Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium I
19.02.2008
1. Diagnostyka w kierunku chorób układu oddechowego, alergicznych oraz
obciąŜeń genetycznych.
•
Wywiad
o
Duszność
o
Ś
ciskanie
o
Sinica
o
Bóle klatki piersiowej
o
Kaszel
o
Krwioplucie
o
Chrypka
o
Ś
wisty
o
Objawy ogóle: gorączka, wzmoŜona potliwość, osłabienie
•
Badania labolatoryjne
o
Morfologia z rozmazem
o
Badanie serologiczne
o
Gazometria
o
Wskaźnik procesu zapalenia
•
Badanie mikrobiologiczne
o
Posiew plwociny
o
Posiew krwi
•
Diagnostyka obrazowa
o
RTG klatki piersiowej (AP i boczne, TK, sTK – spiralne TK, HRCT –
tomografia o wysokiej rozdzielczości, HRI – rezonans magnetyczny, USG)
•
Badanie endoskopowe
o
Bronchoskopia
o
Bronchofiberoskopia
o
BAL
•
Badania czynnościowe
o
W spoczynku
o
Test prowokacji
o
Próba rozkurczowa
o
Spirometria
•
Diagnostyka inwazyjna
o
Biopsja igłowa płuca i opłucnej
o
Biopsja igłowa węzła chłonnego
o
Biopsja węzła metodą Danielsa (scalenobiopsia)
o
Biopsja otwarta płuca
o
Torakotomia diagnostyczna i zwiadowcza
o
Mediastinoskopia: wskazania i sposób wykonania
o
Mediastinotomia przymostkowa (parasternalna)
o
Wideotorakoskopia – wskazania i sposób wykonania, rola i znaczenie w
rozpoznaniu róŜnicowym nowotworów
o
Bronchoskopia sztywna
o
Bronchofiberoskopia
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
2. Duszność
- (łac. dyspnoe) jest to subiektywne odczucie braku powietrza, bardzo często
połączone ze wzmoŜonym wysiłkiem mięśni oddechowych.
Wysiłkowa
Spoczynkowa
Niektóre przyczyny duszności:
Kontrola oddechu, ruchomość ściany klatki piersiowej i opłucnej:
•
zespół hiperwntylacji
•
zmiany patologiczne podwzgórza
•
choroba nerwowo-mięśniowa
•
tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa
•
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
•
wysięk w opłucnej i jej pogrubienie
•
obustronne poraŜenie przepony
Choroby płuc:
•
Choroby dróg oddechowych:
o
przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma
o
astma
o
rozstrzenie oskrzeli
o
zwłóknienie torbielowate
•
Choroby miąŜszowe:
o
zapalenie płuc
o
skrytopochodne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych
o
zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
o
guz pierwotny i wtórny
o
sarkoidoza
o
odma opłucnowa
o
obrzęk płuc
•
Zmniejszone dostarczanie krwi i jej składników
o
zator płucny
o
niedokrwistość
Czas trwania duszności:
Natychmiastowy- minutowy:
•
Zator płucny
•
Odma opłucnowa
•
Obrzęk płuc
•
Astma
Krótki (godziny lub dni)
•
Obrzęk płuc
•
Zapalenie płuc
•
Astma
•
Wysięk opłucnowy
•
Niedokrwistość
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Długi (tygodnie lub lata)
•
Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza
•
Skrytopochodne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych
•
Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
•
Niedokrwistość
Pytania które naleŜy zadać – duszność:
•
Czy odczuwa Pan/Pani duszność po raz pierwszy, czy pojawia się ona od pewnego
czasu?
•
Czy uczucie duszność trwa przez cały czas?
•
Czy z powodu duszności przestał Pan/ Pani wykonywać jakieś czynności?
•
Co nasila duszność?
•
Czy coś łagodzi duszność?
3. Przyczyny przewlekłego kaszlu:
•
POChP
•
Astma
•
TBC
•
Postnasal Drip Sybdrome
•
Ciało obce w oskrzelach
•
GERD
•
Ś
ródmiąŜszowe zapalenie płuc
•
Zastoinowa NS
•
Mukowoscydoza
•
Kaszel psychogenny (nie wyst. w nocy)
4. Zespół Corrao (przypisany astmie!)
•
Kaszel
•
Kaszel nieefektywny i nawracający
•
Kaszel wystepujący dzien i w nocy
•
Czestotliwość kaszlu wzrastajaca po wysilku fizycznym, pod wpływem zimnego
powietrza lub w wyniku zapalenia wurusowego górnych dróg oddechowych
•
W wielu przypadkach czynnik inicjujący nie jest znany, kaszel moŜe być sezonowy,
wyŜsza zachorowalność u ludzi z wywiadem atopowym
5. Astma (dychawica) oskrzelowa (asthma bronchiale)
Definicja:
Jest to duszność napadowa, spowodowana zatkaniem dróg oddechowych, rozwijającym się na
podłoŜu nadwraŜliwego układu oskrzelowego, wywołana bodźcami zewnętrznymi lub
wewnętrznymi.
