103

Modrzewska B, Kurnatowski P. Możliwości wykorzystania immunoterapii w leczeniu grzybic

Możliwości wykorzystania immunoterapii w leczeniu

grzybic

Immunotherapy in the treatment of mycoses

Barbara Modrzewska, Piotr Kurnatowski

Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zarażenia grzybami z rodzajów: Candida, Aspergillus,

Cryptococcus, Mucor i Rhizopus, powszechnie występującymi

w środowisku oraz mogącymi zagrażać życiu pacjentów

z obniżoną odpornością, stanowią stały problem terapeutyczny

dla lekarzy różnych specjalności. W dobie narastającej oporności

powyższych patogenów na stosowane leki, pojawiła się koncepcja

wykorzystania immunoterapii jako metody eliminującej grzyby

z organizmu człowieka. Różni autorzy potwierdzają skuteczność

takiego sposobu leczenia, zwłaszcza jako kuracji łączonej

z podawanymi preparatami przeciwgrzybiczymi. W pracy

zestawiono dane na ten temat.

Słowa kluczowe: immunoterapia, CSF, IFNg, IL, grzyby

chorobotwórcze

Infections caused by fungal species such as Candida, Aspergillus,

Cryptococcus, Mucor and Rhizopus commonly occurring in

the environment and possibly fatal for immunosuppressed

patients continue to be a therapeutic issue for physicians of

various specialties. Increasing resistance of these pathogens to

therapeutic agents has resulted in developing the concept of

immunotherapy as a method for eliminating fungal pathogens

from the human organism. Various authors confirm the efficacy

of this type of treatment, especially in combination with

simultaneous administration of antimycotic drugs. Data are

presented that support the feasibility of using immune system

stimulating agents in treatment of mycoses.

Key words: immunotherapy, CSF, IFNg, IL, pathogenic fungi

Adres do korespondencji / Address for correspondence
Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii Lekarskiej UM w Łodzi

ul. pl. Hallera 1, 90-647 Łódź

tel. [phone], faks 042 639 33 71; e-mail: barbara.mo-

[e-mail]

© Otorynolaryngologia 2010, 9(3): 103-111
www.mediton.pl/orl

Wstęp

Większość gatunków grzybów potencjalnie

chorobotwórczych występuje kosmopolitycznie.

W naszej strefie klimatycznej najczęściej inwazje

wywołane są przez grzyby z rodzajów: Candida,

Aspergillus, Cryptococcus, MucoriRhizopus.

Grzyby z rodzaju Candida mogą zajmować

wszystkietkankiinarządyczłowieka,powodując

infekcjepowierzchniowe,narządoweiuogólnione.

Poszczególne gatunki bezobjawowo występują na

skórze,wjamieustnej,przewodziepokarmowym

i pochwie, natomiast w inwazjach objawowych

wykrywanesąponadtowukładzieoddechowym,

narządachpłciowychimoczowych,tkancepodskór-

nej,paznokciach,spojówkach,kanalikachłzowych,

gałceocznej,przewodziesłuchowymzewnętrznym,

ośrodkowymukładzienerwowym,wsierdziu,mięś-

niu serca, osierdziu, kościach i stawach. Poprzez

przerwywbarierachanatomicznychgrzyby,będące

florąendogeniczną,dostająsiędokrwiobiegu[1].

Zarażenie grzybami należącymi do rodzaju

Aspergillusnastępujedrogąoddechową,pokarmo-

wąlubkrwionośną,aletakże–pooperacjach,czy

urazach–przezranypowłokciała.Grzybytemogą

zasiedlaćgałkioczne,układoddechowy,trawienny

orazpowodowaćaspergilozęuogólnionązzajęciem

ośrodkowegoukładunerwowegoiwytworzeniem

wielu ognisk inwazji, np. we wsierdziu, mięśniu

serca,czyszpiku[1].

Cryptococcus sp. wykrywany jest w inwazjach

bezobjawowychnaskórze,wjamieustnejiwpo-

chwie. Jest odpowiedzialny za inwazje objawowe

PRACE POGLĄDOWE

104

Otorynolaryngologia 2010, 9(3): 103-111

atakżechemokin(MIP-1a,MIP-1b,MCP-1iMCAF)

[4].

Komórkituczne(mastocyty)uwalniajączynniki

prozapalne,takiejakTNFa,GM-CSF,prostaglan-

dyny, leukotrieny, histaminę, które nasilając stan

zapalny,eliminujączynnikpatogenny[4].

Eozynofileograniczająmigracjęgrzybów.Liczba

krwinekkwasochłonnychiichzwiększonaaktyw-

nośćcytotoksycznajestwynikiemprodukcjiprzez

komórkituczne,limfocytyimakrofagicytokin(IL-3,

IL-5,G-CSF,GM-CSF,TNFa)[4].

G-CSF, GM-CSF i IFNg wzmagają aktywność

monocytów i neutrofilów przeciwko strzępkom;

IL-15 – niszczenie strzępek, a IL-8 – przyciąganie

neutrofilówdomiejsczapaleniaiuwalnianiebiałek

przeciwmikroorganizmowych.Przeciwnie,produkcja

IL-4przezlimfocytyTCD4+osłabiaprzeciwgrzy-

bicząaktywnośćneutrofilów.IL-10osłabiawybuch

tlenowy i przeciwgrzybiczą aktywność komórek

jednojądrzastych wobec strzępek, ale wzmaga ich

działalnośćfagocytarną[4].GM-CSFprzedewszyst-

kimpobudzaprodukcjęgranulocytów,makrofagów,

komórek dendrytycznych, komórek Langerhans’a,

eozynofilówimegakariocytów,aponadtowzmacnia

przeciwbakteryjneorazprzeciwgrzybiczedziałanie

dojrzałych neutrofilów imonocytów. Syntetycznie

rekombinowany GM-CSF wywołuje proliferację

prekursorówczerwonychkrwinek,działającsyner-

gistyczniezerytropoetyną[6].

WpośredniczeniuodpowiedzilimfocytówTh-

1ważnąrolęodgrywająIFNgiIL-12[7].IL-12jest

wytwarzana głównie przez makrofagi i komórki

dendrytyczne,arzadziejprzezkeratynocyty,granu-

locytyikomórkituczne.StymulujeonalimfocytyT

ikomórkiNK–ichproliferację,aktywację,cytotok-

sycznośćiwytwarzanieIFNgorazTNFa–cytokino

właściwościachantyproliferacyjnych.IFNgwzmaga

cytotoksycznośćlimfocytówTc,komórekKiNK,

nasila funkcjonowanie neutrofili oraz aktywność

makrofagów, a także pobudza produkcję TNFa.

