07 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego

___________________________________________________________________________

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Barbara Muszyńska
Bogumiła Snopek

Stosowanie

procedur

postępowania

ratowniczego

w nagłych stanach anestezjologicznych 322[06].Z1.03

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Recenzenci:
prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński
dr hab. n. med. Waldemar Machała

Opracowanie redakcyjne:
mgr Barbara Muszyńska
mgr Bogumiła Snopek

Konsultacja:
mgr Małgorzata Sienna

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[06] Z1.03
„Stosowanie procedur postępowania ratowniczego, w nagłych stanach anestezjologicznych”
zawartego w programie nauczania dla zawodu ratownik medyczny.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1.

Podstawy anestezjologii

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2.

Rodzaje znieczulenia

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

4.3.

Wybrane elementy intensywnej terapii

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania sprawdzające

4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4. Sprawdzian postępów

4.4.

Tlenoterapia

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

Sprawdzian osiągnięć

Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o szczególnym dziale medycyny

jakim jest anestezjologia, oraz kształtowaniu umiejętności wykonywania podstawowych
czynności związanych z procedurami anestezjologicznymi i intensywnej terapii.

W poradniku znajdziesz:

–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki
modułowej,

–

zestaw pytań sprawdzających, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś określone treści,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

–

literaturę.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat układu jednostek modułowych w module

322[06].Z1

Medycyna ratunkowa

322[06].Z1.01

Podawanie leków różnymi drogami

322[06].Z1.02

Prowadzenie resuscytacji

krążeniowo-oddechowej

322[06].Z1.03

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

anestezjologicznych

322[06].Z1.04

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

internistycznych

322[06].Z1.08

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

neurologicznych i psychiatrycznych

322[06].Z1.05

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

chirurgicznych

322[06].Z1.06

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

pediatrycznych

322[06].Z1.07

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

położniczo-ginekologicznych

322[06].Z1.09

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w ostrych zatruciach

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

posługiwać się podstawami anatomii i fizjologii człowieka ze szczególnym
uwzględnieniem układu oddechowego,

–

charakteryzować budowę i funkcjonowanie poszczególnych układów narządów zależnie
od płci i wieku,

–

analizować zmiany w funkcjonowaniu układów narządów spowodowane urazami
i schorzeniami,

−

oceniać podstawowe funkcje życiowe organizmu,

–

wykonywać pomiar podstawowych funkcji życiowych,

–

wykonywać EKG,

–

przygotowywać i podawać leki różnymi drogami

–

posługiwać się podstawowymi pojęciami z zakresu epidemiologii,

–

rozróżniać podstawowe zasady dotyczące zakażeń szpitalnych,

−

wykonywać zadania, zgodnie z zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy,

–

posiadać postawę odpowiedzialności i kompetencji oraz wrażliwości na cierpienie
drugiego człowieka,

–

komunikować się z pacjentem, jego rodziną, współpracownikami,

–

wyjaśniać pojęcie zdrowia, choroby, umierania i śmierci,

−

analizować procesy poznawcze i emocjonalne człowieka,

–

wykazywać się znajomością Karty Praw Pacjenta,

–

korzystać z różnych źródeł informacji,

–

obsługiwać komputer,

–

współpracować w zespole.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

−

posłużyć się terminologią specjalistyczną,

−

scharakteryzować anestezjologiczne stanowiska pracy,

−

zastosować

podstawowy

sprzęt

anestezjologiczny

znieczulenia

ogólnego,

przewodowego i opieki nad pacjentem wymagającym intensywnego nadzoru i terapii,

−

wykonać czynności intensywnego nadzoru oraz zinterpretować wyniki obserwacji
i pomiarów,

−

zróżnicować postępowanie w znieczuleniach nagłych i planowych,

−

wykonać czynności związane ze znieczuleniem ogólnym i przewodowym zgodnie
z istniejącymi zasadami i procedurami,

−

rozpoznać powikłania po znieczuleniu ogólnym i przewodowym,

−

asystować przy zabiegach anestezjologicznych,

−

postępować zgodnie z zasadami aseptyki przy podłączaniu kroplowych wlewów
dożylnych poprzez kaniulę założoną do żyły obwodowej, centralnej,

−

wprowadzić procedurę postępowania po ekspozycji zawodowej na materiał biologiczny
pacjentów,

−

zmierzyć ośrodkowe ciśnienie żylne,

−

nadzorować wentylację mechaniczną,

−

podać tlen różnymi metodami,

−

zastosować środki farmakologiczne zgodnie z obowiązującymi procedurami,

−

zastosować standardy postępowania anestezjologicznego,

−

udokumentować wykonane działania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1.

Podstawy anestezjologii

4.1.1. Materiał nauczania

Anestezjologia jest dyscypliną medycyny zajmującą się przygotowaniem do znieczulenia,

znieczulaniem pacjentów i zabezpieczeniem podstawowych funkcji życiowych po
przeprowadzonym znieczuleniu. Ostatnio wyodrębniają się podspecjalizacje w tej dziedzinie,
takie jak kardioanestezja, neuroanestezja, czy anestezjologia pediatryczna.

Początki rozwoju anestezjologii

Określenie ANESTEZJA jest wyrazem pochodzenia greckiego, wywodzącym się od

słowa anaisthetos i oznacza nieczułości ciała albo brak odczuć lub bezczułość. Ten stan utraty
wrażliwości całego bądź części żywego ustroju na bodźce zewnętrzne uzyskiwany jest
sztucznie środkami znieczulającymi, powodującymi odwracalną depresję centralnego układu
nerwowego lub przejściowe porażenie nerwów czuciowych.

Prawdopodobnie określenia anestezja po raz pierwszy użył lekarz amerykański Oliver

Wendell Holmes przy okazji pierwszych eksperymentów z zastosowaniem eteru w XIX w.

Anestezjologia jako nauka wyodrębniła się w pierwszych latach obecnego stulecia.

Zajmuje się ona czynnościami związanymi ze znieczuleniem oraz prowadzeniem chorego
przed, w czasie i po operacji, a także zapobieganiem i walką ze wstrząsem, bólem
i wszelkimi stanami nagłego zagrożenia życia. Współcześnie zakres czynności obejmuje także
intensywną terapię, reanimację oraz naukę o bólu (dolorologię).

Za datę rozpoczęcia historii anestezjologii przyjmuje się rok 1846, gdy po raz pierwszy

wykonano zabieg chirurgiczny – usunięcie guza żuchwy, bezboleśnie przy użyciu narkozy.
W sali operacyjnej Massachusetts General Hospital w Bostonie 16 X w obecności wielu
lekarzy William Thomas Green Morton – dentysta z powodzeniem zademonstrował
znieczulające działanie eteru. Narkoza podawana była za pomocą tzw. Flaszki Wulffa, czyli
napełnionej eterem szklanej bańki z dwoma otworami, jeden z nich służył do dopływu
powietrza, na drugi zaś założona była zaopatrzona w kranik drewniana rurka, którą
operowany trzymał w ustach.

Uznany za pioniera anestezjologii Morton miał swoich poprzedników, ale im nie dopisało

szczęście. Próby publicznej demonstracji zastosowania podtlenku azotu do ekstrakcji zębów
w Bostonie zakończyły się niepowodzeniem. Horace Welles nie przeszedł do historii jako
osoba, która odkryła znieczulenie. Przedstawiany jest jako osoba, której się nie powiodło
z powodów o których dzisiaj każdy anestezjolog wie i bierze je pod uwagę stosując
znieczulenie.

Horace Welles w Hartford w grudniu 1844 roku z żoną wybiera się na pokazy cyrkowe

przy użyciu gazu rozweselającego. Uczestniczy w próbach z podtlenkiem azotu.
Wypróbowuje on działanie gazu na osobie z grona znajomych. W styczniu 1845 roku ogłasza
chęć zaprezentowania i prezentuje swoje odkrycie u znanego chirurga Warrena
w Massachusetts General Hospital. Do pokazu usunięcia chorego, bolącego zęba zgłasza się
otyły, nadużywający alkoholu człowiek. Do przeprowadzenia bezbolesnego zabiegu Welles
używa podtlenku azotu. Niestety eksperyment się nie udaje.

Historia anestezjologii opisuje chloroform jako gaz, który był stosowany w owych

czasach jako konkurencyjny anestetyk w stosunku do eteru. Uczonym o znanych dla poznania
tego środka zasługach był John Snow, który wydał pierwszy podręcznik do anestezjologii,
proklamował zasadę profesjonalizmu oraz podkreślał konieczność wyodrębnienia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

anestezjologii jako specjalności medycznej. Zasłynął znieczulając angielską królową Wiktorię
chloroformem do dwóch porodów.

Na ziemiach polskich pierwszy zabieg w narkozie eterowej miał miejsce 6 II 1847 roku

w Krakowie, a wykonał go Ludwik Berkowski. Kolejnym krokiem w rozwoju anestezjologii
było wprowadzenie do praktyki klinicznej dożylnych barbituranów, które stały się odrębnym
rodzajem znieczulenia.

Francuski fizjolog Pierre-Cyprien Ore 1872 r. pierwszy podjął próbę znieczulenia

dożylnego, wstrzykując choremu wodzian chloralu. Jest prekursorem znieczulenia ogólnego
całkowicie dożylnego (TIVA). Odrębny rozdział anestezjologii obejmuje odkrycie i pierwsze
zastosowanie środków zwiotczających. Do celów anestetycznych pierwsi kurarę zastosowali
dwaj badacze kanadyjscy: – chemik Enid G. Johnson i anestezjolog Harold R. Griffith
w Montrealu 23 I 1942 r. W Polsce kurara po raz pierwszy została zastosowana przez
dr Stanisława Aleksandra Pokrzywnickiego 11 XII 1947 r. w Szpitalu Miejskim w Kutnie, do
zabiegu operacyjnego na drogach żółciowych.

W 40 rocznicę tego historycznego wydarzenia na posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego

w Kutnie chirurg dr Milanowski tak opisał swoje wrażenia z tej operacji – zwłaszcza, gdy po
otwarciu jamy otrzewnej, zobaczyłem jakby porażone jelita, które nie przeszkadzały mi
w zabiegu. Z przyzwyczajenia spojrzałem co robi anestezjolog i się przeraziłem, bo chory
sam nie oddychał tylko za niego oddychał doktor Pokrzywnicki. Spokojnie zapytał czy jelita
mi nie przeszkadzają w operacji? Jeśli nie, to o znieczulenie mam się nie martwić bo on za nie
odpowiada. Zabieg wydał mi się łatwy. Po raz pierwszy operowałem w tak komfortowych
warunkach. W Polsce specjalność anestezjologia została uznana z dniem ogłoszenia jej
programu, 19 X 1952 r., głównie staraniom doc. dr Mieczysława Justyny. Pierwszym
profesorem anestezjologii w Polsce został Aleksander Pokrzywnicki w 1965 r.

Podstawowe

procedury

anestezjologiczne

Aby w trakcie zabiegu operacyjnego zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo opracowane

i wdrożone zostały standardy – procedury znieczulenia. Ulegają one okresowo modyfikacjom
związanym z postępem nauk medycznych. Obejmują one:

−

badanie przedoperacyjne w którym należy zwrócić uwagę na: choroby serca, choroby
układu krążenia, żylaki podudzi, choroby płuc, choroby nerek, choroby wątroby,
wzmożona skłonność do krwawień, choroby ośrodkowego układu nerwowego,
poprzednie znieczulenia, powikłania w czasie trwania znieczuleń, uczulenia, leki na stale
przyjmowane, używki,

−

badanie przedmiotowe oceniające wzrost, masę ciała, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, stan
uzębienia, przeszkody w drożności dróg oddechowych, stan uzębienia, badanie serca,
płuc, określenie stanu świadomości,

−

badania biochemiczne: Ht, Hgb, układ krzepnięcia, parametry wątrobowe, parametry
nerkowe, stężenie glukozy (ostatnio dyskutuje się o celowości zlecania dodatkowych
badań, preferowane jest stanowisko, aby u kobiet powyżej 30 rż oznaczać Hb, powyżej
40 rż u obu płci wykonywać dodatkowo ekg i stężenie glukozy, powyżej 60 rż
dodatkowo oznaczać stężenie kreatyniny i mocznika, dotyczy to pacjentów klinicznie
zdrowych u których jedynym schorzeniem jest schorzenie chirurgiczne i umiarkowanego
stopnia ciężkości zabieg operacyjny),

−

wykonanie elektrokardiogramu obligatoryjnie wszystkim pacjentom powyżej 40 rż,
poniżej 40 rż wykonuje się ekg u pacjentów skarżących się na dolegliwości wieńcowe lub
u tych, którzy chorują na chorobę niedokrwienną serca,

−

zdjęcie rtg klatki piersiowej (które wykonuje się w przypadku trudności w interpretacji
badania osłuchowego, w chorobach płuc, w chorobach serca oraz u wszystkich pacjentów
bez dolegliwości ze strony układu oddechowego powyżej 40 rż),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

badanie czynności układu oddechowego (we współistniejących chorobach układu
oddechowego,

przed

rozległymi

zabiegami

nadbrzuszu

zabiegami

torakochirurgicznymi),

−

określenie stanu fizycznego pacjenta (najczęściej wykorzystuje się skalę stanu fizycznego
opracowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów – ASA):
ASA I – pacjent w pełni zdrowia
ASA II – lekkie choroby ogólne
ASA III – ciężkie choroby ogólne ze znacznym ograniczeniem wydolności

poszczególnych układów (wyrównane aktualnie przyjmowanymi lekami)

ASA IV – choroby zagrażające życiu
ASA V – pacjenci u których niezależnie od podjęcia leczenia (operacyjnego) należy

spodziewać się śmierci wciągu 24-godzin.

Wśród innych skal oceniających stan ogólny pacjenta należy wymienić: Trauma Score,

Glasgow Coma Scale, APACHE II, Trauma Injury Severity Score, Cardiac Risk Index
Severity Score – skala ryzyka wieńcowego w/g Goldmana).

−

określenie trybu wykonania znieczulenia (wskazania: życiowe, pilne, przyspieszone,
planowe):
a)

wskazania życiowe do zabiegu obejmują jednoczesne prowadzenie czynności
resuscytacyjnych, znieczulenia i zabiegu operacyjnego, z tego rodzajami wskazań
można się spotkać w traumatologii, kiedy np. przywieziony z wypadku pacjent we
wstrząsie hipowolemicznym (krwotocznym) wymaga pilnej interwencji w celu
podwiązania uszkodzonego naczynia/ naczyń krwionośnych, w tego rodzaju
zdarzeniach nie ma czasu na wykonanie dodatkowych badań, czy też zlecania
konsultacji, opóźniających wykonanie zabiegu, natychmiastowy zabieg jest jedyną
szansą uratowania pacjenta,

wskazania pilne dotyczą pacjentów, u których znieczulenie może być odłożone
o kilkadziesiąt minut/ kilka godzin, w którym to czasie wykonane zostaną dodatkowe
badania, konsultacje specjalistyczne, w tym czasie podjęta zostanie próba
wyrównania istniejących u pacjenta zaburzeń (zapalenie ostre pęcherzyka
ż

ółciowego, wyrostka robaczkowego, niedrożność przewodu pokarmowego,

inwazyjna repozycja złamań),

wskazania

przyspieszone

obejmują

pacjentów

których

należy

operować

w ściśle określonym, jednak szybkim czasie, chorzy ci mają współistniejące szybko
postępujące schorzenia (nowotwory, choroby zwyrodnieniowe),

tryb planowy obejmuje dotyczy schorzeń wymagających operacji w bliżej
nieokreślonej przyszłości, co umożliwia przygotowanie pacjenta do zabiegu
i znieczulenia.

−

ustalenie zasad zakazu przyjmowania płynów i posiłków przed zabiegiem operacyjnym.
W większości szpitali obowiązuje zasada, że na 16 godzin przed rozpoczęciem
znieczulenia nie powinno przyjmować się pokarmów stałych a na 10 godzin przed
rozpoczęciem znieczulenia nie powinno przyjmować się płynów. Obecnie część
zespołów anestezjologicznych stoi na stanowisku, że wystarczające jest powstrzymanie
się od przyjmowania pokarmów stałych na 6 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia
a płynów na 2 godziny przed anestezją,

−

uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie znieczulenia, potwierdzone jego podpisem
(w przypadku niemożności uzyskania zgody – skrajnie ciężki stan chorego – decyzję
o konieczności wykonania znieczulenia i zabiegu operacyjnego podejmuje konsylium
w skład którego wchodzą: ordynator oddziału zabiegowego, operator i anestezjolog
prowadzący znieczulenie),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

standardy przeprowadzenia znieczulenia przyjęte w danym zakładzie leczniczym.
Jeżeli zabieg operacyjny wykonywany jest w trybie planowym lub przyspieszonym
anestezjolog dzień wcześniej powinien odbyć tzw. wizytę anestezjologiczną. Wizyta
anestezjologiczna w czasie której lekarz zapoznaje się z pacjentem i historią jego choroby
kończy

się

zleceniem

premedykacji.

Premedykacja

jest

farmakologicznym

przygotowaniem pacjenta do zabiegu operacyjnego i znieczulenia. Celem premedykacji
jest:
1)

zapewnienie choremu dobrego samopoczucia przed zabiegiem poprzez zniesienie
lęku, (anxiolysis) niepokoju i bólu,

zapewnienie choremu bezpieczeństwa w czasie znieczulenia i zabiegu operacyjnego
poprzez osłabienie niepożądanych odruchów, zwłaszcza ze strony nerwu błędnego
oraz zapobieżenie działaniom niepożądanym leków stosowanych w czasie
znieczulenia,

ułatwienie indukcji znieczulenia,

umożliwienie stosowania mniejszych stężeń środków anestetycznych w czasie
znieczulenia,

spowodowanie niepamięci (amnesia).

W premedykacji podaje się następujące rodzaje leków:

−

leki cholinolityczne (Atropina, glykopyronium),

−

leki uspokajająco-nasenne oraz przeciwlękowe (barbiturany, benzodwuazepiny,
neuroleptyki),

−

leki przeciwbólowe opioidowe lub niesteroidowe środki przeciwzapalne.
Wydaje się, że najlepszą drogą padania premedykacji jest droga doustna, lub donosowa

(dzieci), a najlepszym do premedykacji preparatem jest midazolam (benzodwuazepina,
charakteryzująca się silnym działaniem amnestycznym). Aby leki podane w premedykacji
rozpoczęły swoje działanie muszą być podane przynajmniej na 30–60 minut przed
rozpoczęciem znieczulenia.

Wdrożenie wymienionych wyżej czynności jest podstawą tzw. bezpiecznej anestezji.

Ogromne znaczenie

przywiązuje się do właściwego przygotowania stanowiska

anestezjologicznego.

Przygotowanie do każdego rodzaju znieczulenia obejmuje:

−

zapoznanie się z punktami poboru gazów (tlen, powietrze),

−

kontrolę działania aparatu do znieczulenia,

−

kontrolę działania ssaka,

−

przygotowanie zestawu do intubacji,

−

przygotowanie leków do znieczulenia,

−

przygotowanie sprzętu do awaryjnego wentylowania pacjenta (worek oddechowy
samorozprężalny),

−

przygotowanie urządzeń do nadzorowania funkcji życiowych pacjenta,

−

przygotowanie wlewu ciągłego i kaniuli dożylnych,

−

leki stosowane w resuscytacji w bezpośredniej bliskości,

−

kontrola sprawności defibrylatora,

−

sprawdzenie ruchomości stołu operacyjnego,

−

przygotowanie środków ochrony osobistej (rękawiczki, gogle),

−

zapoznanie się (ponowne tj. w dniu zabiegu) z historią choroby,

−

przygotowanie dokumentacji znieczulenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Aparat do znieczulenia

Jest urządzeniem służącym do bezpiecznego wykonania znieczulenia ogólnego

u pacjenta (wziewnego, lub złożonego). W największym uproszczeniu składa się on
z przepływomierzy proporcjonalnych (uniemożliwiający podanie pacjentowi w mieszaninie
oddechowej mniej niż 25% tlenu), parownika anestetyków wziewnych, układu oddechowego
– najczęściej (u dorosłych) okrężnego, który łączy aparat do znieczulenia z pacjentem.
Przepływomierze są urządzeniami służącymi do dokładnego podawania gazów oddechowych
w litrach na minutę (tlenu, podtlenku azotu i powietrza). Powinien posiadać alarm
rozłączeniowy i czujnik stężenia tlenu na ramieniu wdechowym. Kolorem niebieskim
oznaczone jest pokrętło tlenu, żółtym – powietrza a szarym – podtlenku azotu. Gazy
oddechowe z przepływomierza kierowane są przez parownik i układ oddechowy do pacjenta.
Z parownika porywają anestetyk wziewny w stężeniu ustalonym przez anestezjologa
(w % objętości).

Dodatkowo w skład aparatu do znieczulenia mogą wchodzić:

−

respirator anestetyczny, dzięki któremu czynność oddechowa zostaje wykonywana
automatycznie,

−

systemy monitorowania oddechowego (oceniające: objętość oddechową, częstość
oddechu, wentylację minutową, szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, ciśnienie
ś

rednie w drogach oddechowych, ciśnienie końcowo-wydechowe, stężenie tlenu

w mieszaninie oddechowej, końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla),

−

systemy monitorowania hemodynamicznego (saturacja krwi tętniczej, ekg, ciśnienie
tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną lub inwazyjną, ciepłota ciała).
Aparat do znieczulenia nie zwalnia zespołu anestezjologicznego z należytej dbałości

o bezpieczeństwo i stan pacjenta. Musi on jednak posiadać przepływomierz proporcjonalny
tj. taki, który nie poda pacjentowi mieszaniny oddechowej zawierającej mniej niż 25% tlenu.
Dodatkowo przepływomierz musi posiadać bezpiecznik uniemożliwiający podanie samego
podtlenku azotu.

Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza zapewnia drożność dróg oddechowych, chroni przed aspiracją,

ułatwia toaletę drzewa oskrzelowego i umożliwia połączenie z respiratorem.