Występowanie:
Zapadalność u dzieci 7-10%; u dorosłych 5% M:K= 2:1
Częstość poszczególnych postaci astmy;
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
10% dorosłych astmatyków cierpi na zewnątrzpochodną postać dychawicy oskrzelowej i tyleŜ
samo na postać wewnątrzpochodną , zaś 80% to postaci mieszane. W wieku powyŜej 45 lat
najczęstsza jest astma infekcyjna, zaś u dzieci przewaŜa czysta postać alergiczna.
Etiologia:
A.
Astma oskrzelowa – uczulenie dróg oddechowych przez alergeny środowiska u
osobników atopowych, predysponowanych genetycznie
B.
Astma niealergiczna
1.
astma spowodowana zakaŜeniem
2.
astma wywołana przez czynniki chemiczne lub fizyczne (np. kurz, zimne
powietrze)
3.
astma związana z wysiłkiem (szczególnie u dzieci i młodzieŜy)
4.
odczyny rzekomalergiczne po lekach przeciwbólowych (nietolerancja
analgetyków)
C. Postacie mieszane
Czynniki genetyczne:
Choroby tzw. Atopowe (astma oskrzelowa, alergiczny nieŜyt nosa i neurodermitis) występują
rodzinnie i odznaczają się dominantną autosomalną dziedziczenia skłonności do tworzenia w
nadmiarze IgE. Jeśli oboje rodzice chorują na wymienione choroby, to ich dzieci w 40-50 %
takŜe chorują na jedną z atopowych chorób 9jeśłi tylko jedno z rodziców choruje – procent
chorych dzieci zmniejsza się o połowę) U prawie ¼ chorych z nieŜytem pyłkowym nosa po
10 latach choroby rozwija się astma oskrzelowa.
Klinika:
•
Wiodącym objawem jest napadowo występująca duszność ze świstem wydechowym
•
Występuje męczące pobudzenie kaszlowe
•
Chory w czasie napadu siedzi prosto, ma duszność (ortopnoe), z aktywnym udziałem
pomocniczych mięśni oddechowych: przedłuŜony wydech
•
Przy wyczerpaniu chorego ewentualnie zmienia się tor oddechowy - pomiędzy torem
piersiowym a brzusznym
•
Występuje częstoskurcz, ewentualnie tętno dziwaczne wskutek spadku ciśnienia
tętniczego
•
Osłuchiwaniem stwierdza się rzęŜenia suche, świsty, mruki, furczenia. Przy znacznej
spastyczności i przy rozdęciu płuc moŜna prawie nic nie wysłuchać
•
Opukiwanie: występuje odgłos opukowy „pudłowy”, niskie ustawienie przepony
•
Badania laboratoryjne wykazują: w astmie alergicznej ewentualną eozynofilię, w
astmie infekcyjnej ewentualną leukocytozę i przyspieszenie OB.
•
plwocina: jest skąpa, ciągnąca się, szklista (w astmie infekcyjnej ewentualnie
podbarwiona –zielonoŜółta)
•
EKG: wykazuje częstoskurcz zatokowy, ewentualnie cechy przeciąŜenia prawo
komorowego: P pulmnale, skręcenie osi elektrycznej serca w prawo w porównaniu z
poprzednim, EKG, ewentualny blok prawej odnogi
•
Badanie radiologiczne klatki piersiowej- obserwuje się nadmierne powietrze płuca,
niskie ustawienie przepony, wąską sylwetkę serca.
Objawy cięŜkiego ostrego ataku astmy u dorosłych:
•
NiemoŜność wypowiedzenia całego zdania
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
•
Tętno powyŜej 110 uderzeń/min.
•
Oddechy powyŜej 25 oddechów/min.
•
Szczytowy przepływ wydechowy poniŜej 50% przewidywanego lub najlepszego.
Objawy zagraŜającego Ŝyciu ataku astmy u dorosłych:
•
Cisza w klatce piersiowej
•
Sinica
•
Bradykardia
•
Wyczerpanie
•
Szczytowy przepływ wydechowy poniŜej 33% przewidywanego lub najlepszego
Powikłania:
a)
stan asmatyczny (cięŜki napad astmy oskrzelowej, utrzymujący się godzinami
lub dniami)
b)
Rozedma płuc z zatkania. Oprócz opisywanego zatkania
wewnątrzooskrzelowego moŜe takŜe dojść do dodatkowego
zewnątrzoskrzelowego zatkania – wydechowego zapadania się oskrzelików
wskutek niestabilności ich ścian.
c)
Nadciśnienie płucne z sercem płucnym
d)
Niewydolność oddechowa
6. Krwawienie z układu oddechowego
Krwioplucie – niewielka utrata krwi
Masywne krwawienie > 150 ml/doba
Krwotok płucny > 600 ml/doba
Krwioplucie (łac. haemoptoë, haemoptysis) - objaw chorobowy, polegający na wykrztuszanie
z dróg oddechowych krwi lub plwociny z zawartością krwi.
