Porady prawnika Wgląd do dokumentacji medycznej

Porady prawnika

Wgląd do dokumentacji medycznej

Do szpitala idziemy, by się wyleczyć. Przecież nawet najbardziej trudny przypadek nie jest

pozbawiony nadziei na wyleczenie. Z taką nadzieją przekraczamy szpitalne progi i jest ona ze
wszech miar pożądana, bowiem sprzyja – co podkreślają również lekarze – wyzdrowieniu.

Zdarza się jednak, że pacjent w szpitalu umiera, i to w przypadku choroby, która rokowała szanse
na wyleczenie. Rodzinę zaczyna wówczas dręczyć pytanie, dlaczego tak się stało. Rodzą się

wątpliwości i podejrzenia: może był nieprawidłowo leczony, może go źle zdiagnozowano? Przecież
lekarz też może się pomylić.

Żeby cokolwiek na ten temat powiedzieć, trzeba przejrzeć dokumentację lekarską zmarłego, a ta –
jak wiadomo – jest objęta tajemnicą lekarską. Chroni ją ustawa o zawodzie lekarza w art. 40:

Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych
w związku z wykonywaniem zawodu.

Ta sama ustawa przewiduje jednak sytuacje, kiedy tej tajemnicy można nie dochować:



gdy zachowanie jej może zagrażać życiu albo zdrowiu pacjenta lub innych osób;



gdy zachodzi konieczność przekazania niezbędnych informacji o pacjencie

związanych z udzieleniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym
osobom uczestniczącym w udzielaniu tych informacji;



gdy jest to niezbędne do praktyk medycznych lub dla celów naukowych;



gdy możliwość niedochowania tajemnicy wynika z innej ustawy.

W każdym jednak przypadku ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w niezbędnym

zakresie. Lekarz nie może też podać do publicznej wiadomości danych umożliwiających

identyfikację pacjenta bez jego zgody. Ochrona tajemnicy lekarskiej rozciąga się w większości
przypadków również po śmierci pacjenta.

W przypadku śmierci, którą mógł spowodować np. błąd w leczeniu, następcy prawni zmarłego
mieli na ogół utrudniony dostęp do dokumentacji medycznej, żeby zaś wszcząć jakieś

postępowanie, trzeba mieć możliwość zapoznania się z danymi dotyczącymi choroby i sposobu
leczenia. Rozporządzenie ministra zdrowia z 10 sierpnia 2001 r. w paragrafie 53 mówi, że

dokumentacja medyczna jest udostępniana na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego
przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta – osobie upoważnionej przez niego do

uzyskania dokumentu w przypadku jego zgonu.
Idąc do szpitala, nie myślimy jednak o śmierci, trudno też choremu leżącemu na łóżku szpitalnym

proponować zredagowanie takiego oświadczenia. Przepis był, ale w praktyce raczej go nie
stosowano – nie był obligatoryjny i mało kto o nim wiedział.

Stowarzyszenie Obrony Pacjentów „Primum Non Nocere” zaproponowało, żeby przyjąć zasadę
domniemanej zgody – skoro pacjent nie zastrzegł pisemnie sprzeciwu, analogicznie jak przy

pobieraniu organów do przeszczepu, brak sprzeciwu przyjmowano by jako zgodę. Jeśli więc zmarły
nie sporządziłby pisemnego zakazu wglądu do swojej historii choroby, oznaczałoby, iż wyraża

zgodę na jej przeglądanie. Sposób prowadzenia samej dokumentacji też rodził wątpliwości.
Zwracano uwagę na puste w niej miejsca, które mogły stać się przedmiotem późniejszych

dowolnych uzupełnień.
17 września br. minister zdrowia skorygował niektóre przepisy rozporządzenia w sprawie rodzajów

dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz
szczegółowych warunków jej udostępniania. Nowelizacja obowiązuje od 23 października br. – DzU

219 poz. 2230.
Zgodnie z przepisami, dokumentacja medyczna prowadzona przez szpitale zostanie uzupełniona o

pisemne oświadczenie pacjenta określające, kto w razie jego śmierci jest upoważniony do wglądu,
albo o pisemne oświadczenie, że nie udziela nikomu takiego upoważnienia! Sformułowanie:

zostanie uzupełniona wprowadza obowiązek. W dokumentacji prowadzonej przez zakład
udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych do historii zdrowia i choroby

można dołączyć kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych
dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta. Powinien tam być także adres wraz z

kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby
upoważnionej przez niego do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielanych mu

świadczeniach zdrowotnych. Tutaj również należy dołączyć pisemne oświadczenie pacjenta o tym,
kto jest upoważniony do uzyskania dokumentacji medycznej w razie jego śmierci lub, że takiej

osoby pacjent nie wskazuje.
Sprawa została więc uregulowana. (Podstawa prawna: ustawa o zawodzie lekarza, tekst jednolity

– DzU 21/2002; rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej
(...) – DzU 88/2001; nowelizacja rozporządzenia w sprawie dokumentacji – DzU 219/2004).