PonadtowzmagaekspresjęcząsteczekMHC,alejed-

nocześniezmniejszaichwrażliwośćnaaktywność

komórekNK.Hamujerównieżaktywacjęlimfocy-

tówTh-2CD4+iprodukcjęIL-4,IL-10orazinnych

cytokinprzeciwzapalnych[4,8].

Rekombinowanyinterferon-g(rIFNg)jestnajle-

piejpoznanącytokinąnasilającąaktywnośćprze-

ciwgrzybicząkomórekefektorowych,która–obok

IL-12,IL-15iIL-18orazchemokin–rokujenadzieję

dla terapii stosowanej w infekcjach grzybiczych.

rIFNgwykazujedziałanieantyproliferacyjneiim-

munomodulujące,bierzeudziałwewczesnejreakcji

skóry,tkankipodskórnej,płuc,gałkiocznej,prze-

wodupokarmowego,stawów,narządówmiąższo-

wychzawierającychkomórkiukładusiateczkowo-

śródbłonkowego,innychnarządówwewnętrznych,

takżeośrodkowegoukładunerwowego(najczęstszą

postaciąkryptokokozyjestzapalenieoponmózgo-

wo-rdzeniowych)orazkrwi[1].

Mucor sp. iRhizopus sp. sągrzybamipowodują-

cymiinwazjepłuc,zatokprzynosowych,przewodu

pokarmowego,gałkiocznej,oczodołu,skóry,tkanki

podskórnej,pochwy,układumoczowego,przewo-

dusłuchowegozewnętrznego,krwi,serca,szpiku,

otrzewnejiośrodkowegoukładunerwowego.Różne

formyzarażenia(skórna,nosowo-mózgowa,płucna,

żołądkowo-jelitowa,rozsiana)mogąbyćwynikiem

angioinwazji, zakrzepów, zawałów lub martwicy

zajętychtkanek[1-3].

Patofizjologia zakażeń

Wniknięcie grzybów do ustroju człowieka

wywołujepobudzeniereceptorówtoll-podobnych

(TLR), granulocytów obojętnochłonnych, makro-

fagów, komórek dendrytycznych (DC), tucznych,

kwasochłonnychilimfocytów[4].

TLR2,TLR4iTLR6,łącząsięzwzorcamimo-

lekularnymi związanymi z patogenami (PAMP),

m.in.grzybów;wspólnieindukująobronęorgani-

zmuprzedgrzybami,wzmagającsyntezęiuwal-

nianie prozapalnych cytokin, takich jak TNFa,

IL-1,IL-1b,IL-6,IL-8,IL-10,IL-12,IL-18,atakże

defensyn oraz oddziaływując na transkrypcyjny

czynnik jądrowy NF-kB w komórkach układu

odpornościowego[5].

W ziarnistościach wewnątrzkomórkowych

neutrofilów znajdują się m.in. kwaśne hydrolazy

lizosomowe,serprocydyny,defensyny,mieloperok-

sydazailaktoferyna,którepopobudzeniuneutrofila

(głównieprzezIL-8iTNFa)uwalnianesąwprocesie

degranulacjiwewnątrzkomórkowejorazzewnątrz-

komórkowej.Pozakomórkowoneutrofileindukują

także wybuch tlenowy, polegający na tworzeniu

reaktywnychformtlenu,głównierodników,które

niszcząkomórkigrzyba[4].

AktywowaneprzezTLRmakrofagiefektywniej

prezentująantygenlimfocytomTiindukująoraz

regulują swoistą odpowiedź immunologiczną po-

przezwydzielaniecytokin:IL-1a(pobudzaprolife-

racjęlimfocytówTpomocniczych),IL-8(aktywuje

neutrofile),TNFa,IFNg,czyprostaglandynPGE2

(pobudzająsupresorowelimfocytyT)[4].

DCwytwarzajądużeilościcytokinprozapalnych

(GM-CSF, IFNg, TNFa, IL-1, IL-6, IL-12, IL-18),

105

Modrzewska B, Kurnatowski P. Możliwości wykorzystania immunoterapii w leczeniu grzybic

obronnej organizmu, zwłaszcza w zakażeniach

wirusowych,bakteryjnych,grzybiczychipierwot-

niakowych[9].

W odporności nabytej odpowiedź humoralna

polega m.in. na pobudzaniu produkcji swoistych

immunoglobulin przeciwko antygenom ściany

komórkowej lub antygenom cytoplazmatycznym

grzyba. Wytwarzane przeciwciała klasy A, E iG

uczestniczą w mechanizmie cytotoksyczności

komórkowejzależnejodprzeciwciał(ADCC),za-

pobiegająadherencjikomórekgrzyba,opłaszczają

komórki docelowe (np. makrofagi), warunkują

swoistośćreakcjiiuwalniająmediatoryzkomórek

tucznych.Wodpowiedzikomórkowejistotnejest

zróżnicowanielimfocytówTCD4+nakomórkiTh1

iTh2.LimfocytyThrozpoznająswoisteantygeny

grzybówprzygotowaneprzezkomórkiprezentujące

antygen;rozwójodpowiedziTh1(aktywacjaodpo-

wiedzikomórkowej–makrofagów,komórekNK,

PMNL)zależyoddziałaniawielucytokin,np.IFNg,

TNFa,IL-2,IL-3,IL-12,zaśrozwójodpowiedziTh2

(silnaaktywacjalimfocytówBiodpowiedźhumo-

ralna)związanajestznp.IL-4,IL-5,IL-10,IL-25.

Zarażenia grzybami są spowodowane przewagą

liczebnościlimfocytówTh2nadTh1[4].

Immunoterapia

Obserwowanywostatnichlatachwzrostczęstości

grzybicuogólnionychoraznarastanieopornościna

antybiotykiichemioterapeutykiprzeciwgrzybicze

wymuszaposzukiwanienietylkonowychleków,ale

takżemożliwościwykorzystaniadoleczeniainnych

metod;jednązobiecującychjestimmunoterapia.
Immunoterapia kandydozy

Wimmunoterapiikandydozywykorzystujesię

m.in.czynnikistymulującewzrostpopulacji(colony-

stimulating factors–CSF)–granulocytów(G-CSF),

granulocytów i makrofagów (GM-CSF) oraz ma-

krofagów(M-CSF),którein vitrozwiększajągrzy-

bobójcząfunkcjęfagocytozy.GM-CSFdodatkowo

stymulująszereginnychczynnikówimmunomodu-

lującychorganizmgospodarza[10,11].Przypuszcza

się,żewpołączeniuzlekamiprzeciwgrzybiczymi

(np.flukonazol,czyworykonazol)G-CSFiGM-CSF

wykazująwzmożonąaktywnośćprzeciwgrzybiczą

[12,13], aczkolwiek dane kliniczne nie są jeszcze

wystarczającedoocenyskutecznościtakiejterapii,

którajestbezpieczna.