Najczęściej do krwioplucia dochodzi w wyniku:
−
stanu zapalnego z następową proliferacją naczyń, mających zwiększoną skłonność do
krwawienia (gruźlica, rozstrzenie oskrzeli)
−
naciekania naczyń i ich uszkodzenia w procesach nowotworowych
−
wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku serca, powodującego nadciśnienie płucne
(zwęŜenie zastawki mitralnej, niewydolność serca lewokomorowa)
Choroby, w których moŜe występować krwioplucie (od najczęstszych do najrzadszych):
•
zapalenie oskrzeli
•
rozstrzenie oskrzeli
•
rak płuca
•
gruźlica
•
zapalenie płuc bakteryjne
•
zatorowość płucna
•
niewydolność serca lewokomorowa
•
urazy płuca (w tym jatrogenne np. po bronchoskopii)
•
aspergiloma
•
skazy krwotoczne
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
•
zwęŜenie zastawki mitralnej
•
zakaŜenie pasoŜytnicze
•
nadciśnienie płucne
kolagenozy zwłaszcza zespół Goodpasteure'a, ziarniniak Wegenera, toczeń rumieniowaty
układowy
ciało obce w drogach oddechowych
hemosyderoza
skrobiawica płuc
7. Niewydolnośc oddechowa
Dyfuzję - gazów ocenia się na podstawie pojemności dyfuzyjnej – wymaga to złoŜonej
aparatury.
Perfuzję – czyli ukrwienie płuc bada się róŜnymi sposobami, określając wiele rozmaitych
części składowych takich jak:
•
objętość przepływu płucnego
•
opory w krąŜeniu małym ( metoda cewnikowania )
•
rozdział krwi w płucach ( metoda izotopowa )
•
wielkość przestrzeni martwej i inne
Skutki ewentualnych zaburzeń czynności układu oddechowego określamy przez
oznaczenie
pO
2
, pCO
2
, [ HCO
3
-
], [ H
+
] we krwi tętniczej, albo co jest mniej dokładne we krwi
włośniczkowej lub arterializowanej krwi Ŝylnej.
NORMY
pO
2
11 - 13 kPa
82 - 97 mmHg
pCO
2
4,6 - 6.0 kPa
35 - 45 mmHg
[ HCO
3
]
około 25 mmol/l
[ H
+
]
około 45 mmol/l
Niewydolność oddechowa – stan w którym z powodu zaburzeń wymiany gazów dochodzi
do
↓
pO
2
, lub
↓
pO
2
i
↑
pCO
2
we krwi tętniczej.
Przyczyny:
płucne - np. zapalenie płuc, odma opłucnowa, napad astmy oskrzelowej
poza płucne – zatrucia, zaburzenia czynności nerwów i mięśni zaopatrujących klatkę
piersiową, urazy klatki piersiowej
Niewydolność oddechowa na podstawie wymiany gazowej
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
typ I częściowa
pO
2
< 8 kPa 60 mm Hg
hipoksemia
typ II typ I + pCO
2
> 6 .6 kPa 49 mm Hg
hipoksemia + hiperkapnia
Niewydolność oddechowa na podstawie mechaniki oddychania:
1.
Niewydolność oddechowa zaporowa – obturacyjna – skutek zmniejszenia
spręŜystości tkanki płucnej lub zwęŜenia światła oskrzeli
VC - N lub np. 90 % normy
FEV1
FEV % np. 30 % normy
PEF np. 21 % normy
2.
Niewydolność oddechowa ograniczająca - restrykcyjna ograniczenie rozpręŜania
płuc np. przez zwłóknienia w płucach, masywne zrosty opłucnej jak i w klatce
piersiowej (twardzina skóry, złamania Ŝeber )
VC np.50 %, FEV1 np.80 %, PEF np. 55% normy
Niewydolność oddechowa prowadzi do zmniejszenia zdolności do wysiłku
•
I stopień duszność po wyjściu na 2 piętro
•
II stopień duszność po wyjściu na 1 piętro
•
III stopień duszność po wyjściu na ½ piętra
•
IV stopień duszność przy ubieraniu się i toalecie
porannej
Rozpoznanie niewydolności oddechowej w Klinice objawy:
Sinica , zmiany psychiczne – niepokój, agresywność, stan przedspiączkowy.
Chorzy leczeni tlenem są róŜowi a jedynym objawem moŜe być senność lub śpiączka.
Leczenie niewydolności oddechowej:
•
zasady ogólne:
•
usunięcie przyczyny
•
podanie tlenu
•
skorygowanie [ H
+
] – podanie wodorowęglanów tylko w ostrej
niewydolności oddechowej, stosowanie oddychania mechanicznego.
Równocześnie naleŜy :
•
zwalczać skurcz oskrzeli – aminofilina, salbutamol lub inne preparaty
•
usunąć, a następnie rozrzedzić wydzielinę oskrzeli
•
zwalczać istniejącą infekcję - antybiotyki
•
zwalczać istniejącą niewydolność krąŜenia – leki nasercowe, moczopędne