnienia krwi Ostatnie badania Bruchima i wsp. wy- wsuwa się ją powoli do przełyku, lekko ro-
Większość pacjentów ze skrętem żołąd- kazały, że ma bardzo duże znaczenie tując przeciwnie do ruchu wskazówek ze-
ka trafia w stanie znacznej hipotensji, prewencyjne, zwłaszcza jeśli podaje się gara, uważając, aby nie wejść powyżej za-
co oznacza, że szczególnie istotne staje ją od razu po rozpoczęciu resuscytacji znaczonej uprzednio długości. Jeżeli nie
się określenie ciśnienia krwi u zwierząt płynami i dekompresji, czyli jako pierw- udaje się wprowadzić skutecznie sondy
poddawanych resuscytacji. Końcowym szy lek od razu po założeniu dostępów w pozycji stojącej psa, próbuje się go po-
punktem resuscytacji płynami powin- dożylnych. Wyniki takiego postępowania sadzić lub ułożyć na boku. Jeśli próby koń-
na być wartość średniego ciśnienia krwi są bardzo obiecujące. Znacząco zmniej- czą się niepowodzeniem, można zmienić
(MAP) około 80 mmHg (wartość ciśnie- szyła się śmiertelność pooperacyjna, rozmiar sondy. Przy takich próbach son-
nia skurczowego to około 100 mmHg). zwłaszcza u pacjentów z objawami mar- dowanie kończy się powodzeniem w 80-
Celem leczenia jest osiągnięcie powol- twicy żołądka oraz o około dobę uległ -90% przypadków (22).
nej reperfuzji narządów niedokrwionych, skróceniu czas hospitalizacji (17). Pamiętajmy, że udana próba wprowa-
co zmniejsza objawy zespołu reperfuzyj- dzenia sondy do żołądka wcale nie wyklu-
nego (19). Godny uwagi jest fakt, iż nor- Leczenie przeciwbólowe cza jego pełnego skrętu i na odwrót  nie-
malizacja ułożenia anatomicznego żołądka Zniesienie bólu jest istotnym problemem skuteczne sondowanie może się zdarzyć
podczas operacji nie wpływała na wyraz
ną klinicznym do szybkiego opanowania przy również przy ostrym rozszerzeniu żołąd-
zmianę MAP, co może wskazywać na róż- zespole skrętu żołądka. Z tego względu za- ka. Nie powinno to więc być dla nas ele-
nice pomiędzy wartością MAP a efektyw- leca się stosowanie silnych leków prze- mentem różnicującym ostre rozszerzenie
nym przepływem krwi (20). W przypadku ciwbólowych z grupy opiatów. W Polsce od skrętu żołądka (23).
braku reakcji na podawane płyny i utrzy- dostępna jest morfina, którą można sto- Jeśli nie udaje nam się wprowadzić son-
mującego się stanu hipotensji konieczne sować w dawce 0,5-1,0 mg/kg i podawać dy do żołądka, wykonuje się przezskórną
może być zastosowanie wlewów dopa- drogą domięśniową lub powoli dożylnie, dekompresję za ostatnim żebrem w miej-
miny (5-15 mcg/kg/min) lub dobutami- w tym we wlewie ciągłym. Butorfanol i bu- scu najlepszego wypuku bębenkowego
ny (5-10 mcg/kg/min). Badania kliniczne prenorfina jako leki o działaniu częścio- z prawej lub lewej strony brzucha. Nale-
wykazały, że zwierzęta, które musiały do- wo antagonistycznym/agonistycznym nie ży mieć na uwadze możliwość nakłucia
stać katecholaminy (dopamina, dobuta- są w stanie zapewnić odpowiedniego dzia- powiększonej i przemieszczonej śledzio-
mina), aby utrzymać prawidłowe ciśnie- łania przeciwbólowego. ny. Stłumienie wypuku może świadczyć
nie krwi, miały znacznie mniejsze szanse o przylegającej do ściany powłok brzusz-
na przeżycie (21). Dekompresja nych śledzionie lub części poprzecznej
Po wszczęciu postępowania przeciw- okrężnicy  wtedy przechodzimy na drugą
Leczenie arytmii wstrząsowego powinno się równocze- stronę brzucha. Wprowadzoną igłę iniek-
(elektrokardiogram) śnie przystąpić do dekompresji żołądka, cyjną o średnicy 1,2 mm można podłączyć
Terapia polega przede wszystkim na kon- usuwając z niego nagromadzony gaz, płyn do ssaka (24, 25). Przezskórna trokaryza-
trolowaniu rytmu serca (EKG) oraz tle- lub gaz z treścią pokarmową. Jest to jeden cja żołądka podczas wstępnej stabiliza-
noterapii. Należy również starać się dą- z priorytetów do ustabilizowania pacjenta cji umożliwia natychmiastowe usunięcie
żyć do wyrównania wszystkich zaburzeń (22). Najkorzystniej wykonać dekompresję nadmiaru gazów i zmniejsza w znaczą-
równowagi kwasowo-zasadowej oraz za pomocą sondy żołądkowej, zaznacza- cy sposób bolesność. Natychmiastowe
elektrolitowej (potas oraz magnez). Je- jąc na niej wcześniej odległość od czubka uwolnienie gazu zmniejsza bolesność,
śli arytmia nie ustępuje i utrzymują się nosa do ostatniego żebra, aby przypad- duszność i ogranicza ucisk na naczynia.
