Dzieci nadpobudliwe

i roztargnione

Najnowsze badania wskazujà, ˝e u pod∏o˝a zespo∏u nadpobudliwoÊci ruchowej

z deficytem uwagi le˝y brak samokontroli. Jednak bezpoÊrednià przyczynà

powstania tego zaburzenia mogà byç mutacje genetyczne

Russell A. Barkley

50 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1998

YAN NASCIMBENE

O

bserwujàc pi´cioletniego Keitha
w poczekalni mojego gabinetu,
mog∏em si´ przekonaç, dlacze-

go jego rodzice twierdzili, ˝e ich syn ma
problemy w przedszkolu. Najpierw prze-
skakiwa∏ z krzes∏a na krzes∏o, wymachu-
jàc niespokojnie r´koma i nogami, po
czym zaczà∏ majstrowaç przy wy∏àczni-
kach, to zapalajàc Êwiat∏a, to znów je
gaszàc, czym denerwowa∏ wszystkich,
a przez ca∏y czas buzia mu si´ nie zamy-
ka∏a. Kiedy za namowà matki do∏àczy∏
do grupki dzieci w pokoju zabaw, prze-
rwa∏ bezceremonialnie toczàcà si´ gr´
i przejà∏ inicjatyw´. Pozosta∏e dzieci naj-
pierw zacz´∏y sarkaç, ˝e si´ rzàdzi, a na-
st´pnie zaj´∏y si´ czym innym. Ale i wte-
dy, gdy wszystkie zabawki pozosta∏y do
jego dyspozycji, Keith kr´ci∏ si´ nerwo-
wo, najwidoczniej nie umiejàc si´ niczym
spokojnie zajàç. Kiedy dok∏adniej go
zbada∏em, potwierdzi∏y si´ moje przy-
puszczenia: ch∏opiec cierpia∏ na zespó∏
nadpobudliwoÊci ruchowej z deficytem
uwagi (attention-deficit hyperactivity
disorder – ADHD).

Poczàwszy od lat czterdziestych psy-

chiatrzy przylepiali rozmaite etykietki
dzieciom nadpobudliwym, ogromnie
nieuwa˝nym i impulsywnym. Przy-
pisywano im minimalne dysfunkcje
(mikrouszkodzenia) mózgu, dzieci´cy
zespó∏ psychoorganiczny, reakcj´ hiper-
kinetycznà wieku dzieci´cego, zespó∏
nadpobudliwoÊci psychoruchowej u dzie-
ci, a ostatnio zespó∏ nadpobudliwoÊci
ruchowej z deficytem uwagi. Tak cz´-
sta zmiana nazwy odzwierciedla nie-
pewnoÊç badaczy zarówno co do przy-
czyn, jak i nawet do Êcis∏ych kryteriów
diagnostycznych zaburzeƒ.

Jednak ju˝ od kilku lat ci z nas, którzy

uczynili ADHD przedmiotem swych ba-
daƒ, zaczynajà lepiej rozumieç jego ob-
jawy oraz przyczyny. Odkryto, ˝e mo˝e
on mieç pod∏o˝e genetyczne. Dzisiejszy
poglàd na temat przyczyn ADHD ró˝-
ni si´ diametralnie od opinii sprzed kil-
ku zaledwie lat. Okazuje si´ bowiem, ˝e
ADHD nie jest zaburzeniem uwagi ja-
ko takiej, jak przypuszczano przez d∏u-
gi czas. Spowodowane jest ono raczej
nieprawid∏owym rozwojem obwodów
neuronalnych, odpowiedzialnych za ha-
mowanie i samokontrol´. Brak samo-
kontroli prowadzi z kolei do upoÊledze-
nia innych wa˝nych funkcji mózgowych
zasadniczych dla procesów uwagi, w
tym tak˝e zdolnoÊci do rezygnacji z na-
tychmiastowej nagrody na rzecz wi´k-
szej, choç póêniejszej gratyfikacji.

W zespole nadpobudliwoÊci rucho-

wej z deficytem uwagi wyró˝nia si´
dwie podstawowe grupy objawów: nie-
uwag´ oraz kombinacj´ dwóch rodza-
jów zachowaƒ – nadaktywnych i impul-
sywnych [tabela na nast´pnej stronie].
Dzieci sà na ogó∏ bardziej aktywne, roz-
targnione i impulsywne ni˝ doroÊli,
a przy tym mniej konsekwentne i podat-
ne na wp∏ywy ma∏o istotnych zdarzeƒ
oraz zdominowane przez ludzi bàdê
przedmioty znajdujàce si´ w bezpoÊred-
nim otoczeniu. Im dziecko m∏odsze, tym
mniejszà ma ÊwiadomoÊç czasu i tym
niech´tniej rezygnuje z zachcianek na
rzecz przysz∏ych korzyÊci. Ale gdy ta-
kie zachowania wyst´pujà u dziecka
znacznie cz´Êciej ni˝ u jego rówieÊni-
ków, sà oznakà zaburzenia.