Kuhara i wsp. przeprowadzili doświadczenia

namyszachzarażonychCandida albicans,wstanie

immunosupresji wywołanej przez cyklofosfamid.

MiałyonenaceluanalizęaktywnościM-CSForaz

ich działania na makrofagi i neutrofile. Autorzy

wykazali,żepodawanieM-CSFwzmagaodporność

myszynagrzyby,przedłużającimżycie.Efektten

byłsilniejszypopołączeniuimmunoterapiizleka-

miprzeciwgrzybiczymi,takimijakamfoterycynaB

(AMB)iflukonazol(FLCZ),przyczymwiększasku-

tecznośćcechowałakombinacjęAMBzM-CSF,niż

FLCZzM-CSF.Przypuszczasię,żedodatkoweza-

stosowanieM-CSFdoterapiiAMBmożeograniczyć

szkodliwywpływtegoantybiotykunaorganizmpo-

przezzmniejszeniejegodawki.Badaniamakrofagów

exvivopotwierdziły,żepołączenieAMBiM-CSF

hamujeznaczniewzroststrzępekCandida albicans,

amakrofagiaktywniejfagocytująiniszcząkomórki

grzybaniżwprzypadkuzastosowaniamonoterapii

AMB lub M-CSF. Granulocyty obojętnochłonne

(PMNL)silniejodmakrofagówhamowaływzrost

strzępek grzyba, co potwierdziło lepsze działanie

neutrofili jako bezpośrednich komórek efektoro-

wychprzeciwkoCandidaalbicans[14].

Podobną skuteczność M-CSF w zwalczaniu

zarażeń grzybami z tego rodzaju wykazali Cenci

i wsp. [15], którzy zauważyli istotny pozytywny

wpływ M-CSF na przeżycie myszy z kandydozą.

RównieżVittiwsp.[16]wbadaniachnaszczurach

zaobserwowali zwiększanie liczby monocytów

imakrofagówwekrwiobwodowejpodwpływem

M-CSF.NatomiastKarbassiiwsp.[17]wykazali,że

wzrostprzeciwgrzybiczejaktywnościmakrofagów

podwpływemM-CSFwyrażasięwzmożonązdol-

nościądofagocytozy.

Analizęwpływuróżnychcytokinnaaktywność

monocytów skierowaną przeciwko Candida albi-

cans przeprowadzili Baltch i wsp. [18]. Zaobser-

wowalioni,żedużąaktywnościąprzeciwgrzybiczą

charakteryzujesięGM-CSForazpołączenia:TNFa

zIL-10,IL-1bzIL-10,IL-4zIL-10,TNFazIL-4

iIL-10.NatomiastTNFaiIL-1borazkombinacja

GM-CSF z IFNg nie pobudzały funkcjonowania

monocytów,zaśIFNgnasilałwewnątrzkomórkowe

niszczeniegrzybatylkowobecnościflukonazolu.

IL-4iIL-10ograniczałyprzeciwgrzybiczedziałanie

makrofagów,coopisanezostałotakżeprzezinnych

autorów[19-22],alewpołączeniuzflukonazolem

powodowaływzrostaktywnościtychkomórek[18].

GM-CSFdodatkowowzmagałefektywnośćleczenia

flukonazolem, co potwierdzają Gujral iwsp. [23]

orazNatarajaniwsp.[24].Wielebadańprowadzo-

nychnamyszachzkandydoząwykazałoskuteczność

TNFajakoczynnikaprzedłużającegożyciezwierząt

[25-27].

W innych doświadczeniach Vonk i wsp. [28]

orazKullbergiwsp.[29]zaobserwowaliskuteczność

106

Otorynolaryngologia 2010, 9(3): 103-111

profilaktykizużyciemrekombinowanegoG-CSFmy-

szy(rmG-CSF).Uzwierzątdoświadczalnychliczba

neutrofilówwmomenciezarażeniabyłazwiększona,

zczymwiązałosięwzmożoneniszczenieblastospor

Candida albicans.LeczeniermG-CSF(podawanym

najwcześniej3dnipozarażeniu)niewpływałozna-

cząco na liczbę kolonii grzyba, prawdopodobnie

dlatego, że w tym czasie większą od neutrofilów

aktywność przeciwgrzybiczą wykazują makrofagi

ilimfocyty,aG-CSFhamujeprodukcjęTNFaprzez

tekomórki[30]orazzmniejszauwalnianiemonokin

[31,32],prowadzącdoosłabieniaprocesówodpor-

nościowychżywiciela.DodaniermG-CSFwtrakcie

terapiiAMBlubFLCZnieznacznieredukowałopopu-

lacjęgrzyba,wporównaniuzzastosowaniemsamego

leku. Przypuszcza się, że czynnik ten, zwiększając

liczbę granulocytów obojętnochłonnych krążących

wmiejscuzarażenia,powodujewzroststężenialeków

akumulującychsięwneutrofilach[28,33].

Silniejsze od flukonazolu działanie przeciwko

grzybomzrodzajuCandidawykazujeworykonazol

(VCZ); granulocyty obojętnochłonne i monocyty

działają synergistycznie z tym lekiem, podobnie

jakzFLCZ,zwiększającefektywnośćgrzybobójczą

komórekfagocytarnych(10-krotnielepszewyniki

zVCZ).Zajeszczebardziejwzmożonąaktywność

neutrofilówimonocytóworazichwspółdziałanie

zomawianymi lekami przeciwgrzybiczymi odpo-

wiadająG-CSFiGM-CSF[34-36].
Immunoterapia aspergilozy

W dużym stopniu od prawidłowego funkcjo-

nowanianeutrofilówimakrofagówzależyobrona

gospodarzaprzedzarażeniemgrzybamizrodzaju

Aspergillus.Dlategodoichzwalczeniamogąprzy-

czynićsięczynnikiwzrostowestymulującekolonie

granulocytarne (G-CSF) oraz granulocytarno-ma-

krofagowe(GM-CSF),którepobudzająproliferację

i różnicowanie prekursorowych komórek szeregu

granulocytarnegoimakrofagowego,aGM-CSFtakże

totipotencjalnych komórek hematopoetycznych.