istotne zaburzenia perfuzji, wskazane kiem nie doprowadzić do perforacji osła- Metoda ta nie sprawdza się w sytuacji,
jest użycie leków antyarytmicznych. Naj- bionej ściany żołądka. w której doszło do rozszerzenia na sku-
skuteczniejszym i najbezpieczniejszym Do tego zabiegu może być konieczna se- tek przeładowania żołądka treścią pokar-
jest lignokaina, która może być podana dacja, którą w tym wypadku powinno się mową, co zwykle ma miejsce u młodych
w maksymalnej dawce 4 mg/kg w bolu- połączyć z jednoczesną analgezją, wyko- psów. U pacjentów w stanie krytycznym
sie, a jeśli wykazuje skuteczność, rozpo- rzystując mieszankę morfiny (0,3 mg/kg) lub kiedy zabieg operacyjny trzeba przeło-
czyna się podawanie we wlewie ciągłym lub fentanylu (2-4 �g/kg i.m.) oraz diaze- żyć, można spróbować wprowadzić son-
(50 mcg/kg/min). Wymagane jest sta- pamu (0,25-0,5 mg/kg i.v.) lub midazola- dę nosowo-żołądkową. Istnieje jednak
łe monitorowanie rytmu serca. Oprócz mu (0,2-0,4 mg/kg i.m./i.v.). Dopiero wte- ryzyko pęknięcia ściany żołądka, zwłasz-
działania przeciwarytmicznego lignoka- dy przystępujemy do sondowania. Aby cza w stanach, w których istnieje martwi-
ina podawana we wlewie ciągłym posia- zabezpieczyć się przed zachłyśnięciem ca (9). Po uzyskaniu częściowej dekom-
da jeszcze inne korzystne właściwości. i ochronić drogi oddechowe podczas son- presji próbujemy ponownie wprowadzić
Jest skutecznym lekiem przeciwbólowym, dowania, na tym etapie terapii wskazana sondę do żołądka. Jeśli teraz uda nam się
zmniejsza zapotrzebowanie na anestety- jest intubacja dotchawicza. to zrobić, płuczemy kilkakrotnie żołądek
Martwica ściany Odsetek pacjentów, którzy przeżyli
Grupa badawcza Czas hospitalizacji
żołądka z martwicą ściany żołądka
Z lignokainą (n = 50) 11/50 (22%) 46 h 7/11 (64%)
Kontrolna (n = 47) 10/47 (22%) 62 h 2/10 (20%)
Tabela 1. Wpływ podania lignokainy (bolus 2-4 mg/kg i potem wlew ciągły 50 mmcg/kg/min) w okresie wstępnej resuscytacji na czas hospitalizacji i przeżywalność
pacjentów ze skrętem żołądka z martwicą ściany żołądka. Wg Bruchim i wsp. (dane nieopublikowane, EVECCS 2008)
WRZESIEC
" 9/2009
17
www.weterynaria.elamed.pl
CHIRURGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
ciepłą wodą, usuwając zwykle reszki po- wcześniejszego założenia sondy ustno-żo- cji czy amoksycylina (20 mg/kg i.v.). Za-
karmu (26). Jeśli podczas płukania stwier- łądkowej lub po wykonaniu trokaryzacji. leżnie od stanu pacjenta po laparotomii
dzi się obecność krwi w wypłuczynach, Zdjęcia mają przede wszystkim różnico- i oceny bezpośredniej stanu ściany żołąd-
aby zmniejszyć lub zatrzymać krwawie- wać ostre rozszerzenie żołądka od skrętu. ka oraz śledziony dodatkowo może być
nie, wlewa się zimną, a niekiedy nawet Projekcją z wyboru jest zdjęcie w pozycji wskazane podanie antybiotyków o dzia-
lodowatą wodę. leżącej na prawym boku (27). W przy- łaniu na bakterie Gram-ujemne lub bez-
padku skrętu w projekcji prawobocznej tlenowe (9).
Rentgen jamy brzusznej radiogram pokaże typowy dla skrętu ob-
U większości pacjentów rozpoznanie skrę- jaw tzw. szuflady i będzie jednoznacznym LECZENIE CHIRURGICZNE
tu żołądka stawiane jest na podstawie da- wskazaniem do zabiegu chirurgicznego Przygotowanie do zabiegu
nych o pacjencie (rasa duża lub olbrzy- (ryc. 2 i 3) (27). Obecność gazu pomiędzy Uzyskanie stabilizacji pacjenta pozwala
mia, głęboka klatka piersiowa), wywiadu ścianami żołądka wskazuje na martwicę na rozpoczęcie leczenia operacyjnego (25,
oraz zmian klinicznych, takich jak: do- żołądka, zaś wolny gaz w jamie brzusznej 28). Po uprzedniej sedacji indukcję znie-
głowowe powiększenie obwodu brzucha może pochodzić z dwóch z
ródeł: perforacji czulenia można przeprowadzić wg róż-
z wypukiem bębenkowym, niepokój, pró- żołądka lub punkcji wykonanej przed ba- nych protokołów  ketamina (5 mg/kg)
by wymiotów, bolesność jamy brzusznej, daniem rentgenowskim (ryc. 4). Czasem i diazepam (2,5 mg/kg) dożylnie (29) lub
trudności z oddychaniem oraz narastają- istnieje wskazanie do wykonania zdjęć etomidat (0,5 -1,5 mg/kg dożylnie) (28),
ce objawy wstrząsu. W związku z tym ba- klatki piersiowej, zwłaszcza u pacjentów lub propofol (3 mg/kg) z diazepamem
danie to nie powinno opóz
niać podjęcia podejrzewanych o inne choroby współist- (0,5 mg/kg). U zaintubowanego pacjen-
działań chirurgicznych, a w wielu klini- niejące (układu krążenia, układu oddecho- ta kontynuuje się znieczulenie wziewne
kach weterynaryjnych badanie to nie jest wego) lub u pacjentów starszych. z użyciem izofluranu i czystego tlenu. Aby
wykonywane rutynowo (9). zmniejszyć zużycie anestetyku wziewnego,
Badanie radiologiczne wykonuje się do- Antybiotykoterapia dodatkowo stosuje się fentanyl dozowany
piero po rozpoczęciu płynoterapii i czę- Wskazane jest podanie przed zabiegiem za pomocą pompy infuzyjnej (CRI  Con-
ściowej dekompresji. Nie powinno się wy- antybiotyków o szerokim spektrum dzia- stant Rate Infusion) w dawce 3 �g/kg/godz.
