Problemy terapeutyczno-kliniczne w rozpoznawaniu i leczeniu jaskry

Tego e-booka otrzymujesz dzieki:

www.ksiazkidosluchania.tnb.pl

Wstęp
Jaskra (glaucoma) stanowi zespół chorób charakteryzujących się postępującym uszkodzeniem
nerwu wzrokowego, ubytkami w polu widzenia oraz podwyższonym ciśnieniem
wewnątrzgałkowym, mieszczącym się jednak niekiedy w statystycznej normie, tzn. do
21mmHg. Choroba ta może być zarówno wrodzona, jak i nabyta (1-3).
Do początkowych objawów jaskry należą stopniowo powiększające się mroczki, szczególnie
w górnej części pola widzenia, następnie pojawiają się ubytki pola widzenia, głównie od
strony nosowej, aż w końcu pozostaje jedynie wyspa widzenia centralnego i skroniowego. W
ostatnim stadium zanika widzenie centralne i ostatecznie pacjent całkowicie traci wzrok.
Poniższe ryciny przedstawiają porównanie pola widzenia osoby zdrowej i osoby chorej na
zaawansowaną jaskrę (ryc. 1, 2).

Ryc. 1. Pole widzenia osoby zdrowej.

Ryc. 2. Pole widzenia osoby chorej na zaawansowaną jaskrę.
Etiologia jaskry nie jest dokładnie poznana, wpływ na rozwój mają uwarunkowania
genetyczne oraz czynniki ryzyka. Jeszcze do niedawna uważano, że podwyższone ciśnienie
śródgałkowe jest główną przyczyną destrukcji nerwu wzrokowego. Zostało jednak
udowodnione, że nie jest to warunek konieczny do wystąpienia jaskry. Jednocześnie
nadciśnienie oczne wcale nie jest jednoznaczne z tą chorobą. Właściwy przepływ krwi w
tylnym biegunie oka jest warunkiem zachowania funkcji nerwu wzrokowego, dlatego jednym
z najważniejszych czynników powstania jaskry jest przewlekłe niedokrwienie tego nerwu,
które może być zarówno wynikiem czynnego skurczu jak i choroby naczyń (np. na tle
miażdżycy). Istnieje również hipoteza mechanicznego uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego,
gdzie do destrukcji dochodzi poprzez wzrost ciśnienia śródgałkowego i ucisku blaszki sitowej
nerwu wzrokowego. Ta teoria cieszy się dużo mniejszym poparciem niż poprzednia, choć nie
wyklucza ischemicznej teorii neuropatii jaskrowej. Do tej pory nieznane są relacje pomiędzy
tymi dwoma mechanizmami powodującymi zmiany nerwu wzrokowego. W końcowym
efekcie zarówno mechaniczna, jak i naczyniowa teoria rozwoju jaskry prowadzą do apoptozy
komórki zwojowej siatkówki (4-6).
Klinicznie stosuje się anatomiczny podział jaskry u dorosłych:
– z otwartym kątem przesączania (JPOK) – u 80% pacjentów. W tym typie jaskry komora
przednia jest głęboka, ciśnienie śródgałkowe podwyższa się powoli przez lata, nie dając
żadnych objawów,
– z zamykającym się kątem przesączania – u 20% pacjentów. Komora przednia jest płytka, w
związku z czym rozszerzenie źrenicy może spowodować zablokowanie kąta przesączania,
doprowadzając do ostrego napadu jaskry (7). Ostry atak charakteryzuje się znacznym
wzrostem ciśnienia śródgałkowego i silnym bólem oka.
Jaskra wrodzona jest spowodowana wrodzonymi zaburzeniami w budowie kąta przesączania i
jest uwarunkowana genetycznie.
Czynniki ryzyka wystąpienia jaskry przedstawiono w tab. 1 (1, 6-13). Kobiety zapadają na
jaskrę pierwotną zamkniętego kąta aż 3-4 razy częściej niż mężczyźni, co związane jest z
płytszą komorą przednią (13).
Tabela 1. Czynniki wystąpienia jaskry.
Czynniki ogólne ryzyka wystąpienia jaskry

