Przerzuty nowotworowe do kości -
diagnostyka

Opublikowane: 2008-03-02 w lekarzonkolog.pl

Słowa kluczowe:

Dziedzina :

onkologia

ortopedia

Układ kostny stanowi częstą lokalizację zmian przerzutowych u pacjentów z chorobami nowotworowymi.

Rozsiew do kości dotyczy większości chorych ze szpiczakiem mnogim, rakiem piersi oraz rakiem prostaty, a

także znacznej części pacjentów z rakiem płuca, nerki czy czerniakiem. Zmiany w układzie kostnym pojawiają

się zazwyczaj u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą, w trakcie bądź po zakończeniu leczenia. Niekiedy

jednak (szacuje się, że u około 16% chorych) przerzuty do kości stanowią pierwszy objaw choroby (1).

Objawem towarzyszącym zajęciu układu kostnego, który skłania do pogłębienia diagnostyki, jest ból. Na

szczególną uwagę zasługują dolegliwości u dotychczas zdrowych pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza

podstawowej opieki zdrowotnej z bólami w obrębie kręgosłupa. Dolegliwości często mylnie tłumaczone są

obecnością zmian zwyrodnieniowych czy osteoporozy, co opóźnia postawienie rozpoznania i leczenie choroby

nowotworowej. Ból związany z obecnością przerzutów do kości w pobliżu stawów może imitować objawy

zapalenia stawu. Jest to wyrazem odczynu błony maziowej stawu na obecność komórek nowotworowych,

dolegliwości mogą wynikać z nacieku maziówki przez nowotwór lub jedynie z obecności przerzutu w tkance

okołostawowej (2). Interesującym zagadnieniem są zespoły paranowotworowe, występujące w obrębie układu

kostnego, a więc zaburzenia wyprzedzające pojawienie się choroby nowotworowej lub też współistniejące z

nią, ale nie stanowiące pierwotnego umiejscowienia nowotworu ani jego przerzutów (3). Wymienia się tutaj

osteoartropatię przerostową (rak płuca, grasicy, przełyku), zapalenie stawów (rak płuca, chłoniaki, białaczki),

a także szczególną postać ropnego zapalenia stawów, wywołanego przez Streptococcus bovis i Clostridium

species, obserwowanego u chorych z rakiem jelita grubego. Podobnie takie schorzenia tkanki łącznej jak

detmatomiositis, toczeń układowy czy zespół Sjögrena mogą sugerować współistnienie u pacjenta choroby

nowotworowej i powinny skłaniać do pogłębienia diagnostyki (4)

Chorzy, u których przerzuty do kości stanowią pierwszy jawny klinicznie objaw choroby nowotworowej,

wymagają podjęcia próby ustalenia ogniska pierwotnego. U około 15% chorych nie udaje się ustalić lokalizacji

pierwotnego nowotworu (5). Jak wspomniano, najczęściej przerzuty dotyczą pacjentów ze szpiczakiem

mnogim, rakiem piersi, rakiem prostaty, nerki i czerniakiem. Po wykluczeniu pierwotnego charakteru guza

kości należy przeprowadzić diagnostykę różnicową. Mnogie zmiany osteolityczne zlokalizowane w czaszce,

mostku, żebrach, kręgach i kościach miednicy są charakterystyczne dla szpiczaka mnogiego. W badaniu

radiologicznym typowe są okrągłe lub owalne ubytki, często obserwuje się złamania kompresyjne kręgosłupa.

U pacjentów ze szpiczakiem mnogim często stwierdza się hiperkalcemię, białko Bence-Jonesa w moczu,

hipergammaglobolinemię i obecność białka monoklonalnego w surowicy.

Obok szpiczaka najczęstszymi nowotworami dającymi przerzuty do układu kostnego, są, jak wspomniano, rak

prostaty i rak piersi, w dalszej kolejności rak płuca, nerki. Diagnostyka powinna opierać się o dane z badania

podmiotowego - wiek, płeć, wywiad nikotynizmu, choroby nowotworowe w rodzinie, poziom markerów

nowotworowych, niekiedy charakterystyczny jest obraz radiologiczny zmian. W przerzutach raka nerki

występuje niszczenie kości z rozdęciem i przegrodami pomiędzy zmianami, a w przerzutach raka prostaty do

kręgosłupa typowy jest obraz określany jako kręgi z kości słoniowej - intensywnie zacienione kręgi z licznymi

ogniskami sklerotycznymi (5). W panelu badań diagnostycznych należy uwzględnić, w zależności od konkretnej

sytuacji klinicznej, CT klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, badania endoskopowe przewodu

pokarmowego, mammografię, poziom markerów nowotworowych (PSA, CA 15-3, CEA, CA 19-9, CA 125),

badania biochemiczne (fosfataza alkaliczna, LDH). Jak wspomniano, u części chorych nie udaje się

zidentyfikować pierwotnego źródła nowotworu.

Inna sytuacja dotyczy pacjentów z rozpoznaną choroba nowotworową, u których dochodzi do rozsiewu w

obrębie układu kostnego. Objawem, który skłania lekarza prowadzącego do podjęcia diagnostyki w tym

kierunki najczęściej jest ból. Wyjątkowo mogą to być objawy hiperkalcemii lub kompresji rdzenia kręgowego.