Wskazania ogólne do intubacji:

−

operacje, podczas których prowadzenie znieczulenia z użyciem maski jest niemożliwe,

−

operacje, podczas których jest pożądana lub konieczna wentylacja mechaniczna,

−

operacje, podczas których wymagane jest całkowite zniesienie napięcia mięśniowego,

−

schorzenia przebiegające z ostrą niewydolnością oddechową, które wymagają leczenia
z zastosowaniem oddechu kontrolowanego.
Intubacja dotchawicza może być wykonana przez usta lub przez nos. Z określonych

wskazań intubacja może być też wykonana przez nakłucie lub nacięcie błony pierścienno-
-tarczowej.

Intubacja przez usta jest standardowym sposobem postępowania w większości znieczuleń

ogólnych i w nagłych zaburzeniach oddechowych.

Intubacja przez nos wykonywana jest wyjątkowo, np. podczas operacji w obrębie jamy

ustnej i części gardła. Stosowana jest również w przypadkach długo trwającej intubacji, gdyż
rurka wprowadzona przez nos jest lepiej tolerowana przez chorego.

Do anestezjologa należy wybór sposobu intubacji: przez usta czy przez nos, a także czy

zostanie ona wykonana u chorego uśpionego czy przytomnego? Ponadto musi zapoznać się ze
wszystkimi czynnikami, które mogą utrudnić intubację.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W trakcie wizyty przedoperacyjnej należy zbadać:

−

występowanie anomalii twarzy,

−

istnienie wad wrodzonych głowy i szyi,

−

drożność przewodów nosowych (poleca się pacjentowi oddychanie przez nos),

−

ruchomość w stawie żuchwowym (poleca się pacjentowi maksymalne otwarcie ust,

−

wielkość języka, czy może wysunąć język,

−

stan uzębienia (czy są chwiejące się zęby, protezy),

−

swobodę ruchomości szyi,

−

ewentualne przesunięcie lub ucisk tchawicy,

−

brzmienie głosu.
Aby wykonać intubację potrzebny jest specjalistyczny sprzęt, którego sprawność należy

skontrolować (źródło światła laryngoskopu, szczelność mankietu uszczelniającego rurki
intubacyjnej).

W skład zestawu do intubacji wchodzi:

−

laryngoskop (rękojeść + łopatki – proste Millera, Forregera, lub wygięte Macintosha),

−

rurki intubacyjne – przynajmniej 3 rozmiary,

−

rurki ustno-gardłowe różnych rozmiarów,

−

strzykawka do wypełnienia mankietu uszczelniającego, przyrząd z manometrem do
wypełniania i pomiaru ciśnienia w mankiecie,

−

kleszczyki Magilla,

−

prowadnice do rurek intubacyjnych (usztywnia rurkę, nadaje jej pożądane wygięcie
i ułatwia wprowadzenie do tchawicy),

−

prowadnica do trudnych intubacji,

−

plaster, bandaż lub specjalny system do mocowania rurki intubacyjnej,

−

szybko dostępne, alternatywne urządzenia do zabezpieczenia drożności dróg
oddechowych – maska krtaniowa, rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym,
rurka do intubacji na ślepo Combitube, zestaw do tracheo i konikopunkcji,

−

seton do dodatkowego unieruchomienia rurki intubacyjnej – operacje w obrębie
twarzoczaszki (chirurgia twarzowo-szczękowa, laryngologia, neurochirurgia ),

−

rodek ułatwiający wprowadzenie rurki np.żel ksylokainowy, lek miejscowo

znieczulający np. lidokaina 4%.
W sytuacji spodziewanej trudnej intubacji, należy zastosować intubację dotchawiczą przy

użyciu fiberoskopu, aby nie narażać go na niepotrzebne niebezpieczeństwo.

Obecnie nie jest możliwa pewna identyfikacja przedoperacyjna wszystkich tych

pacjentów, u których może wystąpić trudna intubacja, dlatego musi być zawsze pełne
przygotowanie do takiej intubacji i wtedy należy postępować według obowiązujących
standardów. Biorąc pod uwagę taka możliwość należy pamiętać o preoksygenacji, która
powinna być przeprowadzona przed każdą intubacja, aby zapewnić możliwie dużą
wewnaątrzpłucną rezerwę tlenu:

−

przy najmniejszej wątpliwości : fiberoskopowa intubacja u przytomnego pacjenta,

−

rozważenie następującej opcji: powrót do oddychania spontanicznego, wyprowadzenie ze
znieczulenia i prośba o pomoc,

−

alternatywne techniki intubacji: intubacja na ślepo przez nos( pacjent przytomny
w sedacji i w miejscowym znieczuleniu), intubacja wsteczna, użycie specjalnych
laryngoskopów, rurek przeznaczonych do sytuacji nagłych, prowadnicy bougie,
Trachlight.
Combitube jest przyrządem udrażniającym górne drogi oddechowe niezależnie czy

zostanie on wprowadzony do przełyku czy do tchawicy. Przedstawiamy kolejne czynności

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

przy zakładaniu rurki Combitube, ponieważ przyrząd przeznaczony jest do użycia przez
wyszkolony personel medyczny lub paramedyczny.

W celu użycia przyrządu należy:

−

u pacjenta w pozycji na plecach unieść palcami jednej ręki język i żuchwę,

−

w drugiej ręce trzymać przyrząd w taki sposób aby jego krzywizna była zgodna
z naturalną krzywizna gardła, czubkiem do przodu kierować przyrząd delikatnie w głąb
jamy ustnej aż pierścieniem zarysowanym na jego bliższym odcinku znajdzie się na
wysokości zębów lub dziąseł,

−

wypełnić niebieską linią 1, prowadzącą do balonu gardłowego powietrzem w objętości
100 ml za pomocą 140 ml strzykawki dołączonej do zestawu,

−

wypełnić teraz linię 2 prowadzącą do balonu dystalnego ok. 15 ml objętością powietrza,
za pomocą 20 ml strzykawki dołączonej do zestawu,

−

rozpocznąć wentylację przez dłuższą, niebieską połączoną rurkę, jeżeli osłuchiwaniem
płuc stwierdzasz obecność szmeru oddechowego i nie stwierdzasz wypełnienia żołądka
kontynuuj wentylację (obserwuj także unoszenie się klatki piersiowej), w tej sytuacji
druga z połączonych rurek może służyć do odsysania treści żołądkowej po włożeniu do
jej światła cewnika,

−

w przypadku gdy szmer oddechowy podczas wentylacji nad polami płucnymi jest
nieobecny a wypełnienie żołądka jest pozytywne, natychmiast rozpocznij wentylację
przez krótszą połączoną rurkę, potwierdź wentylację dotchawiczą osłuchiwaniem szmeru
oddechowego nad płucami i brakiem wypełnienia żołądka (przeciwskazanie: pacjent
z zachowanym odruchem gardłowym, kurcz krtani, masywny obrzęk z rozpoznaniem
choroby przełyku, po połknięciu substancji żrącej).
Do intubacji stosowane są różne rodzaje rurek i o różnych rozmiarach, różniące się

budową i materiałem, z którego są wykonane. Wielkość rurek określa średnica wewnętrzna.
Na końcu dystalnym rurki znajduje się mankiet, który można wypełnić powietrzem. Ma on
zapewnić szczelność między rurką a ścianą tchawicy, aby podczas wentylacji nie uciekało
powietrze i zapobiec aspiracji treści żołądkowej, śluzu , krwi i ciał obcych do układu
oddechowego. O wyborze rurki decyduje wiek pacjenta i rodzaj zabiegu, intubacja przez usta
czy przez nos (rurki z tworzywa sztucznego, zbrojone, Copa, maski krtaniowe, rurki
krtaniowe, o różnych kształtach).

W przypadku przewidywanych trudności lub w trakcie prób intubacji zakończonych

niepowodzeniem, można wykonać intubację za pomocą bronchofiberoskopu, w sytuacji
zagrażającej życiu pacjenta wykonuje się konikopunkcję, konikotomię lub tracheotomię
Bronchofiberoskop umożliwia bezpieczną intubację, pozwala uniknąć zagrażających życiu
powikłań.

Tracheotomia

Tracheotomia polega na operacyjnym otwarciu tchawicy i wprowadzeniu do jej światła

rurki ze sztucznego tworzywa. Zabieg ten wykonuje się tylko ze szczególnych wskazań.
Tracheotomia jest bezpieczna, jeśli wykonuje się ją po uprzednim zaintubowaniu chorego.

Konikotomia

Metoda określana również jako laryngotomia, polega na operacyjnym utworzeniu

dostępu do tchawicy poprzez więzadło pierścienno – tarczowe, między chrząstką pierścienną
a tarczową, zwykle wykorzystana w sytuacjach nagłych, gdy intubacja dotchawicza jest
niemożliwa do wykonania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Znieczulenie pacjenta z pełnym żołądkiem

Zagrożenie aspiracją treści żołądkowej występuje u wszystkich pacjentów z pełnym

ołądkiem. Z tego powodu do zabiegów planowych obowiązuje okres karencji żywieniowej

6–8 godzin. Nawet mała ilość aspirowanego soku żołądkowego może spowodować groźne dla
ż

ycia powikłania. Aspiracja stałych części pokarmowych prowadzi do całkowitego lub

częściowego zatkania oskrzeli.

Aspirację treści żołądkowej do płuc u pacjenta poddawanego znieczulaniu mogą

spowodować dwa mechanizmy:

−

czynne wymioty,

−

bierne zarzucanie treści żołądkowej – regurgitacja.
Czynne wymioty – okoliczności sprzyjające:

−

indukcja znieczulenia,

−

ekstubacja – po znieczuleniu.
Regurgitacja – (możliwa na każdym etapie znieczulenia) – sprzyja:

−

zmniejszenie odruchów obronnych pacjenta np. uśpienie,

−

utrata przytomności,

−

brak szczelności między rurką intubacyjną, a ścianą tchawicy.
Przyczyny aspiracji:

−

brak przygotowania do znieczulenia (< 6 godzin od ostatniego posiłku),

−

ciężki stan ogólny chorego (każdy pacjent po urazie wielonarządowym, każdy pacjent
nieprzytomny) – zaleganie treści pokarmowej,

−

zawsze kobieta ciężarna.
Zasady obowiązujące przy wprowadzeniu do znieczulenia pacjenta z pełnym żołądkiem:

−

przygotowanie stanowiska anestezjologicznego, sprawny ssak z grubym cewnikiem do
odsysania,

−

sprawdzenie tożsamości pacjenta,

−

ułożenie pacjenta na stole operacyjnym z uniesioną klatką piersiową (pozycja Fowlera),

−

wprowadzenie sondy do żołądka, odessanie jego zawartości i usunięcie sondy,

−

prowadzenie natleniania przez około 5 min, 100% tlenem, nie należy wentylować przez
maskę,

−

przygotowany w pobliżu pacjenta zestaw do intubacji wraz z pracującym ssakiem
i umieszczenie cewnika w pobliżu głowy znieczulanego,

−

wykonanie manewru Sellicka przez pomocnika (ucisk krtani wykonuje osoba asystująca,
siła ucisku ok.4,5 kg, na chrząstkę pierścieniowatą w kierunku kręgosłupa powoduje
zamknięcie światła przełyku, ucisk na chrząstkę pierścieniowatą może być zwolniony
dopiero wówczas, gdy rurka intubacyjna (na prowadnicy) została należycie
umiejscowiona w tchawicy , a jej mankiet uszczelniający wypełniony, uwaga! osoba
wykonująca manewr Sellicka nie ma prawa odstąpić od jego wykonania, może to zrobić
wyłącznie na polecenie wykonującego polecenia),

−

stosowanie

szybko

działających

rodków

znieczulających

(odpowiednio

succynylodwucholinę lub rokuronium),

−

szybka intubacja dotchawicza przez usta i zablokowanie mankietu uszczelniającego,

−

zweryfikowanie położenia rurki intubacyjnej (kapnograficznie i osłuchowo – żołądek
i szczyty, podstawy obu płuc),

−

ułożenie pacjenta na plecach, kontynuowanie znieczulenia,

−

ekstubowanie pacjenta pod koniec znieczulenia, dopiero gdy całkowicie powrócą
odruchy obronne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Profilaktyka aspiracji do płuc jest różna np.:

−

przedoperacyjne wprowadzenie sondy żołądkowej,

−

podanie środków przeciwwymiotnych i neutralizujących kwaśny sok żołądkowy,

−

rezygnacja z wykonania znieczulenia ogólnego oraz wentylowania za pomocą maski,

−

specjalne postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

W jakich okolicznościach zastosowano po raz pierwszy narkozę?

Co oznacza określenie anestezja?

W jaki sposób można określić stan fizyczny pacjenta przed znieczuleniem?

Jakie znasz tryby wykonywania zabiegów operacyjnych?

Co to jest premedykacja?

Na czym polega intubacja dotchawicza?

Co to jest tracheotomia?

Co wchodzi w skład zestawu intubacyjnego?

Do czego służą poszczególne elementy wyposażenia zestawu intubacyjnego?

10.

Dlaczego ważny jest pomiar ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurki intubacyjnej?

11.

Co wchodzi w skład aparatu do znieczulenia?

12.

Jakie znasz alternatywne przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych w przypadku
niepowodzenia intubacji dotchawiczej?

4.1.3.

Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przygotuj stanowisko do znieczulenia pacjenta do operacji wyrostka robaczkowego

w znieczuleniu ogólnym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis prawidłowo wyposażonego stanowiska
znieczulenia oraz zasady jakie obowiązują przy przygotowaniu pacjenta,

sprawdzić sprawność sprzętu anestezjologicznego,

przygotować sprzęt do intubacji,

sprawdzić alternatywne urządzenia do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych,
dodatkowy laryngoskop, worek samorozprężalny,

udokumentować sprawność sprzętu.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

zestaw do intubacji,

−

demonstracyjne stanowisko do znieczulenia z pełnym wyposażeniem,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Wykonaj wprowadzenie rurki przełykowo-tchawiczej Combitube u osoby dorosłej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

założyć rękawiczki, gogle,

sprawdzić szczelność mankietów uszczelniających,

końcówkę rurki intubacyjnej pokryć żelem,

odpowiednio ułożyć pacjenta – głowa uniesiona i odchylona,

5) wprowadzić rurkę (krzywizna rurki zgodna z krzywizną gardła) do momentu, w którym

zęby znajdą się między znacznikiem na rurce,

wypełnić powietrzem najpierw bliższy mankiet (większy), następnie dalszy w ilości
zgodnej z zaleceniem producenta,

w pierwszej kolejności wentylować kanał przełykowy,. po osłuchaniu i stwierdzeniu
szmeru oddechowego i nie stwierdzeniu wypełnienia żołądka kontynuować wentylację
(obserwować unoszenie się klatki piersiowej), drugie odprowadzenie może służyć do
odsysania treści z żołądka,

w przypadku, gdy podczas osłuchiwania szmer pęcherzykowy jest nieobecny,
a wypełnienie żołądka pozytywne należy rozpocząć wentylację drugim połączeniem, po
osłuchaniu i potwierdzeniu obecności szmeru oddechowego nad płucami,

umocować rurkę.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

rodki ochrony indywidualnej,

−

rurka Combitube,

−

strzykawki do wypełniania mankietów uszczelniających rurki,

−

el do posmarowania rurki,

−

stetoskop, worek samorozprężalny, respirator, aparat do znieczulenia,

−

fantom,

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Oceń stan fizyczny pacjenta (w skali ASA) do operacji usunięcia wyrostka robaczkowego

– mężczyzna lat 22. W wywiadzie: częste anginy w wieku dziecięcym, jeden raz znieczulany
przewodowo do zespolenia złamanej kości kończyny dolnej – przebieg znieczulenia bez
powikłań.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych i dokonać analizy skali ASA,

przeanalizować treść polecenia,

ustalić punktację zgodną ze stanem chorego,

zanotować punktację.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4,

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

określić czym zajmuje się anestezjologia?

określić kto raz pierwszy zastosował kurarę w Polsce?

wyjaśnić różnice między pojęciami znieczulenie ogólne i przewodowe?

wyjaśnić pojęcie premedykacja i określić cel zastosowania?

wymienić różnice w przygotowaniu stanowiska do znieczulenia
ogólnego i przewodowego?

określić według skali stan fizyczny pacjenta przed znieczuleniem?

wymienić główne zasady postępowania anestezjologicznego przed
znieczuleniem?

określić tryby wykonania znieczulenia?

zróżnicować tryb znieczulenia ze wskazań życiowych i planowy?

10)

wymienić alternatywne urządzenia do zabezpieczenia drożności górnych
dróg oddechowych w przypadku niepowodzenia intubacji dotchawiczej?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.

Rodzaje znieczulenia

4.2.1. Materiał nauczania

Znieczulenie można podzielić na dwie duże grupy

znieczulenie ogólne,

znieczulenie przewodowe.
Etapy znieczulenia ogólnego:

premedykacja,

wprowadzenie do znieczulenia (indukcja),

podtrzymanie znieczulenia (kondukcja),

wyprowadzenie (budzenie chorego).

Metody znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne wziewne może być wykonane czterema metodami (otwartą,

półotwartą, półzamkniętą i zamkniętą). O metodzie znieczulenia decydują m.in. wielkość
dopływu świeżych gazów do układu oddechowego, obecność oddechu zwrotnego,
konieczność pochłaniania dwutlenku węgla oraz straty ciepła, worek oddechowy.

I tak :

−

metoda otwarta charakteryzuje się dopływem świeżych gazów przewyższających
wentylację minutową pacjenta, brak jest oddechu zwrotnego, nie ma potrzeby
eliminowania dwutlenku węgla, straty ciepła przekraczają 250 kcal/ min.,

−

metoda półotwarta charakteryzuje się dopływem świeżych gazów równym wentylacji
minutowej pacjenta, częściowym oddechem zwrotnym, nie wymagającym jednak
eliminacji CO

przy pomocy pochłaniacza dwutlenku węgla (wapno sodowane) oraz

stratami ciepła poniżej 250 kcal/min.,

−

metoda półzamknięta, charakteryzuje się przepływem gazów poniżej wentylacji
minutowej pacjenta, retencją dwutlenku węgla, wymagającą eliminacji CO

przy użyciu

wapna sodowanego, stratami ciepła ok. 180 kcal/min.,

−

metoda zamknięta charakteryzująca się dopływem do układu anestetycznego jedynie
tlenu w objętości 3 ml/kg mc/min, całkowitym oddechem zwrotnym, wymagającym
eliminacji CO

i stratami ciepła poniżej 180 kcal/min.

Sposoby znieczulenia ogólnego:

−

znieczulenie wziewne w którym pacjentowi do układu oddechowego podaje się
mieszaninę zawierającą tlen (w stężeniu min. 30%), podtlenek azotu z anestetykiem
halogenowym (halotan, enfluran, izofluran, sewofluran, desfluran) lub mieszaninę
zawierającą tlen, powietrze (wzbogacona tlenem mieszanina) i anestetyk halogenowy.
W tym rodzaju znieczulenia indukcja może być osiągnięta poprzez podanie
anestetycznego dożylnego (indukcja dożylna) lub środka anestetycznego wziewnego,
którym później znieczulenie będzie podtrzymywane (indukcja i kondukcja wziewna –
volatile induction and maitenance anesthesia),

−

znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (w którym mieszaninę oddechową stanowi 100%
tlen lub mieszanina tlenu i powietrza, skojarzone z ciągłym dożylnym wlewem środka
znieczulenia ogólnego dożylnego np. propofolu, metohexitalu, etomidatu). Tutaj indukcja
znieczulenia polega na podaniu środka anestezji dożylnej, którym później podtrzymuje
się znieczulenie,

−

znieczulenie kombinowane (połączenie dwóch rodzajów znieczulenia w celu
zmniejszenia ilości stosowanych anestetyków: znieczulenie ogólne i przewodowe),

−

ataranalgezja (ketamina + dożylny środek anestetyczny).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W czterech pierwszych sposobach znieczulenia zachodzi najczęściej konieczność

podania środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane. Wymaga to wdrożenia
oddechu mechanicznego, po zaintubowaniu pacjenta.

Cechy znieczulenia ogólnego:

−

zniesienie świadomości (sen, niepamięć następcza),

−

zniesienie odruchów obronnych,

−

zniesienie czucia bólu,

−

zniesienie napięcia mięsni (zwiotczenie mięśni).