Występowanie choroby u innych członków rodziny
Rasa czarna

Wiek powyżej 40 lat
Nadciśnienie ze znacznymi spadkami ciśnienia w nocy wywołanymi leczeniem
Niedociśnienie
Nawracające stany skurczowe tętnic - migrena, objaw Raynauda, angina Prinzmetala
Stres
Miażdżyca
Cukrzyca
Hiperlipidemia i otyłość
Płeć żeńska

Czynniki miejscowe ryzyka wystąpienia jaskry

Zmniejszona grubość rogówki
Podwyższone ciśnienie śródgałkowe
Wysoka krótkowzroczność powyżej -4.0D
Asymetria w budowie tarczy nerwu wzrokowego
Miejscowe stosowanie kortykosteroidów
Już w XIX wieku wybitny badacz wiedeński K. Stellwag zajmował się objawami
towarzyszącymi jaskrze. Późniejsze prace F. Lagrange'a, profesora z Bordeaux oraz H.
Schiotza z Oslo przyczyniły się do poznania patogenezy choroby, mimo tego do lat
dzisiejszych nie znaleziono możliwości leczenia już raz uszkodzonego nerwu wzrokowego.
Zmiany morfologiczne tarczy nerwu wzrokowego zależą od mechanizmu i stopnia jego
uszkodzenia. Można je zbadać za pomocą oftalmoskopu. Do początkowych zmian w
wyglądzie tarczy zaliczamy: koncentryczne powiększenie zagłębienia tarczy oraz miejscowe
zwężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego w części nosowej tarczy. Różnica stosunku
średnicy zagłębienia tarczy do jej średnicy (cup/disc) wynosi wtedy>0,5. W zmianach
zaawansowanych stosunek ten wynosi 0,7. Przy współczynniku 0,9 stwierdzany jest zanik
pierścienia nerwowo-siatkówkowego głównie po stronie skroniowej. Naczynia tarczy
układają się wówczas wokół zagłębienia. Gdy dojdzie do całkowitego jaskrowego zaniku
nerwu wzrokowego, pacjent zupełnie traci wzrok. Jest to tzw. jaskra dokonana (1). Poniższe
ryciny przedstawiają porównanie tarczy nerwu wzrokowego osoby zdrowej i osoby chorej na
jaskrę (ryc. 3, 4).

Ryc. 3. Tarcza nerwu wzrokowego osoby zdrowej.

