11 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Bogusława Rudnicka

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
w nagłych stanach położniczo-ginekologicznych
322[06].Z1.07

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Recenzenci:

dr hab. med. Michał Gaca

dr n. med. Olaf Czerniawski

Opracowanie redakcyjne:

mgr Bogusława Rudnicka

Konsultacja:

mgr Małgorzata Sienna

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[06].Z1.07.
„Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach położniczo-
ginekologicznych”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu Ratownik
medyczny.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1.

Fizjologiczny przebieg ciąży

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2. Przebieg porodu

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

4.3. Stany naglące w przebiegu ciąży

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania sprawdzające

4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4. Sprawdzian postępów

4.4. Patologia trzeciego okresu porodu i połogu

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

4.5. Stany naglące w ginekologii

4.5.1. Materiał nauczania

4.5.2. Pytania sprawdzające

4.5.3. Ćwiczenia

4.5.4. Sprawdzian postępów

Sprawdzian osiągnięć

6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik zawiera podstawowe wiadomości niezbędne do zrozumienia przebiegu ciąży,

porodu i połogu (o przebiegu fizjologicznym i patologicznym). Pomoże Tobie opanować,
praktyczne umiejętności ratownika medycznego konieczne przy udzielaniu pomocy w stanach
naglących w położnictwie i ginekologii.

W poradniku zamieszczono:

−

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

−

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

−

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do uzyskania umiejętności
praktycznych zawartych w programie jednostki modułowej,

−

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś wiedzę teoretyczną,

−

wiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

−

sprawdzian postępów,

−

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

−

literaturę uzupełniającą.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat układu jednostek modułowych

322[06].Z1.09

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w ostrych zatruciach

322[06].Z1.08

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

neurologicznych

i psychiatrycznych

322[06].Z1.02

Prowadzenie resuscytacji

krążeniowo-oddechowej

322[06].Z1.05

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

chirurgicznych

322[06].Z1.03

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

anestezjologicznych

322[06].Z1.04

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

internistycznych

322[06].Z1.06

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

pediatrycznych

322[06].Z1.07

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

położniczo-ginekologicznych

322[06].Z1.01

Podawanie leków różnymi

drogami

322[06].Z1

Medycyna ratunkowa

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

–

korzystać z różnych źródeł informacji,

–

posługiwać się nazewnictwem medycznym,

–

posługiwać się podstawowymi pojęciami z zakresu anatomii i fizjologii człowieka,

–

charakteryzować budowę i funkcjonowanie poszczególnych układów narządów,

–

analizować zmiany w funkcjonowaniu układów narządów spowodowane urazami
i schorzeniami,

–

wykonywać pomiar podstawowych funkcji życiowych,

–

udzielać pierwszej pomocy

w nagłych zagrożeniach życia i zdrowia,

–

zakładać drogę dożylną,

–

przygotować i podać leki różnymi drogami,

–

przeliczać dawki leków,

–

stosować środki ochrony osobistej w kontakcie z pacjentką,

–

komunikować się z pacjentką, jej rodziną, współpracownikami,

–

obsługiwać komputer,

–

stosować zasady, schematy i metody potrzebne do sprawnego wykonywania zadań
zawodowych,

–

zapobiegać zakażeniom,

–

postępować zgodnie z zasadami etyki ogólnej i zawodowej,

–

organizować warunki pracy własnej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

−

scharakteryzować fizjologiczny przebieg ciąży, porodu i połogu,

−

określić zmiany fizjologiczne zachodzące podczas ciąży w układzie oddechowym
i krążenia,

−

zróżnicować nieprawidłowości występujące w przebiegu ciąży, porodu i połogu,

−

przyjąć poród w warunkach pozaszpitalnych,

−

ocenić stan matki i noworodka po porodzie,

−

zaopiekować się matką i noworodkiem po porodzie,

−

scharakteryzować stany nagłe w położnictwie i ginekologii,

−

podjąć działania ratownicze w stanach nagłych w położnictwie i ginekologii,

−

wdrożyć działania ratownicze w urazach i uszkodzeniach narządu rodnego,

−

wykonać badanie kobiety ciężarnej po przebytym urazie,

−

wykonać resuscytację kobiety ciężarnej,

−

podjąć działania ratownicze u kobiety ciężarnej po urazie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Fizjologiczny przebieg ciąży

4.1.1.

Materiał nauczania

Ciąża (graviditas)

Czas trwania ciąży określa się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego

normalnego krwawienia miesiączkowego. Ciążę stwierdza się na podstawie objawów
subiektywnych i obiektywnych. Objawy subiektywne są wyrazem reakcji organizmu kobiety
na zmiany hormonalne, natomiast obiektywne są stwierdzone na podstawie badań fizykalnych
i laboratoryjnych

Objawy subiektywne

Objawy obiektywne

Brak krwawienia miesiączkowego

Podwyższenie podstawowej temperatury
ciała

Wzmożona tkliwość piersi

Powiększenie piersi oraz pigmentacja
brodawek sutkowych i ich otoczek

Uczucie zmęczenia, drażliwość, niechęć do
określonych pokarmów lub zapachów

Zasinienie przedsionka pochwy oraz
zasinienie i rozpulchnienie błony śluzowej
pochwy

Nudności i wymioty

Zasinienie i rozpulchnienie szyjki macicy

Częste oddawanie moczu

Dodatni wynik próby ciążowej

Powyższe objawy są objawami przypuszczalnymi i prawdopodobnymi. Do pewnych

metod rozpoznania wczesnej ciąży należą: ultrasonografia, wysłuchanie tonów serca płodu
(TSP) oraz wyczucie ruchów płodu.