konywać zdjęć rentgenowskich u psa bez łania, takich jak cefalosporyny I genera- Niezalecane są ksylazyna i medetomidyna
1 2
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3 4
Ryc. 1. Objawy kliniczne u pacjentów ze skrętem żołądka wg Buber i wsp. (38); Ryc. 2. Obraz radiologiczny niepełnego skrętu żołądka z częściowo widocznym
objawem tzw. szuflady (z archiwum Pracowni Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Kliniki Małych Zwierząt SGGW Warszawa (za zgodą); Ryc. 3. Obraz radiologiczny
pełnego skrętu żołądka z wyraz
nym i charakterystycznym objawem tzw. szuflady, Ryc. 4. Obraz radiologiczny jamy brzusznej oraz tylnej części klatki piersiowej
po pęknięciu rozszerzonego żołądka. Widoczny brak bańki żołądka oraz wolny gaz w jamie otrzewnej, a także wyraz
nie kontrastujący cień nerki (z archiwum
Pracowni Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Kliniki Małych Zwierząt SGGW Warszawa, za zgodą)
WRZESIEC
" 9/2009
18
www.weterynaria.elamed.pl
Wstrząs
Odruch wymiotny
Tachykardia
Powiększenie jamy brzusznej
Tachypnoe
Zapaść
Wymioty
WETERYNARIA W PRAKTYCE CHIRURGIA
Lig. Hepato-duodenale
5 6
Corpus
Fundus
Pylorus
v.portae
Duodenum
Lien
Omentum
Ryc. 5. Topografia żyły czczej tylnej
majus
(v. cava caudalis) oraz żyły wrotnej
(v. portae), które zostały uwidocz-
v. cava
pancreas
nione po odsunięciu żołądka
caudalis
Ryc. 6. Prawidłowe ułożenie anato-
miczne żołądka
7 8
fundus
pylorus
pylorus
fundus
pyloric
antrum
corpus
Ryc. 7. Obraz śródoperacyjny ostre-
go rozszerzenia żołądka u psa
Ryc. 8. Skręt żołądka o 90 stopni
9 10
duodenum
fundus
pancreas
omentum
majus
corpus
Ryc. 9. Skręt żołądka o 180 stopni
Ryc. 10. Skręt żołądka o 270-360
stopni
11 12
Ryc. 11. Usuwanie większych
kawałków treści pokarmowej przez
gastrotomię
Ryc. 12. Przed amputacją śledziony
nie odkręcamy jej naczyń krwio-
nośnych
13 14
Barwa bladozielona do szarej
 silne niedokrwienie, nerkoza
Ciemnoczerwone wynaczynienia
Barwa czarna lub niebieskoczarna
 wynaczynienia krwi z naczyń oraz
zamknięcie krwi w naczyniach żylnych
15
Ryc. 13. Przykład amputowanej
śledzony przy skręcie żołądka
Ryc. 14. Zmiany niedokrwienne
i martwicze oraz wynaczynienia
podsurowicówkowe podczas skrętu
żołądka
Ryc. 15. Żołądek po częściowej
resekcji zmian niedokrwiennych
i martwiczych (patrz ryc. 14)
WRZESIEC
" 9/2009
19
www.weterynaria.elamed.pl
CHIRURGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
z uwagi na ich silne działanie hipotensyjne rającego się w żołądku gazu (24). Większa ju w obrębie prawidłowo ukrwionej części
oraz proarytmiczne oraz halotan z uwagi objętość krwi dopływająca do żołądka za- trzonu żołądka, wykonuje się gastrotomię
na działanie arytmogenne (9). opatruje w większości jego błonę śluzo- w celu jego zupełnego opróżnienia i wy-
Pacjent powinien leżeć na boku (moż- wą (80%), a dopiero póz
niej mięśniówkę płukania (31) (ryc. 11).
liwość odbarczenia żyły czczej tylnej), i błonę surowiczą (28). Przy ostrym roz- Jeżeli przy skręcie żołądka (lub przy ma-
a przygotowanie pola operacyjnego po- szerzeniu żołądka narząd ten nie ulega nipulacjach z żołądkiem) doszło do ze-
winno być szerokie. Wygolenie od wy- przemieszczeniu tylko jest znacznie po- rwania naczyń, można stwierdzić obec-
rostka mieczykowatego do tylnej części większony  rozciągnięty przez gaz lub ność krwi w jamie brzusznej. W takim
miednicy zapewnia możliwość szerokie- pienistą zawartość (ryc. 7) W skrajnych przypadku powinno się odnalez
ć krwa-
go cięcia oraz pozwala na inne działania przypadkach rozciągnięta ściana żołąd- wiące naczynia i podwiązać je, a następ-
(np. założenie sondy dojelitowej). Pozwa- ka może sięgać aż do spojenia łonowe- nie usunąć zalegającą krew. Są to zwykle
la również zachować czystość w okolicy go, zwiększa to znacznie ryzyko nawro- krótkie naczynia odchodzące od tętnicy
genitaliów i odbytu. Do operacji pacjen- tu choroby. śledziony (32).