Ponadtoprzedłużająoneprzeżycieneutrofilówpoza

organizmem,przyspieszająrozwójukładumonocyt-

makrofag, nasilają cytotoksyczność eozynofilów

zależnąodprzeciwciałiwzmagająfagocytozę[9-11].

ZnalazłyzastosowaniepraktycznepreparatyG-CSF

(Neupogen, Granocyte) i GM-CSF (Leucomax)

[37].

W badaniach doświadczalnych wykazano, że

prekursory szpikowe granulocytów i monocytów

istotnie przyczyniają się do ochrony organizmu

przedA. fumigatus[38].

rINFg

rINFg,podobniejakGM-CSF,wzmagainvitro

aktywność makrofagów i neutrofilów przeciw-

ko różnym grzybom, w tym Aspergillus sp. [9].

Wprzewlekłej chorobie ziarniniakowej IFNg jest

istotnymczynnikiemprofilaktycznymijegostoso-

waniepowodujeex vivonasiloneniszczeniestrzępek

Aspergillus,przypuszczalnienaszlakachniezależ-

nych od oksydazy NADPH [39]. IFNg i GM-CSF

wzmagająaktywnośćPMNLprzeciwkoAspergillus

fumigatus[9,40,41].

Wodpowiedzinazapalnecytokinypentraksy-

na3(PTX3)wydzielanajestin vitroiin vivoprzez

różnegotypukomórki,wszczególnościprzezmo-

nonuklearnefagocyty,komórkiendotelialneiDC

[42,43].Wiążeonaliczneczynnikibiotyczne,np.

konidiaA. fumigatus iaktywujeróżneefektorowe

drogisystemuimmunologicznegowceluzwalczenia

patogenu.Wbadaniachdoświadczalnychumyszy

zniskimpoziomemPTX3wykazano,żePTX3jest

receptoremrozpoznającymwzorce(PRR)iodgrywa

niezbędnąrolęwodpornościnawybranepatoge-

ny. Podatność myszy ze zredukownym PTX3 na

A. fumigatus związanajestzwadliwąorganizacją

nabytejodpowiedziimmunologicznejtypuI,która

zostajeprzywróconadziękiegzogenicznemupoda-

waniuzrekombinowanejPTX3[44].

W badaniach doświadczalnych wykazano, że

naturalniewystępującebiałkograsicy–tymozyna-

a1,pobudzalimfocytyTh1doreakcjiprzeciwko

Aspergillus, chroni mysich biorców szpiku przed

inwazjąiprzyspieszaregeneracjękomórekszpiku

umyszyzneutropenią,aponadtowywołuje,przy

udziale różnych receptorów TLR, dojrzewanie

iprodukcję IL-12 w komórkach dendrytycznych

pobudzanychprzezAspergillus[45].

W przypadkach ostrego kryptokokowego za-

paleniaoponmózgowychuchorychnaAIDSsku-

tecznyjestIFNg.Pappasiwsp.[46]przeprowadzili

badaniana75osobach,zktórych27wpołączeniu

zkonwencjonalnąterapiąprzeciwgrzybicząotrzy-

mywało(podskórnietrzyrazywtygodniuprzez

10tygodni)100μgIFNg,25osób–200μgIFNg,

apozostali–placebo.Upacjentówprzyjmujących

IFNgzaobserwowanoszybszyprzebiegeliminacji

C. neoformans z płynu mózgowo-rdzeniowego;

nie spostrzeżono natomiast istotnych różnic

wwynikachterapiipomiędzydawkamipodawa-

nejcytokiny.Neteaiwsp.równieżzaobserwowali

pozytywnąreakcjęwterapiitącytokinąpacjentów

zidiopatycznąlimfopeniąCD4+ikryptokokowym

zapaleniemoponmózgowych[47].Uzarażonych

107

Modrzewska B, Kurnatowski P. Możliwości wykorzystania immunoterapii w leczeniu grzybic

C. neoformans zwierzątpoleczeniusamymIFNg,

lub w połączeniu z amfoterycyną B, wzrastała

odpornośćprzeciwkryptokokowa,zmniejszałasię

inwazjatkanekimalałaśmiertelnośćosobników;

reakcja była silniejsza przy łącznym stosowaniu

tychczynników.SkojarzonepodawanieIFNgzflu-

konazolem także przyniosło pozytywne wyniki,

jednakżewmniejszymstopniuniżzamfoterycyną

B [48]. Winnych badaniach uzyskano większą

przeżywalność myszy z kryptokokozą po zasto-

sowaniu IL-12 w połączeniu z anty-CD40 [49].

Zaobserwowanoprzytymzmniejszenieintensyw-

nościinwazjigrzybiczejwobrębienerekimózgu

orazwzroststężeniaIFNg iTNFawsurowicy.Na

podstawie doświadczenia przeprowadzonego na

myszach pozbawionych IFNg, leczonych w ten

samsposób,dowiedziono,żejestonczynnikiem

koniecznym do zapewnienia myszom ochrony

przeciwgrzybiczej.Wskazujetonawartośćtrans-

ferulimfocytówThjakoimmunomodulatoraskie-

rowanegonażywiciela[50].NietylkolimfocytyT

CD4+,aletakżeinne–np.CD8+,mogąwytwarzać

IFNg,czegodowodemjestfakt,żeumyszyniepo-

siadającychlimfocytówCD4+ilośćIFNgpowstała

wskutek leczenia IL-2, połączoną zanty-CD40,

byłatylkonieznaczniemniejszaniżwprzypadku

myszy, uktórych komórki te były obecne [49].

LimfocytyTCD8+,zazwyczajsąuzależnioneod

pomocy limfocytów T CD4+, jednak u myszy

pozbawionychtejsubpopulacji,mogąwytworzyć

IFNgwilościwystarczającejdozwalczeniapłucnej

postacikryptokokozy[51].
Immunoterapia kryptokokozy

WprzypadkuzarażeniaC. neoformanskorzystne

efektyprzynosiwykorzystanieprzeciwciałmono-

klonalnych (mAb); zmniejsza się intensywność

inwazji i tym samym wydłuża życie zwierząt do-

świadczalnych[52,53].Immunoglobulinytemogą

byćtakżestosowaneupacjentówzobniżonąod-

pornością,ponieważichdziałanieniejestzależne

odstanuukładuimmunologicznego.Potęgująone

opsonizacjępatogenówiwkonsekwencjiniszczenie

orazusuwająantygenyzsurowicyzwierząt[54-57].