Ryc. 4. Tarcza nerwu wzrokowego osoby chorej na jaskrę.
W każdym gabinecie lekarskim istnieje możliwość sprawdzenia orientacyjnego pola widzenia
pacjenta metodą konfrontacyjną, polegającą na porównaniu pola widzenia lekarza i pacjenta.
Badanie to pozwala na stwierdzenie dużych ubytków pola widzenia. Głębokość komory
przedniej oka można zbadać za pomocą latarki. Wąski kąt przesączania należy rozpoznać,
jeżeli po oświetleniu oka od strony skroniowej, tęczówka po stronie nosowej jest w cieniu.
Dodatkowo, u każdego pacjenta z silnym bólem oka i głowy, spadkiem ostrości wzroku,
zamgleniem obrazu, silnie przekrwioną gałką oczną, zmętnieniem rogówki oraz szeroką i nie
reagującą na światło źrenicą należy palpacyjnie zbadać ciśnienie w gałce ocznej. Jeżeli przy
dotyku gałka oczna wydaje się być twarda jak kamień, należy podejrzewać ostry atak jaskry,
który wymaga doraźnego leczenia farmakologicznego i chirurgicznego. Ważny objaw ostrego
ataku jaskry: szeroka, sztywna źrenica.
Mimo że choroba dotyczy obu oczu, jej rozwój nie jest symetryczny. Ponadto uszkodzenie
pola widzenia w jednym oku może być kompensowane przez oko przeciwstronne (4). Jaskra
jest drugą co do częstości przyczyną ślepoty w krajach wysoko rozwiniętych. W Polsce
choruje na nią około 700 tysięcy osób, z których jedynie 10% się leczy, z powodu długiego,
bezobjawowego okresu początkowego. Dopiero duże ubytki pola widzenia powodują
zgłoszenie się pacjentów do specjalisty. Regularne leczenie jaskry nie naprawi uszkodzonego
wzroku, ale może zatrzymać postęp choroby i zapobiec ślepocie. Jedyną pewną metodą
wykrycia jaskry na etapie jej bezobjawowego początku jest systematyczne badanie
okulistyczne. Zaleca się je wykonywać dwukrotnie w ciągu roku u osób z grupy ryzyka oraz
co 2-3 lata u pozostałych osób.
Materiały i metody
Jaskra jest chorobą na całe życie. Nie można wyleczyć jej podczas jednorazowej wizyty u
specjalisty. Tylko regularne leczenie pozwala na jak najdłuższe widzenie. Dlatego w swoich
badaniach sprawdziłyśmy, ile tak naprawdę wiedzą pacjenci o swojej chorobie. Grupę badaną
stanowiło 40 osób chorych na jaskrę, będących pod opieką Kliniki Okulistyki Akademii
Medycznej we Wrocławiu. Wyniki uzyskano na podstawie ankiety zebranej w bezpośredniej
rozmowie z pacjentami. Obejmowała ona 41 pytań, dotyczących sposobu przekazania
rozpoznania, zrozumienia istoty choroby oraz metod leczenia i możliwych powikłań, a także
nasilenia uciążliwości problemów życia codziennego spowodowanych przez chorobę.
Wyniki
U 27,5 % pacjentów przez długi czas nie było żadnych objawów choroby, natomiast u
pozostałych objawy początkowe obejmowały: spadek ostrości wzroku i zamglenie obrazu