ta układa się na grzbiecie i dezynfekuje Częściej mamy do czynienia ze skrętem Kolejno sprawdza się lokalizację
pole operacyjne przygotowane wzdłuż li- żołądka. Jeżeli lekarz stoi z prawego boku śledziony (lewa  prawa strona jamy
nii pośrodkowej na odcinku od mostka, operowanego pacjenta, to żołądek skrę- brzusznej), jej wielkość, barwę itp. Prze-
aż do spojenia łonowego. Należy mak- ca się najczęściej zgodnie z kierunkiem mieszczenie się śledziony wiąże się czę-
symalnie skrócić czas ułożenia pacjenta wskazówek zegara, rzadziej w przeciwną sto ze skrętem naczyń krwionośnych
na grzbiecie z uwagi na to, że ciężki i po- stronę (24, 31). Skręt żołądka może wy- (ryc. 12), co może powodować niedo-
większony żołądek uciska na żyłę czczą nosić od 90 stopni do 360 stopni, ale naj- krwienie narządu. Konsekwencją tego
tylną (v. cava caudalis) oraz żyłę wrotną częściej jest w granicach 220-270 stopni mogą być zawały i martwica różnych ob-
(v. portae), powodując znaczne pogor- (ryc. 8 do 10). Dwunastnica i odz
wiernik szarów narządu. Przy takich zmianach
szenie przepływu krwi żylnej, wywołując przemieszczają się dobrzusznie i na lewo wskazane jest wykonanie częściowej lub
m.in. niedokrwienie mięśnia sercowego od linii pośrodkowej pomiędzy przełyk całkowitej splenektomii (częściej) (23).
(26, 30) (ryc. 5). i żołądek. Żołądek jest wtedy przykry- W przypadku tego drugiego rozwiązania
Podczas zabiegu powinno się monitoro- ty przez sieć większą. Śledziona zwykle występuje dużo mniej komplikacji poope-
wać rytm serca (EKG) oraz ciśnienie krwi, przesuwa się na prawą dobrzuszną stro- racyjnych. Jeżeli zdecydowano o podjęciu
zwłaszcza w chwili całkowitej dekompresji nę brzucha (23, 26, 28). Może się zdarzyć, amputacji skręconej śledziony, nie powin-
żołądka. Dochodzi wówczas do gwałtow- że podczas operacji okazuje się, iż położe- no się jej odkręcać, aby zapobiec uwal-
nego ograniczenia obciążenia wstępne- nie żołądka już jest prawidłowe  mogła nianiu do krwiobiegu toksyn, aktywnych
go i może wystąpić ostra hipotensja. Jeśli nastąpić samoistna repozycja po uprzed- substancji mogących powodować zatoro-
jest to możliwe, zalecane jest dodatkowe nim sondowaniu i płukaniu (23). wość oraz działać niekorzystnie na układ
monitorowanie wentylacji (kapnometria) Jeżeli do tej pory nie udało się skutecz- krążenia (32) (ryc. 13).
oraz oksygenacji (pulsoksymetria). nie wprowadzić sondy do żołądka, to na- Po kilkukrotnym przepłukaniu żołądka
leży spróbować zrobić to teraz. Prawą ciepłą wodą przy pomocy sondy ocenia
Postępowanie chirurgiczne rękę wprowadza się delikatnie po prawej się stan jego ścian: sprężystość, barwę
Operator staje z prawej strony pacjenta, ścianie powłok brzusznych do okolicy oraz ewentualną obecność zmian niedo-
a asystent z lewej. Długie cięcie powłok wpustowej. Teraz przez manewrowanie krwiennych  nekrotycznych, najczęściej
brzusznych wykonuje wzdłuż linii białej tą częścią żołądka ponawia się próbę wsu- mogą się one lokalizować w obrębie dna
od wyrostka mieczykowatego (proc. xypho- nięcia sondy żołądkowej. Gdy się to nie żołądka (ryc. 15). Ciemnoczerwone wy-
ideus) aż do połowy odległości pomiędzy udaje, wykonuje się ponownie punkcję naczynienia w obrębie błony surowiczej
pępkiem a spojeniem łonowym. Dojście przez ścianę żołądka w najwyżej położo- powinny przyjąć normalną barwę po re-
chirurgiczne powinno być obszerne, po- nym miejscu igłą iniekcyjną o średnicy pozycji (odkręceniu) żołądka po upływie
mocny może być rozwieracz odchylający 1,2 mm, którą można podłączyć do ssa- około 10-15 minut, zmiany te najczęściej
nacięte powłoki jamy brzusznej. Z wielką ka, aby zapobiec przedostaniu się płynu/ nie wymagają resekcji. Czarne lub ciem-
ostrożnością otwiera się ścianę brzucha, piany do jamy brzusznej. Po takiej dekom- noniebieskie przebarwienia surowiców-
tak aby nie uszkodzić napiętej ściany żo- presji sonda z pomocą naszej prawej ręki ki wywołane są głównie okluzją naczyń
łądka. Dla przypomnienia na fot. 6 przed- przy wpuście już definitywnie powinna żylnych spowodowanych wynaczynienia-
stawiono także prawidłowe ułożenie żo- być wprowadzona w światło żołądka. mi podsurowicówkowymi i śródmięśnio-
łądka po wykonanej laparotomii w linii Aby ustawić żołądek na swoim miej- wymi w obrębie ściany żołądka. Blado-
