Stwardnienie rozsiane- problemy rehabilitacyjne
Definicja :
" Stwardnienie rozsiane jest choroba przewlekła charakteryzujące sie wieloogniskowym
uszkodzeniem układu nerwowego.
" Dochodzi do uszkodzenia oraz rozpadu osłonek mielinowych włókien nerwowych
" Na skutek zaniku osłonek dochodzi co zaburzeń przewodzenia, a nawet całkowitego
przerwania przekazywania impulsów nerwowych.
" Konsekwencją narastającego procesu destrukcji jesł uszkodzenie aksonu, i powstanie tzw.
blizny glejowej.
" Starsze, wcześniej powstałe ogniska mają dość zwarta konsystencje, stwardniałe,
zbliznowaciałe w odróżnieniu od "miękkich" (z obecnością licznych komórek zapalnych)
świeżo powstałych zmian. Stad nazwa schorzenia: "stwardnienie".
" Uszkodzenie włókien nerwowych może wystąpić we wszystkich regionach układu
nerwowego, co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia różnorodnych tzw.  rozsianych"
objawów. Dlatego choroba nosi miano rozsianego".
SM Charakteryzuje sie:
" okresami remisji i nawrotów objawów
" objawy są różne w zależności od postaci (wyróżniamy 3)
" występowaniem u ludzi młodych 20 - 45 r.
" częściej chorują kobiety (estrogeny mogą zaburzać funkcjonowanie uk. odpornościowego)
Przyczyny SM :
" Dotychczas nie ustalono przyczyny, można jedynie przypuszczać, że istotną rolę odgrywają :
o zakażenia wirusowe
o zatrucia
o zaburzenia żywieniowe
Postacie SM :
" Mózgowa
" Móżdżkowo  pniowa
" Rdzeniowa
Mózgowa
" niedowład połowiczy
" niedowład pojedynczej kończyny
" wiotkie niedowłady
" zaburzenia psychiczne
" napady drgawkowe
" afazja
Rdzeniowa
" niedowłady spastyczne
" zaburzenia czucia głębokiego
" zaburzenia czynności moczowo- płciowych
" brak oczopląsu
" brak afazji
" wyrównanie chodu za pomocą wzroku
Móżdżkowo  pniowa
" ataksja, afazja
" zaburzenia koordynacji
" zaburzenia równowagi
" mowa skandowana
" objawy oczne
" drżenie zamiarowe
" chód marynarski
" wyrównanie nie możliwe za pomocą wzroku
Typy kliniczne :
" Z rzutami i remisjami (Relapsing-remitting RR)
o Charakteryzujący sie występowaniem okresowych pogorszeń w postaci rzutów i
następujących po nich remisji choroby.
o Po okresie rzutu następuje albo pełny powrót sprawności ruchowej do stanu
wyjściowego przed rzutem, albo pozostają utrwalone deficyty.
" Pierwotnie postępujący (Primary progressive - PP)
o Stopniowy postęp choroby bez wyraz
nych rzutów i remisji.
" Wtórnie postępujący (Secondary progressive - SP)
o Początkowo przebieg z remisjami a następnie stopniowe pogarszanie sie stanu
klinicznego bez wyraz
nie zaznaczonych rzutów.
" z rzutami (Progressive/relapsing - PR)
o Przebieg od początku stopniowo postępujący z wyraz
nymi rzutami choroby, po
których następuje całkowity lub niecałkowity powrót do stanu przed rzutem.
o W okresie pomiędzy rzutami następuje stopniowe pogarszanie się stanu klinicznego
Symptomy SM
" Do najczęstszych symptomów SM należą zakłócenia wzroku i mowy, problemy z celowym
wykonywaniem ruchów rąk i nóg, osłabienie zmysłu dotyku i wrażliwości na ból. Chodzenie i
chwytanie jest utrudnione, zmniejsza się siła mięśni kończyn. Częste są też zakłócenia w
pracy pęcherza i zaburzenia jelitowe.
Zakłócenia wzroku
" W niemal 4C% przypadków SM prowadzi do zapalenia nerwu wzrokowego. Z reguły
dotknięte jest jedno oko, choć zdarza się, że choroba atakuje obydwa oczy.
" Chorzy widzą otoczenie jakby przez mgłę, obraz jest zamazany albo występują na nim ciemne
plamy. Objaw ten ustępuje całkowicie lub chociaż częściowo, tak że zazwyczaj następuje
powrót do poprzedniej ostrości widzenia. Jednak jeżeli zapalenie nastąpiło w części nerwu
wzrokowego położonego tuż za gałką oczną, to wówczas pole widzenia może zostać
ograniczone. Przy SM występuje również porażenie mięśni ocznych, w wyniku czego
pacjenci widzą podwójnie.