(40%), ograniczenie pola widzenia (32,5%), poranne migreny (15%), widzenie tęczowych pól
wokół źródeł światła (15%), ból głowy i oka (15%). Na uwagę zasługuje fakt, że aż 90%
pacjentów nie wiedziało nic o jaskrze przed zachorowaniem.
Zapytałyśmy także o przyczynę wizyty u okulisty – w 45% było to samodzielne zgłoszenie
się ze względu na problemy ze wzrokiem, w 20% badanie oka wykonywane było z innego
powodu (wypadek komunikacyjny, jaskra wrodzona itp.). Znamiennym jest, iż żaden z
badanych przez nas pacjentów nie był skierowany do okulisty przez lekarza rodzinnego.
Mimo iż pacjenci podają, że diagnoza została przedstawiona w sposób kompetentny (55%)
oraz z wyczuciem (5%), to większość z nich nie rozumiała istoty choroby po wyjściu z
gabinetu lekarskiego. Wśród 32% ogółu chorych, którzy poszukiwali dodatkowych informacji,
20% konsultowało się z innym lekarzem, a 10% szukało w Internecie.
Aż 45% badanych nie zna metod leczenia jaskry, mimo że 86% z nich najbardziej obawia się
o swoją przyszłość w związku z możliwością utraty wzroku. Informacje najbardziej potrzebne
pacjentom to: klasyczne i nowoczesne metody leczenia jaskry, możliwe powikłania oraz
przyczyny i mechanizmy powstawania choroby. Aż 2/3 pacjentów czuje potrzebę pomocy z
zewnątrz, w tym 40% od rodziny i 55% od okulisty. Ponadto 1/3 poświęca swoim
dotychczasowym zainteresowaniom mniej czasu. Pytano także, czy pacjenci wiedzą, jak
zażywać leki i czy stosują je regularnie.
Pomimo że ponad 80% osób chorych na jaskrę widzi potrzebę istnienia stowarzyszenia
chorych na jaskrę, to żadna z nich do takiej organizacji nie należy. W Polsce
zarejestrowanych jest kilka organizacji skupiających pacjentów z jaskrą – m.in.
Stowarzyszenie Chorych na Jaskrę (utworzone przez Sekcję Jaskry Polskiego Towarzystwa
Okulistycznego) oraz Polskie Towarzystwo Profilaktyki Jaskry.
Dyskusja
Leczenie farmakologiczne, stosowane samodzielnie lub wraz z chirurgią klasyczną bądź
laserową, zajmuje dziś centralne miejsce w strategii terapeutycznej jaskry i pozwala
ustabilizować chorobę w większości przypadków. Polega na zatrzymaniu jaskrowego procesu
zaniku nerwu wzrokowego, a rozpoczęte leczenie farmakologiczne nie może być przerwane.
Uboga symptomatologia jaskry przez długi początkowy okres, efekty uboczne stosowanych
leków, trudności w aplikacji kropli ocznych oraz obawy związane z zażywaniem leków
stanowią przeszkodę dla właściwego przyjmowania leków przez pacjentów, a co za tym idzie,
prowadzenia leczenia. Chorzy muszą podporządkować się leczeniu, mimo że nie czują realnej
potrzeby (wczesna bezobjawowość), ani też nie odczuwają poprawy swojego stanu zdrowia.
Najnowsze badania dowodzą, że obecnie jednym z największych problemów leczenia jaskry
pierwotnej otwartego kąta jest nieprzestrzeganie zaleconego dawkowania leków. Poprzez
pominięcie dawki, nieregularność dozowania, nieprawidłowe zakrapianie mamy do czynienia
z niedodawkowaniem lub też przedawkowaniem leku. Niezmiernie ważne jest zatem
dokładne wytłumaczenie pacjentowi schematu leczenia, kilkukrotne powtórzenie zaleceń oraz
zapisanie ich. Ma to znaczący wpływ na przestrzeganie zalecanych metod terapii i wpływa na
wzrost ich efektywności. Nierzadko kluczem do sukcesu jest rozmowa z rodziną pacjenta.
Naświetlając wagę sprawy i konsekwencje rozwoju choroby, a zwłaszcza postepującą utratę
samodzielności pacjenta w zakresie podstawowych potrzeb, jak jedzenie i wydalanie oraz
konieczność stałej opieki ze strony rodziny, można wywołać silną motywację do współpracy
w leczeniu osoby z jaskrą (14-17).
Jeżeli leczenie zachowawcze – czyli przyjmowanie leków z grupy β-blokerów, α-β-blokerów,
α-2-agonistów, blokerów anhydrazy węglanowej, prostaglandyn pochodnych PGF-2α,
sulfonamidów i parasympatykomimetyków jest nieskuteczne, konieczne staje się
przeprowadzenie zabiegu operacyjnego (1, 2, 7). Rodzaje operacyjnych metod leczenia jaskry
przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Metody operacyjne leczenia jaskry.

