Edukacja
Triage
 segregacja medyczna
O kolejności udzielania pomocy medycznej decyduje stopień zagrożenia życia i zdro-
wia. Segregacja medyczna nie jest czymś wyjątkowym, jest powszechnie stosowana
w ratownictwie i lecznictwie.
dr n. med. Arkadiusz Trzos
Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraz
nej Katedry Anestezjologii
Intensywnej Terapii Collegium Medicum UJ
medycynie ratunkowej i me- funkcjonują bardzo czytelne kry- i posługiwała się kryteriami zupeł-
Wdycynie katastrof zarządza- teria postępowania w ostrych ze- nie różnymi od stosowanych obec-
nie pomocą medyczną oraz za- społach wieńcowych. nie. Następnie, w zmienionej for-
sobami sprzętowymi prowadzone mie trafiła do ratownictwa medycz-
jest w oparciu o wynik segregacji Triage nego. Termin triage [czytaj: triaż]
pacjentów. Lecznictwo funkcjo- Bardzo często podczas zajęć ze pochodzi od francuskiego słowa
nuje na nieco innych zasadach. studentami czy w ramach szkole- trier, które oznacza sortowanie, se-
Pacjenci, w zależności od rodza- nia podyplomowego z lekarzami, lekcję. Obecnie rzadko używa się
ju zachorowania i stanu kliniczne- pielęgniarkami i ratownikami me- słów segregacja i selekcja, bowiem
go, rozlokowani są w szpitalach dycznymi zadawane jest pytanie: w powszechnym odbiorze mają
albo na salach ogólnych lub też czym właściwie jest triage i jakie wydz
więk negatywny. Codziennie
intensywnego nadzoru. W prakty- jest jego znaczenie w ratownictwie? segregujemy śmieci, w myślistwie
ce ambulatoryjnej pacjent zapisy- W słowniku medycznym trudno selekcjonujemy zwierzynę w celu
wany jest na wizytę do lekarza na nam będzie znalez
ć wyjaśnienie eliminacji najsłabszych osobników.
określoną godzinę albo oczekuje tego pojęcia. W światowej litera- Termin triage jest pojęciem nowym,
w kolejce. Również w lecznictwie turze przedmiotu segregacja me- ma charakter międzynarodowy i nie
zdarzają się sytuacje, w których dyczna przedstawiana jest najczę- ma negatywnych skojarzeń.
kolejność udzielania pomocy me- ściej jako postępowanie mające Powtórzmy, w ratownictwie se-
dycznej uzależniona jest od zmie- na celu podział poszkodowanych gregację medyczną prowadzimy
niającego się stanu pacjenta. Ni- na grupy w zależności od stopnia zarówno w codziennej praktyce,
kogo nie dziwi sytuacja w gabine- zagrożenia życia, rodzaju dozna- jak i w sytuacjach wyjątkowych, ja-
cie stomatologicznym, w którym nych obrażeń, możliwości i kolejno- kimi są duże wypadki i katastrofy.
pacjent z bólem przyjmowany jest ści udzielania pomocy, dostępności W tych ostatnich ratownictwo po-
poza ustaloną kolejnością. Musimy środków transportu i możliwości sługuje się uproszczonymi proto-
zatem zgodzić się z dwoma stwier- leczniczych w szpitalach czy rejo- kołami segregacyjnymi lub protoko-
dzeniami. Po pierwsze, o kolejno- nie operacyjnym (nawet regionie, łami dostosowanymi do charakteru
ści udzielania pomocy medycznej kraju itd.). Za  ojca segregacji me- zdarzenia (triage chemiczny, biolo-
decyduje stopień zagrożenia życia dycznej uważa się naczelnego chi- giczny, radiacyjny). W ratownictwie
i zdrowia, po drugie, segregacja rurga armii napoleońskiej, barona przedszpitalnym triage prowadzimy
medyczna nie jest czymś wyjątko- Dominika Larreya (1766-1842), który w celu właściwego postępowania
wym, jest powszechnie stosowaną tę filozofię postępowania wprowa- z pacjentem. To znaczy, by  wła-
praktyką w ratownictwie i lecznic- dził do wojskowej służby zdrowia. ściwy pacjent we właściwym cza-
twie. W lecznictwie prym wiedzie Początkowo segregacja dostoso- sie przewieziony został właściwym
kardiologia, gdzie od wielu lat wana była do potrzeb wojskowych środkiem transportu medycznego
58 Na ratunek 3/07
Edukacja
do właściwego szpitala, w którym padku, pod warunkiem, że istnie-
udzielona mu będzie właściwa do je możliwość udzielenia pomocy.