Zakłócenia wzroku
" Zależnie od rodzaju i stopnia zakłócenia zmysłu wzroku zdolność do orientacji przestrzennej
zostaje utrudniona lub ograniczona. Niektórzy chorzy mają problemy z optycznym
przyjmowaniem informacji (np. nie mogą czytać pisma drukowanego małą czcionką). Przy
ograniczeniu widzenia obuocznego czynności manualne są wykonywane z dużą trudnością i
powoli.
Zakłócenia zmysłu dotyku
" U części osób cierpiących na stwardnienie rozsiane występują stałe zakłócenia odczuwania
bodz
ców poprzez dłonie i stopy, a nawet całe ręce i nogi. Chorzy czują mrowienie w
kończynach, które wydają się jednocześnie zimne, ciężkie i niewrażliwe na wszelkie impulsy.
" Dużą trudnością jest rozróżnianie gorącego i zimnego oraz ostrego i tepego. Jeżeli takie
precyzacje są w ogóle możliwe, to następują po relatywnie długim czasie.
Zakłócenia koordynacji ruchowej
" Wspomniane już zaburzenia w celowym przebiegu ruchów mięśni sprawiają, że pacjenci z
SM często piszą niewyraz
nie, wypuszczają przedmioty z rąk itd. Do tego dołączają się
zakłócenia poczucia równowagi, których skutkiem jest chwiejny sposób chodzenia, niepewne
siadanie i stanie.
" U niektórych chorych zakłócona jest również zdolność mówienia, tak że wyraz
ne wymawianie
słów przychodzi im z dużą trudnością
Porażenie kurczowe
" W stwardnieniu rozsianym występują nadmierne spastyczne napięcia mięśni. Zależnie od
stopnia zaawansowania choroby wykonywanie poszczególnych ruchów jest bardzo
utrudnione, a nawet zupełnie niemożliwe. U chorych następuje również porażenie określonych
części ciała lub całkowity paraliż.
Zaburzenia funkcjonowania pęcherza i jelit
" Pacjenci z SM odczuwają często ciągłe parcie na mocz. Jeżeli stwardnienie rozsiane jest już
poważnie rozwinięte, może nastąpić całkowita utrata kontroli nad wypróżnianiem pęcherza i
jelit. W fazach mniej zaawansowanych chorzy oddają mocz kroplami.
Problemy natury psychicznej
" Jak każda ciężka choroba organiczna, stwardnienie rozsiane oznacza zakłócenie lub całkowite
zniszczenie dotychczasowego sposobu życia. Dlatego u chorego występują nierzadko głębokie
problemy psychiczne i załamania nerwowe.
" jest nauczyć się akceptowania ograniczeń wynikających z choroby, trudno jest pogodzić się z
płynącymi z nich konsekwencjami dla życia prywatnego i zawodowego. w stwardnieniu
rozsianym brak jest pespektyw na przyszłość. Zwątpienie, bezradność, brak nadziei wywołują
u wielu chorych stałe obciążenie nadmiernym stresem, co powoduje dalsze problemy
psychosomatyczne. Z kolei niepewność i strach pacjenta prowadzą do zbyt dużych, a więc
szkodliwych, wahań nastrojów.
Czynniki, które mogą nasilać objawy SM lub wywołać rzut to:
" infekcje (zwłaszcza wirusowe z gorączką),
" wysokie temperatury,
" wyczerpanie fizyczne,
" urazy,
" stres,
" używki.
Formy rehabilitacji:
" Rehabilitacja ruchowa - ściśle związana z zaopatrzeniem w odpowiedni sprzęt ortopedyczny
wspomagający leczenie.
" Terapia mowy - ścisła współpraca z logopedą, poprawiająca kontakt chorego z otoczeniem.
" Terapia zajęciowa - współpraca z terapeuta zajęciowym, nabywanie nowych umiejętności,
rozwijanie sprawności manualnej.
" Rehabilitacja zawodowa - polega na przekwalifikowaniu się lub wyuczeniu się innego zawodu
przez chorego.
" Rehabilitacja środowiskowa, społeczna - dostosowanie się do potrzeb otoczenia, warunków
architektonicznych itp.
Cele rehabilitacji
" poprawa ogólnej ruchomości
" poprawa równowagi - utrzymanie stabilności tułowia
" poprawa koordynacji
" zmniejszenie napięcia mięśniowego
" unikanie zbyt silnych obciążeń
" reedukacja chodu
" poprawa postawy
" dokonanie wyczerpującej oceny potrzeb fizycznych, społecznych i psychicznych chorego.