Anestetyki wziewne

Nieznany jest mechanizm działania anestetyków wziewnych. Przypuszcza się, że rolę

odgrywają tutaj dwa podstawowe mechanizmy:

−

fizyczny – dotyczący zmian przepuszczalności błony komórkowej neuronu, odnoszący
się głównie do środków chemicznie obojętnych, trudno wchodzących w reakcję
w komórkach,

−

biochemiczny – polegający na hamowaniu procesów enzymatycznych w tkance
nerwowej przez środki łatwo reagujące chemicznie.
Anestetyki wziewne ze względu na stan skupienia dzieli się na gazy anestetyczne

(podtlenek azotu) i lotne ciecze (pozostałe anestetyki). Anestetyki wziewne są generalnie
związkami organicznymi. Jedynym wyjątkiem jest podtlenek azotu (związek nieorganiczny).
Miarą

siły

działania

rodka

anestetycznego

jest

takie

jego

stężenie

w powietrzu pęcherzyków płucnych, przy którym połowa znieczulanych pacjentów nie
poruszy się w czasie zastosowania standardowego bodźca chirurgicznego, jakim jest nacięcie
skóry. Jest to tzw. minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC). Minimalne stężenie
pęcherzykowe wyraża się w % objętości (Vol/ %). Obecnie używa się następujących
anestetyków wziewnych:

−

podtlenku azotu,

−

halotanu (Narcotan),

−

enfluranu (Ethrane),

−

izofluranu (Forane),

−

sewofluranu (Sevorane),

−

desfluranu (Suprane).
W celu osiągnięcia dobrych warunków operacyjnych w czasie operacji w obrębie przede

wszystkim jamy brzusznej i klatki piersiowej znieczulanym pacjentom podaje są środki
zwiotczające mięśnie. Uzyskanie zwiotczenia mięśni w wyniku działania wziewnych środków
znieczulających jest możliwe, ale wymagałoby głębokiego znieczulenia, co mogłoby
spowodować wystąpienie działań niepożądanych ze strony układu oddechowego i sercowo-
-naczyniowego, przedłużone budzenie, często z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami
oraz zaburzenia metaboliczne. Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych prowadzi
również do porażenia mięśni oddechowych. Wymaga to wdrożenia oddechu mechanicznego,
najlepiej po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych rurka dotchawiczą (intubacja).
Ś

rodki zwiotczające mięśnie są jedynie uzupełnieniem znieczulenia wywołanego przy

pomocy środków anestetycznych i przeciwbólowych i nie mogą być stosowane przez osoby
nie mające wystarczającej wiedzy i doświadczenia w utrzymaniu drożności dróg
oddechowych. Środki zwiotczające podaje się w celu zwiotczenia mięśni do wykonania
intubacji, w czasie prowadzenia długotrwałego oddychania kontrolowanego, u chorych na
oddziałach intensywnej terapii oraz w celu zmniejszenia patologicznego napięcia mięśni
(tężec) lub przerwania opornego na konwencjonalne leczenie stanu drgawkowego. Środki
zwiotczające mięśnie działając na płytkę ruchową, wywołują blok nerwowo-mięśniowy. Blok
nerwowo-mięśniowy polega na przerwaniu przewodnictwa impulsów przenoszonych z nerwu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

ruchowego na włókno mięśniowe. W wyniku tego działania dochodzi w krótkim czasie do
zwiotczenia wszystkich mięśni poprzecznie prążkowanych. Środki używane do zwiotczenia
mięśni różnią się sposobem przerywania przewodzenia bodźców z nerwu ruchowego przez
płytkę ruchową na włókna mięśniowe. Ze względu na różny mechanizm działania dzieli się je
na dwie grupy:

−

rodki niedepolaryzują,

−

rodki depolaryzujące.

rodki zwiotczające mięśnie działające przez depolaryzację swoją budową przypominają

acetylocholinę i działają podobnie do niej, zwiększając przepuszczalność błony
postsynaptycznej, zapoczątkowując jej depolaryzację i powodując przejściowy skurcz
mięśni, po którym występuje zwiotczenie mięśni. W odróżnieniu od acetylocholiny środki
farmakologiczne są wolniej metabolizowane, a zatem dłużej blokują receptor cholinergiczny.
Klinicznym skutkiem zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest zwiotczenie,
poprzedzone charakterystycznymi drżeniami włókienkowymi. Ten rodzaj bloku wywołuje
sukcynylodwucholina (Chlorsuccylin – Polfa). Zwiotczenie trwa ok. 3–6 minut i zależy od
aktywności cholinoesterazy. Niektóre antybiotyki takie jak aminoglikozydy, streptomycyna,
gentamycyna środki znieczulenia przewodowego nasilają blok nerwowo-mięśniowy,
natomiast glikokortykosteroidy zmniejszają siłę działania środków zwiotczających. Do leków
zwiotczających mięśnie o typie niedepolaryzującym należą:

−

Alcuronium (Alloferin),

−

Pancuronium (Pavulon),

−

Pipecuronium (Arduan),

−

Wecuronium (Norcuron),

−

Atracurium (Tracrium),

−

Cisatracurium (Nimbex),

−

Miavacurium (Mivacron),

−

Rocuronium (Zemuron),

−

Rapacuronium (Raplon),

−

Doxacurium (Nuromax).

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

Zaletą znieczulenia dożylnego jest szybkie wyłączenie świadomości chorego bez

przykrych dla niego wrażeń, prostota metody podania środka oraz brak skażenia atmosfery
sali operacyjnej. Wadami tej metody są: łatwość przedawkowania dożylnego środka
anestetycznego i konieczność uzupełniania znieczulenia opioidami. Z wyjątkiem ketaminy,
dożylne środki znieczulenia ogólnego nie mają właściwości przeciwbólowych. Ponadto
ś

rodki te w różny sposób wpływają na napięcie mięśni szkieletowych i odruchy. Wiele z nich

drażni śródbłonek naczyń krwionośnych. Łatwość przedawkowania wynika z faktu, że
znieczulenie dożylne wydaje się łatwe do wykonania przez osoby bez doświadczenia i nie
wyszkolone. Natomiast raz wstrzyknięty środek znieczulający nie może być usunięty
z organizmu w dowolnym momencie, podczas, gdy środki wziewne można usunąć przez
zwiększenie wentylacji. Wprowadzony dożylnie środek szybko dociera do serca i OUN,
osiągając tam duże stężenie, wolniej natomiast przenika do innych tkanek, głównie
tłuszczowej, w której utrzymuje się najdłużej. Mechanizm ten doprowadza również do
szybkiego zmniejszenia stężenia środka w OUN. Dawkowanie dożylnych środków
znieczulenia ogólnego musi być indywidualne oraz powinno uwzględniać stan kliniczny
chorego i jego ciężar ciała. Preparaty można podawać w dawkach jednorazowych lub
w ciągłym wlewie dożylnym. Środki znieczulenia ogólnego dożylnego służą również do
indukcji znieczulenia ogólnego złożonego. Niektóre z nich same nadają się do wykonania

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

znieczulenia (monoanestezja) do mniejszych operacji lub zabiegów diagnostycznych.
W praktyce klinicznej najczęściej anestezję dożylną uzupełnia się wentylacją (spontaniczną
lub zastępczą) mieszaniną:

−

tlenu i powietrza,

−

tlenu i podtlenku azotu,

−

samego tlenu,

a konieczne do danego typu operacji zwiotczenie mięśni szkieletowych osiąga się przez
podanie środków zwiotczjących mięśnie. Nie należy wykonywać znieczulenia dożylnego
(żadnego innego znieczulenia również) bez możliwości zapewnienia choremu prawidłowej
wentylacji płuc (drożność dróg oddechowych i ewentualnego oddechu mechanicznego) oraz
bez zabezpieczenia stanowiska anestetycznego w leki reanimacyjne. W celu zapewnianie
pacjentowi bezpieczeństwa przed przystąpieniem do każdego rodzaju znieczulenia należy
pacjentowi wprowadzić kaniulę do żyły. Podobnie jak w czasie prowadzenia czynności
reanimacyjnym najlepszym miejscem do kaniulacji są duże naczynia przedramion. Kaniulacja
ż

yły w dole łokciowym może zakończyć się przypadkowym wprowadzeniem kaniuli do

tętnicy łokciowej. Podanie środka znieczulającego poza naczynie grozi poważnymi
powikłaniami, ze zgorzelą kończyny włącznie. Znieczulenie dożylne datuje się od 1932 roku
tj. od wprowadzenia do użytku klinicznego krótkodziałających pochodnych kwasu
barbiturowego. Leki krótkotrwale znieczulające dożylnie można podzielić na kilka grup.
Najstarszą grupę tych środków stanowią barbiturany. Dzieli się je na barbiturany tlenowe
(metohexital) i barbiturany siarkowe (tiopental). Właściwości nasenne, uspokajające
i przeciwdrgawkowe barbituranów są następstwem zahamowania czynności kory mózgu oraz
tworu siatkowatego w pniu mózgu. Wydaje się, że barbiturany mają wpływ na przemiany
energetyczne w mózgu opisywane jako „stabilizacja błon komórkowych”. Barbiturany
powodują wystąpienie snu, bez wywoływania działania przeciwbólowego i zmniejszania
napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych. Wyższe dawki powodują analgezję
i niewrażliwość na bodźce chirurgiczne z towarzyszącym działaniem hamującym krążenie
i oddychanie. Barbiturany dostają się z prądem krwi do OUN. W ok. 70% łączą się
z białkami osocza. Ich działanie farmakologiczne zależy od postaci czynnej tj. nie związanej
z białkami osocza. Sen występuje po czasie równym czasowi krążenia na odcinku ramię-
-mózg, czas działania zależy od wielkości zastosowanej dawki. Szybko dochodzi do
wyrównania stężeń między krwią i mózgiem, a następnie obserwuje się szybką redystrybucję
ś

rodka do mięśni, trzewi i tkanki tłuszczowej. W latach 70-tych wprowadzono do praktyki

klinicznej etomidat (Hypnomidate), mający wybitne działanie hamujące na twór siatkowaty
pnia mózgu, szybkie i silne działanie nasenne oraz działanie przeciwdrgawkowe, bez
właściwości przeciwbólowych. Sen po etomidacie występuje po ok. 1 minucie i trwa 5–7
minut. Nie obserwuje się tzw. efektu ponarkotycznego. W czasie wstrzykiwania preparatu
często występują ruchy mimowolne. Preparat wywiera niewielki wpływ na krążenie.
Podobnie jak barbiturany powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez mózg, zmniejsza
metabolizm mózgu. Nie potwierdził się depresyjny wpływ etomidatu na wydolność
nadnerczy.

W 1965 roku wprowadzono do użycia klinicznego ketaminę, wywołującą stan określany

anestezją zdysocjowaną. Stan ten polega na rozkojarzeniu funkcji kory mózgu
i struktur podkorowych (w wyniku wpływu na twór siatkowaty pnia mózgu), wywołaniu snu
oraz działania przeciwbólowego (działanie to nie obejmuje swoim zasięgiem jam ciała).
Dodatkowo ketamina w pierwszym okresie działania wpływa stymulująco na układ krążenia,
nasila odruchy gardłowe i krtaniowe. Preparat stosuje się najczęściej w medycynie
wypadkowej i w znieczuleniu ogólnym dożylnym dzieci. Stosowanie u dorosłych ograniczone
jest wywoływaniem nieprzyjemnych snów. To ostanie zjawisko jest rzadsze, jeżeli poda się
wcześniej benzodwuazepiny. Ketamina podana w dawce 8–10-krotnie niższej od dawki

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

anestetycznej działa analgetycznie. Użycie ketaminy w dawkach analgetycznych zostało
wykorzystane w medycynie wypadkowej. Można ją padać w sytuacji, kiedy pacjent
uwięziony jest w rozbitym pojeździe. Podanie dawki analgetycznej nie powoduje depresji
oddechowej ani wystąpienia objawów psychotycznych.

Kolejną grupą środków znieczulenia ogólnego są benzodwuazepiny. W tej grupie leków

zasadnicze znaczenie odgrywa midazolam. Midazolam działa krótko i 3x silniej od
diazepamu. Poza wywoływaniem niepamięci następczej nie powoduje wystąpienia cech kaca
farmakologicznego. Preparat ten (działając na receptory benzodwuazepinowe 1 i 2) nie
hamuje czynności układu oddechowego i krążenia. Nie drażni tkanek, rozpuszcza się
w wodzie, zmniejsza przepływ krwi przez mózg i zmniejsza metabolizm mózgu oraz ciśnienie
wewnątrzczaszkowe. Nie wywiera działania na wątrobę, nieco bardziej niż tiopental
zmniejsza przepływ krwi przez nerki.

Propofol jest szybko działającym środkiem znieczulającym o krótkotrwałym działaniu.

Preparat ten nie kumuluje się i nie uwalnia histaminy.

Neuroleptoanalgezja

Pod pojęciem neuroleptoanalgezji należy rozumieć skojarzenie leków z grupy

neuroleptyków (najczęściej dehydrobenzperidolu) i opioidów (najczęściej fentanylu). Obecnie
coraz rzadziej stosuje się neuroleptoanalgezję z powodu działania

-adrenolitycznego

dehydrobezperidolu (znacznego stopnia spadki ciśnienia tętniczego). Dehydrobenzperidol
pomimo obiektywnego działania sedacyjnego na pacjenta wywołuje znaczną dysforię.

Ataranalgezja

Znieczulenie z jednoczesnym zastosowaniem środka uspokajającego (z grupy

benzodwuazepin) i ketaminy. Zaletą tego rodzaju znieczulenie jest zachowanie własnej
czynności oddechowej i odruchów obronnych pacjenta. Z reguły stosuje się to znieczulenie
podczas zabiegów nie wymagających intubacji dotchawiczej. W znieczuleniu tym zaleca się:

−

podawanie tlenu,

−

unikanie manipulacji w obrębie gardła,

−

obserwację ze zwróceniem uwagi na:
a)

zjawiska kataleptyczne występujące po ketaminie,

oczopląs,

spanie z otwartymi oczami,

zmiany wzorca oddechowego.

Środki przeciwbólowe

Zastosowanie w anestezjologii znalazły przede wszystkim opioidy. Niekiedy nazywa się

narkotykami analgetycznymi. W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie następujące:
morfina, petydyna, fentanyl, alfentanyl, sufentanyl oraz remifentanyl.

Morfina, w premedykacji i zwalczaniu bólu podawana jest najczęściej podskórnie lub

domięśniowo w dawce 0,1–0,2 mg/kg mc. Obecnie jest rzadziej stosowana metodą dużych
dawek w kardiochirurgii z powodu możliwości wywoływania nadciśnienia płucnego. Może
być stosowana zewnątrzoponowo, głównie u pacjentów z bólem przewlekłym. Stosuje się ją
wówczas metodą ciągłej analgezji przez cewnik wprowadzony do przestrzeni
zewnątrzoponowej.

Petydyna – dawki domięśniowe i dożylne w leczeniu bólu ostrego wynoszą od

1–2 mg/ kg mc. Ze względu na wyraźny depresyjny wpływ na mięsień sercowy oraz
zmniejszenie oporu naczyń obwodowych obecnie jest rzadziej używana do znieczulenia. Jest
lekiem niekorzystnym do stosowania w przewlekłej terapii z powodu uwalniania
6-norpetydyny o działaniu drgawkotwórczym.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Fentanyl jest obecnie lekiem z wyboru stosowanym do anestezji z uwagi na krótkie

i silne działanie (ulega jednak kumulacji przy dłuższym stosowaniu). Używany jest do
premedykacji, indukcji i kondukcji znieczulenia. Podaje się go w dawkach od 1–9

g/ kg mc.

Bardzo duże dawki fentanylu 0,05–0,1 mg/kg m c powszechnie stosuje się

w kardiochirurgii. Metoda znieczulenia dużymi dawkami fentanylu i wentylacja 100% tlenem
zapewniają pacjentowi stabilność hemodynamiczną i zmniejszają odpowiedź hormonalna na
stres.

Sufentanyl jest 5–10 x silniejszą pochodną fentanylu o zbliżonym czasie działania.

Sufentanyl zmniejsza znacznie bardziej obwodowy opór naczyniowy niż fentanyl i zwiększa
objętość wyrzutową serca. Powoduje silną depresję układu oddechowego oraz sztywność
mięśni oddechowych.

Alfentanyl jest lekiem – pochodną fentanylu o bardzo krótkim czasie działania. Działa

depresyjnie na układ krążenia, powodując przejściowy proporcjonalny do dawki spadek
ciśnienia tętniczego. Znajduje zastosowanie w chirurgii ambulatoryjnej (krótki czas działania
i możliwość zwolnienia pacjenta do domu po wykonanym zabiegu).

Remifentanyl – jest preparatem należącym do pochodnych piperydyny o bardzo krótkim

czasie działania, wynoszącym 9 minut. Nie ulega kumulacji w organizmie i jest całkowicie
unieczynniany w surowicy.

Przygotowanie leków do znieczulenia

Leki stosowane do znieczulenia ( procentowość roztworów – drażniące działanie na

ciany naczyń krwionośnych, stosowane dawki) przygotowujemy-rozpuszczamy zgodnie

z zaleceniami producenta leku. Każda strzykawka z przygotowanym lekiem powinna być
opisana, – nazwa leku,–dawka leku w jednym mililitrze.

Znieczulenie przewodowe to odwracalna blokada przewodnictwa w zakończeniach

nerwowych, włóknach nerwowych, i korzonkach rdzeniowych wywołana lekami
znieczulającymi miejscowo.

Wskutek blokady zostaje zniesione czucie, a przy odpowiednim stężeniu leku także

czynność ruchowa unerwionej okolicy, dystalnie od miejsca wstrzyknięcia leku. Znieczulenie
nie obejmuje innych okolic ciała, przytomność jest zachowana.

Podział

znieczuleń

przewodowych

Podział zależy od miejsca podania leku i przerwania drogi przewodzenia bólu.
Znieczulenia infiltracyjne:

−

pozanaczyniowe, np. pozagałkowe,
Do tego rodzaju znieczulenia stosuje się duże objętości leku o małym stężeniu (np.0,25–

0,5% roztwór Lidokainy)

−

dożylne – odcinkowe dożylne.
Blokada nerwów obwodowych:

−

blokada pojedynczych nerwów,

−

blokada pni nerwowych lub splotów.

Polega to na wstrzykiwaniu leku o dość dużym stężeniu (1.5–2% r. Lidokainy) do

anatomicznych punktów orientacyjnych, w których przebiegają nerwy. Punkty te określa się
uzyskując parestezje podczas wprowadzania do nich igły lub za pomocą stymulacji
elektrycznej (znieczulenie splotu ramiennego). Innym przykładem jest somatyczny blok
przykręgowy, który dokonuje się przez wstrzyknięcie środka do okolicy ujścia korzenia
z otworu międzykręgowego

Blokada centralna:

−

znieczulenie zewnątrz oponowe ( lędźwiowe, krzyżowe, piersiowe), polega na podaniu
leku o dość dużym stężeniu (1.5–2% r. Lidokainy) do przestrzeni zewnatrzoponowej tj.
pomiędzy blaszki opony twardej, w której lek rozprzestrzenia się swobodnie

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

znieczulenie rdzeniowe – podpajęczynówkowe (wysokie, średniowysokie, niskie, blok
siodłowy).
W tym rodzaju znieczulenia lek o dużym stężeniu, a małej objętości (5% r. Lidokainy)

jest wstrzykiwany bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. Ze względu na
bezpieczeństwo wykonuje się je zwykle poniżej poziomu L2.
znieczulenie doopłucnowe.

Znieczulenie powierzchniowe

Polega na podawaniu środka o dużym stężeniu (2–4% r. Lidokainy) na błonę śluzową

narządu lub spojówki oka.

Cechy znieczulenia przewodowego:

−

zniesienie napięcia mięśni,

−

zniesienie czucia bólu,

−

zniesienie odruchów obronnych.
Ryzyko znieczulenia przewodowego:

−

uczulenia – objawy – zaczerwienienie skóry, uogólniony świąd, zburzenia oddychania,
wstrząs uczuleniowy,

−

toksyczność układowa środków znieczulenia miejscowego – objawy – (oun) uczucie
drętwienia warg i języka, metaliczny smak w ustach, zawroty głowy, zamazana mowa,
drżenia mięśniowe, oczopląs, zaburzenia widzenia, (ukł. krążenia) tachykardia lub
bradykardia, zaburzenia rytmu, asystolia, spadek ciśnienia tętniczego, niewydolność
krążenia.

−

miejscowe uszkodzenie nerwów.
Postępowanie:

−

natychmiast przerwać podawanie leku,

−

ułożyć pacjenta w pozycji na wznak,

−

podać tlen do oddychania,

−

podać lek przeciwhistaminowy, przeciwdrgawkowy,

−

przyspieszyć podawanie wlewu dożylnego,

−

stabilizacja układu krążenia,

−

intubacja i wentylacja zastępcza tlenem,

−

reanimacja.
W obrębie nadgarstka i w okolicy łokcia można zablokować:

−

nerw pośrodkowy,

−

nerw łokciowy,

−

nerw promieniowy oraz dodatkowo (w okolicy łokcia),

−

nerw skórny boczny przedramienia.

Blokada splotu ramiennego

Splot ramienny jest utworzony przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych od C5 – Th1

i czasami z nerwów odchodzących od C4 – Th2. Splot rozciąga się na bocznej powierzchni
odcinka szyjnego kręgosłupa, biegnąc w dół i ku bokowi razem z tętnicą podobojczykową
pomiędzy mięśniami pochyłymi przednim a środkowym. Przebiega między obojczykiem
w połowie jego odległości a I-szym żebrem i kieruje się dalej do jamy pachowej oddając
nerwy do kończyny górnej. Utworzone trzy główne pęczki otaczają tętnicę pachową od strony
przyśrodkowej, bocznej i tylnej. W ten sposób można rozróżnić pod względem
topograficznym część nad- i podobojczykową splotu ramiennego. Istnieje wiele technik
wyłączania splotu ramiennego. Wyróżnia się trzy dojścia do splotu ramiennego:

−

między mięśniami pochyłymi (wg Winniego),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

nadobojczykowe (wg MacIntosha i Mushina),

−

pachowe (wg de Jonga).
Wskazaniami do tego rodzaju znieczulenia są: operacje na ręce, przedramieniu oraz

obwodowej części ramienia, zwłaszcza u chorych z pełnym żołądkiem. Nadaje się także do
nastawienia złamań i zwichnięć kończyny górnej od 1/3 począwszy, zarówno u dorosłych jak
i u dzieci.