potrzeb pomoc medyczna we wła- Oczywiście zakres i dokładność
ściwym czasie itd . przeprowadzenia segregacji uza-
Jak widać, istnieje bezpośred- leżnione będą od poziomu wy-
ni związek pomiędzy segregacją kształcenia medycznego. W dobie
a zarządzaniem pomocą medyczną. rozwoju cywilizacyjnego, którego
W sytuacji, w której nie chcemy za- konsekwencją jest zwiększająca
rządzać poprawnie pomocą, triage się z roku na rok liczba wypadków,
nie jest nam specjalnie potrzebny. w których uczestniczy więcej niż Fot. 1. Taśmy segregacyjne
(Zestaw Akatex-Triage)
Jeżeli z wypadku komunikacyjnego jedna osoba, powinno się położyć
przewieziemy trzech pacjentów bę- zwiększony nacisk na edukację
dących w stanie bezpośredniego społeczeństwa w tym kierunku. Na
zagrożenia życia, u których prze- zajęciach z pierwszej pomocy pro-
życie uzależnione będzie od pod- wadzonych w szkołach i uczelniach
jęcia natychmiastowej operacji, do oraz na kursach prawa jazdy uczy
jednego szpitala dysponującego się oceny stopnia zagrożenia życia
jednym zespołem operacyjnym, to na podstawie prostych parametrów
nawet najlepiej przeprowadzona se- życiowych. A zatem, każda osoba
gregacja na miejscu wypadku nie teoretycznie dysponuje podstawo-
Fot. 2. Mobilne systemy komputerowe wy-
będzie miała wpływu na leczenie wą wiedzą pozwalającą na prze-
korzystywane w segregacji i zarządzaniu
dwóch pacjentów. Podobnych przy- prowadzenie wstępnej segregacji
pomocą medyczną (System Wasko)
kładów możemy mnożyć bez liku. (właściwie pre-trage u).
W celu optymalizacji pomocy W tym momencie musimy zdefi- la na poprawne wezwanie zespołów
medycznej, zwłaszcza w systemach niować, czym jest wstępna segrega- ratownictwa medycznego. W wielu
opartych na ratownikach medycz- cja i w jakim celu jest prowadzona wypadkach wstępnej oceny sta-
nych (technikach medycznych, pa- na miejscu wypadku. Jest to nic nu pacjenta dokonuje dyspozytor
ramedykach), w codziennej prak- innego, jak wstępna ocena stanu na podstawie danych uzyskanych
tyce stosuje się protokoły segrega- pacjenta, prowadzona w oparciu od pacjenta lub świadka wypad-
cyjne odpowiednio dostosowane o ocenę zdolności do samodziel- ku. Schemat zarządzania pomocą
do systemu ratowniczego danego nego poruszania się (chodzenia) medyczną w rejonie operacyjnym
kraju czy nawet rejonu operacyjne- lub w wypadku pacjentów niecho- prowadzonego w oparciu o wynik
go. Jeżeli protokoły dotyczą postę- dzących w oparciu o ocenę stanu segregacji przedstawiono na rysun-
powania z pacjentem urazowym, to świadomości, wydolności układu ku 1 (s. 60).
opierają się one przede wszystkim oddechowego (poprzez ocenę wy- Na potrzeby segregacji wstęp-
na skalach urazowych. Pozwalają ra- siłku oddechowego), wydolności nej prowadzonej podczas dużych
townikowi podjąć właściwą decyzję układu krążenia (poprzez ocenę wypadków wypracowano wiele
co do docelowego miejsca trans- perfuzji obwodowej) i mechanizmu algorytmów postępowania. Naj-
portu ofiary wypadku lub nagłego urazu (Algorytm ABCDE: A  air- bardziej popularnymi są amery-
zachorowania. W sytuacji zróżni- way, B  breathing, C  circula- kański START (ang. simple triage
cowania pomocy szpitalnej na dwa tion, D  disability, E  exposition). and rapid treatment), brytyjski
poziomy, wyższy  centrum urazo- W dużych wypadkach i katastro- triage SIEVE, australijski CareFli-
wego, i niższy  lokalnego szpitala, fach celem segregacji wstępnej jest ght. Charakteryzują się one różną
pozwalają właściwie zadysponować wyszukanie przy pomocy tej samej czułością i swoistością w wykry-
pacjenta. zasady pacjentów w stanie zagro- waniu stanów zagrożenia życia.