UmyszyzarażonychC. neoformans,którympodano

przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw

polisacharydom otoczkowym grzyba, zaobserwo-

wanomniejsząinwazjętkanek,sprawniejszetwo-

rzenieziarniniaków,wzmożoneniszczeniekomórek

grzybaprzezróżneczynnikiprzeciwgrzybicze,co

w następstwie wydłużało przeżywalność zwierząt

[58-61].Leczenietrzechpacjentówzostrymkryp-

tokokowym zapaleniem opon mózgowych amfo-

terycynąB,połączonązkróliczymprzeciwciałem

skierowanym przeciwko C. neoformans wykazało

udwóch–spadekmianaantygenówkryptokoko-

wychwsurowicydozera;przeciwciałabyłydobrze

tolerowane przez wszystkie osoby [62]. Przykła-

dowym przeciwciałem monoklonalnym przeciw

polisacharydom otoczki C. neoformans jest 18B7,

któregobezpieczeństwostosowaniaiwłaściwości

farmakokinetyczneuHIV-pozytywnychpacjentów

z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowych

opisałLarseniwsp.[63].
Immunoterapia mukormykozy

Wleczeniuróżnychpostacimukormykozyudo-

wodnionowysokąskutecznośćlipidowejodmiany

amfoterycynyB,którejmniejszatoksyczność–wpo-

równaniuzkonwencjonalnąamfoterycynąB–po-

zwala na podawanie pacjentom wyższych dawek

tegoleku[64].JednocześnieRodrígueziwsp.[65]

przeprowadzilibadaniadoświadczalnenamyszach,

mającepotwierdzićwyższąefektywnośćdziałania

CM-CSF i IFNg w terapii łączonej z liposomalną

amfoterycynąB(LAMB).LAMBiIFNgpodawane

byłydożylnie,natomiastGM-CSFpodskórnie.Zba-

danopołączenieLAMBzobiemacytokinamioraz

zkażdązosobna.MonoterapiaIFNglubGM-CSF

niewydłużyłaczasużyciazarażonychmyszy,nato-

miast kuracja łącząca IFNg lub GM-CSF zLAMB

znacznie zwiększyła szanse przeżycia zwierząt.

PołączenieLAMBzGM-CSFokazałosięzdecydo-

waniebardziejskuteczneodleczeniasamymLAMB.

Nie zaobserwowano natomiast lepszych efektów

leczenia po zastosowaniu LAMB z IFNg. Kilka

innych badań potwierdza skuteczność GM-CSF

wpołączeniu zamfoterycyną B lub jej lipidową

odmianąwklinicznychprzypadkachmukormykozy

[66,67].TakżeG-CSF,wedługkilkuautorów,pełni

znaczącąrolęwterapiimukormykozyupacjentów

z neutropenią, przy równoczesnym podawaniu

amfoterycyny B [68,69]. Natomiast w przypadku

pacjentówbezneutropeniiskuteczneokazałosięle-

czeniezzastosowaniemGM-CSF.Garcia-Diaziwsp.

[6]wyleczylitrzechpacjentówzpostaciąnosowo-

mózgowąmukormykozywywołanąprzezRhizopus

sp.:pierwszapacjentka–poleczeniuchirurgicznym

iintensywnym,aczkolwieknieskutecznym,leczeniu

amfoterycynąB–przyjmowałaGM-CSF,codopro-

wadziłodopoprawyjejstanuiustąpieniaobjawów;

druga – po leczeniu chirurgicznym zatok sitowej

iszczękowejotrzymywałalipidowykompleksam-

foterycynyB(ABLC)orazGM-CSF,poktórymstan

pacjentkiuległpoprawie,awnastępnychbadaniach

niestwierdzonoobecnościstrzępekgrzyba;utrze-

ciej osoby – po leczeniu lipidowym kompleksem

amfoterycynyB(ABLC)zpodawanympodskórnie

108

Otorynolaryngologia 2010, 9(3): 103-111

GM-CSF, uzyskano także całkowitą eliminację

grzybaztkanekipowrótdozdrowia.Uwszystkich

tychchorychuzyskanowyleczenieiniestwierdzono

nawrotuchoroby,cosugeruje,żeGM-CSFmożna

zpowodzeniemwykorzystywaćwterapiitejpostaci

grzybicy.Spellbergiwsp.[70]orazSimitsopoulou

iwsp.[71]wykazali,żeupacjentówzneutropenią

zarażonychgrzybamizrodzinyMucoraceaedobre

wynikileczeniauzyskujesiępopodaniulipidowe-

gokompleksuamfoterycynyB(ABLC)itransfuzji

granulocytów, które także in vitro działają syner-

gistycznie. Dalsze podawanie GM-CSF lub IFNg

pacjentom bez objawów neutropenii wzmacnia

odpowiedź immunologiczną iostatecznie efekt

przeciwgrzybiczy[70].

Badaniamakrofagówczłowiekaiszczurówprze-

prowadzoneprzezJorens’aiwsp.[77]ujawniły,że

komórkitemajązdolnośćhamowaniakiełkowania

zarodnikówRhizopus sp.Obecnośćlipopolisacha-

rydów(LPS)irIFNg–łącznielubosobno–podczas

inkubacjimakrofagówszczurazkomórkamiRhizo-

pus sp,przyczyniłasiędohamowaniarozmnażania

grzyba,aletylkowobecnościdodanejdopodłoża

L-argininy(prekursortlenkuazotuII);wprzypadku

makrofagówczłowiekaniebyłotokonieczne.Kom-

binacjaLPSiIFNguludziskuteczniezmniejszała

germinacjęspor,aobiesubstancjestosowaneod-

dzielnieniewpływałynatenproces.Pokiełkowaniu

zarodników makrofagi – pobudzane powyższymi

czynnikami(LPS,IFNgiichpołączeniem)–niebyły

wstanieuszkodzićstrzępekitymsamymzahamo-

waćwzrostugrzybów.

Zimmunoterapiąjakoskutecznąmetodązwal-

czania zarażeń grzybami, niekiedy zagrażającymi

życiu,wiązanesądużenadzieje.Czynnikiwykorzy-

stywanewtejterapii,takiejakIFNg,mAb,CM-CSF

iG-CSFstosowaneuludzi,zwiększająaktywność

przeciwgrzybiczą fagocytów, a także nasilają te-

rapeutyczne działanie leków przeciwgrzybiczych.

Należypodkreślić,żeinwazjenawracającepoimmu-

noterapiizdarzająsiędużorzadziejniżwprzypadku

leczeniametodamitradycyjnymi[6,78].