Prawdopodobieƒstwo pojawienia si´

ADHD jest co najmniej trzykrotnie cz´st-
sze u ch∏opców ni˝ u dziewczynek; pew-
ne badania wykaza∏y nawet dziewi´cio-
krotnie wy˝szà zapadalnoÊç ch∏opców
na t´ chorob´, przypuszczalnie dlatego,
˝e sà oni genetycznie bardziej podatni
na zaburzenia uk∏adu nerwowego ni˝
dziewczynki. Typowy dla ADHD wzo-
rzec zachowaƒ ujawnia si´ zwykle mi´-
dzy trzecim a piàtym rokiem ˝ycia, ale
pierwsze objawy zaburzenia mogà daç o
sobie znaç w ró˝nym wieku: zdarza si´,
˝e stajà si´ one widoczne dopiero w póê-
nym dzieciƒstwie lub wr´cz w okresie
dorastania. Nie wiadomo, dlaczego po-
jawienie si´ symptomów jest u tych dzie-
ci (m∏odzie˝y) opóênione.

Bardzo wiele osób cierpi na ADHD.

Na podstawie licznych badaƒ szacuje
si´, ˝e na ca∏ym Êwiecie zaburzeniem
tym dotkni´tych jest od 2 do 9.5% dzie-
ci w wieku szkolnym; naukowcy ujaw-
nili przypadki ADHD we wszystkich
badanych narodach i grupach kulturo-
wych. Co wi´cej, wbrew temu co daw-
niej sàdzono, objawy nie zawsze ust´-
pujà z wiekiem; nieraz utrzymujà si´ u
doros∏ych. I tak mniej wi´cej

2

/

3

spoÊród

158 dzieci z ADHD badanych przeze
mnie i moich kolegów w latach siedem-
dziesiàtych nadal cierpia∏o na to zabu-
rzenie po przekroczeniu dwudziestego
roku ˝ycia. Ponadto wiele osób nie spe∏-
niajàcych ju˝ klinicznych kryteriów
ADHD nadal mia∏o powa˝ne problemy
z przystosowaniem si´ w pracy, szkole
lub w innych sytuacjach spo∏ecznych.

Aby pomagaç dzieciom (i doros∏ym)

cierpiàcym na ADHD, psychiatrzy i
psycholodzy muszà lepiej zrozumieç
przyczyny tego zaburzenia. Poniewa˝
ADHD zaliczany by∏ tradycyjnie do
problemów zwiàzanych z uwagà, stàd
niektórzy badacze wysuwali przypusz-
czenie, ˝e êród∏em tej dysfunkcji jest nie-
zdolnoÊç mózgu do filtrowania konku-

rencyjnych bodêców czuciowych, na
przyk∏ad wzrokowych i dêwi´kowych.
Jednak grupa naukowców pod kierow-
nictwem Josepha A. Sergeanta z Univer-
siteit van Amsterdam wykaza∏a ostat-
nio, ˝e dzieci cierpiàce na ADHD nie
majà z tym k∏opotów; przeszkadza im
niemo˝noÊç hamowania impulsywnych
reakcji ruchowych na tego typu bodêce.
Inni badacze z kolei odkryli, ˝e dzieci
cierpiàce na zespó∏ nadpobudliwoÊci ru-
chowej z deficytem uwagi gorzej sobie
radzà z przygotowaniem odpowiednich
odpowiedzi motorycznych na przewi-
dywane zdarzenia i nie reagujà na in-
formacje zwrotne o pope∏nionych przez
siebie b∏´dach. I tak w powszechnie sto-
sowanym teÊcie badajàcym czas reakcji
dzieci z ADHD gorzej od innych przygo-
towujà si´ po w∏àczeniu lampki ostrze-
gawczej do naciÊni´cia jednego z kilku
klawiszy na klawiaturze komputera. Po-
za tym pope∏niwszy b∏àd w tego typu
testach, nie zwalniajà tempa ich wykony-
wania, co pozwoli∏oby im ustrzec si´
przed dalszymi pomy∏kami.

W poszukiwaniu przyczyn

Nikt nie wie, jakie jest bezpoÊrednie

êród∏o problemów, z którymi borykajà
si´ dzieci cierpiàce na zespó∏ nadpobu-
dliwoÊci ruchowej z deficytem uwagi,
ale dzi´ki szybkiemu post´powi, dokona-
nemu w technikach obrazowania pracy
mózgu i w genetyce, wyjaÊnienie tego
zagadnienia powinno nastàpiç w ciàgu
najbli˝szych pi´ciu lat. Pewne sygna∏y
ju˝ zaczynajà nap∏ywaç, ale nie uk∏ada-
jà si´ jeszcze w spójnà ca∏oÊç.

Na podstawie kilku badaƒ, przepro-

wadzonych w ostatnich dziesi´ciu latach
z u˝yciem technik obrazowania, uda∏o
si´ ustaliç, które obszary mózgu êle funk-
cjonujà u chorych na ADHD, przyczy-
niajàc si´ byç mo˝e do powstawania ob-
jawów tej choroby. Prace te wskazujà, ˝e
z zaburzeniem zwiàzane sà kora przed-
czo∏owa, cz´Êç mó˝d˝ku oraz co najmniej
dwa spoÊród pi´ciu skupisk neuronów
znajdujàcych si´ w g∏´bi mózgu, obj´-
tych wspólnà nazwà jàder (lub inaczej
zwojów) podstawy [ilustracja na nast´pnej
stronie]. Badania przeprowadzone w 1996
roku przez F. Xavier Castellanos, Judith
L. Rapoport i ich wspó∏pracowników
z National Institute of Mental Health wy-
kaza∏y, ˝e prawa kora przedczo∏owa oraz
dwa jàdra podstawy: jàdro ogoniaste
i ga∏ka blada, istotnie majà mniejsze roz-
miary u dzieci cierpiàcych na ADHD ni˝
u zdrowych. Na poczàtku tego roku
naukowcy ci odkryli, ˝e u dzieci dotkni´-
tych tym zaburzeniem tak˝e cz´Êç mó˝-
d˝ku (tzw. robak mó˝d˝ku) jest mniej-
sza ni˝ normalnie.

Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1998 51

DZIECI Z ADHD nie kontrolujà swoich re-
akcji na otoczenie. Taki brak samokontroli
powoduje, ˝e sà one nadaktywne, nieuwa˝-
ne i impulsywne.

Wyniki badaƒ z u˝yciem technik ob-

razowania wydajà si´ sensowne, ponie-
wa˝ w∏aÊnie te obszary mózgu, które
u dzieci chorych na ADHD sà mniej roz-
wini´te, regulujà procesy uwagi. I tak
na przyk∏ad prawa kora przedczo∏owa
bierze udzia∏ w „redagowaniu” zacho-
wania, odpowiedzialna jest za odpor-
noÊç na zak∏ócenia (czyli za koncentra-
cj´) oraz za rozwój samoÊwiadomoÊci
i poczucia czasu. Jàdro ogoniaste i ga∏-
ka blada biorà udzia∏ w wy∏àczaniu re-
akcji automatycznych, co umo˝liwia ko-
rze mózgowej bardziej szczegó∏owà
analiz´ informacji, a tak˝e w koordyna-
cji sygna∏ów czuciowych nap∏ywajàcych
do ró˝nych jej obszarów. Jakà w∏aÊci-
wie funkcj´ pe∏ni robak mó˝d˝ku, na-
dal pozostaje tajemnicà. WczeÊniejsze
badania wykaza∏y jednak, ˝e obszar ten
mo˝e byç zaanga˝owany w regulacj´
motywacji.

Co powoduje, ˝e te struktury mózgo-

we sà mniejsze u osób z ADHD? Nikt
tego nie wie, ale wiele danych ekspery-
mentalnych wskazuje na to, ˝e mogà
tu odgrywaç rol´ mutacje w obr´bie kil-
ku genów, zwykle bardzo aktywnych
w korze przedczo∏owej i w zwojach
podstawy. Wi´kszoÊç naukowców obec-
nie uwa˝a, ˝e ADHD jest zaburzeniem
poligenicznym – tzn. udzia∏ w jego po-
wstaniu ma wi´cej ni˝ jeden gen.

Pierwsze sugestie, jakoby przyczynà

ADHD by∏y b∏´dy genetyczne, pocho-
dzà z badaƒ nad rodzinami dzieci cier-
piàcych na to zaburzenie. Na przyk∏ad
prawdopodobieƒstwo, ˝e rodzeƒstwo
dzieci cierpiàcych na ADHD b´dzie cho-
re, jest 5–7-krotnie wi´ksze ni˝ u dzieci
z rodzin nie dotkni´tych tym zaburze-
niem. Ryzyko wystàpienia ADHD u po-
tomka, je˝eli jedno z jego rodziców cier-
pi na t´ chorob´, dochodzi nawet do 50%.

Jednak najbardziej rozstrzygajàce do-

wody na rzecz genetycznych uwarunko-
waƒ ADHD pochodzà z badaƒ bliêniàt.
Jacquelyn J. Gillis wraz ze wspó∏pracow-
nikami z University of Colorado donie-
Êli w 1992 roku o 11–18-krotnie wi´kszym
ryzyku pojawienia si´ ADHD u dziecka,

którego jednojajowy bliêniak cierpi na to
zaburzenie (w tej sytuacji prawdopodo-
bieƒstwo, ˝e z czasem zachoruje i drugie
z bliêniàt wynosi od 55 do 92%), ni˝
w przypadku niebliêniaczego rodzeƒ-
stwa dziecka chorego na ADHD.

Jedno z najwi´kszych badaƒ nad bliê-

niakami i ADHD przeprowadzili Hele-
ne Gjone i Jon M. Sundet z Universitetet
i Oslo we wspó∏pracy z Jimem Stevenso-
nem z University of Southampton w An-
glii. Uczestniczy∏o w nim 526 par bliêniàt
jednojajowych (o identycznym zestawie
genów) i 389 par bliêniàt dwujajowych
(ich podobieƒstwo genetyczne jest nie
wi´ksze ni˝ niebliêniaczego rodzeƒstwa,
mi´dzy którym ró˝nica wieku wynosi
wiele lat). Jak si´ okaza∏o, odziedziczal-
noÊç ADHD zbli˝a si´ do 80%, a to zna-
czy, ˝e czynniki genetyczne mogà byç
odpowiedzialne nawet za 80% ró˝nic
w poziomie uwagi, aktywnoÊci i impul-
sywnoÊci mi´dzy chorymi cierpiàcymi
na ADHD a osobami zdrowymi.