Fizjologiczne zmiany w układzie oddechowym, krążenia, pokarmowym, moczowym
zachodzące podczas ciąży

Układ oddechowy

Stan układu oddechowego zmienia się z powodu uniesienia przepony ku górze przez

powiększającą się ciężarną macicę. W związku z tym:
–

zmienia się wymiar poprzeczny klatki piersiowej, wynikiem tego jest zmiana toru
oddechowego z żebrowego na przeponowy,

–

wzrasta objętość oddechowa (o 35–50%),

–

zwiększa się pojemność wdechowa płuc (o 5–10%),

–

całkowita pojemność płuc ulega zmniejszeniu (o 4–5%),

–

wzrasta wentylacja minutowa (o ok. 40%).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zmiany w układzie krążenia

W zakresie układu krążenia występują następujące zmiany fizjologiczne:

–

objętość osocza zwiększa się od końca I trymestru ciąży i osiąga swój szczyt około 32
tygodnia ciąży. Osocze krwi w czasie ciąży zwiększa swoją objętość o około 45%,
natomiast masa erytrocytarna o 20%. Ten niewspółmierny wzrost objętości osocza
i krwinek czerwonych powoduje fizjologiczną niedokrwistość ciężarnych,

–

podczas ciąży występuje podwyższenie poziomu fibrynogenu, wzrasta także aktywność
i zużycie płytek krwi co zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowej.
Wskutek powiększania się ciężarnej macicy i uniesienia przepony:

–

serce ciężarnej zmienia swoje położenie i ulega nieznacznemu skrętowi w osi długiej,
stan ten może być przyczyną szmerów czynnościowych.
Z kolei pojemność minutowa serca zwiększa się z 4,5 do 6,0 litrów na minutę i jest ona
najwyższa ok. 30 tygodnia ciąży,

–

przyspieszeniu ulega również czynności serca o około 10–15 uderzeń na minutę.
W zakresie ciśnienia tętniczego krwi dochodzi do:

–

nieznacznego jego obniżenia się na początku ciąży i powrotu do normy w ostatnich
tygodniach trwania ciąży,

–

ciśnienie żylne górnej połowy ciała nie zmienia się, natomiast w żyle głównej dolnej
w ciąży wzrasta 3-krotnie. Wzrost ten spowodowany jest uciskiem macicy, który
w pozycji ciężarnej na wznak może być tak znaczny, że zmniejsza przepływ krwi przez
ż

yłę główną dolną i zmniejsza dopływ krwi do serca, co może objawiać się omdleniem

ciężarnej. Przepływ krwi w ciąży w większości narządów zwiększa się.

Przewód pokarmowy

W czasie ciąży na skutek działania progesteronu dochodzi do spowolnienia motoryki

mięśniówki przewodu pokarmowego, co w następstwie powoduje upośledzenie czynności
zwieraczy przełyku i cofanie się treści żołądkowej, jest to bezpośrednią przyczyną zgagi,
może także powodować zwiększenie ryzyka pourazowych wymiotów i aspiracji treści
pokarmowej. Treść pokarmowa zalega także w jelitach, objawia się to zaparciem stolca.

Zapotrzebowanie energetyczne stopniowo wzrasta, pod koniec ciąży o około 500 kcal

(przeznaczone jest na potrzeby płodu i zaspokojenie potrzeb wynikających ze wzmożonej
przemiany materii ustroju ciężarnej).

Czynność nerek

W ciąży prawidłowej czynność nerek charakteryzuje się:

–

zwiększonym przepływem krwi przez nerki,

–

wzrostem filtracji kłębuszkowej,

–

zwiększeniem resorpcji zwrotnej sodu i wody.
W moczu ciężarnych pojawia się glukoza, aminokwasy, hormony steroidowe oraz

gonadotropina kosmówkowa. Substancje te mogą stanowić pożywkę dla bakterii,
a dodatkowo poszerzone drogi wyprowadzające mocz predysponują do zakażeń dróg
moczowych.

Wewnątrzmaciczny rozwój człowieka

Dzieli się na:

–

wczesny okres rozwojowy (przedzarodkowy) – do końca 1 tygodnia rozwoju,

–

okres zarodkowy – od początku 2 tygodnia do końca 8 tygodnia,

–

okres rozwoju płodu – od 9 tygodnia do końca 38 tygodnia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wczesny okres rozwojowy
–

trwa od zapłodnienia do powstania blastocysty. Obserwuje się w tym czasie
zapoczątkowanie różnicowania na elementy trofoblastu i embrioblastu.

Okres zarodkowy

Rozpoczyna się 8 dnia rozwoju, powstaje zarodek (embrion). Następuje proces

gastrulacji, w wyniku, którego powstają 3 listki zarodkowe:
–

zewnętrzny:

ektoderma,

–

wewnętrzny:

entoderma,

–

rodkowy:

mezoderma.

Okres rozwoju płodu

Trwa od 9 tygodnia ciąży do jej zakończenia. Płód (foetus) charakteryzuje się bardzo

szybkim rozwojem i wzrostem, dotyczy to zarówno jego masy, jak i długości ciała.

Masa i długość płodu:

−

masa ciała powiększa się 800-krotnie,

−

masę 3500 g płód osiąga około 40 tygodnia ciąży,

−

długość ciała zwiększa się 50-krotnie,

−

w 3 m-cu ciąży głowa stanowi ½ całej długości,

−

w połowie ciąży stanowi ⅓ długości,

−

po porodzie płodu donoszonego tylko ¼ długości,

−

u człowieka dorosłego długość głowy wynosi ⅛ w stosunku do pozostałej części ciała.

Opieka medyczna nad kobietą ciężarną

Kobieta ciężarna powinna być pod stałą opieką medyczną w celu zapewnienia

prawidłowego przebiegu ciąży. Podczas trwania ciąży należy oceniać ryzyko wystąpienia
nieprawidłowości poprzez działania profilaktyczne i lecznicze oraz stosować elementy
promocji zdrowia. Jednym z elementów opieki medycznej jest badanie podmiotowe,
przedmiotowe i badania dodatkowe.

Badanie podmiotowe

W zakres tego badania wchodzi zebranie informacji:

–

dane ciężarnej,

–

przeszłość ginekologiczna i położnicza,

–

przebyte i obecne choroby,

–

przyjmowane leki,

–

wywiad rodzinny i środowiskowy.