Finansowane z działalności statutowej UM 503-

1013-1

1. Kurnatowska A, Kurnatowski P. Wybrane postacie

grzybicwieloogniskowychiuogólnionych.(w)Mikologia

medyczna.KurnatowskaA,KurnatowskiP(red.).Promedi,

Łódź2006:295-34-7.

2. Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ. Zygomycetes in

humandisease.ClinMicrobiolRev2000;13:236-301.

3. GonzalezCE,RinaldiMG,SugarAM.Zygomycosis.Infect

DisClinNorthAm2002;16:895-914.

4. Kurnatowski P, Kurnatowska AJ. Odpowiedź

immunologicznanazarażeniegrzybami.WiadParazytol

2010;56(1):23-7.

5. NeteaMG,vanderGraafCA,VonkAG,VerschuerenI,van

derMeerJW,KullbergBJ.Theroleoftoll-likereceptor

(TLR)2andTLR4inthehostdefenseagainstdisseminated

candidiasis.JInfectDis2002;185:1483-9.

6. Garcia-Diaz JB, Palau L, Pankey GA. Resolution of

rhinocerebral zygomycosis associated with adjuvant

administration of granulocyte-macrophage colony-

stimulatingfactor.ClinInfectDis2001;32:e166-70.

7. DormanSE,HollandSM.Interferon-gandinterleukin-12

pathwaydefectsandhumandisease.CytokineGrowth

FactorRev2000;11:321-33.

8. PappasPG.Immunotherapyforinvasivefungalinfections:

frombenchtobedside.DrugResistUpdate2004;7(1):

3-10.

9. SegalBH,Kwon-ChungJ,WalshTJ,KleinBS,BattiwallaM,

Almyroudis NG i wsp. Immunotherapy for fungal

infections.ClinInfectDis2006;42:507-15.

Piśmiennictwo

10. Roilides E, Holmes A, Blake C, Pizzo PA, Walsh TJ.

Effects of granulocyte colony-stimulating factor and

interferon-gamma on antifungal activity of human

polymorphonuclearneutrophilsagainstpseudohyphaeof

differentmedicallyimportantCandida species.JLeukoc

Biol1995;57:651-6.

11. NemunaitisJ.Useofmacrophagecolony-stimulatingfactor

inthetreatmentoffungalinfections.ClinInfectDis1998;

26:1279-81.

12. VoraS,PurimetlaN,BrummerE,StevensDA.Activityof

voriconazole,anewtriazole,combinedwithneutrophilsor

monocytesagainstCandida albicans:effectofgranulocyte

colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage

colony-stimulatingfactor.AntimicrobAgentsChemother

1998;42:907-10.

13. Sionov E, Segal E. Polyene and cytokine treatment of

experimentalaspergillosis.FEMSImmunolMedMicrobiol

2003;39:221-7.

14. KuharaT,UchidaK,YamaguchiH.Therapeuticefficacyof

humanmacrophagecolony-stimulatingfactor,usedalone

andincombinationwithantifungalagents,inmicewith

systemicCandidaalbicansinfection.AntimicrobAgents

Chemother2000;44(1):19-23.

15. Cenci E, Bartocci A, Puccetti P, Mocci S, Stanley ER,

BistoniF.Macrophagecolony-stimulatingfactorinmurine

candidiasis:serumandtissuelevelsduringinfectionand

protective effect of exogenous administration. Infect

Immun1991;59:868-72.

16. VittCR,FidlerJM,AndoD,ZimmermanRJ,AukermanSL.

Antifungalactivityofrecombinanthumanmacrophage

colony-stimulatingfactorinmodelsofacuteandchronic

candidiasisintherat.JInfectDis1994;169:369-74.

109

Modrzewska B, Kurnatowski P. Możliwości wykorzystania immunoterapii w leczeniu grzybic

17. KarbassiA,BeckerJM,FosterJS,MooreRN.Enhanced

killingofCandida albicansbymurinemacrophagestreated

withmacrophagecolony-stimulatingfactor:evidencefor

augmentedexpressionofmannosereceptors.JImmunol

1987;139:417-21.

18. BaltchAL,SmithRP,FrankeMA,RitzWJ,MichelsenPB,

Bopp LH. Effects of cytokines and fluconazole on the

activityofhumanmonocytesagainstCandida albicans.

AntimicrobAgentsChemother2001;45(1):96-104.

19. LevitzSM,TabuniA,NongS,GolenbockDT.Effectsof

interleukin-10onhumanperipheralbloodmononuclear

cell responses to Cryptococcus neoformans, Candida

albicans,andlipopolysaccharide.InfectImmun1996;64:

945-51.

20. RoilidesE,KadiltsoglouI,DimitriadouA,HatzistilianouM,

ManitsaA,KarpouzasJiwsp.Interleukin-4suppresses

antifungal activity of human mononuclear phagocytes

against Candida albicans in association with decreased

uptakeofblastoconidia.FEMSImmunolMedMicrobiol

1997;19:169-80.

21. Roilides E, Anastasio-Katsiardani A, Dimitriadou-

GeorgiadouA,KadiltsoglouI,TsaparidouS,PantelliadisC

i wsp. Suppressive effects of interleukin-10 on human

mononuclear phagocyte function against Candida

albicans and Staphylococcus aureus. J Infect Dis 1998;

178:1734-42.

22. TonnettiL,SpaccapeloR,CenciE,MencacciA,PuccettiP,

Coffman RL i wsp. Interleukin-4 and -10 exacerbate

candidiasisinmice.EurJImmunol1995;25:1559-65.

23. GujralS,BrummerE,StevensDA.Roleofextendedculture

timeonsynergyoffluconazoleandhumanmonocyte-

derivedmacrophagesinclearingCandida albicans.JInfect

Dis1996;174:888-90.

24. Natarajan U, Randhawa N, Brummer E, Stevens DA.

Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating

factoroncandidacidalactivityofneutrophils,monocytes

or monocyte-derived macrophage and synergy with

fluconazole.JMedMicrobiol1998;47:359-63.

25. AybayC,ImirT.Tumornecrosisfactor(TNF)induction

from monocyte/macrophages by Candida species.

Immunobiology1996;196:363-74.

26. Blasi E, Pitzurra L, Puliti M, Mazzolla R, Barluzzi R,

Saleppico S i wsp. Different events involved in the

induction of macrophage tumor necrosis factor by

Candida albicansandlipopolysaccharide.CellImmunol

1994;157:501-9.

27. LouieA,BaltchAL,SmithRP,FrankeM,RitzW,SinghJ

i wsp. Tumor necrosis factor has a protective effect in

amurine model of systemic candidiasis. Infect Immun

1994;62:2761-72.