Powstanie ADHD wiàzano te˝ z wp∏y-

wem czynników pozagenetycznych. Na-
le˝à do nich m. in. wczeÊniactwo, picie
alkoholu i palenie papierosów przez mat-
k´ w czasie cià˝y, ekspozycja na wyso-
kie st´˝enie o∏owiu we wczesnym dzie-
ciƒstwie oraz urazy mózgu, zw∏aszcza
uszkodzenia kory przedczo∏owej. Ale
wszystkie te czynniki razem wzi´te wy-
jaÊniajà nie wi´cej ni˝ 20–30% przypad-
ków ADHD u ch∏opców i jeszcze mniej-
szy odsetek u dziewczàt. (Wbrew po-

52 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1998

Diagnozowanie ADHD

P

sychiatryczna diagnoza zespo∏u nadpobudliwoÊci ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) stawiana jest wtedy, gdy stwierdza si´
u pacjenta co najmniej szeÊç spoÊród nast´pujàcych objawów roztargnienia i co najmniej szeÊç z podanych ni˝ej objawów nadak-

tywnoÊci i impulsywnoÊci. Symptomy te muszà pojawiaç si´ cz´sto i wyst´powaç u danej osoby przynajmniej przez szeÊç miesi´cy
w stopniu, który uczyni jà nieprzystosowanà, a jej zachowanie niezgodne z poziomem rozwoju. Ponadto niektóre z objawów musia-
∏y doprowadziç do zaburzeƒ zachowania przed siódmym rokiem ˝ycia, co przejawia si´ obecnie w przynajmniej dwóch ró˝nych sy-
tuacjach (np. w domu lub w szkole). Cz´Êç objawów musi tak˝e prowadziç do znaczàcych upoÊledzeƒ w funkcjonowaniu chorego w spo-
∏eczeƒstwie, szkole oraz w ˝yciu zawodowym; ˝aden z objawów nie powinien wyst´powaç wy∏àcznie jako element innego zaburzenia.
Te formalne kryteria podajemy za czwartym wydaniem opublikowanego w 1994 roku przez American Psychiatric Association Dia-
gnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostycznego i statystycznego podr´cznika zaburzeƒ psychicznych).

NIEUWAGA

• Nie koncentruje si´ na szczegó∏ach lub jest roztargniony

i pope∏nia z tego powodu b∏´dy w szkole, pracy zawodowej
lub podczas innego typu zaj´ç.

• Ma trudnoÊci z koncentracjà na zadaniu lub zabawie

przez d∏u˝szy czas.

• Sprawia wra˝enie, jakby nie s∏ucha∏ tego, co si´ do niego mówi.
• Niedok∏adnie wype∏nia polecenia, nie koƒczy prac

domowych, zadaƒ szkolnych lub zawodowych.

• Ma k∏opoty z organizacjà pracy i innych zaj´ç.
• Unika, nie lubi lub niech´tnie podejmuje zadania

wymagajàce d∏ugotrwa∏ego wysi∏ku umys∏owego
(np. szkolne).

• Gubi rzeczy potrzebne do zaj´ç lub wykonania zadaƒ (np. zabawki,

wykaz zadanych lekcji, o∏ówki, ksià˝ki, narz´dzia).

• ¸atwo si´ rozprasza pod wp∏ywem bodêców zewn´trznych.
• Nie pami´ta o codziennych obowiàzkach.

NADAKTYWNOÂå I IMPULSYWNOÂå

• Porusza niespokojnie r´koma lub nogami,

wierci si´ na krzeÊle.

• Wstaje z ∏awki lub opuszcza miejsce, kiedy powinien

na nim siedzieç.

• Bez przerwy biega lub wspina si´

w nieodpowiednich sytuacjach (u m∏odzie˝y
lub doros∏ych: subiektywne uczucie
niepokoju).

• Trudno mu sp´dzaç wolny czas po cichu.
• Jest ciàgle „na chodzie”, zachowuje si´

„jak nakr´cony”.

• Nie przestaje mówiç.
• Wyrywa si´ z odpowiedzià, nie wys∏uchawszy

do koƒca pytania.

• Z trudem czeka na swojà kolej.
• Przerywa lub przeszkadza innym.

LISA BURNETT

OBRAZ MÓZGU zdrowego dziecka otrzy-
many za pomocà technik obrazowania uka-
zuje jàdro ogoniaste prawe (˝ó∏ty) i ga∏k´
bladà (czerwony), struktury odpowiedzialne
za uwag´, charakteryzujàce si´ mniejszymi
rozmiarami u dzieci cierpiàcych na ADHD.

F. XAVIER CASTELLANOS i

JAY N. GIEDD

National Institute of Mental Health

wszechnym opiniom nie wykazano, by
dieta, na przyk∏ad iloÊç cukru spo˝ywa-
nego przez dziecko, czy niew∏aÊciwe me-
tody wychowawcze wp∏ywa∏y na po-
wstanie ADHD.)

Które geny zawiod∏y? Byç mo˝e decy-

dujàce o tym, w jaki sposób mózg wyko-
rzystuje dopamin´, jednà z substancji che-
micznych zwanych neuroprzekaênikami
i odpowiedzialnych za przekazywanie
informacji z jednej komórki nerwowej
(neuronu) do drugiej. Dopamin´ wydzie-
lajà neurony zlokalizowane w okreÊlo-
nych obszarach mózgu, a jej zadaniem
jest hamowanie lub modulowanie czyn-
noÊci innych neuronów, zw∏aszcza zwià-
zanych z emocjami i ruchem. Na przy-
k∏ad przyczynà zaburzeƒ ruchowych
charakterystycznych dla choroby Parkin-
sona jest zanik neuronów produkujàcych
dopamin´, zlokalizowanych w istocie
czarnej (obszarze po∏o˝onym pod pozo-
sta∏ymi jàdrami podstawy).