Blokadę nerwu międzyżebrowego wykonuje się w celu zniesienia bólu pooperacyjnego,

w złamaniach żeber oraz w bólu przewlekłym np. półpaścu. Znacznie rzadziej dla celów
operacyjnych, w których jest wymagane dodatkowe znieczulenie infiltracyjne tkanek
podskórnej, śródmięśniowej i zewnątrzkostnej

W zakresie kończyny dolnej można wykonać blokady:

−

nerwu piszczelowego,

−

nerwu łydkowego,

−

nerwu strzałkowego głębokiego,

−

nerwu strzałkowego powierzchniowego,

−

nerwu udowo-goleniowego,

−

nerwu kulszowego,

−

nerwu udowego,

−

nerwu skórnego uda bocznego,

−

nerwu zasłonowego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Jest powszechnie stosowane w celach operacyjnych, diagnostycznych i w zwalczaniu

bólu o różnej etiologii. Znajduje ono zastosowanie do wszelkich typów operacji w obrębie
kończyn dolnych, krocza, miednicy i podbrzusza. Dobre zwiotczenie mięśni w połączeniu
z pełną analgezją rozciągającą się zwykle na okres pooperacyjny zapewnia dogodne warunki
w chirurgii urazowej i w operacjach naczyniowych kończyn dolnych, zabiegach
urologicznych i ginekologiczno-położniczych. Szczególne wskazania istnieją u chorych
z pełnym żołądkiem, operowanych ze wskazań nagłych oraz z uszkodzeniem nerek, wątroby,
niewydolnością krążenia i chorobami płuc. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest szeroko
stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego oraz różnorodnych stanach bólowych
pochodzenia zapalnego i nowotworowego. Przydatne okazało się również w analgezji porodu,
w leczeniu stanu kurczowego oskrzeli i chorób naczyń kończyn dolnych. Farmakologiczna
blokada współczulna towarzysząca analgezji zewnątrzoponowej powoduje rozszerzenie
naczyń tętniczych w kończynach oraz zwiększenie objętości dopływającej tam krwi. Z tego
względu stanowi ważny czynnik prognostyczny w ustaleniu wskazań do sympatektomii
lędźwiowej. Znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane w odcinku piersiowym i lędźwiowym
nie znosi impulsów przewodzonych przez nerw przeponowy i błędny oraz nie zabezpiecza
przed wystąpieniem takich odruchowych zaburzeń jak czkawka, nudności, wymioty.

Jednym z rodzajów znieczulenia zewnątrzoponowego jest znieczulenie zewnątrzoponowe

ciągłe. Wykonuje się je do operacji, których czas trwania i rozległość trudno przewidzieć.
Szerokie zastosowanie znajduje w leczeniu bólu pooperacyjnego i przewlekłego o różnej
etiologii. Bywa ono stosowane w leczeniu skąpomoczu i bezmoczu spowodowanego
niedokrwieniem nerek oraz pooperacyjnej niedrożności jelit.

Znieczulenie podpajęczynówkowe osiąga się przez wstrzyknięcie środków miejscowo

znieczulających do przestrzeni podpajęczynówkowej, wypełnionej płynem mózgowo-
-rdzeniowym. Powodują one odwracalne porażenie autonomicznych, czuciowych
i ruchowych włókien nerwowych przednich i tylnych korzeni nerwowych oraz poprzeczną
blokadę.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

rodki znieczulenia przewodowego

Wszystkie substancje chemiczne mające zdolność hamowania impulsów nerwowych

w sposób kontrolowany nazywa się środkami analgezji przewodowej lub miejscowo
znieczulającymi. W małym stężeniu powodują one opóźnienie, a w dużym zahamowanie
przechodzenia jonów przez błonę komórki nerwowej. Środki te hamują powstawanie
i rozprzestrzeniane się potencjału czynnościowego wzdłuż włókna nerwowego. Ich działanie
stabilizujące błony komórkowe jest nieswoiste i dotyczy nie tylko nerwu, ale także
wszystkich pobudliwych tkanek żywego organizmu. Środki analgezji przewodowej, które
znalazły zastosowanie w praktyce klinicznej, mają wspólny układ strukturalny składający się
z pierścienia benzenowego, grupy aminowej i pośredniego łańcucha, którym jest połączenie
estrowe lub amidowe. Analgetyki miejscowe podane do okolicy nerwu zmniejszają lub
hamują czucie i napięcie mięśniowe w części obwodowej od miejsca wstrzyknięcia.
Nie ograniczają świadomości. Tylko duża dawka środka podana do miejsca bogato
unaczynionego lub przypadkowo wstrzyknięta do naczynia krwionośnego może upośledzać
czynności narządów ważnych dla życia takich jak: mózg, serce i naczynia krwionośne. Środki
tej grupy są również stosowane w kardiologii do leczenia niemiarowości. Leki te łatwo
przenikają przez barierę krew-mózg i w małych dawkach mogą pobudzać korę mózgu
wyzwalając drgawki. W większych dawkach hamują czynność OUN, doprowadzając do
depresji oddychania, krążenia i utraty świadomości. Istnieje kilka teorii dotyczących
mechanizmu działania środków znieczulenia przewodowego. Najszerzej akceptowane są trzy:

−

rodek analgezji przewodowej blokuje przewodzenie przez zmianę ładunku

powierzchniowego błony komórkowej,

−

rodek wywołuje rozszerzenie błony komórkowej,

−

istnienie w obrębie błony komórkowej swoistych receptorów, blokowanych przez środki
znieczulenia miejscowego.
Minimalne stężenie środka znieczulenia miejscowego (Cm) jest to ilość leku, która

powoduje przerwanie przewodzenia impulsów we włóknie nerwowym o danym przekroju.
Im grubsze są włókna nerwowe, tym większego wymagają stężenia środka. Włókna czuciowe
A

wymagają połowy stężenia w stosunku do włókna A

. Istnieje zatem możliwość

wyłączenia włókien nerwowych przewodzących czucie bólu (włókna bezmielinowe C
i z otoczką mielinową A

), nie wyłączając czucia głębokiego (ucisku) i ułożenia ciała oraz

włókien ruchowych. Kolejność wyłączania jest następująca: włókna autonomiczne, włókna
czuciowe, włókna ruchowe (zgodnie ze średnicą nerwu). Powrót czucia odbywa się
w kolejności odwrotnej.
Czynniki kliniczne wpływające na sposób działania środków znieczulenia miejscowego

Analgezja występuje wcześniej, a czas działania jest dłuższy przy zastosowaniu dużych

dawek leku. Ilość podanego leku (substancji czynnej) może być regulowana zwiększeniem
objętości lub podwyższeniem stężenia. Lepsze znieczulenie uzyskuje się większą objętością
ś

rodka bardziej rozcieńczonego, aniżeli mniejszą objętością leku bardziej stężonego. Początek

działania zależy od typu blokady. W znieczuleniu nasiękowym występuje on prawie
natychmiast po wstrzyknięciu leku. Proporcjonalnie wydłuża się w czasie znieczulenia
podpajęczynówkowego, nerwów obwodowych, zewnątrzoponowego i splotu ramiennego.
Czas ten jest zgodny z różną przenikalnością zarówno środka przez tkanki otaczające miejsce
podania, jak i samego włókna nerwowego. W przestrzeni podpajęczynówkowej korzenie są
nagie i szybko ulegają znieczuleniu. Po opuszczeniu opony twardej i przejściu przez otwory
międzykręgowe korzenie pokrywa osłonka. W miarę dalszego przebiegu stają się one cieńsze
i mniejsze, dlatego jest wymagane mniejsze stężenie do osiągnięcia planowanego
znieczulenia. Wraz ze zwiększeniem odległości ta sama dawka leku spowoduje wcześniejszy
początek i wydłuży czas działania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyróżniamy dwie grupy środków znieczulenia przewodowego:

−

pochodne estrów (kokaina, prokaina, ametokaina),

−

pochodne amidów (Lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, etydokaina, prylokaina,
cinchokaina),
Często do środków analgezji przewodowej dodaje się środki obkurczające naczynia

krwionośne. Działanie to ma na celu:

−

zmniejszenie absorbcji leku z miejsca wstrzyknięcia i osłabienia jego stężenia w osoczu,
co zmniejsza objawy toksyczne,

−

przedłużenie działania analgetycznego przez opóźnienie wchłaniania,

−

zmniejszenie krwawienia.
Warunki bezpiecznego znieczulenia przewodowego
Wykonując znieczulenie przewodowe należy pamiętać o należytym przygotowaniu

stanowiska anestezjologicznego. W jego skład wchodzą:

−

oryginalne jałowe zestawy do odpowiedniego znieczulenia przewodowego,

−

aparat do znieczulenia (identycznie jak w sytuacji znieczulenia ogólnego),

−

ssak,

−

zestaw do intubacji,

−

worek oddechowy,

−

kaniule dożylne i sprzęt do infuzji,

−

monitor (SaO2, NiBP, RR, HR, EKG),

−

defibrylator,

−

zestaw leków resuscytacyjnych i znieczulających.
Do znieczulenia przewodowego wymagane są oryginalne zestawy jednorazowego

użytku, w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, zestawy do znieczuleń
podpajeczynówkowych, (cienkie igły 22G,25G,27G), do znieczuleń zewnatrzoponowych
zestawy do znieczuleń zewnątrzoponowych( igły typu Tuohy 17G,18G) i do znieczuleń
splotowych zestawy do znieczulenia splotu (igły z możliwością podłączenia do stymulatora
identyfikujacego splot nerwowy).

Przy wykonywaniu znieczulenia przewodowego każdego typu obowiązują zasady

chirurgicznej sterylności. Przed wykonaniem znieczulenia anestezjolog w czapce, masce
i sterylnych rękawiczkach dezynfekuje na dużej powierzchni miejsce wkłucia. Po dwu,
trzykrotnej dezynfekcji i dokładnym wysuszeniu przygotowanego pola osłania je sterylną
serweta z otworem. Następnie napełnia strzykawki środkiem znieczulającym miejscowo
i wykonuje znieczulenie.

Powikłania znieczulenia ogólnego i przewodowego

Podział i charakterystyka powikłań:

−

powikłania związane z rodzajem znieczulenia (ogólnego i przewodowego),

−

powikłania dotyczące układów (oddechowego, krążenia, OUN),

−

powikłania zależne od etapów znieczulenia ogólnego (indukcja, znieczulenie
podtrzymujące, budzenie, wczesny okres po znieczuleniu),

−

powikłania powiązane z miejscem wystąpienia powikłania (sala operacyjna, pracownia
diagnostyczna, oddział wybudzeń, oddział chirurgii dziennej),

−

powikłania spowodowane chorobą, złym stanem ogólnym chorego lub nagłym trybem
operacji.

Powikłania oddechowe

Najczęstszymi powikłaniami oddechowymi są niedrożność oddechowa i ostra

niewydolność pochodzenia płucnego. Występują także powikłania techniczne związane

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

z intubacją, takie jak: uszkodzenia zębów, uszkodzenia błony śluzowej gardła, wprowadzenie
rurki do przełyku lub oskrzela głównego, zagięcie rurki, przepuklina mankietu
uszczelniającego.

Postępowanie: należy przewidywać trudności i przygotować sprzęt, łącznie

z bronchofiberoskopem, natychmiast wymienić rurkę intubacyjną i prawidłowo ją
umiejscowić.

Skurcz krtani i oskrzeli

Przyczyny i objawy: stridor, chrypka, świsty i furczenia, hipoksemia

Postępowanie: odgięcie głowy, oddychanie 100% tlenem przez maskę, sprawdzenie czy nie
ma porażenia więzadeł głosowych, intubacja cienką rurką, leki rozszerzające oskrzela.

Aspiracja treści żołądkowej do płuc

Może mieć charakter ulania lub być spowodowana wymiotami. Jej następstwem może

być zespół Mendelsona (zapalenie płuc, niedodma, ARDS).

Postępowanie: najlepiej zapobiegać przez niewykonywanie znieczulenia chorych „z

pełnym żołądkiem”, podawanie środków zobojętniających treść żołądkową, założenie
zgłębnika żołądkowego, intubację zabiegiem Sellicka, natychmiastowe pilne oddessanie treści
ż

oładkowej,

najlepiej

bronchoskopem,

wentylację

ciśnieniami

dodatnimi,

antybiotykoterapię, przekazanie na oddział intensywnej terapii.

Odma opłucnowa i rozedma podskórna

Przyczyny i objawy: uszkodzenie drzewa tchawiczno-oskrzelowego przy intubacji,

„barotrauma” wywołana nadmiernym wzrostem ciśnienia w drogach oddechowych,
uszkodzenie płuc przy kaniulacji żył centralnych.

Postępowanie: osłuchiwanie płuc, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, nakłucie jamy

opłucnej, zaprzestanie podawania podtlenku azotu.

Powikłania krążeniowe

Nagłe zatrzymanie krążenia

Przyczyny i objawy: brak tętna na dużych tętnicach, „ciemna krew w polu operacyjnym”,

spadek saturacji, zmniejszenie się stężenia CO2 w powietrzu wdechowym, migotanie komór,
asystolia, czynność serca bez tętna. Groźne zaburzenia rytmu lub przewodzenia mogą być
wywołane śródoperacyjnym zawałem serca, zatorem, krwotokiem, licznymi przyczynami
technicznymi powodującymi niedotlenienie.

Postępowanie: resuscytacja zgodna ze współczesnymi standardami.

Wstrząs

Przyczyny i objawy: wstrząs hipowolemiczny, kardiogenny lub anafilaktyczny

spowodowany gwałtowną utratą krwi lub płynów, zawałem serca, groźnymi zaburzeniami
rytmu serca lub uczuleniem.

Postępowanie: zgodnie ze standardami dotyczącymi wstrząsu.

Zatorowość płucna

Przyczyny i objawy: masywny zator tętnicy płucnej spowodowany powietrzem,

materiałem zatorowym żył głębokich, płynem owodniowym, tłuszczem. Zatorowość
spowodowana powietrzem może wystąpić przy otwarciu naczyń żylnych w polu
operacyjnym, zwłaszcza w pozycji siedzącej podczas operacji neurochirurgicznej, operacji

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

w obrębie szyi, przy kaniulacji żył centralnych, podczas hemodializy. Zatory mogą wystąpić
przy złamaniach kończyn i zakładaniu endoprotez.
Postępowanie: zgodnie ze standardami dotyczącymi wstrząsu oraz standardami postępowania
chirurgicznego.

Powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Przyczyny i objawy: nagłe zatrzymanie krążenia, niedotlenienie, działanie toksyczne

rodków znieczulenia ogólnego i miejscowego, długotrwałe niedotlenienie związane

z pozycją chorego na stole operacyjnym, zatorowość, nieskuteczne krążenie pozaustrojowe.
Powikłania mogą się objawić drgawkami, przedłużeniem kresu budzenia, długotrwałymi
zaburzeniami świadomości.
Postępowanie: zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej, stabilizacja krążenia, leczenie
obrzęku mózgu.

Zaburzenia termoregulacji

Hipertermia (nadcieplność złośliwa)

Przyczyny i objawy: genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolizmu apnia

w mięśniach, zagrożeni hipotermią są chorzy ze skoliozą, stwardnieniem rozsianym,
hipetermię wyzwolić mogą opioidy, środki zwiotczając, środki znieczulenia ogólnego
i miejscowego. Objawia się sztywnością mięśnia żwaczy i karku oraz innych mięśni,
poprzecznie prążkowanych, gwałtownym wzrostem temperatury do 40°C, wzrostem
ciśnienia, tachykardią, hiperkaliemią, kwasicą metaboliczną, wzrostem stężenia dwutlenku
węgla i fosfokinazy.

Postępowanie: dantrolen dożylnie 2–10 mg/kg mv., tlenoterapia, hipotermia (chłodzenie

zewnętrzne, chłodzenie żołądka, zimne płyny do otwartych jam ciała), glukoza
wysokoprocentowa, steroidy.

Hipotermia

Przyczyny i objawy: niezamierzone obniżenie temperatury ciała może być wywołane

zaburzeniami ośrodka termoregulacji w znieczuleniu ogólnym, rozszerzeniem naczyń
w znieczuleniu przewodowym, przytaczaniem zimnych płynów i krwi, otwarciem jam jam
ciała, obniżeniem temperatury sal operacyjnych. Mogą wystąpić także dreszcze skurcz
naczyń obwodowych.

Postępowanie:

ogrzanie

chorego

materacem

ocieplającym,

podanie

płynów

o temperaturze pokojowej, ogrzanie sali operacyjnej.

Powikłania znieczuleń przewodowych

Przyczyny i objawy: mogą być spowodowane technikami znieczuleń przewodowych,

zastosowaniem środków znieczulenia miejscowego, brakiem nadzoru stanu chorego,
wystąpieniem stanu krytycznego niezwiązanego bezpośrednio ze znieczuleniem.

Reakcje toksyczne i alergiczne

Przyczyny i objawy: nieprawidłowe obliczenie dawki środka, podanie leku do naczynia,

przedawkowanie środka obkurczającego naczynie, alergia. Występuje pobudzenie
psychoruchowe, drętwienie warg i języka, drgawki, spadek ciśnienia, zapaść sercowo
naczyniowa.

Postępowanie: zaprzestanie podawania środka, leczenie wstrząsu, tlenoterapia,

opanowanie drgawek (tiopental)

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przyczyny techniczne powikłań:

−

znieczulenie podpajęczynówkowe całkowite z zapaścią, późnymi bólami głowy,

−

niezamierzone znieczulenie podpajęczynówkowe podczas wykonywania znieczulenia
zewnątrzoponowego,

−

krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej,

−

urwanie cewnika,

−

uszkodzenie nerwów obwodowych przy blokadach obwodowych,

−

odma opłucnowa przy blokadach splotu ramiennego,

−

zakażenia miejscowe i ogólne.
Postępowanie: wycofanie się ze stosowania danej techniki, leczenie hipotonii,

opanowanie drgawek, leczenie długotrwałych bólów głowy, „plomba krwi” do przestrzeni
zewnątrzoponowej w wypadku potwierdzenia obecności krwiaka w przestrzeni
zewnątrzoponowej, ewentualne leczenie operacyjne.

Inne powikłania

Reakcje

uczuleniowe:

mogą

wystąpić

wielu

rodkach

znieczulających

i uspokajających, podaniu antybiotyków, krwi i płynów. Mogą wystąpić w postaci objawów
skórnych, kaszlu, obrzęku podgłośniowego, rozwinąć się może również ciężki wstrząs
anafilaktyczny . Postępowanie standardowe jak w cięzkich reakcjach alergicznych.

−

pozanaczyniowe podanie leków,

−

zakażenia związane z prowadzeniem znieczuleń,

−

powikłania wynikające ze złego stanu technicznego aparatury anestezjologicznej lub
awarii technicznych,

−

powikłania wynikające ze złej organizacji pracy.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie znasz etapy znieczulenia ogólnego?

Jakie znasz metody i rodzaje znieczulenia ogólnego?

Jakimi cechami charakteryzuje się znieczulenie ogólne?

Co to jest MAC?

Jakie są rodzaje bloków nerwowo – mięśniowych?

Czy potrafisz opisać działanie środków zwiotczających, wymień ich preparaty i środki
odwracające blokadę nerwowo – mięśniową?

Jakie warunki powinny być spełnione przy stosowaniu ketaminy?

Jakie znasz rodzaje środków anestetycznych?

Jakie znasz opioidy stosowane w anestezjologii?

10.

Jakie znasz środki antagonistyczne dla

opioidów, środków zwiotczających

i benzodiazepin?

11.

Jaki jest podział znieczuleń przewodowych?

12.

Jak przygotowujemy stanowisko anestezjologiczne przed wykonywaniem znieczulenia
przewodowego?

13.

W jaki sposób wykonuje się znieczulenie rdzeniowe podpajęczynówkowe, a w jaki
sposób zewnątrzoponowe?

14.

Jakie znasz środki znieczulenia przewodowego, nazwy leków i zastosowane dawki?

15.

Jakie są objawy toksycznego działania środków znieczulenia przewodowego?

16.

Jakie jest postępowanie w sytuacji toksycznego działania środków znieczulenia
przewodowego?

17.

Co to jest Zespół Mendelsona i w jaki sposób się jemu zapobiega?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przygotuj leki i sprzęt do znieczulenia ogólnego złożonego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje dotyczące zasad przygotowania
leków i sprzętu do znieczulenia ogólnego,

2) przygotować odpowiedni sprzęt i leki.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

materiały dydaktyczne w postaci demonstracyjnych zestawów leków i sprzętu,

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Przygotuj sprzęt i leki do znieczulenia przewodowego – podpajeczynówkowego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać

materiałach

dydaktycznych

informacje

dotyczące

znieczulenia

podpajeczynówkowego,

przygotować

odpowiedni

sprzęt

leki

wykonania

znieczulenia

podpajęczynówkowego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

przybory do pisania,

−

poradnik dla ucznia,

−

materiały dydaktyczne w postaci zestawów demonstracyjnych,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Przeprowadź ocenę pacjenta w sytuacji wystąpienia objawów toksycznego działania

rodków znieczulenia przewodowego i podejmij odpowiednie postępowanie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczące objawów toksycznego działania
ś

rodków znieczulenia przewodowego,

założyć rękawiczki,

ocenić bezpieczeństwo,

ocenić stan kliniczny pacjenta,

sprawdzić reakcję pacjenta,

wdrożyć odpowiednie postępowanie, (należy pytać nauczyciela o istotne szczegóły stanu
pacjenta, których nie można upozorować),

udokumentować wyniki oceny i postępowania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

przybory do pisania,

−

poradnik dla ucznia,

−

scenariusz sytuacyjny

−

osoba pozorująca,

−

rodki ochrony osobistej,

−

wyposażenie stanowiska anestezjologicznego.

4.2.4.

Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wymienić cechy znieczulenia ogólnego?

wyjaśnić pojęcie minimalnego stężenia pęcherzykowego MAC?

wymienić środki zwiotczające depolaryzujące i niedepolaryzujace
i ich antagonistów?

wymienić etapy znieczulenia ogólnego?

wymienić anestetyki dożylne?

wymienić jakie warunki powinny być spełnione przy stosowaniu
ketaminy?

wymienić warunki bezpiecznego znieczulenia przewodowego?

wymienić cechy znieczulenia przewodowego?

dokonać podziału znieczulenia przewodowego?

10)

rozpoznać objawy kliniczne toksycznego działania środków
znieczulenia przewodowego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.

Wybrane elementy intensywnej terapii

4.3.1. Materiały nauczania

Początki intensywnej terapii sięgają lat 50. XXw. W 1952 r. w Danii w okresie panującej

epidemii Heinego-Medina zespół anestezjologów kierowany przez Ibsena zorganizował
oddział, na którym stosowano długotrwałe sztuczne oddychanie. Rozwój techniki,
a zwłaszcza skonstruowanie respiratorów (pierwszy respirator – Engstrım w Szwecji)
umożliwiło ratowanie chorych w stanie zagrożenia życia na specjalnie zorganizowanych
oddziałach.