Badanie przedmiotowe

W zakres tego badania wchodzą:

–

badanie ogólne,

–

badanie położnicze z oceną tonów serca płodu (TSP) i ruchów płodu,

–

określenie masy ciała w tym BMI,

–

pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

Badania dodatkowe

Zobowiązują do określenia:

–

grupy krwi i czynnika Rh,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

przeciwciał Rh,

–

badania cytologicznego,

–

wydzieliny pochwowej,

–

morfologi krwi,

–

badania ogólnego moczu,

–

badania poziomu glukozy we krwi,

–

WR, HBs, ewentualnie przeciwciał anty-HIV,

–

przeciwciał toksoplazmozy i różyczki,

–

badania ultrasonograficznego (USG).

Dla właściwego przebiegu opieki nad kobietą ciężarną należy ustalić przewidywany

termin porodu (PTP). Wiek ciążowy ustala się na podstawie:
–

reguły Naegelego (ostatnia miesiączka – 3 miesiące + 7 dni + 1 rok) plus/ minus różnica
dni między cyklem 28 dniowym,

–

wysokości dna macicy,

–

pierwszych ruchów płodu odczuwanych przez ciężarną (pierworódka/pierwiastka
pierwsze ruchy płodu odczuwa około 20 tygodnia ciąży, wieloródka około 18 tygodnia),

–

daty zapłodnienia,

–

badania ultrasonograficznego.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie są obiektywne objawy ciąży?

Jakie badania laboratoryjne należy wykonać w ciąży?

Jakie znasz metody obliczania przewidywanego terminu porodu?

W którym tygodniu ciąży następuje maksymalny przyrost objętości osocza?

Jak długo trwa okres zarodkowy?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Oblicz przewidywany termin porodu według reguły Naegelego. Ostatnia miesiączka

u kobiety wystąpiła 22 lipca 200…. roku. Cykle miesiączkowe regularne co 31 dni.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych metody obliczania przewidywanego terminu
porodu,

zastosować regułę Naegelego w zależności od prezentowanych danych,

uwzględnić długość cyklu miesiączkowego,

wyliczyć przewidywany termin porodu,

przedstawić przewidywany termin porodu w tym przypadku,

sprawdzić obliczony termin porodu z „kółkiem” do obliczania przewidywanego terminu
porodu.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

„kółko” do obliczania PTP,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Wymień i scharakteryzuj badania dodatkowe jakie ciężarna powinna wykonać w czasie

trwania ciąży fizjologicznej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych schemat badań podczas ciąży fizjologicznej,

wymienić badania,

scharakteryzować badania,

uzasadnić celowość ich wykonywania.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wymienić okresy rozwojowe płodu?

scharakteryzować zmiany ciążowe?

określić badania laboratoryjne wykonywane w czasie ciąży?

rozróżnić subiektywne i obiektywne objawy ciąży?

obliczyć przewidywany termin porodu?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Przebieg porodu

4.2.1.

Materiał nauczania

Porodem jest zakończenie ciąży trwającej 22 ukończone tygodnie lub więcej. Porodem

czasowym z kolei jest poród następujący w wyniku ciąży, która trwała co najmniej 37
tygodni, a krócej niż ukończone 42 tygodnie.
Poród (partus) – to szereg procesów, które powodują wydalenie z macicy płodu, płynu
owodniowego i popłodu (łożysko, błony płodowe, pępowina).
Poród prawidłowy – to poród dokonujący się drogami naturalnymi lub z niewielkim
udziałem położnej lub innego świadczeniodawcy.

W czasie porodu można wyróżnić cztery okresy:

Pierwszy okres porodu:
–

okres rozwierania – od wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, co
10–15 minut do całkowitego rozwarcia szyjki macicy (10 cm),

–

czas trwania pierwszego okresu porodu wynosi od 9-15 godzin u pierworódek i 6–9
godzin u wieloródek.

W trakcie trwania pierwszego okresu porodu wyróżniamy:
–

fazę utajoną, czyli fazę wolnego rozwierania – od początku pierwszego okresu
porodu do rozwarcia szyjki macicy na 3–4 cm,

–

fazę aktywną, czyli fazę przyspieszonego rozwierania – od 3–4 cm do całkowitego
rozwarcia szyjki macicy.

Drugi okres porodu:
–

okres wydalania – od całkowitego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia noworodka,

–

drugi okres porodu trwa do 2 godzin.

Trzeci okres porodu:
–

okres łożyskowy – od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu,

–

czas trwania trzeciego okresu porodu – do 30 minut.

Czwarty okres porodu:
–

wczesny okres poporodowy – obejmuje 2-godzinny okres ścisłego nadzoru po
urodzeniu noworodka.

W celu ustalenia danych potrzebnych do prowadzenia porodu należy przeprowadzić badanie
rodzącej, które obejmuje:

Wywiad – powinien dostarczyć najważniejszych informacji związanych z obecną ciążą
i porodem. Należy zapytać o:
–

nazwisko,

–

wiek,

–

która ciąża i który poród,

–

data ostatniej miesiączki w celu obliczania terminu porodu,

–

skurcze macicy, kiedy się rozpoczęły, jak częste są teraz, jak długo trwają,

–

czy odpłynął płyn owodniowy – jeśli tak (kiedy),

–

czy występowały nieprawidłowości w przebiegu obecnej ciąży,
W przypadku wieloródek pytamy o:

–

liczbę dzieci, ich wiek, żywe i martwe urodzenia, urodzeniową masa ciała,

–

liczbę poronień, porodów przedwczesnych,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

sposób zakończenia poprzednich ciąż (poród samoistny czy operacyjny – w przypadku
operacyjnego, z jakich wskazań),

–

przebieg okresu poporodowego (czy występowały krwawienia z dróg rodnych),

–

datę ostatniego porodu,

–

przebyte choroby.