Kilka spektakularnych badaƒ wska-

za∏o, ˝e winne sà konkretne geny kodu-
jàce (czyli b´dàce matrycà) receptory
i transportery dopaminergiczne; du˝à
aktywnoÊç tych genów stwierdzono
w korze przedczo∏owej i zwojach pod-
stawy. Receptory dopaminergiczne znaj-
dujà si´ na powierzchni pewnych komó-
rek nerwowych. Dopamina, wià˝àc si´
ze swoimi receptorami, przekazuje tym
neuronom informacj´. Transportery do-
paminergiczne z kolei tkwià w b∏onie li-
pidowej neuronów wydzielajàcych neu-
roprzekaênik; ich funkcja polega m.in.
na zwrotnym wychwycie niezu˝ytej do-
paminy, która mo˝e zostaç ponownie
wykorzystana. Je˝eli w genie kodujàcym
receptor dopaminergiczny zajdzie mu-
tacja, to wra˝liwoÊç receptora na dopa-
min´ mo˝e si´ zmniejszyç. I odwrotnie,
mutacje w genie odpowiedzialnym za
transporter dopaminergiczny mogà spo-
wodowaç „nadgorliwoÊç” tej czàstecz-
ki, która b´dzie wy∏apywaç dopamin´,
zanim zdà˝y ona zwiàzaç si´ ze swoimi
receptorami na sàsiednim neuronie.

W 1995 roku Edwin H. Cook wraz ze

wspó∏pracownikami z University of Chi-
cago donieÊli, ˝e u dzieci cierpiàcych na

ADHD cz´Êciej ni˝ u innych wyst´puje
okreÊlona zmiana w genie DAT1, kodu-
jàcym transporter dopaminergiczny. Po-
dobnie w 1996 roku Gerald J. LaHoste
i jego koledzy z University of California
w Irvine odkryli, ˝e pewna wersja genu
odpowiedzialnego za receptor dopami-
nergiczny D4 wyst´puje cz´Êciej u dzie-
ci z ADHD ni˝ u zdrowych. Jednak
w ˝adnym z tych badaƒ nie uczestniczy-
∏o wi´cej ni˝ 40–50 dzieci – a zatem sto-
sunkowo niewiele – uzyskane wyniki
poddawane sà wi´c obecnie weryfikacji
w szerzej zakrojonych pracach.

Od genów do zachowania

Jak to si´ dzieje, ˝e obserwowane u

dzieci cierpiàcych na ADHD defekty ge-
netyczne i strukturalne mózgu prowa-
dzà do charakterystycznych dla tego za-
burzenia objawów? Otó˝ na przyk∏ad
mogà one utrudniaç hamowanie zacho-
waƒ i samokontrol´, czyli sà odpowie-
dzialne za dwa moim zdaniem najwa˝-
niejsze dla ADHD deficyty.

Samokontrola, czyli zdolnoÊç hamo-

wania lub odraczania pierwotnej reakcji
motorycznej (a byç mo˝e i emocjonalnej)
na zdarzenia, jest niezb´dna do wyko-
nania ka˝dego zadania. Wi´kszoÊç dzie-
ci w miar´ dorastania uczy si´ podejmo-
waç formy aktywnoÊci umys∏owej zwane
funkcjami wykonawczymi (executive
functions), które pomagajà im pomijaç

czynniki zak∏ócajàce (rozpraszajàce uwa-
g´ – przyp. t∏um.), przypominaç sobie,
do jakiego celu dà˝à, i podejmowaç od-
powiednie kroki. Aby na przyk∏ad zrea-
lizowaç to, co si´ zamierzy∏o – czy to
w pracy, czy w zabawie – trzeba umieç
zapami´taç, jaki by∏ cel podj´tej aktywno-
Êci (cofaç si´ myÊlami), podpowiadaç so-
bie konieczne do jego osiàgni´cia kroki
(wybiegaç myÊlami naprzód, przewidy-
waç), trzymaç emocje na wodzy i moty-
wowaç si´ do dzia∏ania. Kto nie potrafi
wyhamowaç zak∏ócajàcych myÊli i im-
pulsów, ten nie wykona prawid∏owo
˝adnej z tych funkcji.

W pierwszych latach ˝ycia funkcje

wykonawcze majà charakter zewn´trz-
ny: próbujàc zapami´taç zadanie czy
starajàc si´ rozwiàzaç problem, dziecko
mo˝e mówiç do siebie na g∏os (mono-
logizowaç). W miar´ dojrzewania czyn-
noÊç ta ulega uwewn´trznieniu (inter-
nalizacji), zostaje niejako „sprywaty-
zowana”, a otoczenie traci dost´p do
myÊli dziecka. Maluchom cierpiàcym
na ADHD natomiast wydaje si´ brako-
waç powÊciàgliwoÊci koniecznej do po-
wstrzymania si´ od realizacji tych funk-
cji wykonawczych publicznie.

Funkcje wykonawcze obejmujà czte-

ry grupy aktywnoÊci umys∏owej. Pierw-
sza to pami´ç operacyjna, polegajàca na
przechowaniu w mózgu informacji, do-
póki pracuje on nad zadaniem, nawet
gdy nie istnieje ju˝ bodziec stanowiàcy

Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1998 53

STRUKTURY MÓZGOWE, które sà uszko-
dzone w ADHD, komunikujà si´ za pomo-
cà neuroprzekaênika, dopaminy. Badania
genetyczne wskazujà, ˝e u osób cierpiàcych
na ADHD mogà wyst´powaç zmiany w ge-
nach kodujàcych receptor dopaminergiczny,
który odbiera nap∏ywajàce sygna∏y, bàdê te˝
w genach odpowiedzialnych za tansporter
dopaminergiczny, który wychwytuje zwrot-
nie dopamin´. Istota czarna, w której obser-
wuje si´ zanik neuronów produkujàcych do-
pamin´, co prowadzi do choroby Parkinsona,
nie jest uszkodzona u chorych cierpiàcych
na ADHD.