Podstawową, najbardziej dostępną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu przerzutów do układu kostnego,

jest badanie radiologiczne. Pozwala ono wykryć (dotyczy to w szczególności przerzutów w kręgach) zmiany o

średnicy przekraczającej 1 cm średnicy, w odniesieniu do zmian o mniejszej średnicy badanie może dać wynik

fałszywie negatywny. W przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych należy wówczas zastosować inną

technikę obrazowania. Zmiany przerzutowe zlokalizowane są najczęściej w obrębie kręgosłupa, miednicy i

kości udowej. Zazwyczaj zmiany są mnogie, rzadziej pojedyncze, a średnica zmian w kościach długich jest

mniejsza niż średnica zmian w kręgosłupie i miednicy. W badaniu radiologicznym rozróżnia się przerzuty o

charakterze osteolitycznym, osteosklerotycznym i mieszanym. Częstsze są zmiany osteolityczne -

przejaśnienia w śródkościu jamy szpikowej, z towarzyszącym zniszczeniem kory kości (5). Destrukcja >50%

kory kości znacznie zwiększa ryzyko złamania patologicznego. Widoczne w badaniu radiologicznym zacienienie

Przerzuty nowotworowe do kości ‐ diagnostyka, Openmedica Onkologia

hp://www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7480/drukuj/

1 z 2

2009‐10‐28 22:17

w obrębie tkanek miękkich przylegających do zajętej kości sugeruje raczej pierwotny charakter guza, może

jednak towarzyszyć masywnym zmianom przerzutowym. Morfologia zmian osteolitycznych może sugerować

ich źródło - w przypadku przerzutów raka tarczycy zmiany są duże, rozległe, dla raka piersi typowe są mnogie,

niewielkie, określane jako „wygryzione przez mole”, a w przypadku chłoniaków rozlane zmiany naciekowe.

Zmiany osteoblastyczne zazwyczaj są mniejsze niż osteolityczne, ich morfologia jest zmienna - od niewielkich,

dobrze odgraniczonych okrągłych zmian, po duże, rozlane. Odwarstwienie okostnej jest typowe dla

pierwotnych guzów kości, może jednak towarzyszyć przerzutom raka płuca i prostaty. (6)

Badanie radiologiczne umożliwia zobrazowanie morfologii zmian przerzutowych i ich zróżnicowanie ze zmianami

zapalnymi zwyrodnieniowymi czy osteoporozą, które również mogą być przyczyną dolegliwości bólowych.

Wadą badania radiologicznego jest wykrywanie zmian o stosunkowo dużej średnicy. Badaniem pozwalającym

wizualizować nieprawidłowości w obrębie układu kostnego na wcześniejszym etapie jest scyntygrafia kości.

Obrazowanie układu kostnego przy pomocy gamma kamery po dożylnym podaniu technetu-99 pozwala

wyprzedzić rozpoznanie przerzutów do kości nawet o kilka miesięcy. Scyntygrafia kości ma największe

znaczenie w stwierdzaniu przerzutów raka piersi, raka prostaty, płuc i nerki. Gromadzenie izotopu występuje

we wszystkich miejscach zwiększonego obrotu kostnego, również w obrębie zmian pourazowych czy

zwyrodnieniowych. Dlatego scyntygrafia powinna być uzupełniona badaniem radiologicznym celem

doprecyzowania charakteru zmian.

Kolejne techniki obrazowania przerzutów w obrębie układu kostnego to tomografia komputerowa i rezonans

magnetyczny. W praktyce klinicznej mają one mniejsze znaczenie niż klasyczne badanie radiologiczne czy

scyntygrafia, głównie z uwagi na koszty i dostępność. Jednak w niektórych przypadkach powinny być

wykonane. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ma znaczenie szczególnie w wizualizacji zmian w

obrębie kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Pozwala też wykryć wczesne zmiany przerzutowe w obrębie szpiku

kostnego w przebiegu chłoniaków czy szpiczaka mnogiego (6). Tomografia komputerowa również pozwala

zobrazować przerzuty w obrębie szpiku kostnego. Jest tez cennym badaniem, oceniającym zasięg zmian

przed ewentualnym leczeniem chirurgicznym.

Przerzuty nowotworowe do kości mogą stanowić problem diagnostyczny, szczególnie w grupie chorych, u

których stanowią pierwszą manifestację kliniczną nowotworu. Zarówno ci pacjenci, jak i chorzy, u których do

rozsiewu w obrębie układu kostnego doszło po rozpoznaniu choroby nowotworowej, wymagają precyzyjnej

diagnostyki i szybkiego wdrożenia postępowania leczniczego, które zapobiegnie wystąpieniu niekorzystnych

zdarzeń kostnych.

Autor: lekarz M agdalena Kne tki-Wróblewska

Opublikowany: 2008-03-02

Przerzuty nowotworowe do kości ‐ diagnostyka, Openmedica Onkologia

hp://www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7480/drukuj/

2 z 2

2009‐10‐28 22:17