Badanie przedmiotowe wykonuje lekarz, uwzględnia ono:
–

na jakiej wysokości znajduje się część przodująca płodu

–

jakie jest rozwarcie ujścia zewnętrznego szyjki macicy

–

tony serca płodu

Przebieg porodu

Postępowanie w pierwszym okresie porodu powinno obejmować systematyczną ocenę

stanu rodzącej i płodu, która powinna zawierać:
–

ocenę stanu ogólnego rodzącej (pomiar temperatury, tętna, ciśnienia tętniczego krwi),

–

ocenę czynności skurczowej macicy,

–

kontrolę krwawienia z dróg rodnych,

–

ocenę zabarwienia i odpływania płynu owodniowego,

–

określenie usytuowania płodu w macicy (położenie, ustawienie),

–

określenie zaawansowania główki w kanale rodnym (lekarz położnik),

–

ocenę czynności serca płodu co 10–15 minut słuchawką położniczą w warunkach
pozaszpitalnych lub za pomocą kardiotokografu (KTG) w sposób ciągły.

Kardiografia

Podstawowa częstość tonów serca płodu – rejestrowana w czasie ciąży lub w przerwach

między skurczami macicy w czasie porodu określana jest jako
–

częstość normalna, eukardia: 110–150 uderzeń na minutę w czasie trwania porodu mogą
występować okresowe zmiany częstości bicia serca płodu. Są to:
Deceleracje – zwolnienie tonów serca płodu poniżej 120 uderzeń na minutę (związane

z czynnością skurczową macicy).

Wyróżniamy deceleracje wczesną, w której maksymalne zwolnienie tonów serca płodu

występuje na szczycie skurczu. Przyczyną powstania tej deceleracji jest ucisk na
ś

ródmózgowie płodu wywołane kontaktem główki ze ścianami kanału rodnego matki, co

powoduje zwolnienie akcji serca płodu w wyniku odruchu nerwu błędnego. Ten typ
deceleracji nie stanowi zagrożenia dla płodu (jeśli nie występuje z przedłużonymi zmianami
w podstawowej częstości tonów serca płodu). Kolejnym rodzajem deceleracji, pojawiającej
się kilkanaście sekund po skurczu jest deceleracja późna. Jest ona wynikiem niewydolności
maciczno-łożyskowej, wymaga czynnego postępowania położniczego. Deceleracja zmienna
z kolei pojawia się w różnych fazach skurczu, jej przyczyną najczęściej jest ucisk pępowiny.

Akceleracje – przyspieszenie tonów serca płodu (związane z czynnością skurczową

macicy). Występuje często w przypadku niedojrzałego ośrodkowego układu nerwowego płodu
(u płodów niedonoszonych), w innych niż główkowe ułożeniach płodu. Może także stanowić
objaw reakcji zdrowego płodu.

Postępowanie w drugim okresie porodu

Warunkami do parcia w drugim okresie porodu są:

−

pełne rozwarcie szyjki macicy (10 cm),

−

główka płodu na dnie miednicy (widoczna w szparze sromowej),

−

pęknięty pęcherz płodowy,

−

szew strzałkowy w wymiarze prostym.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W czasie drugiego okresu porodu główka i barki płodu oraz cały tułów przechodzą przez

kanał rodny matki, wykonując następujące po sobie zwroty. Jest to tak zwany mechanizm
porodowy główki i barków. Zwroty, których dokonuje płód mają na celu dostosowanie się
części ciała płodu do warunków przestrzennych kanału rodnego. Wyróżniamy cztery
podstawowe zwroty:
1.

Pierwszy zwrot główki płodu – główka płodu przygina się do klatki piersiowej, wstawia
się do kanału rodnego (do wchodu) tak, że szew strzałkowy znajduje się w wymiarze
poprzecznym lub skośnym wchodu.

Drugi zwrot główki to ruch postępowo – rotacyjny (zwrot wewnętrzny).

Trzeci zwrot główki płodu określany jest jako odgięcie. Od strony spojenia łonowego
rodzi się potylica, następnie po kroczu wyłania się wierzchołek główki, czoło, twarz
i bródka płodu.

Czwarty zwrot główki płodu (zwrot zewnętrzny) polega na zwróceniu się twarzyczki
płodu do jednego z ud matki. W wyniku rotacji główki płodu do kanału rodnego
wstawiają się barki płodu, które z wymiaru poprzecznego przechodzą w wymiar prosty,
aby najpierw urodził się bark przedni od strony spojenia łonowego, a następnie bark tylny
od strony zagłębienia krzyżowo – biodrowego. Kolejno rodzi się cały tułów płodu.
Drugi okres porodu polega na systematycznej ocenie stanu rodzącej i płodu oraz

udzieleniu pomocy rodzącemu się płodowi.

Zespół ratownictwa medycznego:

–

monitoruje i ocenia czynność serca płodu po każdym skurczu,

–

ocenia czynność skurczową macicy (występują skurcze parte),

–

zapewnia zestaw do porodu (nożyczki do nacięcia krocza, do przecięcia pępowiny, pean,
kocher, klem do zaciśnięcia pępowiny, gaziki, 4 podkłady, serweta do ochrony krocza,
cewnik do odśluzowania noworodka),

–

przygotowuje rodzącą do współpracy i parcia (przedstawia prawidłowy sposób
oddychania – głęboki wdech przed rozpoczęciem parcia i zatrzymanie powietrza,
zamknięcie oczu i przygięcie głowy do klatki piersiowej),

–

organizuje „stanowisko” noworodkowe,

–

przygotowuje rodzącą do porodu (odpowiednie ułożenie – pozycja ginekologiczna),

–

przygotowuje się do obsługi porodu (zabezpiecza warunki aseptyki i antyseptyki),

–

aktywnie prowadzi poród przy współpracy rodzącej (patrz nagły poród – postępowanie
z rodzącą),

–

stosuje ochronę krocza, w razie potrzeby nacina je,

–

wytacza główkę, barki i przyjmuje noworodka,

–

odśluzowuje górne drogi oddechowe i treść żołądka dziecka (w zależności od potrzeby),