TERESE WINSLOW

JÑDRO OGONIASTE

KORA PRZEDCZO¸OWA

ISTOTA

CZARNA

ROBAK

MÓ˚D˚KU

MÓ˚D˚EK

GA¸KA

BLADA

NEURON

PRODUKUJÑCY

DOPAMIN¢

CIA¸O

KOMÓRKI

AKSON

DOPAMINA

W P¢CHERZYKACH

SYNAPTYCZNYCH

WYCHWYT

ZWROTNY

DOPAMINY

PRZEZ

TRANSPORTER

RECEPTOR DOPAMINERGICZNY (D4)

ULOKOWANY NA POWIERZCHNI

NEURONU OTRZYMUJÑCEGO

INFORMACJ¢

SYNAPSA

jej êród∏o. Takie zapami´tywanie jest
niezb´dne, by uÊwiadomiç sobie up∏yw
czasu, i dla zachowania nastawionego
na osiàgni´cie celu; umo˝liwia ono bo-
wiem refleksj´ nad minionymi zdarze-
niami, wybieganie myÊlami w przy-
sz∏oÊç, przygotowanie si´ do dzia∏ania
oraz zdolnoÊç naÊladowania cudzych,
nowych i z∏o˝onych zachowaƒ. U osób
cierpiàcych na ADHD ka˝da z tych
funkcji jest upoÊledzona.

Kolejna funkcja wykonawcza to in-

ternalizacja monologów. Do szóstego
roku ˝ycia wi´kszoÊç dzieci cz´sto g∏o-
Êno przypomina sobie, jak si´ coÊ robi
lub jak poradziç sobie z problemem, na
przyk∏ad: „No, gdzie ja po∏o˝y∏am t´
ksià˝k´? Ach, zostawi∏am jà przecie˝
pod ∏awkà.” W pierwszych klasach
szko∏y podstawowej monologi prze-
kszta∏cajà si´ w prawie bezg∏oÊne po-
mrukiwanie, a w wieku 10 lat na ogó∏
zanikajà zupe∏nie [patrz: Laura E. Berk,
„Dlaczego dzieci mówià do siebie”;
Âwiat Nauki, styczeƒ 1995]. Monolog we-
wn´trzny pozwala dziecku na autore-
fleksj´, pomaga przestrzegaç zasad i in-
strukcji oraz zadawaç sobie pytania
u∏atwiajàce rozwiàzanie problemu, a tak-
˝e tworzyç „metazasady” – to coÊ, co
stanowi podstaw´ rozumienia „zasad
przestrzegania zasad” – szybko i bez
ujawniania emocji. Jak wynika z badaƒ
przeprowadzonych w 1991 roku przez
Laur´ E. Berk i jej wspó∏pracowników
z Illinois State University, u ch∏opców

cierpiàcych na ADHD internalizacja mo-
nologów jest opóêniona.

Trzecia z kolei funkcja wykonawcza to

kontrola emocji, motywacji i stanu pobu-
dzenia. U∏atwia ona realizacj´ celów, po-
niewa˝ umo˝liwia odroczenie lub zmia-
n´ potencjalnie rozpraszajàcych reakcji
emocjonalnych wywo∏anych konkretnym
zdarzeniem, dzi´ki czemu osoba ta zdol-
na jest do nieuzewn´trzniania swoich
emocji i motywów. Poza tym umiej´tnoÊç
trzymania impulsywnych zachowaƒ na
wodzy sprzyja bardziej akceptowanym
spo∏ecznie formom zachowania.

Ostatnia funkcja wykonawcza, rekon-

stytuowanie, to w istocie dwa niezale˝-
ne procesy: rozk∏adanie obserwowanych
zachowaƒ na sk∏adowe i ponowne ich ∏à-
czenie w nowe, nienabyte wczeÊniej
w doÊwiadczeniu dzia∏anie. To w∏aÊnie
umiej´tnoÊç rekonstytuowania sprawia,
˝e cz∏owiek jest istotà niezwykle elastycz-
nà i twórczà; dzi´ki niej potrafi zbli˝aç
si´ do celu bez koniecznoÊci uczenia si´
na pami´ç wszystkich potrzebnych do te-
go kroków. Pozwala ona dziecku w
miar´ dorastania sterowaç coraz d∏u˝ej
swoim zachowaniem dzi´ki ∏àczeniu po-
szczególnych jego ogniw w coraz d∏u˝-
sze ∏aƒcuchy czynnoÊci po to, by mog∏o
ono zrealizowaç zamierzony cel. Wst´p-
ne badania wykaza∏y, ˝e dzieci cierpiàce
na ADHD gorzej ni˝ inne radzà sobie
z rekonstytuowaniem zachowaƒ.