" Wspieranie procesów fizycznej, psychicznej i społecznej adaptacji do niesprawności i
inwalidztwa.
" Ułatwianie utrzymywania niezależności w codziennych czynnościach.
" Maksymalizowanie zadowolenia z życia zarówno pacjenta, jak i opiekuna.
" Dopingowanie do samodzielności.
" Zapobieganie wtórnym powikłania takim jak przykurcze, miejsca ucisku (np. przez sprzęt
ortopedyczny) oraz ból.
Pryncypia rehabilitacji SM
" Aktywne ćwiczenia gimnastyczne powinny być rozpoczęte już przy lekkich objawach
chorobowych i przeprowadzane w sposób konsekwentny.
" Ćwiczenia trzeba dobierać indywidualnie co stanu pacjenta.
" Program ćwiczeń należy aktualizować zależnie od potrzeb chorego.
" Ćwiczenia prowadzi się tak, aby następowało naprzemienne diagonalne napięcie i
rozluz
nienie mięśni. Należy zawsze angażować również niezaatakowane grupy mięśni i
zdrowe części ciała
" Zaczynamy zawsze od najłatwiejszych ćwiczeń i stopniowo zwiększamy stopień trudności.
" Jeżeli tylko będzie to możliwe, pacjent powinien ćwiczyć na twardym podłożu (nie w łóżku)
" Niezwykle istotna jest współpraca pacjenta od samego początku fizjoterapii.
" Poprzez ćwiczenia pacjent powinien zdobyć pewne praktyczne umiejętności, takie jak
obracanie się z boku na bok, siadanie na brzegu łóżka z nogami opuszczonymi na podłogę,
chodzenie z pomocą lub o własnych siłach, samodzielne jedzenie itp.
Leczenie rehabilitacyjne:
" powinno przebiegać bezboleśnie,
" być zgodne z potrzebami ruchowymi chorego,
" opierać się na naturalnych wzorcach ruchowych,
" być aktywne (tzn. terapeuta musi uzyskać odpowiedz
na każdy bodziec) i dostosowane do
indywidualnych możliwości pacjenta.
Unikanie spastyki:
" Należy ćwiczyć w chłodnym, dobrze przewietrzonym pomieszczeniu,
" ćwiczenia dynamiczne stosować naprzemiennie z ćwiczeniami oddechowymi i relaksacyjnymi
(np. w rytmie 15.10.15 min).
" Chory powinien ćwiczyć we własnym rytmie dobowym . zaleca się stałe pory dnia (w
zależności od tego, kiedy ma on najwięcej energii do ćwiczeń), nigdy bezpośrednio po
posiłku, a raczej godzinę, półtorej przed posiłkiem.
" Nie powinno się doprowadzać do bólu i przemęczenia organizmu.
" Nie należy sztywno trzymać się jednego zestawu ćwiczeń, a zmiany programu ruchowego nie
możne traktować jako porażki
Rodzaje ćwiczeń
" ćwiczenia rozciągające, zwiększające elastyczność mięśni i zakres ruchomości w stawach oraz
" zmniejszające spastyczność;
" ćwiczenia dynamiczne, zwiększające siłę mięśniową, poprawiające odżywienie tkanek
poprzez wzmocnienie pompy mięśniowo- naczyniowej,
" poprawiające ogólną kondycję i wydolność oraz odporność organizmu;
" ćwiczenia oddechowe, zwiększające wydolność układu oddechowego,
" rozluz
niające, relaksujące oraz zwiększające efektywność ćwiczeń dynamicznych;
" ćwiczenia równoważne, poprawiające równowagę ułatwiające samokontrolę nad organizmem
i stabilność przy poruszaniu się
" ćwiczenia koordynacyjne, poprawiające zborność ruchów, co ułatwia poruszanie się oraz
eliminuje nadmierne zużycie energii spowodowane brakiem koordynacji
Rehabilitacja
" Codzienna rehabilitacja powinna obejmować także ćwiczenie rozpoznawania czucia ułożenia
własnego ciała w pozycji stojącej czy siedzącej, a nawet leżącej, gdyż zaburzenia czucia
głębokiego, tak częste w stwardnieniu rozsianym, utrudniają wszystkie fazy rehabilitacji.
" Należy pamiętać o codziennych ćwiczeniach oddechowych,
" u chorych mających problemy z nietrzymaniem moczu trzeba zwrócić uwagę na ćwiczenie
napięcia mięśni pośladków.