Kto i kiedy prowadzi segrega- żenia życia w celu udzielenia im W Polsce najbardziej popularny
cję poszkodowanych? Segregację natychmiastowej pomocy na miej- jest amerykański system START.
wstępną powinna prowadzić każda scu zdarzenia. Przeprowadzenie Na potrzeby segregacji dzieci
osoba, która była świadkiem wy- wstępnej oceny pacjentów pozwa- wypracowano podobne systemy,
www.naratunek.elamed.pl 59
Fot. Arkadiusz Trzos
Fot. Marcin Koszowski
Edukacja
jak np. amerykański JumpSTART czy i na ich podstawie wypracowania pacjentów. Najczęściej w triage u
brytyjski Paediatric Triage Tape. dla polskiego systemu ratownicze- szpitalnym występuje pięć grup se-
Segregację właściwą na miej- go najbardziej optymalnej metody gregacyjnych (czarna, czerwona,
scu zdarzenia prowadzi się w celu segregacji poszkodowanych. pomarańczowa, żółta, zielona). Roz-
określenia charakteru obrażenia, dzielenie grupy przedszpitalnej żół-
jego ciężkości, dokładnego me- Grupy segregacyjne tej na szpitalną pomarańczową i żół-
chanizmu urazu, optymalnego miej- W światowym i polskim ratownic- tą wynika z dużego zróżnicowania
sca leczenia i najlepszego środka twie w celu ułatwienia zarządzania stanu klinicznego pacjentów znaj-
transportu. Do tego celu można pomocą medyczną wprowadzono dujących się w tej grupie. Z punktu
wykorzystać badanie urazowe wg umowne kody barwne dla oznako- widzenia zarządzania pomocą me-
protokołu BTLS i/lub skale urazo- wania grup segregacyjnych. Jednak dyczną w szpitalu taki podział jest
we. W dużych zdarzeniach często w Polsce spotyka się różną interpre- bardziej efektywny. Grupy segre-
nie będzie możliwości dokładne- tację znaczenia kodów w poszcze- gacyjne wydzielane podczas du-
go zbadania każdego pacjenta gólnych rejonach operacyjnych żych wypadków i katastrof ilustruje
na miejscu, a decyzje o kolejności i służbach. W ratownictwie przed- tabela 1 (s. 61).
transportu podejmowane będą na szpitalnym najczęściej stosuje się
podstawie oceny prostych parame- cztery kody (czarny, czerwony, żół- Karty segregacyjne
trów. W dniu dzisiejszym w Polsce ty, zielony). W krajach (regionach) Każda ofiara zdarzenia masowego
segregację właściwą wykonuje le- o dużym wysyceniu oddziałami ra- powinna być zaopatrzona w kod
karz zespołu w sposób uznaniowy tunkowymi stosuje się uproszczoną barwny (fot. 1, s. 59) i/lub kartę
na podstawie posiadanej wiedzy metodę segregacji, ograniczoną segregacyjną (rys. 2, s. 61). Karta
i doświadczenia. W dużych wypad- do kodów (czarnego, czerwonego pełni funkcję dokumentu medycz-
kach (mnogich i masowych) postę- i żółtego). Z powodu częstego pod- nego. Doświadczenie pokazuje,
powanie takie może okazać się nie- szywania się pod ofiary wypadków że nie wszystkie ofiary dużych wy-
wystarczające. Badania wykonane czy katastrof osób chcących wyłu- padków zaopatrywane są w karty
podczas II Międzynarodowych Zi- dzić odszkodowania wprowadzono segregacyjne. Wynika to z cha-
mowych Mistrzostw Polski w Ratow- kod biały, którym oznakowuje się osu panującego na miejscu, jak
nictwie Medycznym wstępnie poka- wszystkich uczestników zdarzenia, również z tego, że część poszko-
zały wyższość postępowania syste- którym nie przypisano innych ko- dowanych samodzielnie opuszcza
mowego nad uznaniowym również dów (uczestnik zdarzenia bez ob- miejsce zdarzenia i przygodnym
w stosunku do postępowania lekar- rażeń). W oddziałach ratunkowych środkiem transportu trafia do szpi-
skiego. Wymaga to dalszych badań stosuje się rozszerzoną skalę ocen tala. Wyraz
ne kolorowe kody barw-
ne ułatwiają zarządzanie pomocą
medyczną na miejscu zdarzenia.