Przypuszczam, ˝e podobnie jak mo-

nologi dzieci´ce trzy pozosta∏e funkcje

wykonawcze ulegajà z czasem uwew-
n´trznieniu wraz z post´pujàcym we
wczesnym dzieciƒstwie rozwojem uk∏a-
du nerwowego. Taka internalizacja jest
niezmiernie potrzebna do tworzenia wy-
obra˝eƒ wzrokowych i myÊlenia werbal-
nego. Im dziecko starsze, tym wi´kszà
ma zdolnoÊç do powÊciàgliwoÊci, czyli
ukrywania niektórych swoich zachowaƒ
i uczuç przed innymi. Dzieci chore na
ADHD tego nie potrafià – byç mo˝e z po-
wodu jakiegoÊ defektu genetycznego lub
wady rozwojowej powsta∏ej w ˝yciu p∏o-
dowym – i dlatego zbyt wiele ich zacho-
waƒ i wypowiedzi ma charakter jawny.
Moim zdaniem powodem roztargnienia,
nadaktywnoÊci i impulsywnoÊci dzieci
z ADHD sà zaburzenia w sterowaniu ich
zachowania przez wewn´trzne instruk-
cje i niemo˝noÊç powstrzymywania si´
od niew∏aÊciwych reakcji.

Recepta na samokontrol´

Je˝eli prawdà jest, ˝e przyczynà

ADHD – co stara∏em si´ wy˝ej wykazaç
– sà zaburzenia mechanizmu hamowa-
nia zachowania, opóêniajàce z kolei na-
bycie zdolnoÊci uwewn´trzniania i re-
alizowania czterech opisanych funkcji
wykonawczych, to dzieciom z ADHD
mo˝emy pomóc, organizujàc im lepiej
Êrodowisko zewn´trzne. Bardziej upo-
rzàdkowane otoczenie stanowi∏oby wa˝-
ne uzupe∏nienie ewentualnego leczenia
farmakologicznego. Obecnie dzieciom

54 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1998

ADHD: model psychologiczny

Utrata zdolnoÊci hamowania zachowania i samokontroli prowadzi do nast´pujàcych zak∏óceƒ w pracy mózgu:

RODZAJ DYSFUNKCJI

KONSEKWENCJE

PRZYK¸AD

Pami´ç operacyjna niewerbalna

Gorsze poczucie up∏ywu czasu

Dziewi´cioletni Jeff stale zapomina

Niepami´ç o zdarzeniach

o wa˝nych obowiàzkach, na przyk∏ad

NiezdolnoÊç do refleksji nad zdarzeniami

o tym, ˝e minà∏ ostateczny termin

NiezdolnoÊç do wybiegania myÊlami

napisania wypracowania czy ˝e mia∏ si´

naprzód (przewidywania)

zg∏osiç po lekcjach do dyrektora

Internalizacja monologów

NiezdolnoÊç do przestrzegania

Pi´cioletnia Audrey za du˝o mówi

ustalonych zasad

i nie potrafi instruowaç siebie

UpoÊledzenie zdolnoÊci instruowania

po cichu, jak wykonaç zadanie

samego siebie i zadawania sobie pytaƒ

Autoregulacja nastroju,

Okazywanie emocji: brak zdolnoÊci

OÊmioletni Adam nie umie si´

motywacji i poziomu pobudzenia

ich ukrywania

skoncentrowaç, by doczytaç do koƒca

UpoÊledzenie autoregulacji

odpowiednie do jego wieku opowiadanie,

pop´dów i motywacji

oraz szybko daje upust z∏oÊci, kiedy
jest sfrustrowany pracà domowà

Rekonstytuowanie (umiej´tnoÊç

UpoÊledzenie zdolnoÊci analizowania

Czternastoletni Ben przerywa

rozk∏adania zaobserwowanych

zachowaƒ i tworzenia nowych

odrabianie lekcji w momencie, kiedy

zachowaƒ na czynniki i tworzenie

NiezdolnoÊç do rozwiàzywania

orientuje si´, ˝e z pi´ciu zadaƒ spisa∏

z nich nowych kombinacji,

problemów

tylko dwa; nie przyjdzie mu do g∏owy,

sk∏adajàcych si´ na nowe zachowania,

˝e móg∏by rozwiàzaç ten problem,

które skuteczniej przyczyniajà si´

na przyk∏ad zadzwoniç do kolegi

do osiàgni´cia obranego celu)

i poprosiç o podyktowanie
pozosta∏ych trzech

LISA BURNETT

(i osobom doros∏ym) cierpiàcym na
ADHD cz´sto podaje si´ leki poprawia-
jàce zdolnoÊç hamowania i regulowania
impulsywnych zachowaƒ, na przyk∏ad
Ritalin. Dzia∏anie tych Êrodków polega
na hamowaniu transporterów dopami-
nergicznych, co daje dopaminie wi´cej
czasu na zwiàzanie si´ z receptorami na
docelowych neuronach.

Leki te (zwane mimo hamujàcego

wp∏ywu psychostymulantami) zapew-
niajà popraw´ zachowania u 70–90%
dzieci z ADHD w wieku powy˝ej pi´ciu
lat. Maluchy stajà si´ nie tylko mniej im-
pulsywne, niespokojne i rozkojarzone,

ale tak˝e lepiej zapami´tujà wa˝ne in-
formacje, lepiej si´ uczà oraz rzadziej
uzewn´trzniajà typowe dla ich wieku
monologi – ogólnie przejawiajà wi´k-
szà samokontrol´. W efekcie sà bardziej
lubiane przez kolegów i rzadziej karane,
dzi´ki czemu ulega poprawie ich wize-
runek samego siebie.