28. Vonk AG, Netea MG, van Krieken JH, Verweij PE, van

derMeerJW,KullbergBJ.Treatmentofintra-abdominal

abscesses caused by Candida albicans with antifungal

agents and recombinant murine granulocyte colony-

stimulatingfactor.AntimicrobAgentsChemother2003;

47(12):3688-93.

29. KullbergBJ,NeteaMG,CurfsJH,KeuterM,MeisJF,van

derMeerJW.Recombinantmurinegranulocytecolony-

stimulating factor protects against acute disseminated

Candida albicans infection in nonneutropenic mice.

JInfectDis1998;177:175-81.

30. TerashimaT,SoejimaK,WakiY,NakamuraH,FujishimaS,

Suzuki Y i wsp. Neutrophils activated by granulocyte

colony-stimulatingfactorsuppresstumornecrosisfactor-

alphareleasefrommonocytesstimulatedbyendotoxin.

AmJRespirCellMolBiol1995;13:69-73.

31. BonebergEM,HarengL,GantnerF,WendelA,HartungT.

Human monocytes express functional receptors for

granulocyte colony-stimulating factor that mediate

suppressionofmonokinesandinterferongamma.Blood

2000;95:270-6.

32. Hartung T, Doecke WD, Bundschuh D, Foote MA,

GantnerF,HermannCiwsp.Effectoffilgrastimtreatment

on inflammatory cytokines and lymphocyte functions.

ClinPharmacolTher1999;66:415-24.

33. Pascual A, Garcia I, Conejo C, Perea EJ. Uptake

and intracellular activity of fluconazole in human

polymorphonuclear leukocytes. Antimicrob Agents

Chemother1993;37:187-90.

34. BrummerE,StevensDA.Synergyofhumanneutrophilswith

fluconazoleinkillingCandidaspecies.Mycopathologia

1996;134:115-20.

35. Garcha UK, Brummer E, Stevens DA. Synergy of

fluconazolewithhumanmonocytesormonocyte-derived

macrophagesforkillingCandida species.JInfectDis1995;

172:1620-23.

36. VoraS,PurimetlaN,BrummerE,StevensDA.Activityof

voriconazole,anewtriazole,combinedwithneutrophilsor

monocytesagainstCandida albicans:effectofgranulocyte

colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage

colony-stimulatingfactor.AntimicrobAgentsChemother

1998;42(4):907-10.

37. Kowalski M. Immunologia kliniczna. Mediton, Łódź,

2000.

38. BitMansourA,BurnsSM,TraverD,AkashiK,ContagCH,

WeissmanILiwsp.Myeloidprogenitorsprotectagainst

invasiveaspergillosisandPseudomonas aeruginosainfection

followinghematopoieticstemcelltransplantation.Blood

2002;100:4660-7.

39. RexJH,BennettJE,GallinJI,MalechHL,DeCarloES,

MelnickDA.Invivointerferon-gammatherapyaugments

the in vitro ability of chronic granulomatous disease

neutrophils to damage Aspergillus hyphae. J Infect Dis

1991;163:849-52.

40. VoraS,ChauhanS,BrummerE,StevensDA.Activityof

voriconazolecombinedwithneutrophilsormonocytes

against Aspergillus fumigatus: effects of granulocyte

colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage

colony-stimulatingfactor.AntimicrobAgentsChemother

1998;42:2299-303.

41. Gaviria JM, van Burik JA, Dale DC, Root RK, Liles

WC. Comparison of interferon-g, granulocyte colony-

stimulatingfactor,andgranulocyte-macrophagecolony-

stimulatingfactorforprimingleukocyte-mediatedhyphal

damageofopportunisticfungalpathogens.JInfectDis

1999;179:1038-41.

42. PolentaruttiN,PicardiG,BasileA,CenzualesS,RivoltaA,

MatteucciCiwsp.Interferon-gammainhibitsexpression

ofthelongpentraxinPTX3inhumanmonocytes.Eur

JImmunol1998;28:496-501.

110

Otorynolaryngologia 2010, 9(3): 103-111

43. Doni A, Peri G, Chieppa M, Allavena P, Pasqualini F,

VagoLiwsp.Productionofthesolublepatternrecognition

receptorPTX3bymyeloid,butnotplasmacytoid,dendritic

cells.EurJImmunol2003;33:2886-93.

44. GarlandaC,HirschE,BozzaS,PalustriA,DeAcetisM,

NotaRiwsp.Non-redundantroleofthelongpentraxin

PTX3 in anti-fungal innate immune response. Nature

2002;420:182-6.

45. RomaniL,BistoniF,GazianoR,BozzaS,MontagnoliC,

PerruccioKiwsp.Thymosinalpha1activatesdendritic

cells for antifungal Th1 resistance through toll-like

receptorsignaling.Blood2004;103:4232-9.

46. PappasPG,BustamanteB,TiconaE,HamillRJ,Johnson

PC, Reboli A i wsp. Recombinant interferong1b as

adjunctive therapy for AIDS-related acute cryptococcal

meningitis.JInfectDis2004;189:2185-91.

47. Netea MG, Brouwer AE, Hoogendoorn EH, Van der

Meer JW, Koolen M, Verweij PE i wsp. Two patients

with cryptococcal meningitis and idiopathic CD4

lymphopenia:defectivecytokineproductionandreversal

byrecombinantinterferon-gtherapy.ClinInfectDis2004;

39:e83-7.

48. Lutz JE, Clemons KV, Stevens DA. Enhancement of

antifungal chemotherapy by interferon-gamma in

experimental systemic cryptococcosis. J Antimicrob

Chemother2000;46:437-42.

49. ZhouQ,GaultRA,KozelTR,MurphyWJ.Immunoglobulin

withCD40stimulationandinterleukin-2protectsmice

fromdisseminatedcryptococcosis.InfectImmun2006;

74:2161-8.

50. Hamad M. Antifungal immunotherapy and immuno-

modulation:adouble-hitterapproachtodealwithinvasive

fungalinfections.ScandJImmunol2008;67:533-43.

51. Lindell DM, Moore TA, McDonald RA, Toews GB,

HuffnagleGB.GenerationofantifungaleffectorCD8+T

cellsintheabsenceofCD4+TcellsduringCryptococcus

neoformansinfection.JImmunol2005;174:7920-8.

52. Mukherjee J, Pirofski IA, Scharf MD, Casadevall A.

Antibody mediated protection in mice with lethal

intracerebral Cryptococcus neoformans infection. Proc

NatlAcadSciUSA1994;90:3636-40.