–

oznacza noworodka tasiemkami identyfikacyjnymi,

–

odcina i zabezpiecza kikut pępowinowy,

–

po osuszeniu i wstępnej ocenie stanu dziecka przekazuje noworodka matce,

–

ocenia punktację noworodka na podstawie skali Agar (bezpośrednio po urodzeniu
dziecka należy zwrócić uwagę na takie parametry życiowe jak: zabarwienie powłok
skórnych, czynność pracy serca i oddechy, napięcie mięśniowe oraz reakcję na bodźce np.
wprowadzenie cewnika do nosa). W skali tej dokonuje się oceny w/w parametrów
punktowych od 0 do 2. Noworodki w stanie dobrym otrzymują 8–10 punktów, średnim 4–7,
a w stanie ciężkim 0–3 punkty,

–

kontroluje obkurczanie mięśnia macicy,

–

obserwuje stan ogólny i samopoczucie rodzącej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SKALA AGAR

Punkty

Tętno

brak

słabe

< 100 u/min

silne

> 100 u/min

Oddechy

brak

chwyta powietrze

regularne

Napięcie

mięśniowe

brak

wiotki

mocne

Barwa skóry

blada

sina

różowa

Odruchy

brak

grymasy

mocny krzyk, kaszel,

kichanie

Postępowanie w trzecim okresie porodu

Wyróżnia się dwa rodzaje postępowania w trzecim okresie porodu:

–

bierne – polega na wyczekiwaniu na samoistne oddzielenie się łożyska bez stosowania
ś

rodków farmakologicznych,

–

czynne – z zastosowaniem leków obkurczających mięsień macicy (oxytocyna lub
methergina).
W trzecim okresie porodu zespół ratownictwa medycznego:

–

ocenia czy łożysko (placenta) uległo oddzieleniu, na podstawie poniższych objawów:
•

zmniejszenie napięcia pępowiny,

•

wysuwanie się sznura pępowiny z dróg rodnych,

•

pojawienie się odczucia parcia na stolec,

•

uniesienie się dna macicy i skierowanie pod prawy łuk żebrowy,

–

przyjmuje rodzący się popłód (łożysko, pępowina i błony płodowe).

–

ocenia urodzony popłód (jego całość ) i zabezpiecza do powtórnej oceny przez zespół
położniczy,

–

ocenia okołoporodową utratę krwi (150–250 ml),

–

ocenia samopoczucie i stan rodzącej.
Wyróżnia się dwa typy oddzielenia się łożyska:

–

oddzielenie sposobem Schultzego (centralnie) łożysko rodzi się stroną płodową,

–

oddzielenie sposobem Duncana (brzeżnie) łożysko rodzi się stroną matczyną.

Postępowanie w czwartym okresie porodu

Czwarty okres porodu przypada na pierwsze dwie godziny po urodzeniu dziecka. Jeśli

poród odbył się w warunkach pozaszpitalnych, w tym czasie następuje transport matki
i dziecka do szpitala. Zespół ratownictwa medycznego w tym okresie:
–

kontroluje parametry stanu ogólnego matki i dziecka,

–

kontroluje krwawienie z dróg rodnych, miejsce nacięcia krocza, zapewnia jałowy pakiet
wkładek,

–

sprawdza obkurczanie się mięśnia macicy,

–

może pomóc matce w podjęciu próby przystawienia noworodka do piersi.

Połóg (puerperium) rozpoczyna się z chwilą porodu kompletnego popłodu. Jest to okres
następujący po ciąży i porodzie. Procesy odnowy i gojenia trwają około 6–8 tygodni.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Połóg charakteryzują cztery jednocześnie przebiegające procesy:
–

cofanie się zmian ciążowych i porodowych,

–

gojenie się zmian porodowych,

–

rozpoczęcie i utrzymanie laktacji,

–

ponowne podjęcie czynności przez jajniki.

Okres połogu dzieli się na:
–

wczesny okres poporodowy (IV okres porodu),

–

wczesny połóg, trwający do dwóch tygodni po porodzie,

–

późny połóg, obejmujący okres 6 tygodni po porodzie.

Postępowanie z rodzącą

W przypadku wezwania zespołu ratownictwa medycznego do rodzącej w drugim okresie

porodu do obowiązków członków zespołu należy:
–

ocenić stan matki i dziecka (patrz postępowanie w drugim okresie porodu),

–

ułożyć rodzącą w miejscu z dostępem z kilku stron na jałowych podkładach. Polecić jej
ułożenie się na grzbiecie, z nogami zgiętymi w kolanach i przyciągniętymi do brzucha,
z szeroko rozchylonymi udami,

–

zdezynfekować krocze,

–

podłożyć pod pośladki zwinięty koc, poduszkę lub klin,

–

nałożyć jałowe rękawice,

–

kiedy w szparze sromu rodzącej pojawi się główka płodu, płasko ułożyć dłoń na
wierzchołku rodzącej się główki i delikatnie ucisnąć w kierunku krocza, żeby zapobiec jej
gwałtownemu urodzeniu się, drugą ręką ułożoną na kroczu sterować rodzenie się główki,

–

jeśli błony płodowe nie pękły, przebić je palcem, uciskając na pęcherz płodowy,
w kierunku główki płodu (lub użyć kleszczyki kochera),

–

kiedy urodzi się główka płodu, sprawdzić czy sznur pępowinowy nie jest okręcony wokół
szyi dziecka. Jeśli tak, spróbować przełożyć pępowinę ponad główką płodu.

–

po porodzie główki odessać wydzielinę z ust i nosa dziecka (jeśli zachodzi taka potrzeba)
lub przetrzeć jałową gazą,

–

po dokonaniu zwrotu zewnętrznego objąć główkę płodu oburącz w wymiarze
dwuskroniowym, skierować ją ku dołowi w celu urodzenia barku przedniego od strony
spojenia łonowego, następnie unieść ją ku górze, aby wyłonić bark tylny po kroczu
i resztę tułowia,

–

kiedy ustanie tętnienie pępowiny, zacisnąć ją za pomocą narzędzi lub dwóch zacisków
(około 7–10 cm od brzuszka noworodka i drugi raz 5 cm dalej) i przeciąć. Dziecko
można ułożyć na brzuchu matki,

–

jałowym podkładem wytrzeć noworodka, a następnie (jeśli zachodzi taka potrzeba)
ponownie odessać wydzielinę z okolicy ust i nosa dziecka,