Proponowany przeze mnie model

wskazuje, ˝e leczenie ADHD za pomo-
cà psychostymulantów – a byç mo˝e
i leków przeciwdepresyjnych – w przy-
padku niektórych dzieci nale˝a∏oby
uzupe∏niç specjalnym treningiem dla
rodziców i nauczycieli, obejmujàcym
nauk´ skuteczniejszych metod radze-
nia sobie z problemami behawioralny-
mi cierpiàcych na to zaburzenie. Na
przyk∏ad powinni oni cz´Êciej i nie-
zw∏ocznie konfrontowaç dziecko z kon-
sekwencjami jego zachowania, przypo-
minaç i podpowiadaç mu, jak ma
post´powaç, oraz lepiej organizowaç
mu czas, korzystajàc z rozmaitych po-
mocy i wskazówek. Zarówno rodzice,
jak i nauczyciele muszà pomagaç dziec-
ku cierpiàcemu na ADHD, przewidu-
jàc za nie wydarzenia, rozk∏adajàc jego
przysz∏e zadania na prostsze, mniej od-
leg∏e czynnoÊci i natychmiast nagradzaç
malucha. Celem wszystkich tych zabie-
gów jest eksternalizacja czasu, zasad

i konsekwencji majàca na celu zrekom-
pensowanie choremu dziecku deficytu
wewn´trznych systemów informacji,
zasad i motywacji.

W niektórych przypadkach problemy

z dzieckiem dotkni´tym tym zaburze-
niem sà tak powa˝ne, ˝e trzeba je skiero-
waç do szko∏y (klasy) specjalnej. Realizo-
wany tam program nie jest co prawda
lekarstwem na jego problemy, ale dzi´-
ki temu, ˝e zaj´cia prowadzone sà w
mniejszych grupach, nie tak nastawio-
nych na rywalizacj´, za to dajàcych wi´k-
sze wsparcie, mo˝na zapewniç dziecku
indywidualny tok kszta∏cenia. Chodzi
o to, by po opanowaniu technik prze-
zwyci´˝ania braków samokontroli mo-
g∏o ono funkcjonowaç w normalnym
Êrodowisku i nie musia∏o korzystaç ze
specjalnego programu nauczania.

Na ADHD nie ma lekarstwa, ale dziÊ

wiemy o wiele wi´cej o tym, jak sku-
tecznie kontrolowaç i radziç sobie z tym
trwa∏ym i dokuczliwym zaburzeniem
rozwojowym. Zbli˝a si´ dzieƒ, kiedy
mogà staç si´ dost´pne testy genetycz-
ne wykrywajàce ADHD i opracowane
b´dà skuteczniejsze leki przeciwdzia∏a-
jàce specyficznym deficytom genetycz-
nym u obcià˝onych tà chorobà dzieci.

T∏umaczy∏a

Helena Grzego∏owska-Klarkowska

Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1998 55

WÂRÓD TESTÓW psychologicznych sto-
sowanych do badaƒ nad ADHD znajdujà
si´ cztery przedstawione poni˝ej. W próbie
budowania wie˝y (z lewej u góry) badane
dziecko jest proszone o zbudowanie jej
z kulek zgodnie z rysunkiem. Test ten ma
na celu oszacowanie zdolnoÊci przewidy-
wania, planowania oraz wytrwa∏oÊci. Z ko-
lei do oceny pami´ci operacyjnej i zdolno-
Êci rozwiàzywania problemów s∏u˝y próba
matematyczna (z lewej poÊrodku). Próba
uwagi s∏uchowej (z prawej) wymaga od
dziecka, by wybra∏o kafelki odpowiednie-
go koloru, zgodnie z nagranà na taÊm´ in-
strukcjà, pomimo rozpraszajàcych je s∏ów.
Wreszcie skomputeryzowana próba szaco-
wania czasu (z lewej na dole), majàca spraw-
dziç uwag´ wzrokowà, a tak˝e subiektyw-
ne poczucie czasu, polega na tym, by przy-
cisnàç klawisz na klawiaturze komputera i
zapaliç ˝arówk´. Musi si´ ona Êwieciç tak
d∏ugo jak pokazywana wczeÊniej.

Informacje o autorze

RUSSELL A. BARKLEY jest dziekanem Wydzia∏u Psychologii oraz

profesorem psychiatrii i neurologii w University of Massachusetts

Medical Center w Worcester. Licencjat z psychologii otrzyma∏ w Uni-

versity of North Carolina w Chapel Hill, tytu∏ magistra i doktora zaÊ

w Bowling Green State University. Badania naukowe nad ADHD

prowadzi od 25 lat. Opublikowa∏ wiele artyku∏ów naukowych i ksià-

˝ek poÊwi´conych temu zagadnieniu, w tym Attention Deficit Hyper-

activity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment (Guilford

Press, 1998) oraz ADHD and the Nature of Self-Control (Guilford Press,

1997).

Literatura uzuep∏niajàca

THE EPIDEMIOLOGY OF ATENTION-DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER.

Peter

Szatmari, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, vol.

1. Red. G. Weiss; W. B. Saunders, 1992.

HYPERACTIVE CHILDREN GROWN UP

. Gabrielle Weiss i Lily Trokenberg

Hechtman; Guilford Press, 1993.

TAKING CHARGE OF ADHD: THE COMPLETE, AUTHORITATIVE GUIDE FOR PARENTS

.

R. A. Barkley; Guilford Press, 1995.

DOPAMINE D4 RECEPTOR GENE POLYMORPHISM IS ASSOCIATED WITH ATTENTION

DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

. G. J. LaHoste i in., Molecular Psychiatry,

vol.1, nr 2, ss. 121-124, V/1996.

Zdj´cia: STEPHEN ROSE

Gamma Liaison