pośrodkowej. Odz
wiernik zlokalizowa- scu, chwyta się go prawą ręką za odz
wier- zielonkawe do szarych fragmenty ściany
ny jest po prawej stronie jamy brzusznej, nik, najlepiej przez tamponik i podcią- żołądka wskazują na uszkodzenia tętnic
sieć większa wychodzi z krzywizny więk- ga lekko do góry, na prawą stronę jamy lub tętnic i żył (zerwanie ich ciągłości
szej żołądka i przykrywa jelita. Zaopatrze- brzusznej, równocześnie lewą ręką wci- lub zakrzepica). Ten typ zmian general-
nie żołądka w krew ma miejsce od strony skając delikatnie za dno (lub trzon) żołąd- nie wskazuje na nieodwracalne zmiany
krzywizny większej i mniejszej przez na- ka w kierunku stołu operacyjnego i nieco nekrotyczne będące niezbędnym wska-
czynia dochodzące od a. celiaca. Krótkie na lewą stronę psa. W ten sposób  od- zaniem do ich operacyjnego usunięcia
naczynia odchodzą od tętnicy śledziony kręca się go przeciwnie do ruchu wska-  częściowej gastrektomii. Zaleca się
i zaopatrują krzywiznę większą (szcze- zówek zegara. odczekanie dalszych 10-20 minut i po-
gólnie dno żołądka). Zerwanie tych na- Jeśli wcześniej nie udało się wypłukać nowną ocenę wyglądu ściany, zanim po-
czyń lub zakrzepy w ich obrębie powodują żołądka, należy wykonać to teraz, aż po- dejmie się decyzję o częściowej resekcji
niedokrwienie  martwicę ściany żołąd- wracająca woda będzie czysta i bez za- ściany żołądka. Najczęściej dotyczy ona
ka. Dodatkowym czynnikiem upośledzają- wartości pokarmu. W przypadku zalega- rejonu dna żołądka, rzadziej innych czę-
cym ukrwienie ściany żołądka jest jej ucisk nia większych kawałków karmy, pomimo ści. Im większa resekcja ściany, tym gor-
od wewnątrz przez rosnące ciśnienie zbie- zastosowania sondy o większym przekro- sze rokowanie.
WRZESIEC
" 9/2009
20
www.weterynaria.elamed.pl
CHIRURGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
Ocenę witalności ściany opiera się rów- cji żołądka (ryc. 15) (28). Obydwa brzegi leczeniu zespołu skrętu żołądka to perfo-
nież na perfuzji, drożności naczyń krwio- przyszywa się do siebie szwem ciągłym, racja martwej ściany żołądka nieusunięta
nośnych i palpacji ściany żołądka, ocenia- stosując nici niewchłanialne lub wchła- podczas operacji. Zagrożenie perforacją
jąc jego rozciągnięcie i sprężystość (23). nialne rozmiar 2-0. Niewskazane jest przy- istnieje zwykle do 5 dni po zabiegu (23, 31).
W przypadku wątpliwości można także szywanie żołądka do krawędzi otwartych W pierwszych 48 godzinach możliwe jest
naciąć skalpelem lub nakłuć igłą ścianę powłok jamy brzusznej. Należy upewnić zapalenie otrzewnej, wywołane przedosta-
żołądka. Jeśli małe nacięcia docierające się, że przed szyciem mięśniówka żołąd- niem się treści żołądka do jamy brzusznej
do błony mięśniowej nie krwawią, resek- ka i jamy brzusznej kontaktują się ze sobą. podczas gastotomii lub gastrektomii (32).
cja jest obligatoryjna, bowiem przy bra- Najpierw zszywa się krawędz
przednią, Efektem zapalenia przełyku i odruchów
ku krwawienia istnieje potwierdzenie jej a póz
niej tylną (26, 32). wymiotnych może być zachłystowe zapa-
martwicy (32). Częściową resekcję zmian Gastropeksja wokół żebra. Wycina lenie płuc, które również może się zdarzyć
nekrotycznych żołądka można wykonać się płat otrzewnej ściennej i mięśniów- przy wprowadzaniu sondy żołądkowej bez
dwoma technikami. ki z części odz
wiernikowej żołądka (wy- wcześniejszej intubacji (32). Dość często
Technika pierwsza. Po zupełnym miary 4 cm x 2 cm) i następnie przekłada występującymi zaburzeniami są arytmie,
opróżnieniu zawartości żołądka i zabez- przez tunel zrobiony pod 11 lub 12 żebrem. przede wszystkim komorowe, wymioty,
pieczeniu mokrymi serwetami opera- Kolejnym krokiem jest przyszycie prze- hipokaliemia i wtórne rozszerzenie żołąd-
cyjnymi pola wokół żołądka podwiązuje łożonego płata z powrotem do jego pier- ka. Rzadziej obserwowane są: posocznica,
się krótkie naczynia dochodzące do oko- wotnego położenia. Używa się materiału zapalenie trzustki, rozsiane wykrzepianie
licy dna żołądka (dość często ulegające szewnego niewchłanianego lub wchłania- wewnątrznaczyniowe, zapalenie otrzew-
zerwaniu). Ścianę żołądka podciąga się nego rozmiar 2-0. nej oraz owrzodzenia żołądka.