–

owinąć noworodka w ciepły koc lub becik noworodkowy i ułożyć na boku z głową nieco
obniżoną (pozycja Trendelenburga) w stosunku do tułowia, tak by wydzielina mogła
wypłynąć z ust i nosa dziecka na zewnątrz,

–

w razie potrzeby masować grzbiet dziecka by pobudzić jego oddychanie (fizjologicznie >
40 na minutę),

–

jeśli po minucie dziecko nie zaczyna oddychać równomiernie lub utrzymują się trudności
w oddychaniu należy podać tlen,

–

w przypadku konieczności sztucznej wentylacji, wykonać ją z częstością 30 oddechów na
minutę,

–

jeżeli częstość akcji serca wynosi < 60 uderzeń na minutę należy wykonać uciskanie
klatki piersiowej ( patrz resuscytacja noworodka po urodzeniu),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

zapisać czas porodu i ocenę noworodka w skali Agar,

–

w przypadku porodu bliźniąt przygotować się do porodu drugiego dziecka,

–

zwrócić uwagę na wydalenie popłodu. Powinno ono nastąpić do 30 minut od urodzenia
noworodka,

–

urodzone łożysko wraz z błonami płodowymi i sznurem pępowinowym zabezpieczyć
(np. w plastikowym worku),

–

położnicę ułożyć w wygodnej pozycji, zapewnić jej ciepło,

–

przetransportować do szpitala.

Opieka nad matką po porodzie

Członkowie zespołu ratownictwa medycznego powinni:

–

ocenić stan ogólny matki pod kątem objawów ewentualnego wstrząsu hipowolemicznego,

–

sprawdzić stan położniczy (obkurczanie mięśnia macicy: wysokość dna macicy,
konsystencja),

–

obserwować objętość utraconej krwi.

Zagrażający poród przedwczesny (Partus praematurus imminens)

Porodem przedwczesnym jest poród następujący w wyniku ciąży, która trwa krócej niż 37

ukończonych tygodni. Jeszcze jednym kryterium wcześniactwa jest masa urodzeniowa
noworodka, według której za dziecko przedwcześnie urodzone uznaje się noworodka
ważącego 2500 gramów lub mniej.

Przyczyny porodu przedwczesnego:
–

przebyte poronienia i porody przedwczesne,

–

ciąża mnoga,

–

łożysko przodujące,

–

stan przedrzucawkowy,

–

niewydolność cieśniowo-szyjkowa,

–

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,

–

choroby infekcyjne matki, takie jak choroby układu moczowego,

–

niski status socjalno-ekonomiczny,

–

palenie tytoniu,

–

stosowanie używek takich jak narkotyki i alkohol.

Rozpoznanie porodu przedwczesnego:
Do kluczowych objawów rozpoczynającego się porodu przedwczesnego należą:
–

regularna czynność skurczowa macicy (4 skurcze na 20 minut),

–

skrócenie szyjki macicy o 80% lub rozwarcie szyjki macicy na 2 cm,

–

pęknięty pęcherz płodowy (pęcherz płodowy może być również zachowany).

Ratownik medyczny może w tym zakresie ocenić czynność skurczową macicy oraz stwierdzić
ciągłość pęcherza płodowego poprzez przeprowadzenie badania podmiotowego. W przypadku
wystąpienia zagrażającego porodu przedwczesnego należy niezwłocznie przetransportować
pacjentkę do szpitala celem konsultacji z lekarzem położnikiem.

Postępowanie w przypadku wystąpienia porodu przedwczesnego jest wielokierunkowe.

Opiera się głównie na leczeniu farmakologicznym, mającym na celu hamowanie
przedwczesnej czynności skurczowej macicy. Do leków, które hamują czynność skurczową
macicy zalicza się:
–

tokolityki,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

leki spazmolityczne,

–

siarczan magnezu.
Jeżeli przyczyną porodu przedwczesnego jest niewydolność cieśniowo-szyjkowa, poza

postępowaniem zachowawczym stosuje się również leczenie operacyjne. Polega ono na
założeniu na szyjkę macicy szwu okrężnego.

Poród przedwczesny jest zaliczany do grupy porodów wysokiego ryzyka, stąd wymaga

intensywnego nadzoru. Dlatego powinien odbywać się w ośrodkach mogących zapewnić
wysokospecjalistyczną opiekę matce i dziecku.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Z ilu okresów składa się poród?

Jaka jest definicja I okresu porodu?

Z jaką częstotliwością słuchamy tonów serca płodu w I okresie porodu?

Jakie są warunki do parcia?

Jaki jest skład zestawu do porodu?

Jakie objawy wskazują na oddzielenie się łożyska w III okresie porodu?

Jaka jest utrata krwi w trakcie porodu fizjologicznego?

Jaki okres czasu można czekać na urodzenie się łożyska w trzecim okresie porodu?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wymień czynności osoby przyjmującej poród fizjologiczny.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

obejrzeć film dotyczący przebiegu porodu fizjologicznego,

zapisać kolejność wykonywanych czynności przez osobę przyjmującą poród,

dokonać analizy poszczególnych czynności,

zaprezentować zaobserwowane działania osoby przyjmującej poród.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

film „Przebieg porodu fizjologicznego”,

−

sprzęt audiowizualny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Przyjmij poród fizjologiczny.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacji dotyczących przyjmowania porodu
fizjologicznego,

przygotować stanowisko pracy (zestaw do porodu, dokumentacja, leki),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

ocenić stan matki i płodu,

ocenić warunki do parcia (główka płodu widoczna w kroczu),

przygotować rodzącą do porodu,

przygotować się do przyjęcia porodu (mycie i dezynfekcja rąk, nałożenie maski i rękawic
– zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki),

przyjąć poród.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

fantom kobiety rodzącej,

–

fantom płodu,

–

zestaw do porodu,

–

bielizna operacyjna,

–

słuchawka położnicza,

–

zestaw do mycia krocza,

–

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Zaopatrz noworodka po porodzie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacji dotyczących zaopatrzenia noworodka
po porodzie,

przygotować stanowisko pracy (zestaw do odśluzowania noworodka, utożsamienia),

ocenić stan noworodka,

utożsamić noworodka (założyć tasiemki identyfikacyjne na rączki),

odpępnić noworodka,

odśluzować noworodka (w razie potrzeby),

przygotować noworodka do przekazania matce.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

fantom noworodka,

–

zestaw do odśluzowania noworodka,

–

tasiemki identyfikacyjne,

–

zestaw do odpępnienia,

–

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 4

Wykonaj zabieg Credego u noworodka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

przygotować stanowisko pracy (zestaw do wykonania zabiegu Credego),

ocenić stan noworodka,

wykonać zabieg Credego,

przygotować noworodka do przekazania matce.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

fantom noworodka,

–

materiał opatrunkowy,

–

zestaw do zabiegu Credego,

–

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcia poszczególnych okresów porodu?