Do oddziałów intensywnej terapii przyjmowani są chorzy w stanach potencjalnie

odwracalnego bezpośredniego zagrożenia życia, którzy wymagają intensywnego leczenia lub
inwazyjnego monitorowania, a szczególnie:

−

leczenia respiratorem lub innej formy przyrządowego wspomagania wentylacji,

−

intensywnego żywienia pozajelitowego.

Poza wymienionymi zasadami należy kierować się również stanem klinicznym chorego

i przyjmować chorych w zależności od patologii, dotyczących poszczególnych układów czy
narządów wg następujących kryteriów:
1) układ oddechowy:

−

ostra niewydolność oddechowa, wymagająca leczenia respiratorem,

−

zaostrzenie

przewlekłej

niewydolności

oddechowej,

wymagające

leczenia

respiratorem,

−

stan astmatyczny, nie ustępujący po konwencjonalnym leczeniu farmakologicznym,

−

zator naczyń płucnych, zagrażający życiu,

−

każda patologia innych układów ze zwiększeniem zapotrzebowania na tlen,
wymagająca w celu zmniejszenia tego zapotrzebowania sedacji i leczenia
respiratorem.

2) układ krążenia:

−

wstrząs hipowolemiczny, pourazowy, septyczny, anafilaktyczny,

−

głęboka hipotensja, wymagająca intensywnej resuscytacji płynowej, wlewu amin
presyjnych, tlenoterapii, połączona z koniecznością intensywnego monitorowania
(PCWP, CO, CI),

−

piączka i stupor z powodów innych niż schorzenia neurologiczne, połączona

z niewydolnością oddechową lub pogarszaniem się stanu chorego w kierunku
niewydolności oddechowej,

−

ostra niewydolność wątroby ze śpiączką wątrobową,

−

ciężka posocznica z zaburzeniami krążenia i wstrząsem septycznym,

−

ostre krwotoczno-martwicze zapalenie trzustki,

−

urazy lub oparzenia z towarzyszącym wstrząsem, zaburzeniami świadomości (GCS
poniżej 7 pkt), zaburzeniami oddechowymi.

Powikłania pooperacyjne:

−

konieczność przedłużonej sztucznej wentylacji,

−

stałe krwawienie lub krwotok, wymagające przetaczania dużych objętości krwi
i preparatów – krwiopochodnych oraz innych płynów,

−

labilny stan pacjenta z koniecznością stałego inwazyjnego lub intensywnego
monitorowania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zawał mięśnia serca, od którego upłynęło mniej niż 6 miesięcy i pacjent jest niestabilny
krążeniowo,

−

znaczne zaburzenia układu krążenia w czasie operacji, wymagające dalszej diagnostyki
i monitorowania,

−

znacznego stopnia zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej czy kwasowo-
-zasadowej, wymagające długotrwałego dokładnego wyrównywania.

Uwaga ogólna: W OIT powinni przebywać chorzy, którzy mają minimum 25 punktów
wg TISS Cullena (z zastrzeżeniem pkt. 8).

Zagadnienia dotyczące Intensywnej Terapii

W intensywnej terapii i opiece, jak w żadnej innej dziedzinie, realizuje się idea ratowania

ycia ludzkiego. Oddział Intensywnej Terapii jest tym miejscem, gdzie bardzo wiele znaczy

szybkość, zdecydowanie pewność i czas działania. Od tych elementów wielokrotnie zależy
zdrowie i życie człowieka. W tym też miejscu potrzebny jest wysoce wyspecjalizowany
personel, zarówno lekarski jak i pielęgniarski, znający dobrze specjalistyczny sprzęt i leki,
umiejący sprawnie i zgodnie z przeznaczeniem wykorzystać powierzone mu środki w celu
ratowania ludzkiego życia.

Pod pojęciem intensywnej opieki należy rozumieć:

−

intensywny nadzór prowadzony za pomocą dostępnych metod i aparatury,

−

intensywną diagnostykę i kontrole laboratoryjną (oznaczenia pilne – cito),

−

intensywną terapie (szybko działające leki podawane dożylnie).
Wykorzystanie wszelkiej dostępnej aparatury służącej ratowaniu życia (respiratory,

defibrylatory, aparaty do terapii nerkozastępczej itp.).

Intensywna terapia oznacza leczenie głęboko ingerujące w bardzo zaburzoną homeostazę

pacjenta. Polega to na częściowym lub nawet całkowitym zastąpieniu za pomocą leków oraz
aparatury niektórych funkcji mechanizmów autoregulacyjnych np.:

−

całkowite lub częściowe zastąpienie niewydolnego własnego oddechu pacjenta przez
sztuczną wentylacje z zastosowaniem respiratora (oddech kontrolowany, wspomagany),
w której o częstości, objętości i innych wskaźnikach wentylacji decyduje (zamiast
ośrodka oddechowego) osoba lecząca,

−

zastosowanie hipotermii kontrolowanej, głęboko ingerującej w szybkość przemian
metabolicznych,

−

stosowanie leków silnie działających, co wymaga intensywnego nadzoru m.in.:
hemodynamicznego, laboratoryjnego (stosowanie tych leków poza oddziałem
intensywnej terapii jest niebezpieczne),

−

zastosowanie terapii nerkozastępczej.
Chory będący w stanie zagrożenia życia wymaga szczególnie troskliwej, profesjonalnej

opieki pielęgniarskiej.

W zasadach postępowania pielęgnacyjnego możemy wyróżnić kilka zasadniczych

elementów:

−

intensywny nadzór nad układem krążenia,

−

intensywny nadzór nad układem oddychania,

−

pielęgnacja gałek ocznych, skóry, błon śluzowych oraz układu ruchu,

−

ochrona pacjenta przed zakażeniem,

−

ochrona psychiki pacjenta.
Intensywny nadzór nad układem krążenia – nadzór ten polega na monitorowaniu

czynności elektrycznej serca, ciągłym pomiarze ciśnienia tętniczego, pomiar OCś, saturacji.
Obejmuje on również poddawanie stałej obserwacji łatwo dostępnych wskaźników przepływu
obwodowego, ocenie poddawane są następujące elementy:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

ucieplenie skóry i dystalnych części ciała (np. palców rąk lub stóp), co dostarcza cennych
informacji o obwodowym przepływie krwi,

−

diureza godzinowa, która jest doskonałym wskaźnikiem przepływu nerkowego,
a pośrednio – perfuzji innych, ważnych dla życia narządów,

−

zmiana zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, wypełnienie żył
szyjnych.
Intensywny nadzór układu krążenia obejmuje oczywiście nie tylko obserwowanie

i zapisywanie powyższych parametrów oraz stałe korygowanie zaburzeń jego funkcji poprzez
podawanie, zgodnie z zleceniem lekarza płynów, leków modyfikujących opór naczyń
tętniczych oraz napięcie naczyń żylnych, kurczliwość i pobudliwość mięśnia sercowego.

Pielęgnacja układu krążenia polega na:

−

utrzymaniu i kontroli drożności kaniuli obwodowej oraz kaniuli w żyle centralnej,

−

zabezpieczeniu miejsca wkłucia przed infekcją (codzienna dezynfekcja miejsca wkłucia,
zaopatrzenie jałowym opatrunkiem), częstsza wymiana opatrunku w przypadku np.
zabrudzenia, odklejenia, zniszczenia,

−

przygotowaniu i podłączaniu z rygorystycznym zachowaniem zasad aseptyki
i antyseptyki wlewów kroplowych i ciągłych wlewów dożylnych (wymiana raz na dobę
aparatów do przetoczeń, przedłużaczy do pomp infuzyjnych, kraników, ramp, filtrów),

−

pobieraniu krwi do badań zgodnie ze zleceniem lekarza,

−

prowadzeniu karty obserwacyjnej z dokładnym zapisem wartości mierzonych
parametrów, dokładny zapis bilansu płynowego.

Intensywny nadzór nad układem oddechowym

Niewydolność oddechowa stanowi stan zagrożenia życia, który wymaga intensywnego

procesu pielęgnacyjnego. Ostra niewydolność oddechowa określa stan, w którym pacjent nie
może utrzymać prawidłowej wentylacji płuc, co doprowadza do niedotlenienia, hiperkapni
oraz kwasicy (oddechowej, a następnie metabolicznej).

Intensywny nadzór nad układem wymaga wnikliwej obserwacji pacjenta:

−

zabarwienia powłok skórnych,

−

ruchów klatki piersiowej (ewentualnego wysiłku oddechowego),

−

częstości i głębokości oddechu,

−

zachowanie pacjenta.
W postępowaniu pielęgnacyjnym należy dokonać podziału pacjentów na oddychających

samodzielnie oraz tych, którzy wymagają wspomagania, a nawet całkowitego zastąpienia
oddechu respiratorem.

W postępowaniu z pacjentem podłączonym do respiratora należy uwzględnić:

−

odpowiednie nawilżenie i ogrzanie gazów oddechowych (filtry z wymiennikiem ciepła
i wilgoci, nawilżacze w respiratorze),

−

stosowanie fizykoterapii (drenaż ułożeniowy, oklepywanie, odsysanie, rozprężanie)
mającej na celu usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i powstawanie niedodmy
płuc,

−

stosowanie nebulizacji (rozrzedzenie zalegającej wydzieliny),

−

przestrzeganie zasad aseptyki w pielęgnacji rurki intubacyjnej, tracheostomijnej
(wymiana filtrów co 24godz., układów oddechowych nie częściej niż co 48godz., nie
rzadziej niż co 7 dni).
Dalszym etapem pielęgnacji pacjenta jest przeprowadzenie go z oddechu kontrolowanego

(za pomocą respiratora) do samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym.
Usunięcie rurki intubacyjnej wiąże się z rozszerzeniem programu fizykoterapii oddechowej
i zwalczaniem następstw długotrwałej wentylacji mechanicznej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Intensywna pielęgnacja skóry, błon śluzowych i narządu ruchu

Każdy pacjent ma zapewnioną ciągłą i zindywidualizowaną opiekę podczas całego

pobytu w oddziale intensywnej terapii. Proces pielęgnacyjny uzależniony jest od stanu
pacjenta oraz jego jednostki chorobowej. Działanie wydzielin naturalnych (np. moczu, kału ),
a przede wszystkim ucisk, brak ruchu prowadzą szybko do powstania odleżyn. Dlatego też
skórę pacjenta należy:

−

myć codziennie,

−

stosować odpowiednie środki pielęgnacyjne (kremy, balsamy, maści, olejki, zasypki –
dobrane indywidualnie),

−

zmieniać ułożenie co 2 h lub częściej w zależności od potrzeb,

−

masować okolice najbardziej narażone na zmiany,

−

zmieniać bieliznę osobistą i pościelową,

−

stosować materace przeciwodleżynowe, udogodnienia na miejsca najbardziej narażone na
ucisk,

−

dbać o prawidłową ciepłotę ciała ( w odpowiedni sposób stosowanie ogrzewania
i schładzania).
Ważna jest ochrona oczu chorego:

−

przemywanie oczu (krople , płyny),

−

przykrywanie gałek ocznych gazikami zwilżonymi wodą destylowaną (stałe nawilżenie),

−

zakładanie specjalnych opatrunków ocznych z przezroczystą komorą zapobiegającą
wysychaniu rogówki oka.
Kolejnym etapem pielęgnacji jest jama ustna, którą należy oczyszczać kilkakrotnie

w czasie dyżuru szczoteczką do zębów stosując pastę do zębów lub inne preparaty
antyseptyczne. Czasami należy zastosować preparaty farmakologiczne przeciwbakteryjne
i przeciwgrzybicze (dekontaminacja).

Niezwykle ważną czynnością pielęgnacyjną jest dbałość o prawidłowe funkcjonowanie

narządu ruchu. Rehabilitacja uzależniona jest od stanu pacjenta, prowadzona jest pod
nadzorem aparatury medycznej i wnikliwej obserwacji pacjenta.

Ochrona pacjenta przed zakażeniem

Istotnym czynnikiem ryzyka jest stosowanie inwazyjnych metod diagnostyki i leczenia

(rurka intubacyjna, cewniki naczyniowe, cewnik w pęcherzu moczowy). Każde rozłączenie –
układu rur do prowadzenia sztucznej wentylacji, zestawu do przetaczania płynów
infuzyjnych, układu drenującego mocz (przy współistniejących zaniedbaniach higienicznych),
może prowadzić do zakażenia pacjenta.

Najprostszą, najpewniejszą i najskuteczniejszą metodą zapobiegania infekcjom jest

wypracowanie wśród personelu odpowiednich nawyków w zakresie higieny i dekontaminacji
rąk.

Ochrona pacjenta przed zakażeniem, które może w istotny sposób wikłać i tak już

krytyczny stan pacjenta to m.in.:

−

stosowanie filtrów antybakteryjnych i antywirusowych w układach oddechowych,

−

stosowanie jednorazowych komór z możliwością samoistnego napełnienia jałową wodą
destylowaną w układzie oddechowym respiratora,

−

stosowanie zamkniętych systemów do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego
(w przypadku odsysania bezpośrednio cewnikiem należy stosować sterylne rękawiczki),

−

stosowanie filtrów przeciw bakteryjnych w systemach infuzyjnych (wymiana co 72 godz.
lub zgodnie z zaleceniem producenta). śywienie parenteralne wymaga stosowania
filtrów, które nie zatrzymują endotoksyn – te filtry należy wymieniać co 24 godziny,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

stosowanie bezigłowych systemów infuzyjnych (złączki do kaniul, dzięki którym nawet
kilkaset razy można podać lek i zachować jałowość wejścia),

−

stosowanie zamkniętych układów odprowadzania moczu z zastawką antyrefluksową –
zmieniać je zgodnie z zaleceniem producenta,

−

stosowanie cewników silikonowych do cewnikowania pęcherza moczowego (silikon
zmniejsza ryzyko adhezji drobnoustrojów), a nawet cewników pokrytych związkami
srebra,

−

bezwzględne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania
czynności przy pacjencie (zakładanie dojść naczyniowych, cewnikowanie pęcherza
moczowego, odsysanie z rurki intubacyjnej, przygotowywanie wlewów infuzyjnych
i leków),

−

stosowanie aparatów z filtrem służących do pobierania leków z flakonów i fiolek, dzięki
czemu chroni się płyn wewnątrz przed nadkażeniem.

Ochrona psychiki pacjenta

Opierając się na niektórych doniesieniach można poprzeć tezę, iż nawet

u nieprzytomnego pacjenta bodźce głosowe docierają do kory mózgowej, co może zwiększać
bądź zmniejszać jego niepokój, pobudzenie.

Dlatego też za zasadę należy przyjąć obowiązek mówienia do nieprzytomnego pacjenta,

uprzedzanie go spokojnym głosem o zamiarze wykonania nieprzyjemnego zabiegu
(np. odsysania z drzewa oskrzelowego).

U pacjenta przytomnego w stanie zagrożenia życia należy maksymalnie niwelować ból,

niepokój przez profesjonalną i rzeczową rozmowę, a w kontakcie z pacjentem przytomnym,
zaintubowanym opracować metodę porozumiewania się (np. graficzną bądź umożliwić mu
pisemne wypowiadanie własnych życzeń). Właściwa protekcja psychiki pacjenta ma
znaczący wpływ na poprawę, bądź pogorszenie już zagrożonego stanu zdrowia. Należy
również pamiętać o umożliwieniu takim pacjentom kontaktu z najbliższymi.

Stany nieprzytomności – śpiączki

Stan przytomności określają pobudzenie i świadomość, 5% wszystkich pacjentów

przyjmowanych do oddziałów intensywnej terapii to chorzy z zaburzeniami świadomości.

Wczesna ocena głębokości zaburzeń świadomości i (lub) przytomności oraz identyfikacja

ich przyczyny decyduje zazwyczaj o skuteczności leczenia.

wiadomość określa się jako zdolność interaktywnego przeżywania doznań, świadomych

działań i przeżyć psychicznych.

Przytomność jest czysto fizycznym odbieraniem i przekazywaniem bodźców przez

komórki nerwowe. Stopień zaburzeń przytomności jest bezpośrednio związany
z uszkodzeniem poszczególnych pięter układu nerwowego.

Szybką i skuteczną ocenę zaburzeń świadomości umożliwia 15-stopniowa skala

Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS).

Tabela 1. Ocena głębokości zaburzeń świadomości – Glasgow Coma Scale ( GCS ) [7]

Otwieranie oczu

Odpowiedź słowna

Odpowiedź ruchowa

Brak reakcji

Na ból

Na polecenie

Spontaniczna

Bez odpowiedzi

Niezrozumiałe słowa

Zła odpowiedź

Splątany

Zorientowany

Brak reakcji

Reakcja wyprostna

Reakcje zgięciowa

Reakcja ucieczki

Spełnia polecenia

Lokalizuje ból

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wśród zaburzeń świadomości wyróżnia się zaburzenia jakościowe i ilościowe.

Do zaburzeń ilościowych zalicza się śpiączkę ( coma ), sopor ( semicoma ), zmącenie
ś

wiadomości czyli ogłuszenie, senność, odurzenie. Śpiączka jest określana jako stan podobny

do snu, z którego pacjenta nie można wybudzić. Charakteryzuje ją całkowity brak
reaktywności na bodźce zewnętrzne. Według GCS o śpiączce mówi się przy punktacji < 9/15.

Przyczyny śpiączek

Przyczyną śpiączki może być każdy proces prowadzący do rozległego uszkodzenia kory

mózgu zwłaszcza pnia mózgu i tworu siatkowatego wzgórza. Do najczęstszych mechanizmów
powodujących tego typu uszkodzenia należą:

−

uogólniony napad z czasowym porażeniem neuronów,

−

wstrząśnienie mózgu,

−

leki powodujące porażenie komórek układu siatkowatego (np. barbiturany, alkohol, leki
uspokajające),

−

zburzenia metaboliczne,

−

zmiany destrukcyjne (np. guzy, zawały, krwotoki),

−

krytyczny spadek ciśnienia krwi, 60 mm Hg (np. w przebiegu nagłego zatrzymania
krążenia, sepsy, wstrząsu krwotocznego).

Zagadnienia dotyczące transplantacji narządów
Dawca narządów w Oddziale Intensywnej Terapii

Obecnie większość potencjalnych dawców narządów stanowią pacjenci oddziałów

intensywnej terapii, u których stwierdzono śmierć pnia mózgu, dlatego wczesna ich
identyfikacja i umiejętne prowadzenie daje szansę wykorzystania możliwie największej liczby
organów od jednego dawcy.

Problematyka związana z przeszczepami narządów obejmuje wiele zagadnień:

rozpoznanie i orzeczenie śmierci mózgowej, prowadzenie potencjalnego dawcy oraz
zagadnienia etyczno – obyczajowo-prawne.

Podstawowym aktem prawnym jest Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu,

przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich. Mówi
ona, że można tego dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Sprzeciw
należy zgłosić osobiście lub listownie w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów w Centrum
Organizacyjno Koordynacyjnym ds. Transplantacji Poltransplant..

Problematyka śmierci pnia mózgu.
Do zmarłych dawców narządów zalicza się osoby zmarłe w mechaniźmie śmierci

mózgowej, od których narządy pobierane są przy bijącym sercu – to potencjalni dawcy
narządów z obumarłym pniem mózgowym.

Mechanizm umierania mózgu:

USZKODZENIE

OBRZĘK

WZROST OBJĘTOŚCI TKANKI MÓZGOWEJ

WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO

ZATRZYMANIE KRĄśENIA MÓZGOWEGO

MIERĆ MÓZGU

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

mierć mózgowa oznacza nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu – jest to

równoznaczne ze śmiercią człowieka jako całości, choć niekoniecznie oznacza to śmierć
innych narządów i tkanek. Definicja śmierci była wielokrotnie modyfikowana.

Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości,

niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.

O rozpoznaniu osobniczej śmierci pnia mózgu decyduje brak reaktywności stwierdzany

w badaniu klinicznym, opartym na ocenie funkcji nerwów czaszkowych i ośrodka
oddechowego.

Najczęstszymi przyczynami osobniczej śmierci pnia mózgu są:

choroby naczyniowe mózgu 50–59%,

urazy czaszkowo mózgowe 35–45%,

inne 4–8%.
Ś

mierć mózgową stwierdza jednomyślnie komisja złożona z trzech lekarzy, w tym

co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego
specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii.(Ustawa – 1lipca 2005 r.).

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na badaniach klinicznych nieodwracalnego

ustania funkcji pnia mózgu.

Procedura rozpoznawania śmierci pnia mózgu jest dwuetapowa:
Etap I
Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu obejmuje dokonanie następujących

stwierdzeń i wykluczeń:

Stwierdzenia:

−

chory jest w śpiączce,

−

rozpoznano przyczynę śpiączki,

−

wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,

−

uszkodzenie to jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych
i upływu czasu.
Wykluczenia:

−

u chorych zatrutych i pod wpływem środków farmakologicznych (narkotyki,
neuroleptyki, hypnotyki, zwiotczające mięśnie),

−

w stanie hipotermi wywołanej czynnikami zewnętrznymi,

−

zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,

−

z drgawkami i prężeniami,

−

noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Etap II
Wykonanie dwukrotnie w odstępach co najmniej 3 godzinnych badań potwierdzających

mierć pnia mózgowego, czyli wykluczających przetrwanie odruchów, których łuk przebiega

przez pień mózgu oraz potwierdzających trwały bezdech.