do góry, zakładając wcześniej szwy (lej- Gastropeksja za pomocą tuby (cew- Duże znaczenie dla sukcesu terapeutycz-
ce) na jej zdrową część. Następnie wycina nika Foleya). Zalecana jest szczególnie nego ma opieka pooperacyjna w pierw-
nożyczkami chirurgicznymi lub skalpe- u pacjentów po resekcji lub wwinięciu szych 2-3 dobach po zabiegu. Idealny
lem zmienione miejsca, aż do zdrowych do światła części żołądka zmian nekro- monitoring polega na regularnych bada-
tkanek. Podśluzówkę oraz mięśniówkę tycznych (28). niach elektrokardiograficznych (do 48 go-
z surowicówką szyje się dwoma piętrami Należy pamiętać, że nawet trwała ga- dzin), co kilka godzin zależnie od sytuacji
szwem ciągłym. Aby wzmocnić zespole- stropeksja nie gwarantuje pełnego za- oraz ocenie stężenia elektrolitów we krwi
nie, można jeszcze zastosować szew cią- bezpieczenia przed ponownym ostrym co 8-12 godzin. Inne ważne parametry
gły Cushinga lub Lemberta. Do szycia wy- rozszerzeniem lub skrętem żołądka. krwi to białko całkowite, hematokryt oraz
korzystuje się materiał wchłanialny (np. W przypadku leczenia zachowawczego koagulogram. Te badania winno się wy-
Maxon�, Vicryl�, Dexon�) nr 2-0 (23, 28). zespołu skrętu żołądka nawrót choroby konywać co 8-12 godzin (9, 14).
Można również stosować staplery skraca- bez wykonanej gastropeksji wynosi około Głównym zaburzeniem elektrolitowym
jące znacznie czas operacji, co jest istot- 71-73%, podczas gdy po gastropeksji od- jest hipokaliemia, która może nasilać ob-
nym elementem zmniejszenia powikłań setek ten spada do 7-15% (33). jawy arytmii. Jeśli mimo standardowej
okołooperacyjnych (32). W niektórych ośrodkach coraz popu- suplementacji potasu nie obserwuje się
Technika druga. Druga i prostsza me- larniejsza jest koncepcja przeprowadza- normokaliemii, koniecznie należy spraw-
toda polega na wwinięciu zmienionych nia profilaktycznej gastropeksji (34). Le- dzić, czy pacjent nie ma hipomageneze-
martwiczo części ściany żołądka do jego karz może proponować zabieg operacyjny mii. Dopiero suplementacja chlorkiem
światła oraz założeniu szwów na prawidło- w przypadku ras psów o predyspozycjach magnezu może pomóc wyrównać hipo-
wo ukrwioną część żołądka (23, 24). Nie- do tej choroby. A
atwiej oferować tę usługę kaliemię (9).
zależnie od zastosowanej techniki zabieg właścicielom zwierząt, którzy już problem Wielu chirurgów decyduje się na utrzy-
gastrektomii częściowej zwiększa śmier- zespołu skrętu żołądka przeżyli u psów manie pooperacyjnego usuwania po-
telność do 60% (9). swoich, rodziny, znajomych itp. Tego typu wstających gazów z żołądka. U pacjenta
Kolejnym etapem operacji powinno być zabiegi w niektórych krajach europejskich krytycznego po operacji warto rozważyć
wykonanie gastropeksji żołądka, aby za- stają się popularne w środowiskach ho- pozostawienie sondy nosowo-żołądko-
pobiec powtórnemu skrętowi (ostremu dowców, gdzie szczególnie cenne psy ho- wej. Oprócz odprowadzania nadmiaru ga-
rozszerzeniu). Można zastosować jedną dowlane ras z predyspozycjami do skrętów zów umożliwia to rozpoczęcie karmienia
z kilku popularnych technik. żołądka mają wykonywany zabieg profilak- z użyciem sondy (niewielkie ilości elektro-
Gastropeksja tzw.  przez nacina- tycznej gastropeksji. Coraz popularniejsze litów i glukozy wraz z płynami), odżywia-
nie . Bardzo prosta i szybka technika. są zabiegi gastropeksji profilaktycznej wy- nie błony śluzowej żołądka. Jeśli wykona-
Wykonuje się przecięcie błony surowiczej konywane techniką laparoskopową jako no dużą resekcję ściany żołądka, zaleca się
i mięśniowej (ostrożnie, aby nie uszko- małoinwazyjną (35). Operacje te są zaleca- założenie sondy dojelitowej (j-tube), która
dzić błony śluzowej) części odz
wierni- ne szczególnie psom pracującym w służ- umożliwia opiekę domową po zwolnieniu
kowej żołądka (antrum) na odcinku oko- bach militarnych i paramilitarnych, jak: pacjenta do domu. Za jej pomocą można
ło 5 cm. Linia cięcia przebiega wzdłuż wojsko, policja, psy ratownicze itp. Może podawać pokarmy przez dłuższy czas. Me-
antrum w połowie odległości pomiędzy warto w rozmowie z właścicielami szcze- toda ta jest tańsza od pełnego zastępczego
małą a dużą krzywizną. Kolejne cięcie niąt ras predysponowanych do skrętu żo- żywienia pozajelitowego przy użyciu kate-
korespondujące z poprzednim wykonu- łądka wspominać o takich problemach terów centralnych (9).
je się na prawej brzuszno-bocznej ścia- i sugerować, np. podczas sterylizacji, rów- Psy, u których okres pooperacyjny prze-
nie jamy brzusznej za ostatnim żebrem. nież zabieg gastropeksji. biega bez zakłóceń, mogą dostać w pierw-
Przecina się otrzewną oraz powięz
we- szej kolejności wodę do picia w małych
wnętrzną m. rectus femoris lub m. transver- Postępowanie pooperacyjne ilościach po 8-12 godzinach od zabiegu.