Na karcie odnotowywany jest stan
pacjenta, rodzaj obrażeń, zastoso-
wane leczenie oraz dane pozwa-
lające na identyfikację pacjenta.
Każda karta dysponuje indywidual-
nym i niepowtarzalnym numerem
identyfikacyjnym. Ma to ogromne
znaczenie w przypadku identyfi-
kacji osób nieprzytomnych. Przy-
kładowy wzór karty dostępnej na
polskim rynku ilustruje rys. 2.
Karta powinna być prosta w kon-
strukcji i łatwa w użyciu. Współcze-
sne karty segregacyjne zaopatrzo-
Rys. 1. Zarządzanie ratownictwem medycznym w oparciu o wynik segregacji
pacjentów ne są w kody paskowe pozwalające
60 Na ratunek 3/07
Edukacja
Priorytet Kod wojskowy Kod barwny Opis
I T1 (P1) czerwony stan zagrożenia życia
II T2 (P2) żółty poważne obrażenia, ale stan stabilny
III T3 (P3) zielony drobne obrażenia /chodzący/
-T41 (PHold) niebieski2/czerwony/ postawa wyczekująca
0 T4 czarny brak oznak krążenia
1
W segregacji wojskowej w grupie T4 znajdują się ofiary bez oznak zachowanego krążenia i żywe, nierokujące przeżycia.
2
Kod niebieski nie jest powszechnie stosowany. W takim wypadku stosuje się kod czerwony i przyjmuje postawę wyczekującą (dotyczy tylko zdarzeń
masowych i katastrof!).
Tabela 1. Grupy segregacyjne stosowane w ratownictwie przedszpitalnym
współpracować z systemem telein- czy kierownika zespołu ratownic- leczniczego odgrywa kluczową
formatycznym. Ilość informacji za- twa medycznego (koordynatora rolę w efektywnym udzielaniu po-
wartych na karcie musi być ograni- medycznego na miejscu zdarze- mocy poszkodowanym i chorym.
czona do niezbędnego minimum. nia), potrzebnych jest wiele in- W sytuacji braku systemu zarzą-
Rozbudowane karty o informacje, formacji. Kluczowe są jednak in- dzania pomocą medyczną i kon-
np. o sposobie udrażniania dróg formacje o stanie pacjenta i cha- troli jakości świadczenia przez
oddechowych, rozmiarze rurki rakterze doznanych obrażeń czy system usług triage ma ograni-
ustno-gardłowej czy wielkości za- rodzaju zachorowania. Taką in- czoną wartość. Wprowadzenie
stosowanego przepływu tlenu, są formację uzyskujemy na podsta- mobilnych systemów kompute-
pozbawione sensu. Ważnym ele- wie przeprowadzonej segregacji. rowych wspomagających podej-
mentem jest materiał, z którego jest System segregacyjny przystoso- mowanie decyzji rewolucjonizu-
ona zrobiona. Zarówno stosowanie wany do kompetencji persone- je system zarządzania i zwiększa
skomplikowanych sposobów skła- lu ambulansów uwzględniający efektywność działania ratownic-
dania i pakowania karty w wątpliwej możliwości lokalnego systemu twa medycznego.
wartości woreczki czy stosowanie
zwykłego papieru do ich produkcji
powodują kompletny brak możliwo-
ści ich zastosowania w wypadkach
i katastrofach. Rozwój techniki tele-
informatycznej i telemedycyny spo-
wodował przełom w segregowaniu
pacjentów i zarządzaniu pomocą
medyczną. Wprowadzenie mobilnej
techniki komputerowej do ratownic-
twa rewolucjonizuje prowadzenie
segregacji i zarządzania pomocą
medyczną (fot. 2, s. 59). Na szczęście
w tym dziale ratownictwa Polska do-
bija się do światowej czołówki (patrz:
 Na ratunek 2/07  Teleinformatyka
w medycynie ratunkowej i medycy-
nie katastrof), ale jest to temat wyma-
gający szczegółowego omówienia
w oddzielnym artykule.
Podsumowanie
Aby efektywnie zarządzać pomo-
cą medyczną zarówno na pozio-
mie dyspozytora medycznego Rys. 2. Karta segregacyjna
www.naratunek.elamed.pl 61