−

brak reakcji źrenic na światło,

−

brak odruchu rogówkowego,

−

brak ruchów gałek ocznych spontanicznych,

−

brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,

−

brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy,

−

brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,

−

brak odruchu oczno-mózgowego,

−

trwały bezdech.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Komisja bada chorego i przedstawioną jej dokumentację kontrolując, czy:

−

dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń – etap I,

−

dokonano wstępnych wykluczeń – etap II,

−

stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu,

−

stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu – wyczerpanie
możliwości terapeutycznych i upływ czasu,

−

stwierdzono brak odruchów pniowych,

−

stwierdzono trwały bezdech.
Jeśli tak to:

−

chorego wolno uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca,

−

z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki,

−

chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy
odłączono respirator i czynność serca uległa zatrzymaniu,

−

obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu,

−

po stwierdzeniu śmierci mózgu dalsze podtrzymywanie czynności organizmu osoby
zmarłej staje się bezcelowe z punktu widzenia interesów osoby zmarłej – może być
uzasadnione jedynie zamiarem pobrania narządów w celu ich przeszczepiania.
Osoba w stanie śmierci mózgowej jest ciałem ludzkim, którego czynność serca jest

czasowo zachowana na drodze odruchu na poziomie pozamózgowym, a czynność oddychania
i krążenia krwi są sztucznie podtrzymywane.

Ogólne zasady postępowania z potencjalnym dawcą narządów nie odbiegają od

powszechnie przyjętych standardów obowiązujących w intensywnej terapii:

−

monitorowanie,

−

stabilizacja układu krążenia,

−

zapewnienie należytej wentylacji,

−

utrzymanie normotermii,

−

wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i biochemicznych,

−

zapobieganie zakażeniom,

−

utrzymanie diurezy.
Stan każdego dawcy jest inny, dlatego w celu optymalizacji pobrania narządów

podejmuje się dodatkowe działania oparte na wyniku pełnej oceny jego stanu.

Każdy potencjalny dawca powinien być traktowany jako dawca wielonarządowy.

Od jakości opieki nad dawcą będzie zależała jakość życia biorcy po przeszczepie.

Kaniulacja żył obwodowych, centralnych i tętnic

Jedną z pierwszych czynności jakie wykonuje się u chorego przed wprowadzeniem do

znieczulenia czy chorym nieprzytomnym przyjętym do oddziału intensywnej terapii jest
zapewnienie dostępu do żyły.

Stosowane obecnie kaniule wykonane są z giętkich, elastycznych i przezroczystych

materiałów ( teflon, poliuretan, elastomer silikonowy, polietylen, polipropylen). Materiały te
nie wchodzą w reakcje z płynami ustrojowymi, nie uszkadzają naczyń, pozwalają na
długotrwałe pozostawienie w naczyniu. Do kaniulacji żył obwodowych i tętnic używa się
cewników krótkich, zaś do żył centralnych – długich, przy czym szybkość przetaczania
płynów uwarunkowana jest rozmiarem kaniul, a nie wielkością cewnikowanej żyły.

Kaniulacja żył obwodowych

yłami pierwszego wyboru są żyły obwodowe. Wybór odpowiedniej kaniuli powinien

następować po zbadaniu warunków dostępności do żył chorego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przed założeniem wkłucia należy rozważyć następujące czynniki:

−

odporność żyły na działanie podawanych płynów i leków,

−

czas infuzji,

−

stan układu żylnego chorego.
Zakładając wkłucie do żyły obwodowej:

−

wybieraj żyły – dobrze widoczne, dobrze wyczuwalne, duże, proste,

−

unikaj zastawek żylnych,

−

w pierwszej kolejności wybieraj żyły położone dystalnie (grzbiet dłoni i przedramię),

−

unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym (bliskość tętnic),

−

uwzględnij prawo i leworęczność chorego.
Zakładając dostęp do żyły obwodowej unikaj:

−

okolic stawów,

−

ył na kończynach dolnych,

−

ył głębokich,

−

ył kruchych i stwardniałych

−

ył podrażnionych wcześniejszą kaniulacją,

−

okolic obrzękniętych,

−

zakażonych powierzchni skóry,

−

ran i blizn na skórze.

Technika zakładania kaniul do żył obwodowych: wszystkie czynności wykonaj

przestrzegając zasad aseptyki, usuń włosy z okolicy, w której dokonujesz wkłucia poprzez
wycięcie ich nożyczkami, unikaj golenia uczyń żyłę bardziej widoczną poprzez:

−

zaciskanie i otwieranie dłoni chorego,

−

ułożenie przedramienia poniżej poziomu serca,

−

zanurzenie kończyny w misce z ciepłą wodą.

zdezynfekuj miejsce wkłucia środkiem antyseptycznym – czas oddziaływania środka na
skórę powinien wynosić min. 30 sekund,

załóż opaskę uciskową w odległości około 15 cm od wybranego miejsca wkłucia,

poczekaj aż miejsce odkażenia wyschnie i nie dotykaj go,

zdejmij zabezpieczenie igły i delikatnym ruchem poluzuj metalowy mandryn kaniuli, aby
zapewnić później łagodne wprowadzenie kaniuki,

przytrzymaj dłoń lub ramię chorego i używając kciuka przytrzymaj żyłę, aby nie uciekała
podczas kłucia,

nakłuj metodą:

−

bezpośrednią – pod kątem 10 – 45° wprost do naczynia tak, że kaniula osiąga żyłę
najkrótszą drogą,

−

pośrednią – nakłuj skórę bocznie od żyły, po kątem 35 – 45°, kaniulę prowadź przez
tkankę podskórną równolegle do skóry, światła żyły szukaj po przejściu 0,5 – 1 cm,

7. po widocznym wypływie krwi do zbiorniczka napływowego kaniuli (co świadczy

o prawidłowym wprowadzeniu mandrynu do żyły) zmniejsz kąt nachylenia igły
i delikatnie wsuń cewnik do końca wycofując jednocześnie mandryn,

8. usuń opaskę uciskową,
9. przyciśnij żyłę przy końcówce kaniuli palcami, wyciągnij mandryn i załóż korek,
10. przepłucz kaniulę roztworem soli fizjologicznej,
11. umocuj kaniulę za pomocą jałowego opatrunku i plastra. Uwaga– nie wolno:

−

przedwcześnie wyjąć mandrynu i próbować wprowadzić samą kaniulę,

−

raz usuniętego mandrynu ponownie wprowadzać do kaniuli gdy ta tkwi w żyle,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

próbować ponownie wprowadzać ten sam cewnik.

Kaniulacja żył centralnych

Metodą najczęściej stosowaną jest metoda (Seldingera) z użyciem zestawu składającego

się z cewnika (jednoświatłowego lub wieloświatłowego), prowadnicy, rozszerzadła,
odpowiednio długiej igły.

Zasady ogólne obowiązujące przy kaniulacji żył centralnych:

1) pacjenta należy ułożyć głowa niżej, zapewniając lepsze wypełnienie żył i chroniąc przed

zatorem powietrznym , głowę odgiąć nieznacznie w kierunku grzbietowym i skręcić
w kierunku przeciwnym w kierunku wkłucia,

2) podczas wkłucia należy zachować zasady jałowości chirurgicznej:

−

maska, czapka chirurgiczna, sterylny fartuch chirurgiczny, sterylne rękawice, zestaw
sterylnych narzędzi, sterylne serwety, sterylny materiał opatrunkowy,

−

odpowiednio przygotować skórę w miejscu wkłucia: umyć, odkazić (odpowiednim
preparatem do dezynfekcji skóry ), obłożyć serwetami,

3) po umieszczeniu cewnika w żyle należy potwierdzić prawidłowe jego umiejscowienie

poprzez:

−

swobodną aspiracje krwi,

−

samoistny wypływ grawitacyjny krwi,

−

przyspieszenie szybkości wlewu w czasie głębokiego wdechu chorego,

−

badanie radiologiczne (cewniki posiadają znacznik kontrastujący),

4) cewnik należy przyszyć, odprowadzenia cewnika przepłukać solą fizjologiczną,

nieużywane odprowadzenia należy wypełnić roztworem soli z heparyną,

5) po dezynfekcji miejsce wkłucia należy zabezpieczyć odpowiednim opatrunkiem,

Wskazania do założenia dostępu centralnego:

−

brak możliwości założenia wkłucia do żyły obwodowej,

−

potrzeba podawania płynów w krótkim czasie,

−

konieczność długotrwałej terapii dożylnej,

−

podawanie płynów o osmolalności powyżej 600–700 mOsm/kg H2O,

−

konieczność pomiaru OCś,

−

konieczność wykonania zabiegów, hemodializy, hemoperfuzji, plazmaferezy,

−

podawanie amin presyjnych,

−

badanie hemodynamiczne cewnikiem Swana-Ganza.
OCś – pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego jest dodatkowym badaniem wskazującym

na stan wypełnienia łożyska naczyniowego. Obniżone OCś może wskazywać na
hipowolemię, podwyższone może wskazywać hiperwolemię, niemiarodajny wynik
w przypadku, niewydolności prawej komory serca, zatoru tętnicy płucnej, niedrożności żyły
głównej górnej, tamponady serca.

Postępowanie praktyczne:

−

pacjenta należy ułożyć płasko na plecach,

−

punkt zerowy ustawić na wysokość środka klatki piersiowej lub prawego
przedsionka(linia środkowa pachy),

−

podstawę manometru podłączyć z układem infuzyjnym za pomocą zaworu trójdrożnego,

−

zamknąć układ infuzyjny,

−

manometr wypełnić całkowicie płynem infuzyjnym, tak aby nie dostały się pęcherzyki
powietrza,

−

otworzyć zawór trójdrożny w kierunku do pacjenta, odcinając jednocześnie dopływ
płynu, infuzyjnego, słup wody zaczyna powoli opadać do poziomu badanego ciśnienia
ż

ylnego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

podczas pomiaru ciśnienie waha się: obniża się podczas wdechu pacjenta, gdy pacjent
oddycha samodzielnie i rośnie przy stosowaniu oddechy zastępczego (jeśli słup wody
ulega rytmicznym wahaniom zgodnie z akcja serca, to cewnik jest w prawej komorze
i trzeba go wycofać),

−

po wykonaniu pomiaru należy ustawić zawór trójdrożny w pozycji normalnej, tak aby
umożliwić wlew kroplowy do żyły.
Powikłania związane z zabiegiem kaniulacji żył centralnych:

−

odma opłucnowa i poskórna,

−

zator powietrzny (nieszczelności w układzie połaczeń),

−

nakłucie tętnicy,

−

uszkodzenie splotu barkowego,

−

zaburzenia rytmu serca,

−

uszkodzenie ściany naczynia lub serca.
Z dużych dostępów centralnych wybiera się: żyłę szyjną zewnętrzną, żyłę szyjną

wewnętrzną, żyłę podobojczykową, żyłę udową.

Kaniulacja tętnic

Umożliwia pomiar ciśnienia metodą inwazyjną, ułatwia pobieranie krwi do badań

laboratoryjnych.

Najchętniej wybieraną tętnicą jest tętnica promieniowa, która leży powierzchownie,

a tym samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia.

Przed każdą kaniulacją tętnicy promieniowej należy wykonać tzw. Test Allena, który

ocenia krążenie oboczne.

Zasady obowiązujące przy kaniulacji tętnicy:

−

w czasie nakłucia przestrzegać zasad jałowości chirurgicznej,

−

odpowiednio ułożyć nadgarstek (unieruchomienie, podłożenie wałka),

−

używać odpowiednich kaniul (średnica 0,8–1,2 mm),

−

dokładnie umocować kaniulę (przyszyć),

−

zabezpieczyć jałowym opatrunkiem,

−

oznaczyć napisem TĘTNICA ( najlepiej czerwonym ),

−

zastosować system ciągłego przepłukiwania roztworem soli fizjologicznej i heparyny lub
przepłukiwać w określonych odstępach czasowych.
Powikłania kaniulacji:

−

krwawienia,

−

zmiany zakrzepowe,

−

niedokrwienie kończyny lub jej części.

Pielęgnacja kaniul i miejsca wkłucia

Umiejętna opieka nad kaniulą ma duże znaczenie w zapobieganiu powikłaniom m.in.

zakażeniom odcewnikowym:

−

znajomość prawidłowej techniki mycia i dezyfekcji rąk przez personel medyczny,

−

zakładanie rękawiczek jałowych podczas pielęgnacji wkłuć centralnych, natomiast
rękawiczek jednorazowych podczas pielęgnacji wkłuć obwodowych,

−

aseptyczne zabezpieczenie miejsca wkłucia specjalistycznym opatrunkiem,

−

obserwowanie miejsca wkłucia pod kątem infekcji miejscowej, monitorowanie wizualne
i palpacyjne (zmiana zabarwienia skóry, obrzęk),

−

prowadzenie pełnej dokumentacji wkłucia,

−

zmiana opatrunku przezroczystego co 72 h, nieprzezroczystego 24 h,

−

cewnik obwodowy wymieniać co 72 h,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

nie jest wskazana rutynowa wymiana cewnika naczyniowego centralnego, cewnik należy
usunąć zawsze gdy nie ma wskazań do jego utrzymania i w przypadku wyraźnej infekcji,
wycieku ropnego w miejscu wkłucia,

−

należy ograniczyć liczbę zbędnych połączeń, portów,

−

należy likwidować puste zestawy do przetoczeń,

−

w odprowadzenie gdzie podajemy żywienie pozajelitowe nie należy podawać innych
leków,

−

kaniule założone w warunkach doraźnych np. reanimacja traktować należy jako
potencjalnie zakaźne,

−

wymiana co 24h połączeń przez które podaje się leki (przedłużacze, kraniki, rampy).

Przykładowa karta monitorowania cewnika centralnego

Pacjent:.............................................................Oddział macierzysty:.............................

Cewnik został założony dnia: .....................................godz: ..................... do:
P / L żyły szyjnej wewnętrznej
P / L żyły szyjnej zewnętrznej
P / L żyły podobojczykowej

−

Co 24 godziny należy zmienić opatrunek w miejscu wkłucia cewnika.

−

Wszelkie ślady krwi należy usunąć przy pomocy wody utlenionej.

−

Miejsce wkłucia należy przemyć trzykrotnie Skinseptem (nie używać roztworu jodyny!),
po trzecim przemyciu poczekać do wyschnięcia skóry, a następnie przykleić opatrunek
typu folia samoprzylepna przezroczysta (Opsite, Tegaderm, 3M)

−

Proszę sprawdzić stan szwów mocujących cewnik do skóry, czy nie wymagają wymiany?

Opieka nad założonym cewnikiem:

−

wszelkie czynności przy cewniku wykonujemy w czystych rękawiczkach po uprzednim
umyciu i zdezynfekowaniu rąk,

−

okolica, w której jest założony cewnik musi być utrzymywana w szczególnej czystości!

−

należy zwracać szczególną uwagę, aby w trakcie podawania leków / podłączania wlewów
nie doszło do zaaspirowania lub podania powietrza do cewnika,

−

po każdym podaniu leku cewnik należy przepłukać 5 ml 0,9% NaCl,

−

przez cewnik MUSI być utrzymany ciągły przepływ płynów,

−

PROSZĘ

PILNOWAĆ

WLEWOW

KROPLOWYCH!!!

Sytuacja,

której

niezauważenie kończy się kroplówka i nie jest zmieniona na nową, kończy się zatkaniem
cewnika wskutek powstania zakrzepu w jego dystalnym końcu,

−

1x / 24 h należy zmienić na nowe wszystkie kraniki, przyłącza, przewody od wlewów
kroplowych , przedłużacze od pomp infuzyjnych itp.,

−

nie zaleca się wypisywania pacjenta z założonym cewnikiem do domu,

−

z powyższą instrukcją proszę zapoznać wszystkie osoby, które będą opiekowały się
cewnikiem,

−

przy przekazywaniu pacjenta z założonym cewnikiem na inny oddział powyższą
instrukcję proszę przekazać wraz z pacjentem personelowi odpowiedzialnemu za opiekę
nad cewnikiem – proszę uzyskać podpis na dole karty w momencie przekazywania
pacjenta,

−

w razie jakichkolwiek wątpliwości dot. pielęgnacji cewnika – kontakt z dyżurnym
anestezjologiem.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Karta cewnika jest częścią dokumentacji szpitalnej pacjenta – starannie wypełniać

i przechowywać! Instrukcję przeczytałam i zrozumiałam:

Profilaktyka zakażeń WZW w OIT

Zakażenie szpitalne, jako zakażenie nabyte w szpitalu, może rozwinąć się u pacjenta, jak

również u pracownika szpitala. Pracownicy medyczni to grupa zawodowa, która w wysokim
stopniu jest narażona na ryzyko zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C.
Najczęstszą przyczyną są przypadkowe ukłucia igłą lub innymi ostrymi przedmiotami
zanieczyszczonymi skażoną krwią. Także brak odpowiedniego postępowania i zabezpieczenia
się w trakcie wykonywanych czynności pielęgnacyjnych, zabiegowych w sytuacji kontaktu
z pacjentem i jego innym materiałem biologicznym. Trzeba pamiętać, że każdy pacjent może
być bezobjawowym nosicielem wirusów, a także może być w okresie bezobjawowego ostrego
zakażenia wirusowego, może być też przewlekle zarażony wirusem i chorować z tego
powodu skąpoobjawowo lub bezobjawowo. Dlatego też każda próbka krwi, płynu mózgowo-
-rdzeniowego, płynu owodniowego czy innego materiału biologicznego potencjalnie może
być zaraźliwa i tym samym niebezpieczna dla innych osób. Każdy pracownik ochrony
zdrowia który uległ ekspozycji na krew powinien mieć świadomość ewentualnego ryzyka
zakażenia. Całe postępowanie zabezpieczające przed zakażeniami wirusami WZW polega na
przestrzeganiu uniwersalnych środków ostrożności. Przed i po każdym kontakcie z chorym
należy dokładnie umyć ręce, bez względu na to, czy używano rękawiczek czy nie. Ręce
należy umyć przed założeniem rękawiczek i zaraz po ich zdjęciu oraz po każdym kontakcie
z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami lub skażonym sprzętem. Powinno
się zawsze używać rękawiczek do zabiegów pielęgnacyjnych oraz w czasie każdego kontaktu
z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami, błoną śluzową, uszkodzoną skórą
lub skażonym sprzętem. Obowiązuje zasada, że rękawiczki zmieniamy pomiędzy
czynnościami u kolejnych pacjentów i myjemy ręce. Zmieniamy rękawiczki także po
wykonaniu czynności u pacjenta z jego „brudną” okolicą ( np. zmiana opatrunku) i przed
dotknięciem jego czystych obszarów. Podczas wykonywania czynności gdzie występuje
niebezpieczeństwo rozpryśnięcia krwi, płynów ustrojowych, wydzielin czy wydalin należy
zastosować maski, okulary ochronne w celu zabezpieczenia błon śluzowych przed kontaktem
z materiałem potencjalnie zakaźnym. W przypadku zabrudzonej pościeli wykorzystujemy
mocne worki foliowe, obowiązkowo rękawiczki. Zakładamy dodatkowo fartuch ochronny,
aby zabezpieczyć skórę i ubranie przed materiałem potencjalnie zakaźnym. Aby zabezpieczyć
się przed ekspozycją ze sprzętu czy materiału wielokrotnego zastosowania, przed ponownym
użyciem musi być dokładnie umyty, wydezynfekowany, wysterylizowany zgodnie
z zaleceniem producenta i zachowaniem szczególnej ostrożności(czynność wykonywać
w rękawiczkach, uwaga na ostre części). Należy zachować szczególne środki ostrożności
z ostrymi przedmiotami i igłami. Jeśli jest to możliwe wyrzucamy natychmiast po użyciu do
specjalnie na to przeznaczonego opisanego, szczelnego, odpornego na przekłucie pojemnika.
Igły nie zabezpieczamy osłonką, nie zdejmujemy ze strzykawki, nie zaginamy, nie łamiemy
tylko wyrzucamy. Unikamy podawania ostrych narzędzi i igieł „z ręki do drugiej ręki” bez
używania tacek czy płaskich pojemników narażając w ten sposób na zranienie drugą osobę.

Zawodowego ryzyka zakażeń wirusami HBV i HCV nie da się zlikwidować ze względu

na charakter pracy, ale można skutecznie zminimalizować stosując się do uniwersalnych
zaleceń. Ryzyko to można także zmniejszyć poprzez nieustającą edukację personelu
medycznego.