sus abdominis zaraz za ostatnim żebrem. Należy oczekiwać komplikacji, szczegól- Jeśli nie ma żadnych negatywnych zmian
Po przyłożeniu nacięć do siebie powinno nie w ciągu 24-48 godzin od zabiegu. Naj- w stanie klinicznym u tych pacjentów,
się uzyskać zbliżoną do normalnej pozy- częstsze chirurgiczne po operacyjnym stopniowo zmniejsza się ilość płynów
WRZESIEC
" 9/2009
22
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE CHIRURGIA
breed dogs.  J. Am. Vet. Med. Assoc. , 2000, dilatation-volvulus: 166 cases (1992-2003).
podawanych dożylnie. Po 24 godzinach
217:1492-1499.  J. Am. Vet. Med. Assoc. , 2006, 229:1934.
wprowadza się małe ilości zmiksowane-
6. Glickman L.T., Glickman N.W., Schel- 22. Seim H.B.: Surgical Treatment of Gastric
go jedzenia lub karm komercyjnych, np.
lenberg D.B.: Multiple risk factors for the Dilatation-Volvulus (GDV) Proceedings:
Waltham Recovery Diet�, Hill s a/d. Jeśli
gastric dilatation-volvulus syndrome in dogs: WSAVA/FECAVA World Congress 2000,
wykonano zabieg gastrotomii lub gastrek-
415-418.
a practitioner/owner case-control study.  J. Am.
tomii, nie podaje się żadnych pokarmów
23. Slatter D.: Textbook of Small Animal Surgery
Assoc. Hosp. Assoc. , 1997, 33:197.
przez minimum 24 godziny.
Sec. Edition 1993, 580-592.
7. Caywood D., Teague H.D., Jackson D.A.:
Z powodu uszkodzeń śluzówki żo-
24. Bright R.M.: Gastric Dilatation-Volvulus
Gastric gas analysis in the canine gastric
łądka nie powinno się stosować prze-
(GDV)  an Update. Proceedings: NAVC
dilatation-volvulus syndrome.  J. Am. Anim.
ciwzapalnych leków niesterydowych,
2008:1498-1500.
Hosp. Assoc. , 1977, 13:459.
jednocześnie stosuje się antagonistów
25. Brockman D.J.: Gastric Dilatation and Volvu-
8. Tsapagas M.J., Peabody R.A., Karmody
receptorów histaminowych H2, np. fa-
lus: Diagnosis and stabilization. Proceedings:
A.M.: Pathophysiological changes following
motydynę (0,5-1,0 mg/kg i.v., i.m. co 12- WSAVA/FECAVA World Animal Congress
ischemia of the spleen.  Ann. Surg. , 1973,
2008, 609-610.
-24 h), cymetydynę (5-10 mg/kg i.v.,
178:179.
26. Fossum T.W.: Gastric Dilatation Volvulus:
i.m. co 6-8 h) lub ranitydynę (2-5 mg/kg i.v.,
9. Spreng D.: Management of the GDV patient.
What s New? Proceedings: World Congress
im co 8-12 h) oraz sukralfat (0,5-1,0 g do- Proceedings of The third EVECCS Con-
WSAVA/FECAVA/CSAVA 2006, 739-741.
gress, Lyon 2004.
ustnie co 6-12 h) (14).
27. Hathcock J.R.: Radiographic view of choice for
10. Horne W.A., Gilmore D.R., Dietze A.E.:
the diagnosis of gastric dilatation-volvulus: the
Effects of gastric distention volvulus on coronary
Rokowanie
right lateral recumbent view.  J. Am. Anim.
blood flow and myocardial oxygen consumption
W przypadkach zespołu skrętu żołąd-
Hosp. Assoc. , 1984, 20:967.
in the dog.  Am. J. Vet. Res. , 1985, 46:98.
ka, pomimo prawidłowego postępowa-
28. Fossum T.W.: Small Animal Surgery. Third
11. Brockman D.J., Washabau R.J., Drobatz K.J.:
nia terapeutycznego, liczba zejść śmier-
Editon 2007, 427-433.
Canine gastric dilatation volvulus in veterinary
telnych jest dość wysoka i osiąga 15-25%
29.Beal M.W.: Gastritic Dilatation-Volvulus
critical care unit: 295 cases (1986-1992).
(25, 31), a inni autorzy podają nawet 30-
Syndrome: Making it into and out of Surgery.
 J. Am. Vet. Med. Assoc. , 1995, 207:460.
-45% (26). Podobnie wyglądają statysty-
Proceedings International Veterinary Emer-
12. Brourman J.D., Schertel E.R., Allen D.A.:
ki odnośnie śmiertelności, jeśli wystąpi gency and Critical Care Symposium 2003.
Factors associated with perioperative mortality
martwica ściany żołądka. W przypadku 30. Bright R.M.: Gastric Dilatation-Volvulus
in dogs with surgically managed gastric dilata-
(GDV)  Update. Proceedings: NAVC
częściowej resekcji żołądka śmiertelność
tionvolvulus:137 cases (1988-1993).  J. Am.
2007,1344-1345.
sięga do 70% (26). Ma to związek przede
Vet. Med. Assoc. , 1996, 208:1855.