wymienić warunki do parcia?

określić zadania ratownika medycznego przyjmującego poród?

ocenić prawidłowe tony serca płodu?

wymienić skład zestawu do porodu?

określić czynności związane z zaopatrzeniem noworodka po
porodzie?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Stany naglące w przebiegu ciąży

4.3.1. Materiał nauczania

Przyczyny krwawień w pierwszej połowie ciąży

Zaliczamy do nich:

–

poronienia,

–

polipy i rak szyjki macicy,

–

rodzące się mięśniaki,

–

nadżerka części pochwowej szyjki macicy.
Poronienie to najczęstsza przyczyna krwawień w pierwszej połowie ciąży. Polega na

samoistnym wydaleniu jaja płodowego w okresie, w którym dziecko nie jest zdolne do życia
poza łonem matki. Poronieniem (abortus) jest zakończenie ciąży trwającej krócej niż
22 tygodnie.

Przyczyny poronień samoistnych
–

w ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja płodowego,

–

niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki,

–

w pozostałych przyczyny nie są znane.
Przyczyny ze strony jaja płodowego:

–

nieprawidłowości w rozwoju zarodka, które nie rokują szans na jego dojrzewanie,

–

patologia komórek rozrodczych (jajowych lub plemników),

–

wady chromosomalne płodu (1 na 10 potwierdzonych ciąż),

–

wady rozwojowe płodu (wada układu nerwowego, serca, zaburzeń biochemicznych itp.),

–

wady pępowiny.
Przyczyny ze strony matki:

–

zmiany miejscowe w obrębie narządów płciowych, takie jak wady rozwojowe macicy, jej
niedorozwój, guzy macicy, mięśniaki, uszkodzenia szyjki macicy (niewydolność szyjki
macicy), polip (niezłośliwy przerost grupy komórek), rak szyjki macicy, zrosty po
zmianach zapalnych,

–

zaśniad groniasty, czyli nieprawidłowy rozwój łożyska,

–

zaawansowany wiek matki (po 38 roku życia),

–

choroby matki: ostre choroby ogólne, wirusowe, zakaźne przebiegające z wysoką
temperaturą, przewlekłe choroby zakaźne, metaboliczne (np. cukrzyca), urazy
mechaniczne, wstrząsy psychiczne, zaburzenia hormonalne,

–

pęknięcie pęcherza płodowego i zakażenie wewnątrzmaciczne,

–

powikłania w wyniku zabiegów diagnostycznych (mają miejsce w rzadkich przypadkach):
fetoskopii (oglądania płodu za pomocą specjalnego endoskopu - fetoskopu),
amniopunkcji (pobrania płynu owodniowego do badania), biopsji trofoblastu, czyli
pobrania wycinka zewnętrznej warstwy błony płodowej zarodka, kordocentezy (nakłucia
ż

yły pępowinowej),

–

nieprawidłowości w odżywianiu ciężarnej.

Ryzyko poronienia wzrasta także u kobiet leczonych z powodu niepłodności, przy ciąży

mnogiej, a także u kobiet pijących alkohol i palących papierosy. Wtórnie, wskutek przebytych
już poronień, dochodzi do poronień nawykowych (utraty 3 i więcej ciąż).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rodzaje poronień

Objawami poronienia zagrażającego (abortu imminens) są skąpe bezbolesne krwawienia

z dróg rodnych, czasami mogą pojawić się skurcze macicy o niewielkim nasileniu. Objawy
tego poronienia najczęściej występują w dniach przypadających na kolejne krwawienia
miesiączkowe, a więc w 4, 8 i 12 tygodniu ciąży. Krwawienie może być krótkotrwałe
i niewielkie. Zdarza się także, że pod względem obfitości przypomina normalną miesiączkę.
Krwawienie z dróg rodnych we wczesnej ciąży jest często spotykanym zjawiskiem, pojawia
się zwykle raz na cztery potwierdzone ciąże. Jest to zawsze krew matczyna, nie płodowa.
Zdarza się, że krwawienie jest niewielkie i ustępuje samoistnie po krótkim czasie.

Jeżeli jednak krwawienie nasila się i towarzyszy mu tępy, rozpierający ból w podbrzuszu

lub krzyżu, jest to tzw. poronienie rozpoczynające się (abortus incipiens). Natomiast jeśli
następuje dalsze nasilenie się powyższych objawów oraz widoczne są elementy jaja
płodowego lub jego części w kanale szyjki macicy, ma już miejsce poronienie w toku (abortus
in tractu).

Gdy poronienie już się dokonuje, a elementy jaja płodowego lub jego części znajdują się

w kanale szyjki macicy lub w pochwie, mamy do czynienia z poronieniem niezupełnym
(abortus incompleta). W poronieniach niezupełnych tylko część jaja płodowego zostaje
wydalona, tzw. resztki po poronieniu zalegają w jamie macicy i powodują przedłużające się
krwawienie. Należy wyłyżeczkować macicę, aby zapobiec grożącemu krwotokowi lub
zakażeniu wewnątrzmacicznemu. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu. Jeśli wszystkie
tkanki płodu zostały wydalone z macicy jest to wówczas poronienie zupełne (abortus
completa)- z reguły jest ono bardzo wczesne, do 7 tygodnia ciąży. Ten stan nie wymaga
wyłyżeczkowania macicy.