Zespoły do spraw kontroli zakażeń powinny wprowadzać skuteczny nadzór oraz

upowszechniać zasady postępowania. Personel musi być świadomy jakie w zagrożenia niesie
wykonywana praca. Wszelkie opisane zasady postępowania muszą być łatwo dostępne,
a czynności standaryzowane i tym samym łatwe do wykonania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Mycie rąk – metoda zapobiegania zakażeniom

Higiena rąk jest najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia częstości zakażeń szpitalnych.
Proponowanym sposobem postępowania zalecane jest mycie rąk po każdorazowym kontakcie
z chorym, oraz po dotknięciu zanieczyszczonego obszaru (np. okolica rany), a przed
kontaktem okolicy czystej u tego samego pacjenta (np. cewnik naczyniowy). Używanie
rękawiczek nie zwalnia od obowiązku stosowania zasad higienicznego mycia rąk. Ważna jest
odpowiednia częstość mycia rąk, określony czas oraz właściwe wykonywanie tej czynności
z przestrzeganiem elementarnych zasad:

−

krótko obcięte paznokcie,

−

zranienia zabezpieczone wodoodpornym opatrunkiem,

−

unikanie noszenia biżuterii i zegarka,

−

mycie i odkażanie w przypadku uszkodzenia rękawicy,

−

pojemnik z płynnym mydłem powinien być zabezpieczony przed zanieczyszczeniem
w czasie użytku,

−

myj najpierw mydłem, a następnie użyj środka dezynfekującego mocno pocierając
o siebie dłonie, aby pozbyć się martwych komórek naskórka i bakterii,

−

przy myciu i dezynfekcji dłoni pamiętaj o grzbietowej powierzchni rąk,

−

pamiętaj o umyciu powierzchni między palcami,

−

zdezynfekuj opuszki palców jednej ręki obracając je na dłoni drugiej ręki,

−

pocieraj ręce tak, aby kciuki i nadgarstki stykały się ze sobą,

−

unikaj rozpryskiwania w czasie mycia i dezynfekcji, aby nie skazić ubrania
i otaczającego środowiska,

−

spłukuj dokładnie ręce bieżącą wodą,

−

zalegający środek dezynfekujący może spowodować podrażnienia i suchość skóry,

−

wilgotne ręce są podatniejsze na skażenie i przenoszenie drobnoustrojów niż suche,

−

dokładnie wysusz ręce papierowym ręcznikiem,

−

dokładne wycieranie rąk papierowym ręcznikiem pomaga w usuwaniu pozostałych
bakterii.
Prawne uregulowania zasad profilaktyki i postępowania poekspozycyjnego są odmienne

w różnych krajach. W Polsce istnieje obowiązek posługiwania się wystandaryzowanym
formularzem (kartą) zgłoszenia ekspozycji zawodowej, zgodnie z przyjętą już w wielu
szpitalach praktyką opisu zakażenia za pomocą karty rejestracyjnej zakażenia szpitalnego.
W szpitalu powinna być wdrożona procedura postępowania poekspozycyjnego, która określa
zasady postępowania zarówno osoby narażonej, jak i lekarza zakładowego. Każdy kontakt
z materiałem potencjalnie zakaźnym gdzie doszło do uszkodzenia ciągłości skóry pracownika
należy traktować jako zagrożenie zakażeniem. Materiałem potencjalnie zakaźnym nazywamy
krew, płyny ustrojowe, wydzieliny, wydaliny, błonę śluzową, uszkodzoną skórę każdego
pacjenta oraz używany sprzęt z materiałem biologicznym. Wszystkie zabiegi w czasie,
których możliwy jest kontakt z materiałem biologicznym poprzez oko, jamę ustna, inna błonę
ś

luzową oraz kiedy zachodzi możliwość uszkodzenia ciągłości swojej skóry lub błon

luzowych przez zakłucie, zadrapanie, skaleczenie skóry narzędziami medycznymi

zabrudzonymi krwią należy wykonywać z zachowaniem szczególnej ostrożności.
Przykładowa procedura i instrukcja postępowania oraz Indywidualna Karta Ekspozycji
Zawodowej została utworzona przez Zespół Zakażeń Szpitalnych Łódzkiego Szpitala
Klinicznego udostępniona do celów szkoleniowych. Zalecenia powinny być usankcjonowane
zarządzeniem dyrekcji. Wszystkie przypadki ekspozycji zawodowej muszą być także
przedmiotem analizy Zespołu Kontroli Zakażeń, na podstawie których będzie można podjąć
działania zmierzające do minimalizacji ryzyka zakażeń krwiopochodnych wśród
pracowników zakładu opieki zdrowotnej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Procedura postępowania po ekspozycji zawodowej na materiał biologiczny pacjentów

Każdy kontakt z materiałem biologicznym chorego należy traktować jako zagrożenie
zakażeniem. Materiał biologiczny, przez który może dojść do zakażenia na skutek kontaktu
bezpośredniego to : krew, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn
opłucnowy, max stawowa, płyn osierdziowy, płyn otrzewnowy, płyn owodniowy, mleko
kobiece, ślina podczas zabiegów stomatologicznych, oddzielone tkanki lub narządy osób
ż

ywych lub zmarłych. Wszystkie zabiegi, w czasie których możliwy jest kontakt z materiałem

biologicznym pacjentów przez oko, jamę ustną, inną błonę śluzową oraz kiedy zachodzi
możliwość uszkodzenia ciągłości skóry narzędziami medycznymi zabrudzonymi krwią,
należy wykonać ze szczególnym zachowaniem środków ostrożności. W zależności od
miejsca, w którym nastąpiła ekspozycja zawodowa należy:

I. Postępowanie natychmiastowe

Skóra

1) bez przerwania ciągłości skóry eksponowanej części ciała:

−

usunąć zanieczyszczenie ręcznikiem jednorazowym nasączonym środkiem
antyseptycznym,

−

umyć skórę ciepłą wodą z mydłem,

−

zdezynfekować skórę, środkiem do dezynfekcji skóry,

2) z przerwaniem ciągłości tkanki:

−

nie tamować wypływu krwi a nawet spowodować bardziej intensywne krwawienie,

−

obficie spłukać ranę bieżącą wodą,

−

zdezynfekować środkiem odkażającym skórę,

−

założyć jałowy opatrunek.

Błony śluzowe:

1. oczy:

−

przepłukać dokładnie zwykłą wodą lub o,9% NaCL – przy otwartych powiekach,

2. jama ustna:

−

materiał zakaźny wypluć.

II. Postępowanie dalsze

Po wykonaniu ww. czynności pracownik zobowiązany jest bezzwłocznie zgłosić się do

lekarza odpowiedzialnego za postępowanie poekspozycyjne:

−

w godzinach rannych – lekarz medycyny pracy – dr...,

−

w godzinach popołudniowych i nocnych lekarz dyżurny szpitala.

KAśDA EKSPOZYCJA ZAWODOWA POWINNA BYĆ ZEWIDENCJONOWANA:

−

w rejestrze stanowiskowym( oddziale /dziale /placówce),

−

w rejestrze zakładowym – pielęgniarka epidemiologiczna oraz lekarz załogi,

−

w rejestrze Inspektora BHP.

III. Postępowanie dalsze należy do decyzji lekarza

W każdym województwie znajduje się ośrodek konsultacyjny, zwykle jest nim oddział

zakaźny szpitala. Każdy pracownik, który uległ ekspozycji zawodowej ma zapewnioną
konsultację całodobową przez 7 dni w tygodniu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sedacja. Wskazania

Sedacja (uspokojenie) – obniżenie aktywności ośrodkowego układu nerwowego za

pomocą środków farmakologicznych, bez wyłączenia świadomości ( możliwe jest jednak
częściowe jej ograniczenie ). Dochodzi wówczas do zmniejszenia napięcia i niepokoju, często
w połączeniu z sennością.

Sedacja stosowana jest w celu wyeliminowania przykrych doznań pacjenta w trakcie

inwazyjnych zabiegów diagnostycznych czy leczniczych oraz aby zapewnić lekarzowi
doskonałe warunki wykonania zabiegu.

Wskazania do wykonania sedacji:

−

duży lęk,

−

dyskomfort,

−

klaustrofobia,

−

brak współpracy ze strony pacjenta,

−

zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne związane z bólem.

Warunki wykonania sedacji

Miejsce, w którym wykonuje się sedację powinno być wyposażone w źródło tlenu,

urządzenie do odsysania, zestaw do intubacji, sprzęt jednorazowy (kaniule, cewniki do
odsysania), worek samorozprężalny, leki i sprzęt potrzebny do reanimacji, w tym defibrylator.

Monitorowanie. Należy cały czas monitorować częstotliwość oddechów, ciśnienie

tętnicze, zapis EKG, pulsoksymetrię, obserwować zabarwienie skóry.

−

sedacja płytka,

−

sedacja głęboka.

Sedacja płytka („conscious sedation”) to wywołany lekami stan ograniczenia

wiadomości, podczas którego zachowany jest kontakt słowny z pacjentem, reaguje on

celowo na polecenia słowne lub lekkie bodźce dotykowe, ma zachowane odruchy obronne.
Istotne jest to , że samoistnie oddycha i utrzymuje drożność dróg oddechowych, czynność
układu krążenia jest zazwyczaj niezaburzona. W wyniku takiej sedacji uzyskana zostaje
niepamięc następcza.

Leki stosowane w sedacji płytkiej to: propofol, tiopental, diazepam, ketamina,

fenobarbital.

Sedacja głęboka („deep sedation”, analgosedacja) jest połączeniem sedacji opartej na

rodkach uspokajających i skutecznym działaniu przeciwbólowym. Jest to stan przejściowy

pomiędzy sedacją a anestezją.

Sedacja głęboka („deep sedation”) to wywołany lekami stan ograniczenia świadomości,

w którym odruchu obronne oraz zdolność do samoczynnego utrzymania drożności dróg
oddechowych mogą być upośledzone lub zniesione, pacjent nie daje się łatwo wybudzić, ale
jego reakcje na bodziec bólowy oraz odruchy obronne są zachowane. Samoczynny oddech
jest upośledzony i niedostateczny.

Leki anestetyczne to: propofol, tiopental, ketamina
Leki opioidowe to: morfina, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, sufentanyl, (fentanyl

i sufentanyl cechuje łatwość kumulacji – przedłużona analgosedacja, konieczność
powtarzania dawek).

Powikłania sedacji

Najczęstsze powikłania sedacji to: zanik odruchów obronnych z górnych dróg

oddechowych, zamknięcie i niedrożność górnych dróg oddechowych, zaburzenia oddychania,
zatrzymanie krążenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.2. Pytania sprawdzające

Jakie są wskazania do przyjęcia pacjenta w oddział intensywnej terapii?

Jakie są zadania intensywnej terapii?

Jakie są zasady postępowania pielęgnacyjnego w OIT?

Jaki stan chorego oceniamy wg skali Glasgow i proszę omówić poszczególne elementy
tej skali.

Co to jest śpiączka?

Jaka jest definicja śmierci pnia mózgu?

Jakie procedury muszą być wykonane żeby uznać człowieka za zmarłego?

Czym zajmuje się Centralny Rejestr Sprzeciwów?

Jakie są wskazania do kaniulacji żył obwodowych?

10.

Jakie są wskazania do kaniulacji żył centralnych?

11.

Co to jest OCś , jak się wykonuje jego pomiar?

12.

Jakie są wskazania do kaniulacji tętnic ?

13.

Co to jest test Allena i kiedy go się wykonuje?

14.

Jakie zasady obowiązują przy kaniulacji żył obwodowych , centralnych i tętnic?

15.

Jakie powikłania występują najczęściej podczas cewnikowania żyły centralnej?

16.

W jaki sposób stosuje się profilaktykę zakażeń w OIT?

17.

Co to jest sedacja i jakie są wskazania do jej wykonania?

18.

Jakie są warunki prawidłowo przeprowadzonej sedacji?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykonaj ocenę układu oddechowego-wentylacji u pacjenta zaintubowanego,

wentylowanego respiratorem na oddechu kontrolowanym, Fi O

– 0,21, u którego wartość

pulsoksymetrii wynosi 85%.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych przyczyny obniżenia wartości saturacji,

założyc rękawiczki,

dokonać obserwacji wentylacji pacjenta, parametrów krążeniowych oraz stanu
klinicznego pacjenta,

ocenić bezpieczeństwo,

dokonać analizy obserwacji i wdrożyć odpowiednie postępowanie np. poprawić
umiejscowienie czujnika na palcu lub zmienić miejsce (ucho), odessać wydzielinę
z drzewa oskrzelowego zaburzającą prawidłową wentylację, ogrzać pacjenta.
W przypadku ,kiedy podjęte działania nie wywołają oczekiwanego efektu należy
niezwłocznie zawiadomić lekarza.

zapisać wykonane czynności.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

fantom osoby dorosłej, symulatory,

−

pacjent w OIT,

−

przybory do pisania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

karta obserwacyjna OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Przygotuj zestaw do kaniulacji żyły podobojczykowej u pacjenta w OIT.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczące zasad obowiązujących przy
kaniulacji żył centralnych,

przygotować potrzebny sprzęt,

jeżeli to możliwe (przytomny pacjent ), wyjaśnić na czym będzie polegał zabieg,

odpowiednio ułożyć pacjenta,

założyć rękawiczki,

asystować przy wykonywaniu zabiegu,

jeżeli to możliwe – ocenić wrażenie pacjenta,

odnotować zabieg w karcie obserwacyjnej pacjenta.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

fantom i zestawy demonstracyjne sprzętu,

−

pacjent OIT,

−

przybory do pisania,

−

karta obserwacyjna OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Wykonaj pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego u chorego w OIT.

Sposób wykonania ćwiczenia.

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczących sposobu i zasad wykonania
pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego,

przygotować potrzebny sprzęt,

wykonać pomiar zgodnie z procedurą,

odnotować wynik w karcie obserwacyjnej,

powiadomić lekarza o ewentualnie występujących nieprawidłowościach.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

fantom i sprzęt demonstracyjny,

−

pacjent w OIT,

−

rodki ochrony osobistej,

−

przybory do pisania,

−

karta obserwacyjna pacjenta OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 4

Oceń stan świadomości w skali Glasgow (GCS) u 40-letniego mężczyzny, który został

przyjęty do OIT po utracie przytomności.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczących głębokości utraty
ś

wiadomości według skali Glasgow,

dokonać analizy objawów u pacjenta,

ustalić punktację,

ocenić bezpieczeństwo,

zanotować punktację.
Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

przybory do pisania,

−

karta pacjenta OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 5

Dokonaj analizy parametrów monitorowanych u pacjenta wentylowanego respiratorem.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych prawidłowe wartości monitorowanych
parametrów u pacjentów wentylowanych respiratorem,

dokonać analizy parametrów u wyznaczonego pacjenta,

ocenić bezpieczeństwo,

zgłosić nieprawidłowości lekarzowi,

zapisać monitorowane parametry w karcie obserwacyjnej.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

Karta obserwacyjna pacjenta OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

−

przybory do pisania.

Ćwiczenie 6

Przed odsysaniem pacjenta wykonaj higieniczne mycie rąk według obowiązującej

procedury.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

−

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczących sposobu i zasad higienicznego
mycia rąk,

−

wykonać mycie rąk zgodnie z procedurą,

−

zastosować środki ochrony osobistej,

−

przystąpić do wcześniej zaplanowanej czynności.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

wyposażone stanowisko do mycia rąk.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak Nie

wymienić jakie są wskazania do oddziału intensywnej terapii?

ocenić na podstawie obserwacji chorego, zaburzenia w wentylacji?

ocenić stan chorego według skali Glasgow?

wykonać pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego?

wykonać czynność mycia rąk OIT?

przygotować zestaw do wykonania kaniulacji żyły centralnej i tętnicy?

wyjaśnić czym zajmuje się Centralny Rejestr Sprzeciwów?

wymienić etapy procedury rozpoznawania śmierci pnia mózgu?

wymienić powikłania kaniulacji żył centralnych?

10)

wymienić warunki jakie muszą być spełnione by przeprowadzić
bezpiecznie sedację?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4.

Tlenoterapia

4.4.1. Materiał nauczania

Uwaga: Tlenoterapia jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia pod warunkiem

przestrzegania podstawowych zasad i używania odpowiedniego sprzętu.

Tlenoterapia – leczenie tlenem. Metoda terapeutyczna polegająca na wykorzystywaniu

tlenu w leczeniu poprzez zwiększenie stężenia tlenu w powietrzu wdechowym lub podawanie
do oddychania 100% tlenu.

Wszystkie komórki organizmu wymagają stałego dostarczania tlenu. Niektóre komórki,

przede wszystkim neurony, są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie. Przerwanie
dostarczania tlenu do mózgu na ok. 5 minut prowadzi do nieodwracalnych zmian, a następnie
do śmierci. Także przewlekła hipoksja, czyli stale lub okresowo, powtarzające się epizody
zmniejszenia stężenia parcjalnego tlenu we krwi mogą mieć istotne znaczenie patologiczne.

Z tego względu tlenoterapię wykorzystuje się w leczeniu chorób i stanów w których

dochodzi do hipoksji (niedotlenienia) tkanek. Z reguły są to stany ostre gdzie natychmiastowe
podanie tlenu ratuje życie lub jest istotnym składnikiem terapii. Klasycznymi wskazaniami do
zastosowania tlenoterapii jest zatrucie tlenkiem węgla, asfiksja nagłe zatrzymanie krążenia
czy obrzęk płuc. Tlenoterapię stanów ostrych prowadzi się zwykle na oddziałach szpitalnych,
niekiedy w połączeniu z intubacją dróg oddechowych. W leczeniu schorzeń
charakteryzujących się przewlekłą, postępującą hipoksją (niewydolność oddychania z różnych
przyczyn) często stosuje się tlenoterapię domową.

Tlen podaje się przez: cewnik nosowy, okulary tlenowe, maskę twarzową, namiot

tlenowy lub przy użyciu respiratora.
W określonych przypadkach stosuje się tlen pod zwiększonym ciśnieniem (tlenoterapia
hiperbaryczna) przy użyciu komory hiperbarycznej

Tlen – gaz bezbarwny, bezwonny, niepalny ale podtrzymący palenie. Jest niezbędny dla

procesów metabolicznych organizmów żywych.

Proces oddychania zapewnia dostarczenie tlenu do ustroju. Tlen z powietrza

atmosferycznego przedostaje się z pęcherzyków płucnych, skąd przenoszony jest z krwią do
komórek i ich wnętrza, w których przebiegają podstawowe procesy metaboliczne.

Tlenoterapia – leczenie tlenem, jest podstawowym postępowaniem leczniczym zarówno

w ostrej jak i przewlekłej niewydolności oddechowej. Jej celem jest zwiększenie stężenia
tlenu (w pęcherzykach płucnych ), co ma poprawić wysycenie hemoglobiny tlenem i jego
dowóz do tkanek, aby zapobiec przemianom beztlenowym, które prowadzą do kwasicy oraz
powodują inne następstwa niedotlenienia ( hipoksji ). Niektóre komórki, przede wszystkim
neurony, są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie.

Wyróżnia się 4 typy niedotlenienia:

1) niedostateczne utlenowanie hemoglobiny w płucach (anoksyczne);

przyczyny:

−

niskie stężenie w powietrzu wdechowym Fi O

– 20%,

−

niskie ciśnienie atmosferyczne – choroba wysokogórska,

−

niedrożność oddechowa (ciało obce, zapadnięcie języka, kurcz głośni, kurcz oskrzeli,
zachłyśnięcie krwią, treścią pokarmową, śluzem, zespół bezdechów podczas snu
SAS,

−

porażenie mięśni oddechowych– choroby neurologiczne, resztkowe działanie
ś

rodków zwiotczających,

−

zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc – niedodma, zapalenie, ARDS,
spadnięcie płuca-odma, rozedma, intubacja odoskrzelowa-celowa, niezamierzona,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2) zmniejszenie zdolności krwi do przenoszenia tlenu (anemiczne);

przyczyny:

−

anemia niedobór erytrocytów (krwotok),

−

nieprawidłowa hemoglobina (niedokrwistość sierpowatokomórkowa),

−

białaczka,

−

methemonoglobinemia,

3) niedotlenienie zastoinowe niedokrwienne;

przyczyny:

−

spadek rzutu serca,

−

zawał mięśnia sercowego, ostry incydent wieńcowy,

−

ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej,

−

uraz, krwotok,

−

hipotermia,

4) histotoksyczne;

przyczyny:

−

zatrucie: tlenkiem węgla, cyjankami, alkoholem etylowym, metylowym,
aldechydami.

Tlenoterapię stanów ostrych prowadzi się zwykle w oddziałach szpitalnych, niekiedy

w połączeniu z intubacją dróg oddechowych.

W leczeniu schorzeń charakteryzujących się przewlekłą, postępującą hipoksją często

stosuję się tlenoterapię domową.

Tlen jest lekiem i tak jak każdy lek należy go stosować zgodnie ze wskazaniem

i dokładnie dawkować. Przedawkowanie prowadzi do działań toksycznych.

Wskazania do leczenia tlenem

Jedynym wskazaniem do leczenia tlenem jest niedotlenienie ( obniżenie prężności tlenu

we krwi ). Prawidłowa pręzność tlenu we krwi tętniczej (Pa O

) wynosi 100 mmHg podczas

oddychania powietrzem ( zawartość tlenu Fi O

–0,21). Przy takim ciśnieniu 100 ml krwi

przenosi 5,4 ml O

( pojemność tlenowa krwi ) oddając do tkanek 3,4 ml , wystarcza to do

utrzymania przemiany tlenowej w tkankach.

Klasycznymi wskazaniami do zastosowania tlenoterapii jest: zatrucie tlenkiem węgla,

asfiksja nagłe zatrzymanie krążenia czy obrzęk płuc.

Kliniczne objawy niedotlenienia
Objawy niedotlenienia zależą od szybkości i jego narastania

Niedotlenienie ostre stanowić może bezpośrednie zagrożenie życia. Objawami ostrego

niedotlenienia są:

−

wzrost częstości oddechów,

−

duszność ,

−

sinica,

−

przyspieszenie lub zwolnienie czynności serca,

−

spadek ciśnienia tętniczego,

−

niepokój,

−

zaburzenia orientacji,

−

zaburzenia świadomości aż do jej utraty,

−

zatrzymanie czynności serca.
W niedotlenieniu przewlekłym ustrój adaptuje się do zmienionych warunków poprzez

zwiększone wykorzystanie tlenu, wzrost liczby erytrocytów, wzrost rzutu serca,
przyspieszenie czynności serca, zmianę napędu oddechowego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Metody tlenoterapii:

1) Bez ingerencji do dróg oddechowych chorego, wykorzystywane są przy zachowanym

oddechu samoistnym ( bierna ). Należą do nich:

−

inkubator,

−

namiot tlenowy,

−

maska twarzowa,

−

,,okulary” tlenowe.

2) Częściowo inwazyjne metody z wykorzystaniem nadkrtaniowych przyrządów do

podawania tlenu mogą być stosowane również przy zachowanym oddechu samoistnym:

−

cewnik donosowy,

−

maska krtaniowa LMA,

−

rurka krtaniowa LT,

−

cobra.

3) W przypadkach znacznego niedotlenienia konieczne bywa wdrożenie oddechu

zastępczego,

kontrolowanego

lub

wspomaganego

(czynna)

mechanicznym

zapewnieniem drożności dróg oddechowych przy pomocy:

−

intubacji dotchawiczej ustnej, nosowej przez tracheostomię ,

−

przyrządów nadkrtaniowych zastępujących intubację dotchawiczą:
a)

Combi-tube, Easy-tube,

Maski krtaniowej LMA,

Rurki krtaniowej LT,

Cobry.

Coraz częściej stosowane są nieinwazyjne metody wentylacji zastępczej, w przypadkach,

gdy zachowana jest drożność dróg oddechowych, a wysiłek oddechowy chorego nie zapewnia
dostatecznego natlenienia. Konieczne jest użycie szczelnej maski twarzowej lub hełmu.