Metody operacyjne leczenia jaskry

Trabekuloplastyka laserowa
Irydotomia laserem Nd:YAG
Chirurgiczna idydektomia obwodowa
Trabeculektomia
Wszczepianie sztucznych przetok filtrujących np. typu Schocket, Moltento, Bervelda
Zabiegi cytodestrukcyjne np. cyklokrioterapia Przeztwardówkowa cyklofotokoagulacja
Badanie i ocena jakości życia u pacjentów z jaskrą pozwala ocenić wpływ choroby oraz
leczenia na życie codzienne pacjenta. Grupa ekspertów francuskich opracowała
kwestionariusz jakości życia specyficzny dla jaskry „Glau QOL-36”. Na podstawie jego
skróconej wersji, „Glau QOL-17” przeprowadzono zakrojone na szeroką skalę badania
jakości życia, które miały przyczynić się do poprawienia opieki nad pacjentem. O odpowiedź
poproszono ponad 5000 osob w wieku ponad 40 lat, zażywajacych leki w formie kropli,
najczęściej będące β-blokerami, prostaglandynami, inhibitorami anhydrazy węglanowej.
Wykazano, że im więcej dawek dziennych zalecono, tym częściej występowały problemy z
właściwym stosowaniem leków. Wynik poziomu jakości życia był zawsze niższy u pacjentów
wykazujących niewłaściwe dozowanie leków w porównaniu z pacjentami zażywającymi leki
regularnie. Rozdźwięk widoczny był głównie w wymiarze obaw o przyszłe życie, odbioru
samego siebie oraz spraw codziennych. Żaden czynnik demograficzny nie miał wpływu na
poziom jakości życia ani na stopień przestrzegania zaleconego leczenia (14).
Rezulataty naszego badania pokrywają się w dużym stopniu z wynikami ankiety „Glau QOL-
17” opracowanych przez okulistów francuskich.
Wypływa stąd wniosek, iż relacja zaufania między lekarzem a pacjentem gra rolę
pierwszoplanową w konstrukcji właściwego planu leczenia, posiadania pewności współpracy
leczonego, a co za tym idzie, osiągnięcia wysokiego współczynnika jakości życia pacjenta
jaskrowego.
Postawienie diagnozy jaskry jest momentem kluczowym budowy relacji pacjent-lekarz.
Należy wytłumaczyć pacjentowi istotę choroby oraz weryfikować systematycznie potrzebę
doiformowania, co znaczaco wpływa na komfort leczenia. Aspekt psychologiczny, a
szczególnie niepokój wywołany zachorowaniem, musi być regularnie kontrolowany, tak, by
nie stanowił przeszkody dla pożądanej współpracy z pacjentem. Istotne jest uświadomienie
pacjentowi wagi jego roli w procesie terapeutycznym, naświetlenie wpływu na swoją chorobę
poprzez narzędzie właściwego przestrzegania zaleconej terapii. Należy podkreślić, iż pacjent
może dalej prowadzić swoje normalne życie (18, 19).
Wnioski
Z przeprowadzonych badań wynika, że większość ankietowanych po postawieniu diagnozy
obawia się o przyszłe życie. Mimo wysokiego poziomu zadowolenia z opieki prowadzącego
okulisty, stan wiedzy pacjentów na temat istoty występującej u nich choroby oraz metod
leczenia jest nikły. Szczególnie zwraca uwagę fakt, iż o jaskrze przed zachorowaniem
wiedziało jedynie 10% pacjentów.
Jaskra nie boli. Pacjent nie dostrzega, że traci wzrok. Zmiany chorobowe mogą zostać
zauważone jedynie przez lekarza. Dlatego kierowanie pacjentów z grupy ryzyka na
profilaktyczne badania jest tak ważne.
Widzimy potrzebę poszerzenia profilaktyki informacyjnej wśród społeczeństwa, a szczególnie
lekarzy rodzinnych, których rola w rozpoznawaniu wstępnej fazy choroby oraz kierowaniu na
badania szczegółowe jest nie do przecenienia. Jedynym ratunkiem przed nagłą utratą wzroku
z powodu jaskry jest systematyczne badanie wzroku. Niestety samo postawienie diagnozy nie
jest równoznaczne z sukcesem. Rozpoczyna długą drogę, na której pacjent, okulista i lekarz
rodzinny muszą stanowić współpracujący ze sobą zespół.