53. Mukherjee J, Nassbaum G, Scharf MD, Casadevall A.

Protectiveandnonprotectivemonoclonalantibodiesto

Cryptococcus neoformans originating from one B cell.

JExpMed1995;181:405-9.

54. LeeSC,KressY,ZhaoML,DicksonDW,CasadevallA.

Humanmicrogliamediateanti-Cryptococcus neoformans

activityinthepresenceofspecificantibody.JNeuroimmunol

1995;16:152-61.

55. MukherjeeS,LeeS,MukherjeeJ,ScharffMD,CasadevallA.

Monoclonal antibodies to Cryptococcus neoformans

capsularpolysaccharidemodifythecourseofintravenous

infectioninmice.InfectImmun1994;62:1079-88.

56. Mukherjee S, Lee SC, Casadevall A. Antibodies of

Cryptococcus neoformansglucuronoxylomannanenhance

antifungalactivityofmurinemacrophages.InfectImmun

1995;63:573-9.

57. MukherjeeS,FeldmesserM,CasadevallA.J774murine

macrophage-like cell interactions with Cryptococcus

neoformans in the presence and absence of opsonins.

JInfectDis1996;173:1222-31.

58. DromerF,CharreireJ,ContrepoisA,CarbonC,YeniP.

Protectionofmiceagainstexperimentalcryptococcosis

byanti-Cryptococcus neoformansmonoclonalantibody.

InfectImmun1987;55:749-52.

59. MukherjeeJ,ScharffMD,CasadevallA.Protectivemurine

monoclonalantibodiestoCryptococcus neoformans.Infect

Immun1992;60:4534-41.

60. FeldmesserM,KressY,CasadevallA.Effectofantibody

ofcapsularpolysaccharideoneosinophilicpneumoniain

murineinfectionwithCryptococcus neoformans.JInfect

Dis1998;177:1639-46.

61. Fleuridor R, Zhong Z, Pirofski L. A human IgM

monoclonal antibody prolongs survival of mice with

lethalcryptococcosis.JInfectDis1998;178:1213-16.

62. GordonMO,CasadevallA.Serumtherapyforcryptococcal

meningitis.ClinInfectDis1995;21:1477-9.

63. LarsenRA,PappasPG,PerfectJ,AbergJA,CasadevallA,

Cloud GA i wsp. Phase I evaluation of the safety and

pharmacokinetics of murine-derived anticryptococcal

antibody 18B7 in subjects with treated cryptococcal

meningitis. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:

952-8.

64. Kurnatowski P, Kurnatowski M. Terapia empiryczna

wzakażeniachgrzybami.Zakażenia2007;7:62-72.

65. RodríguezMM,CalvoE,MarinéM,PastorFJ,Fernandez-

BallartJ,GuarroJ.EfficacyofliposomalAmphotericinB

combined with gamma interferon or granulocyte-

macrophage colony-stimulating factor for treatment

of systemic zygomycosis in mice. Antimicrob Agents

Chemother2009;53(8):3569-71.

66. Gonzalez CE,Couriel DR, Walsh TJ. Disseminated

zygomycosisinaneutropenicpatient:succesfultreatment

with amphotericin B lipid complex and granulocyte

colony-stimulating factor. Clin Infect Dis 1997; 24:

192-6.

67. Mastroianni A. Paranasal sinus mucormycosis in

an immunocompetent host: efficacy and safety of

combinationtherapywithliposomalamphotericinBand

adjuvantrHuGM-CSF.InfezMed2004;12:278-83.

68. Fukushima T, Sumazaki R, Shibasaki M, Saitoh H,

FujigakiY, Kaneko M i wsp. Successful treatment of

invasive thoracopulmonary mucormycosis in a patient

with acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1995; 76:

895-9.

69. SahinB,PaydasS,CosarE,BicakciK,HazarB.Roleof

granulocytecolony-stimulatingfactorinthetreatmentof

mucormycosis.EurJClinMicrobiolInfectDis1996;15:

866-9.

70. Spellberg B, Walsh TJ, Kontoyiannis DP, Edwards JJr.,

Ibrahim AS. Recent advances in the management of

mucormycosis: from bench to bedside. Clin Infect Dis

2009;48:1743-51.

71. Simitsopoulou M, Roilides E, Maloukou A, Gil-

LamaignereC, Walsh TJ. Interaction of amphotericin

B lipid formulations and triazoles with human

polymorphonuclear leucocytes for antifungal activity

againstzygomycetes.Mycoses2008;51:147-54.

111

Modrzewska B, Kurnatowski P. Możliwości wykorzystania immunoterapii w leczeniu grzybic

72. Gil-Lamaignere C, Simitsopoulou M, Roilides E,

MaloukouA, Winn RM, Walsh TJ. Interferon-g and

granulocyte-macrophage colony-stimulating factor

augmenttheactivityofpolymorphonuclearleukocytes

against medically important zygomycetes. J Infect Dis

2005;191:1180-7.

73. Dale DC, Liles WC, Llewellyn C, Price TH. Effects of

granulocytemacrophage colony-stimulating factor

(GM-CSF)onneutrophilkineticsandfunctioninnormal

humanvolunteers.AmJHematol1998;57:7-15.

74. FossatiG,MazzucchelliI,GrittiD,RicevutiG,EdwardsSW,

MouldingDAiwsp.InvitroeffectsofGM-CSFonmature

peripheral blood neutrophils. Int J Mol Med 1998; 1:

943-51.

75. CohenDM,BhallaSC,AnaissieEJ,HesterJP,SavaryCA,

RexJH.Effectsofinvitroandinvivocytokinetreatment,

leucapheresisandirradiationonthefunctionofhuman

neutrophils:implicationsforwhitebloodcelltransfusion

therapy.ClinLabHaematol1997;19:39-47.

76. Al-Shami A, Mahanna W, Naccache PH. Granulocyte-

macrophagecolony-stimulatingfactor-activatedsignaling

pathways in human neutrophils. Selective activation

of Jak2, Stat3, and Stat5b. J Biol Chem 1998; 273:

1058-63.

77. JorensPG,BoelaertJR,HalloyV,ZamoraR,Schneider

Y-J,HermanAG.Humanandratmacrophagesmediate

fungistatic activity against Rhizopus species differently:

in vitroandex vivostudies.InfectImmun1995;63(11):

4489-94.

78. MarpleBF.Allergicfungalrhinosinusitis:currenttheories

andmanagementstrategies.Laryngoscope2001;111(6):

1006-19.