Przerzuty nowotworowe do kości -
diagnostyka
Opublikowane: 2008-03-02 w lekarzonkolog.pl
Słowa kluczowe:
Dziedzina :
onkologia
ortopedia
Układ kostny stanowi częstą lokalizację zmian przerzutowych u pacjentów z chorobami nowotworowymi.
Rozsiew do kości dotyczy większości chorych ze szpiczakiem mnogim, rakiem piersi oraz rakiem prostaty, a
także znacznej części pacjentów z rakiem płuca, nerki czy czerniakiem. Zmiany w układzie kostnym pojawiają
się zazwyczaj u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą, w trakcie bądź po zakończeniu leczenia. Niekiedy
jednak (szacuje się, że u około 16% chorych) przerzuty do kości stanowią pierwszy objaw choroby (1).
Objawem towarzyszącym zajęciu układu kostnego, który skłania do pogłębienia diagnostyki, jest ból. Na
szczególną uwagę zasługują dolegliwości u dotychczas zdrowych pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej z bólami w obrębie kręgosłupa. Dolegliwości często mylnie tłumaczone są
obecnością zmian zwyrodnieniowych czy osteoporozy, co opóźnia postawienie rozpoznania i leczenie choroby
nowotworowej. Ból związany z obecnością przerzutów do kości w pobliżu stawów może imitować objawy
zapalenia stawu. Jest to wyrazem odczynu błony maziowej stawu na obecność komórek nowotworowych,
dolegliwości mogą wynikać z nacieku maziówki przez nowotwór lub jedynie z obecności przerzutu w tkance
okołostawowej (2). Interesującym zagadnieniem są zespoły paranowotworowe, występujące w obrębie układu
kostnego, a więc zaburzenia wyprzedzające pojawienie się choroby nowotworowej lub też współistniejące z
nią, ale nie stanowiące pierwotnego umiejscowienia nowotworu ani jego przerzutów (3). Wymienia się tutaj
osteoartropatię przerostową (rak płuca, grasicy, przełyku), zapalenie stawów (rak płuca, chłoniaki, białaczki),
a także szczególną postać ropnego zapalenia stawów, wywołanego przez Streptococcus bovis i Clostridium
species, obserwowanego u chorych z rakiem jelita grubego. Podobnie takie schorzenia tkanki łącznej jak
detmatomiositis, toczeń układowy czy zespół Sjögrena mogą sugerować współistnienie u pacjenta choroby
nowotworowej i powinny skłaniać do pogłębienia diagnostyki (4)
Chorzy, u których przerzuty do kości stanowią pierwszy jawny klinicznie objaw choroby nowotworowej,
wymagają podjęcia próby ustalenia ogniska pierwotnego. U około 15% chorych nie udaje się ustalić lokalizacji
pierwotnego nowotworu (5). Jak wspomniano, najczęściej przerzuty dotyczą pacjentów ze szpiczakiem
mnogim, rakiem piersi, rakiem prostaty, nerki i czerniakiem. Po wykluczeniu pierwotnego charakteru guza
kości należy przeprowadzić diagnostykę różnicową. Mnogie zmiany osteolityczne zlokalizowane w czaszce,
mostku, żebrach, kręgach i kościach miednicy są charakterystyczne dla szpiczaka mnogiego. W badaniu
radiologicznym typowe są okrągłe lub owalne ubytki, często obserwuje się złamania kompresyjne kręgosłupa.
U pacjentów ze szpiczakiem mnogim często stwierdza się hiperkalcemię, białko Bence-Jonesa w moczu,
hipergammaglobolinemię i obecność białka monoklonalnego w surowicy.
Obok szpiczaka najczęstszymi nowotworami dającymi przerzuty do układu kostnego, są, jak wspomniano, rak
prostaty i rak piersi, w dalszej kolejności rak płuca, nerki. Diagnostyka powinna opierać się o dane z badania
podmiotowego - wiek, płeć, wywiad nikotynizmu, choroby nowotworowe w rodzinie, poziom markerów
nowotworowych, niekiedy charakterystyczny jest obraz radiologiczny zmian. W przerzutach raka nerki
występuje niszczenie kości z rozdęciem i przegrodami pomiędzy zmianami, a w przerzutach raka prostaty do
kręgosłupa typowy jest obraz określany jako kręgi z kości słoniowej - intensywnie zacienione kręgi z licznymi
ogniskami sklerotycznymi (5). W panelu badań diagnostycznych należy uwzględnić, w zależności od konkretnej
sytuacji klinicznej, CT klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, badania endoskopowe przewodu
pokarmowego, mammografię, poziom markerów nowotworowych (PSA, CA 15-3, CEA, CA 19-9, CA 125),
badania biochemiczne (fosfataza alkaliczna, LDH). Jak wspomniano, u części chorych nie udaje się
zidentyfikować pierwotnego źródła nowotworu.
Inna sytuacja dotyczy pacjentów z rozpoznaną choroba nowotworową, u których dochodzi do rozsiewu w
obrębie układu kostnego. Objawem, który skłania lekarza prowadzącego do podjęcia diagnostyki w tym
kierunki najczęściej jest ból. Wyjątkowo mogą to być objawy hiperkalcemii lub kompresji rdzenia kręgowego.
Podstawową, najbardziej dostępną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu przerzutów do układu kostnego,
jest badanie radiologiczne. Pozwala ono wykryć (dotyczy to w szczególności przerzutów w kręgach) zmiany o
średnicy przekraczającej 1 cm średnicy, w odniesieniu do zmian o mniejszej średnicy badanie może dać wynik
fałszywie negatywny. W przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych należy wówczas zastosować inną
technikę obrazowania. Zmiany przerzutowe zlokalizowane są najczęściej w obrębie kręgosłupa, miednicy i
kości udowej. Zazwyczaj zmiany są mnogie, rzadziej pojedyncze, a średnica zmian w kościach długich jest
mniejsza niż średnica zmian w kręgosłupie i miednicy. W badaniu radiologicznym rozróżnia się przerzuty o
charakterze osteolitycznym, osteosklerotycznym i mieszanym. Częstsze są zmiany osteolityczne -
przejaśnienia w śródkościu jamy szpikowej, z towarzyszącym zniszczeniem kory kości (5). Destrukcja >50%
kory kości znacznie zwiększa ryzyko złamania patologicznego. Widoczne w badaniu radiologicznym zacienienie
Przerzuty nowotworowe do kości ‐ diagnostyka, Openmedica Onkologia
hp://www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7480/drukuj/
1 z 2
2009‐10‐28 22:17