W określonych przypadkach stosuje się tlen pod zwiększonym ciśnieniem Stosowany

jest 100% tlen pod ciśnieniem 2,5 krotnie wyższym od atmosferycznego (komora
hiperbaryczna). Wskazaniami są:

−

zatrucie tlenkiem węgla, cyjankami,

−

zgorzel gazowa (zakażenie bakteriami beztlenowymi),

−

choroba dekompresyjna,

−

zator powietrzny,

−

le gojące się rany,

−

zapalenie kości i szpiku (oporne na leczenie),

−

przeszczepy skóry, zwłaszcza po oparzeniach,

−

ropień wewnątrzczaszkowy,

−

sinicze wady serca.
Szczególnym rodzajem tlenoterapii jest ozonoterapia (cząstka ozonu O

zawiera trzy

atomy tlenu), wykorzystywana bywa w celu:

−

stymulacji układu odpornościowego,

−

poprawy mikrokrążenia,

−

zahamowanie wirusowego zapalenia wątroby B i C,

−

zmniejszenie niekorzystnego wpływu rozpadu alkoholu i niektórych leków na wątrobę.
Zasady leczenia tlenem

Stosuj tlen tylko w przypadku niedotlenienia (hipoksemii) niezależnie od mechanizmu
jego powstania.

Stosuj odpowiednie stężenie cząstkowe.

Stosuj tylko tlen ogrzany do temperatury ciała o wilgotności względnej 100%.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Do oddychania podawaj tylko tlen medyczny ( tzn. posiadający atest).
Podczas tlenoterapii obowiązuje zawsze monitorowanie w postaci:

−

częstych pomiarów prężności tlenu we krwi tętniczej PaO

lub(wyjątkowo)

włośniczkowej,

−

ciągłego obwodowego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem SpO

−

oznaczania wdechowego stężenia tlenu FiO

Toksyczne działanie tlenu

Przedawkowanie tlenu jest szkodliwe dla organizmu ponieważ działa toksycznie, co

ujawnia się w wielu narządach już po 8–24 godzinach oddychania tlenem w stężeniu 100%.

Udokumentowano następujące skutki toksycznego działania tlenu:

Układ oddechowy – dochodzi do obrzęku, a następnie zwiększenia bariery
pęcherzykowo-włośniczkowej. Działanie toksyczne tlenu jest jedną z przyczyn rozwoju
dysplazji oskrzelowo-płucnej, równocześnie dochodzi do zmian degeneracyjnych
nabłonka dróg oddechowych i upośledza czynności rzęsek co powoduje zaleganie śluzu
i rozwój zmian obturacyjnych.

Mózg – dochodzi do kwasicy tkankowej, która sprzyja wystąpieniu drgawek i stanu
padaczkowego.

Układ krążenia – dochodzi do zmniejszenia rzutu systemowego i przepływu mózgowego
(skurcz tętnic).

Erytrocyty – dochodzi do utlenienia białek błony komórkowej i hemolizy.

Gałki oczne – uszkodzenie siatkówki (retinopatia wcześniaków) przyczyną ślepoty.
Ź

ródła tlenu:

Sieć gazów medycznych ( tlen w postaci ciekłej ).

Cylindry.

Koncentratory tlenowe.

Indywidualne pojemniki z ciekłym tlenem.

Metody tlenoterapii biernej:

1. Podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony do jamy nosowej. Cewnik perforowany na

końcu wprowadza się przez nozdrze zewnętrzne na głębokość 1–3 cm. Tlen podawany
z szybkością do 3 l/min pozwala zapewnić stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej do
30% i zwiększyć saturację o około 15–20%.

Rys 1

Kaniule (tzw. wąsy) wprowadzone do przewodów nosowych, służące do podawania tlenu [7]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Uwaga: Skuteczność tej metody leczenia tlenem zależy od wielkości wentylacji
minutowej i szybkości dopływu tlenu.

2. Podawanie tlenu przez maskę twarzową bez regulacji stężenia .Maski twarzowe

z tworzywa sztucznego dostępne w różnych rozmiarach, posiadają otwory boczne, przez
które wypływa nadmiar tlenu. Przy dopływie tlenu z szybkością do 5 l/min metoda ta
zapewnia stężenie 0

w mieszaninie oddechowej do 50%. Uwaga: Dzieci – zwłaszcza

najmłodsze – najczęściej źle tolerują maskę twarzową.

3. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z regulacją stężenia (rys. 2). Maska twarzowa

z regulacją stężenia tlenu posiada zwężkę zasysającą powietrze, stąd zapewnia określone
stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (w granicach 25–33%). Stosowana jest
w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej, w której zbyt duże stężenie tlenu
doprowadza do hipowentylacji (zmniejszenie napędu oddechowego w wyniku
zmniejszonego pobudzania chemoreceptorów obwodowych, co doprowadza do wzrostu
PaC0

Rys.2. Maska twarzowa zaopatrzona w zwężkę (Z) umożliwiającą regulację stężenia tlenu w mieszaninie

oddechowej (O

– dopływ czystego tlenu). [7]

4. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z workiem oddechowym i zastawką (rys. 3).

Worek oddechowy stanowi zbiornik, z którego pobierany jest tlen podczas wdechu,
wydech następuje natomiast do otoczenia przez zastawkę jednokierunkową. Maska taka
umożliwia uzyskanie 100% stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej i stosowana jest
w leczeniu ostrego niedotlenienia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rys. 3. Maska twarzowa z workiem oddechowym (W) i zastawką (O

– dopływ czystego tlenu) [7]

5. Podawanie tlenu przez budkę głowową. Do wykonanej z przezroczystego tworzywa

budki głowowej, która nakrywa głowę dziecka, skierowany jest dopływ tlenu
z prędkością 3–8 l/min. Zapewnia to dostarczenie dobrze tolerowanej przez dziecko
mieszaniny gazów zawierającej tlen w stężeniu do 70%. Niektóre modele budek
posiadają pojemnik na lód ochładzający mieszaninę oddechową.

6. Podawanie tlenu przez układy anestezjologiczne. Metodę tę często stosuje się

u dzieci zaintubowanych lub z tracheostomią. Najczęściej jest używany układ Jacksona
i Reesa (rys. 4), zapewniający stężenie tlenu odpowiadające stężeniu w dopływającej
mieszaninie. W razie potrzeby układ ten można stosować do prowadzenia oddechu
zastępczego.

Rys. 4. Układ oddechowy Jacksona i Reesa z workiem oddechowym [7]

Podawanie tlenu do worka samorozprężalnego Tlen podawany jest przez zastawkę
wdechową, jego stężenie regulowane jest natomiast długością dołączonej do worka
samorozprężalnego karbowanej rury (alternatywnie można przyłączyć worek
oddechowy). W czasie resuscytacji obowiązuje zasada stosowania jak największego
stężenia tlenu do oddychania (100%).

Tlenoterapia w inkubatorze. Tlen podawany jest do zamkniętego inkubatora,
w którym przebywa noworodek. Należy zapewnić możliwość regulacji dopływu tlenu,
a jego stężenie mierzyć co najmniej 2-krotnie w ciągu doby i odnotowywać w karcie
obserwacyjnej. Niektóre inkubatory posiadają automatyczny system pomiaru

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

i dawkowania tlenu, utrzymujący jego stężenie na ustawionym poziomie oraz układ
alarmowy (tzw. inteligentny system sterowania – ISIS).

Tlenoterapia przez tracheostomię. Filtry lub nawilżacze zakładane na wylot rurki
tracheostomijnej zaopatrzone są w rurkę, która pozwala dołączyć dopływ tlenu. W ten
sposób można zwiększyć stężenie wdychanego tlenu do około 30%, zależnie od
szybkości przepływu tlenu.

Tlenoterapię w domu chorego stosuje się najczęściej u osób z przewlekłym
niedotlenieniem, które wymagają najczęściej podawania tlenu w stężeniu do 35%.
Ź

ródłem tlenu w warunkach domowych może być koncentrator tlenowy lub tlen

z pojemników tlenu ciekłego, ze względów bezpieczeństwa nie należy natomiast
stosować tlenu sprężonego w cylindrach stalowych.

Ustalanie stężenia tlenu

Stężenie tlenu w gazach oddechowych winno zapewnić wysycenie hemoglobiny tlenem

(saturację) w granicach 90–96% (mierzone pulsoksymetrem). Cel ten można osiągnąć
stosując jedną z dwóch metod tlenoterapii:
1) Przepływ ciągły mieszaniny gazu o określonym składzie – metoda ta wymaga źródła

tlenu i sprężonego powietrza medycznego. Obydwa gazy dopływające pod ciśnieniem
roboczym (najczęściej 4 atm) przepływają przez przepływomierze, a w zależności od
szybkości przepływu można uzyskać pożądane Fi0

(tab.). Metodę tę najczęściej stosuje

się w leczeniu szpitalnym.

2) Wzbogacanie powietrza oddechowego tlenem, na przykład przy użyciu maski twarzowej,

układu oddechowego, budki głowowej lub inkubatora. W takich sytuacjach należy
mierzyć stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej lub oceniać wynik tlenoterapii (pomiar
pulsoksymetryczny) i zapisywać w karcie obserwacyjnej chorego.

Tabela 2. Zawartość tlenu w mieszaninie tlenu i powietrza [7]

Skład mieszaniny oddechowej Przepływ całkowity*

% zawartość tlenu (Fi0

)

powietrza

tlenu

powietrza

tlenu

1,0

0,88

0,12

3,52

0,48

0,76

0,24

3,04

0,96

0,63

0,37

2,52

1,48

0,51

0,49

2,04

1,96

0,38

0,62

1,52

2,48

0,25

0,75

1,0

3,0

0,13

0,87

0,52

3,48

100

* podano wartości dla przepływu 4 l/min

Nawilżanie i ogrzewanie tlenu

Mieszanina oddechowa musi być ogrzana do temperatury 37°C i nawilżona do 100%

wilgotności względnej. Najlepiej stosować w tym celu nawilżacze cieplne z komorą wodną

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

o dużej powierzchni parowania .Nawilżacz posiada grzałkę elektryczną o regulowanej mocy,
która podgrzewa wodę w komorze parowania, a przepływający przez nią gaz ogrzewa się
i nasyca parą wodną. Do napełniania nawilżaczy należy używać jedynie wody destylowanej,
a cały nawilżacz dezynfekować co 4–5 dni w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Podobną
rolę spełniają nawilżacze zakładane na rurkę tracheostomijną, niekiedy pełnią one również
rolę filtrów oddechowych.

Monitorowanie leczenia tlenem jest skuteczne, gdy:

−

Pa0

wzrasta do wartości 80–100 mm Hg i(lub) wysycenia hemoglobiny tlenem mierzone

pulsoksymetrem wynosi 94–98%

−

ustępują objawy kliniczne niedotlenienia (sinica, duszność).
Powikłania leczenia tlenem

Zakażenia – są wynikiem podawania skażonej mieszaniny oddechowej (brudne cylindry,
przewody lub – najczęściej – skażony nawilżacz).

Powikłania techniczne – pęknięcie żołądka (np. gdy cewnik donosowy ulegnie
przemieszczeniu do przełyku lub źródło tlenu zostanie pomyłkowo połączone ze
zgłębnikiem żołądkowym), rozłączenie się przewodów doprowadzających tlen pod
ciśnieniem.

Wybuch i zapłon – mogą wystąpić przy zetknięciu smarów z tlenem pod wysokim
ciśnieniem (np. zapalenie się uszczelki przy cylindrze sprężonego tlenu).

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Co to jest tlenoterapia?

Co to jest hipoksja i jakie znasz jej rodzaje?

Jakie są wskazania do leczenia tlenem?

Jakie znasz metody tlenoterapii biernej?

Jakie są objawy kliniczne niedotlenienia ?

Jakie znasz objawy świadczące o szkodliwym działaniu tlenu ?

Co to jest ozonoterapia i kiedy się stosuje?

Jakie największe stężenie tlenu można uzyskać podłączając rezerwuar tlenowy do np.
worka samorozprężalnego?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Chory po zabiegu operacji przegrody nosa w znieczuleniu ogólnym jest przewieziony na

sale pooperacyjną, wymaga tlenoterapii. Zastosuj odpowiednią metodę.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych metody stosowania tlenoterapii,

przeanalizować uwagi na temat zasad obowiązujących przy stosowaniu tlenoterapii,

założyć rękawiczki,

wyjaśnić pacjentowi cel wykonywanej czynności,

ocenić skuteczność zastosowanej metody (stan kliniczny pacjenta, wartość
pulsooksymetrii na monitorze),

odnotować w karcie obserwacji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki,

−

sprzęt do wykonania zadania,

−

jeżeli w inscenizacji uczestniczy pozorant, należy prowadzić z nim rozmowę,

−

wykaz pytań do nauczyciela dotyczace stau pacjenta, którego nie można upozorować,

−

dokumentacja wyników oceny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Przeprowadź ocenę stanu pacjenta, u którego wystąpiły: niepokój, zaburzenia

oddychania, sinica w pierwszej dobie po operacji. Wykonaj odpowiednie czynności.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wiadomości dotyczące niedotlenienia,

założyć rękawiczki,

wezwać pomoc,

ocenić bezpieczeństwo,

zastosować tlenoterapię,

jeśli w ćwiczeniu występuje pozoranat, uczeń musi zastosować oddziaływanie
psychoterapeutyczne.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki,

−

manekin resuscytacyjny dorosłego lub żywy model,

−

pytać nauczyciela o istotne szczegóły dotyczące stanu chorego, których nie można
upozorować,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Przeprowadź wentylację pacjenta workiem samorozprężalnym typu AMBU.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś

odszukać w materiałach dydaktycznych informacji dotyczących wentylacji workiem
AMBU,

założyć rękawiczki,

wykonać wentylację,

ocenić skuteczność wykonywanej czynności.

Wyposażenie stanowiska pracy

−

poradnik dla ucznia,

−

rodki ochrony indywidualnej,

−

sprzęt do tlenoterapii: worek oddechowy Typu AMBU, maski twarzowe,

−

manekin resuscytacyjny lub pacjent w szpitalu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

pytania do nauczyciela o istotne szczegóły dotyczące stanu pacjenta, których nie można
upozorować,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wyjaśnić pojęcie hipoksja i wymienić 4 jej typy?

wykazać kliniczne objawy świadczące o niedotlenieniu?

wyjaśnić pojecie ozonoterapii i wskazać zastosowanie?

wyjaśnić pojęcie sedacja i określić jej zastosowanie?

zastosować metody tlenoterapii?

określić wskazania do leczenia respiratorem?

wskazać różnicę pomiędzy wentylacją wspomaganą a zastępczą
respiratorem?

określić jakie stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej uzyskamy
stosując metodę podawania tlenu przez „wąsy tlenowe”?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uważnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 22 zadania, gdzie jedna odpowiedź jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 40 min.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Do określenia stanu fizycznego pacjenta przed znieczuleniem wykorzystuje się skalę
a)

APACHE II.

ASA.

NYHA.

Trauma Score.

U pacjentów, u których zabieg operacyjny można odłożyć o kilkadziesiąt minut/kilka
godzin do czasu wykonania dodatkowych badań ( np. ostre zapalenie pęcherzyka
ż

ółciowego, ostre zap. wyrostka robaczkowego ) znieczulenie wykonywane jest w trybie

wskazania życiowe.

wskazania pilne.

wskazania przyspieszone.

tryb planowy.

3. Przed zabiegiem operacyjnym w znieczuleniu ogólnym w trybie planowym, wymagana

jest

zgoda

pisemna na wykonanie zabiegu operacyjnego.

pisemna na wykonanie zabiegu i znieczulenia.

pisemna na znieczulenie.

ustna na zabieg i znieczulenie.

4. OCś jest dodatkowym parametrem wykorzystywanym przy

pomiarze ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej.

ocenie wypełnienia łożyska naczyniowego.

pomiarze średniego ciśnienia tętniczego krwi.

pomiarze rzutu serca.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. Algorytm postępowania przy toalecie drzewa oskrzelowego u chorych w OIT obejmuje

zasady
a)

odsysanie nie powinno trwać dłużej niż 25 s.

odsysanie nie powinno trwać dłużej niż 15 s.

przy odsysaniu nie obowiązuje monitorowanie podstawowych parametrów
ż

yciowych.

w systemie otwartym cewnik wprowadzany jest do rurki intubacyjnej przy otwartym
ssaniu

6. Postępowanie w przypadku pooperacyjnej niedrożności dróg oddechowych obejmuje

podanie środka przeciwbólowego.

poprawienie ułożenia pacjenta poprzez uniesienie wezgłowia.

wykonanie rękoczynu Esmarcha, ewentualnie założenie rurki Guedela.

ułożenie pacjenta płasko z uniesionymi nogami.

7. W przypadku wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu, aby potwierdzić to

rozpoznanie komisja wykonuje
a)

trzykrotnie w odstępach dwugodzinnych badania potwierdzające nieobecność
odruchów pniowych oraz bezdechu.

badanie elektroencefalograficzne i angiografię mózgową.

dwukrotnie w odstępach trzygodzinnych wykonuje badanie potwierdzające
nieobecność odruchów pniowych oraz bezdechu.

prawidłowa jest odpowiedź a i b.

8. Profesor Pokrzywnicki po raz pierwszy w Polsce zastosował

podtlenek azotu.

tiopental.

kurarę.

halotan.

9. Kapnometria to

pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem.

pomiar ciśnienia śródczaszkowego.

pomiar i wyrażenie w formie liczbowej stężenia dwutlenku węgla.

pomiar stężenia anestetyku wziewnego.

10. O prawidłowej sztucznej wentylacji świadczą

przyspieszone tętno, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi.

prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i bradykardia

symetryczne ruchy klatki piersiowej.

po prawej stronie prawidłowy szmer pęcherzykowy.

11. Przyczyną nieprawidłowego odczytu pulsoksymetrii jest

tachykardia.

hipotermia.

normotensja.

hipertensja powyżej 150 mmHg.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12. Objawem towarzyszącym zatruciu środkami znieczulenia miejscowego jest

drętwienie języka.

wiatłowstręt.

gorzki smak w ustach.

ból w klatce piersiowej.

13. Blokada centralna to inaczej

znieczulenie podpajęczynówkowe.

znieczulenie okołogałkowe.

znieczulenie infiltracyjne.

znieczulenie powierzchniowe

14. Anestetykiem dożylnym jest

tiopental.

kurara.

suksametonium.

profenid.

15. W premedykacji podaje się

aminy katecholowe.

benzodiazepiny.

diuretyki.

sterydy.

16. Alternatywne urządzenia do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, które powinny

znajdować się dodatkowo w zestawie do intubacji:
a)

rurka Combitube.

rurka zbrojona.

worek samorozprężalny typu AMBU.

rurka Guedela.

17. Cechą znieczulenia ogólnego jest

bezbolesność.

nieprzytomność

piączka.

nużliwość mięśni.

18. Etapem znieczulenia ogólnego jest

zwiotczenie mięśni.

indukcja.

sen.

bezbolesność.

19. Premedykacja to

psychologiczne przygotowanie do znieczulenia.

farmakologiczne przygotowanie do znieczulenia.

wprowadzenie do znieczulenia.

wybudzenie ze znieczulenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20. Za początek anestezjologii zostało uznane przeprowadzenie znieczulenia eterowego

w roku
a)

1846.

1947.

1864.

1952.

21. Metodą wprowadzenia do znieczulenia u dzieci jest znieczulenie

wziewne.

dotchawicze.

dożylne.

podjęzykowe.

22. Brak zgody na pobranie moich narządów do przeszczepów zgłasza się do

Centrum Koordynacji do Spraw Przeszczepów.

Centralny Rejestr Sprzeciwów.

Centralne Archiwum Szpitala.

Centralny Bank Narządów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ...............................................................................

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
anestezjologicznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

Barash P.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. PZWL Warszawa 1995

Binnekadel J M. (W. Kapała, K. Brońska „Rola pielęgniarki w zapobieganiu zakażeń
szpitalnych” w „Pielęgniarstwo XXI wieku” 2003, nr 5

Kalite J. (red.).: Wybrane zagadnienia intensywnego nadzoru położniczego.
Wydaw. Przegląd Lekarski, Kraków 2001

Kamiński B., Kübler A.: Anestezjologia i intensywna terapia. Wydaw. Medyczne PZWL,
Warszawa 2000

Larsen R.: Anestezjologia. Wyd. pol. Küblera A. (red.) Urban&Partner, Wrocław 2003

Singer M., Grant I.: ABC intensywnej terapii. Wyd. pol. pod red. J. Jakubaszki. Górnicki
Wydaw. Medyczne, Wrocław 2004

Szreter T.: Intensywna terapia dzieci. Wydaw. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002

Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjologia i Intensywna Opieka – Klinika
i pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2007.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
10 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
09 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
13 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w ostrych zatruciach
11 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
12 Stosowanie procedur postępowania w nagłych stanach
procedura postepowania w przypadku podejrzenia stosowania przemocy wobec dziecka, organizacja-pracy
Wstrząs kardiogenny – patomechanizm i postępowanie ratownicze ppt
Grill - procedura postępowania
Procedura postepowania z uczniem, który ma dolegliwości zdrowotne na lekcji
Procedura-postepowania-z-odpadami-medycznymi, Opiekun medyczny, Prace
PROCEDURA postepowania z niebezpoiecznymi materiałami, BeHaPe, Procedury
Procedura postępowania z brudną bielizną, procedury medyczne - gabinet stomatologiczny
procedura postepowania w czasie sytuacji nadzwyczjnych, Pilot wycieczek
Procedury postępowania w sytuacjach trudnych wychowawczo, studia
STANDARDY POSTĘPOWANIA, Ratownictwo Medyczne
Procedury postępowania przy zagrożeniach skażeniami i zakażeniam, Skażenie promieniotwórcze, SKAŻENI

więcej podobnych podstron