Choroby internistyczne, w tym nadciśnienie, stanowią ważny element powstawania
uszkodzenia nerwu wzrokowego. Naczynia krwionośne oka dobrze znoszą stały poziom
ciśnienia, nawet jeśli jest on wysoki, łatwo natomiast ulegają uszkodzeniu przy dużych jego
wahaniach (10). Takie spadki ciśnienia występują najczęściej w nocy u osób przyjmujących
leki hipotensyjne. Dochodzi tutaj do nałożenia się działania leków na fizjologiczne obniżenie
się ciśnienia krwi w nocy. Dlatego tak ważna jest współpraca lekarza prowadzącego i okulisty,
by zapewnić pacjentowi najskuteczniejszą strategię leczenia.
Wczesne wykrycie choroby i wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego jest nie
tylko sukcesem lekarzy, ale też całego społeczeństwa. Pacjent widzi, nie traci pracy i nie
korzysta z renty, jest aktywny społecznie (20). Stąd tak istotne jest stałe podnoszenie
kwalifikacji zawodowych lekarzy oraz organizowanie kampanii informacyjnych.
Piśmiennictwo
1. Niżankowska M.H.: Podstawy okulistyki: podręcznik dla lekarzy i studentów medycyny.
Wyd.2.Volumed, Wrocław 2000; 225-261. 2. Kański J.J.: Okulistyka kliniczna. Górnicki
Wydaw. Med. Wrocław, 2005; 202-218, 253-269. 3. Niżankowska M.H.: Mechanizm
neuropatii jaskrowej. Co to jest ciśnienie docelowe? Okulistyka 1999; 2, w spec. luty, 3-5. 4.
Niżankowska M.H., Krzyżanowska P.: Współczesne poglądy na istotę i patomechanizm
jaskry pierwotnej oraz ich wpływ na zasady i strategię leczenia. Ter., 2000; 8, 4-7. 5.
Niżankowska M.H., Turno-Kręcicka A.: Współczesne rozumienie teorii mechanicznego
uszkodzenia nerwu wzrokowego w jaskrze. Klin. Oczna 1997; 99, 211-215. 6. Czechowicz-
Janicka K.: Jaskra – co lekarz rodzinny powinien wiedzieć o tej chorobie. Przew. Lek., 2002;
1/2, 82-84, 86-87. 7. Czechowicz-Janicka K.: Jaskra pierwotna-strategia postępowania. Przew.
Lek. 2001; 7/8, 81-86. 8. Niżankowska M., Turno Kręcicka A.: Czynniki ryzyka wystąpienia
jaskry z normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Nowa Med., 1997; 4, 12-14. 9.
Niżankowska M., Turno-Kręcicka A.: Jaskra pierwotna otwartego kąta a wiek i związane z
nim czynniki ryzyka krążeniowego. Klin. Oczna 1998; 100, 107-110. 10. Muzyka M., Ćwirko
M.: Krążeniowe czynniki ryzyka neuropatii jaskrowej i efekty jatrogenne w dynamice tego
procesu. Ter., 2000; 8, 19-25. 11. Leske M.C., et al.: Factors for glaucoma progression and
the effects of treatment:the early manifest glaucoma trial. Arch. Ophthalmol., 2003; 121, 48-
56. 12. Lee B.L., et al.: The glaucoma symptom scale: a brief index of glaucoma-specific
Symptoms. Arch. Ophthalmol., 1998; 116, 861-866. 13. Niżankowska M.H. (red.): Jaskra.
Wyd. pol. Ser. Basic and Clinical Science Course. Cz.10. Urban&Partner, Wrocław 2006; 12-
19. 14. Delcourt C., et al.: Prevalence et description du traitement par hypotonisants pour
glaucome et hypertonie oculaire en France. J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 1098-1106. 15.
Baudouin C., et al.: Interet de la mesure de la qualite de vie (QDV) et de l'observance
therapeutique chez les patients atteints de glaucome chronique a angle ouvert. J. Fr.
Ophtalmol., 2000; 23, 1057- 1064. 16. Rouland J.F., et al.: Creation d'un questionnaire
specifique evaluant la qualite de vie chez les patients glucomateux: generation des items. J. Fr.
Ophtalmol., 2002; 25, 785-794. 17. Jurowska-Liput J., Niżankowska M.H.: Ocena jakości
życia pacjentów z jaskrą. Klin. Oczna 2005; 107, 707-709. 18. Hameli N.N., et al.: Comment
les patients reagissent-ils a la decouverte d'un glaucome?, J. Fr. Ophtalmol., 2002; 25, 795-
798. 19. Riffenburgh R.S.: Doctor – patient relationship in glaucoma therapy. Arch
Ophthalmol., 1966; 75, 204-205. 20. Kłoniecki J.: Psychospołeczne problemy zagrożenia
jaskrą. Przew. Lek., 2002; 1/2, 115-116.