31. Bright R.M.: Gastric Dilatation-Volvulus
wszystkim z często wykonywaną w tych
13. Schober K.E., Cornard C., Kirbach B.,
 Some New Twists for an Old Problem. Pro-
sytuacjach splenektomią oraz nierzadko
Aupperle H.: Serum cardiac troponin I and
ceedings: The North American Veterinary
ze znacznie zwiększoną częstością arytmii cardiac troponin T concentrations in dogs with
Conference 2003, 1025-1027.
gastric dilatation-volvulus.  J. Am. Vet. Med.
komorowych (36). Co ważne, wiek psa nie
32. Brockman D.J.: Gastritic Dilatation and
Assoc. , 2002, 221:381-88.
ma wpływu na przeżywalność (36).
Volvulus: Treatment and Postoperative Care.
14. Volk S.W.: Gastric Dilatation-Volvulus and
Wysoka śmiertelność z powodu skrętów
WSAW/FECAVA World Small Animal
Bloat. [W:] Small Animal Critical Care
żołądka wynika przede wszystkim z opóz
-
Congress 2000, 611-613.
Medicine. Red. Silverstein D.C., Hopper K.,
nionej reakcji opiekunów psa na występu-
33. Van Sluijs F.J.: Recurrent Gastric Dilatation-
Saunders Elsevier 2008.
jące objawy kliniczne. Od momentu, kiedy
Volvulus in the Dog. Proceedings: WSAVA/
15. Millis D.L., Hauptman J.G., Fulton R.B. Jr.:
właściciel zauważy pierwsze niepokojące FECAVA Congress 2000, 419-420.
Abnormal hemostatic profiles and gastric necro-
objawy u swojego psa do rozpoczęcia ope- 34. Ward M.P., Patronek G.J., Glickman L.T.:
sis in canine gastric dilatation-volvulus.  Vet.
Benefits of prophylactic gastropexy for dogs
racji mija zwykle 4-6 godzin.
Surg. , 1993, 22:93.
at risk of gastric dilatation-volvulus.  Prev. Vet.
Śmiertelność z powodu ostrego rozsze-
16. Leib M.S., Blass C.E.: Acute gastric dilata-
Med. , 2003, 60:319.
rzenia żołądka bez cech skrętu jest znacz-
tion in the dog: various clinical presentations.
35. Rawlings C.A., Mahaffey M.B., Bement S.:
nie mniejsza, wynosi 0,9% (18). q�
 Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. , 1984,
Prospective evaluation of laparoscopic-assisted
6:707.
gastropexy in dogs susceptible to gastric dila-
17. Bruchim Y.: Proceedings of the Eight EVECCS
Piśmiennictwo
tation.  J. Am. Vet. Med. Assoc. , 2002,
Congress. Gothenburg, 2008 (dane nieopu-
1. Glickman L.T., Glickman N.W., Schellen-
221:1576.
blikowane).
berg D.B.: Incidence of and breed related risk
36. Leib M.S., Wingfield W.E., Twedt D.C.:
18. de Papp E., Drobatz K.J., Hughes D.: Plasma
factors for gastric dilatation-volvulus in dogs.
Plasma gastrin immunoreactivity in dogs with
lactate concentration as a predictor of gastric
 J. Am. Vet. Med. Assoc. , 2000, 216:40.
gastric dilatation-volvulus.  J. Am. Vet. Med.
necrosis and survival among dogs with gastric
2. Glickman L.T., Glickman N.W., Perez C.M.:
Assoc. , 1984, 185:205.
dilatation volvulus: 102 cases (1995-1998).
Analysis of risk factors for gastric dilatation and
37. Smeeks D.: Total Splenectomy.  Clini-
 J. Am. Vet. Med. Assoc. , 1999, 215:49.
dilatation-volvulus in dogs.  J. Am. Vet. Med.
cian s brief , September 2008, vol. 6. num-
19. Orton E.C., Muir W.W.: Hemodynam-
Assoc. , 1994, 204:1465.
ber 9, 13-17.
ics during experimental gastric dilatation-
3. Van Kruiningen H.G., Gregoirie K., Meuten
38. Buber T., Saragusty J., Ranen E.: Evaluation
volvulus in the dog.  Am. J. Vet. Res. , 1983,
D.J.: Acute gastric dilatation: a review of com-
of lidocaine treatment and risk factors for death
44:1512.
parative aspects by species, and a study in dogs
associated with gastric dilatation and volvulus
20. Wagner A.E., Dunlop C.I., Chapman P.L.:
and monkeys.  J. Am. Anim. Hosp. Assoc. ,
in dogs: 112 cases (1997-2005).  J. Am. Vet.
Cardiopulmonary measurements in dogs un-
1974, 10:294.
Med. Assoc. , 2007, 230:1334-1339.
dergoing gastropexy without gastrectomy for
4. Van Kruiningen H.G., Wojan L.D., Stake
correction of gastric dilatation-volvulus.  J. Am.
P.E.: The influence of diet and feeding frequency
lek. wet. Rafał Niziołek
Vet. Med. Assoc. , 1999, 215:484.
on gastric function in the dog.  J. Am. Anim.
Prywatna praktyka kardiologiczna
21. Beck J.J., Staatz A.J., Pelsue D.H.: Risk fac-
Hops. Assoc. , 1987, 23:145.
w Warszawie
5. Glickman L.T., Glickman N.W., Schel- tors associated with shortterm outcome and
lenberg D.B.: Non-dietary risk factors for development of perioperative complications 03-140 Warszawa, ul. Odkryta 38a m. 7
gastric dilatation-volvulus in large and giant in dogs undergoing surgery because of gastric e-mail: [e-mail]
WRZESIEC
" 9/2009
23
www.weterynaria.elamed.pl