Przykłady ćwiczeń
" Pacjent leży na plecach na twardym podłożu. Rozstawione nogi zostają ugięte w kolanach w
ten sposób, że stopy całą powierzchnią spoczywają na podłożu. Ręce położone są wzdłuż
ciała. Ćwiczący podnosi w górę biodra i tułów. A
opatki nie odrywają się od podłoża. Po
krótkiej chwili następuje powrót do pozycji wyjściowej.
" Pacjent siada na piłce lub rolce terapeutycznej. Terapeuta stojąc obok pacjenta pomaga mu w
przeprowadzaniu ćwiczeń równowagi. Początkowo ćwiczący trzyma się obiema rekami piłkę
a stopami opiera się o podłoże. Następnie przechodzi do ćwiczeń trudniejszych i redukuje
podparcie podnosząc kolejno ręce i nogi.
" Ćwiczący znajduje się w klęku podpartym (klęczy z tułowiem w pozycji poziomej, oparty na
wyprostowanych rękach). Podnosi wyprostowaną rękę w górę. starając sie sięgnąć jak
najwyżej. Ciężar ciała zostaje przeniesiony na rękę spoczywającą na podłożu. Pacjent wraca
do pozycji wyjściowe. Następuje zmiana rąk.
" Chory ćwiczy chodzenie przy użyciu poręczy, na których wspiera się obiema rękami podczas
stawiania kroków.
" Pacjent leży na plecach na twardym podłożu. Nogi są wyprostowane, ręce spoczywają wzdłuż
ciała. Terapeuta jedną ręką chwyta od spodu stopę ćwiczącego, drugą opiera na jego kolanie.
Następnie ostrożnie podnosi nogę pacjenta w stronę jego klatki piersiowej, zginając ją
jednocześnie w kolanie. Powrót do pozycji wyjściowej. Po kilkakrotnym powtórzeniu ruchu
następuje zmiana nogi.
Ćwiczenia oddechowe
" W przypadku stwardnienia rozsianego wskazany jest każdy rodzaj ćwiczeń oddechowych.
Przykurcze i osłabienie dotykają również tułowia oraz mięśni klatki piersiowej i przepony.
Brak ruchu prowadzi z kolei do zmniejszenia się wydajności pracy płuc. Regularnie
wykonywane ćwiczenia oddechowe hamują postęp choroby w tym kierunku. Poza tym mają
one charakter przygotowujący do przeprowadzania innych etapów fizjoterapii.
" Ćwiczenia oddechowe należy opracować w taki sposób, by pacjent mógł je wykonywać
również samodzielnie.
Ćwiczenia hipoterapeutyczne
" Hipoterapia stanowi cenne uzupełnienie klasycznych metod fizjoterapii. Konie powinny
jednak należeć do spokojnych, tzw. "zimnokrwistych" ras (np. hucuły albo konie islandzkie).
Muszą być też odpowiednio wytresowane. Terapię mogą przeprowadzać wyłącznie fachowcy,
a pacjent przez cały czas musi znajdować się pod kontrolą.
Ćwiczenia hipoterapeutyczne
" Jazda na koniu jest dla chorego bardzo przyjemnym przeżyciem. Zmniejsza napięcia mięśni,
pomaga w ćwiczeniu równowagi, umacnia wiarę w siebie i motywację do dalszej pracy.
Uczestnik zajęć siedzi na koniu bez używania sidła. W ten sposób ruch zwierzęcia
przenoszony jest bezpośrednio na jez
dz
ca.
" Należy też podkreślić, że już sam kontakt z końmi wpływa na większość chorych ,/
odprężająco i uspokajająco.
Ćwiczenia zmysłu dotyku
" Pacjent uczy się na nowo kontrolować zmysł dotyku poprzez zajmowanie się rozmaitymi
materiałami. Próbuje przy tym określić rodzaj tworzywa, strukturę powierzchni, temperaturę,
wielkość kształt itp.
Muzykoterapia
" W SM poleca się muzykoterapię pasywna oraz stosowanie muzyki jako towarzyszącego
ćwiczeniom.
Techniki odprężania i relaksacji
" Techniki relaksacyjne sq godne polecenia w przypadku SM. Każdy okres, w którym choroba
ma łagodniejszy przebieg powinien zostać wykorzystany do odpoczynku, odprężenia i
zebrania sił.
" Techniki relaksacyjne wpływają też regenerująco na psychikę pacjenta, który dzięki temu
może bardziej realistycznie podejść do swojej choroby, ocenić jej stan i aktualny przebieg.