Poronienie zatrzymane lub ciąża obumarła to takie, w którym zarodek (po 8 tygodniu

ciąży płód) nie żyje, ale ciąża trwa nadal. Obumarły zarodek może pozostawać w jamie
macicy przez kilka tygodni, nawet miesięcy. Macica przestaje się powiększać, ale jej szyjka
pozostaje ściśle zamknięta. Wyniki testów ciążowych mogą być niepewne przez kilka tygodni
po obumarciu płodu. Najlepszą metodą stwierdzenia, czy płód jest żywy, czy obumarł, jest
badanie ultrasonograficzne. W 6 tygodniu ciąży można wyczuć już bicie serca zarodka.
Rozpoznaną przez lekarza martwą ciążę należy bezwzględnie i jak najszybciej usunąć.
Kobieta ciężarna, która zaczęła krwawić, zawsze powinna zachować wydalone z krwią
fragmenty tkanek, by lekarz mógł je zbadać.

Leczenie i zapobieganie

W poronieniu zagrażającym i zaczynającym się stosuje się leczenie zachowawcze.

Z reguły zaleca się leki rozkurczowe lub tokolityczne, środki uspokajające i hormonalne.
Czasami zapewnienie kobiecie wsparcia psychicznego pozwala uniknąć zażywania leków
uspokajających. Ciężarna powinna bezwzględnie leżeć w łóżku.

Każde, nawet najmniejsze plamienie w ciąży należy szybko skonsultować z lekarzem

położnikiem. Ciężarna zwykle trafia na oddział patologii wczesnej ciąży w celu podtrzymania
ciąży. Przy niewydolności cieśniowo-szyjkowej zakłada się w II trymestrze ciąży tzw. szew
okrężny na szyjkę, który zmniejsza stopień jej niewydolności. Szyjka podczas ciąży musi być
zamknięta, stanowi ona aparat podtrzymujący rozwijającą się ciążę. Dzięki założeniu szwu
kobieta może donosić ciążę i urodzić w terminie zdrowe dziecko. Bardzo ważne jest to, by
ciężarna przyjęta do porodu poinformowała lekarza, że ma założony taki szew!

Jeżeli podczas ciąży nastąpił odpływ płynu owodniowego lub jego sączenie się, mogło

dojść do pęknięcia pęcherza płodowego. W takiej sytuacji powinna zostać natychmiast
przewieziona do szpitala. W przypadku pęknięcia pęcherza płodowego ciężarna powinna być
transportowana w pozycji leżącej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ciąża pozamaciczna/ekotopowa (graviditas extrauterina/ectopica)

Jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Zazwyczaj kończy się poronieniem.

Ponieważ poza macicą jajo płodowe ma niekorzystne warunki rozwoju, najczęściej
w 2 miesiącu ciąży może dojść do powikłań groźnych dla życia kobiety.

W 99% przypadków ciąża pozamaciczna przebiega w jajowodzie, głównie w jego bańce.

Przyczyną zagnieżdżenia się zarodka poza macicą jest najczęściej przeszkoda mechaniczna
(np. zrosty w jajowodzie, które mogły powstać w wyniku przebytych stanów zapalnych
przydatków), która uniemożliwia dalszy transport zapłodnionej komórki jajowej do macicy.

Klasyczne objawy ciąży pozamacicznej to ból w podbrzuszu, krwawienie lub plamienie

z dróg rodnych i zatrzymanie miesiączki (rzadko obserwowane we wczesnej ciąży). Typowy
jest również ból barków oraz w okolicy obojczyków, w wyniku podrażnienia nerwu
przeponowego jako następstwo przewlekłego krwawienia do jamy otrzewnowej. Często
występuje również bolesność przydatków, wzmożone napięcie i obrona mięśniowa.
Najczęściej w 6–8 tygodniu od ostatniej miesiączki następuje poronienie w postaci poronienia
trąbkowego lub pęknięcia jajowodu, co jest groźne dla życia kobiety.

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej w jej bardzo wczesnym okresie nie jest łatwe.

Podejrzewając ciążę pozamaciczną należy dokonać oznaczenia wartości podjednostki beta
hCG w surowicy krwi oraz wykonać badanie ultrasonograficzne. Niekiedy wątpliwości
rozstrzyga dopiero badanie laparoskopowe, które pozwala dokładnie obejrzeć macicę,
jajowody i jajniki. Jeżeli diagnoza jest pewna, taką ciążę natychmiast usuwa się operacyjnie –
drogą laparoskopii lub laparotomii wraz z częścią jajowodu (w miarę możliwości
maksymalnie go oszczędzając).

Ciąże pozamaciczne częściej występują u kobiet, które przebyły stany zapalne miednicy

mniejszej, w tym zapalenie przydatków, operacje jajowodów.

Ciążę pozamaciczną należy różnicować z:

–

ciążą wewnątrzmaciczną,

–

poronieniem,

–

zapaleniem przydatków,

–

zapaleniem wyrostka robaczkowego,

–

endometriozą,

–

pękniętą torbielą jajnika.
W przypadku pęknięcia ciąży pozamacicznej występujące objawy wstrząsu obligują

zespół ratownictwa medycznego do postępowania z pacjentką, jak w stanie bezpośredniego
zagrożenia życia i niezwłoczny transport do szpitala.

Przyczyny krwawień w drugiej połowie ciąży:

–

łożysko przodujące (placenta praevia),

–

łożysko przedwcześnie oddzielające się (ablatio placenta praecox),

–

pęknięcie macicy (ruptura uteri).

Łożysko przedwcześnie oddzielające się to takie, które oddziela się przed urodzeniem

płodu. Występuje pod koniec II i w III trymestrze ciąży oraz w I i II okresie porodu.
Przyczynami łożyska przedwcześnie oddzielającego się są:
–

urazy mechaniczne,

–

krótka pępowina,

–

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego w przypadku wielowodzia,

–

po urodzeniu pierwszego noworodka z ciąży mnogiej,

–

nadciśnienie tętnicze,

–

niedobory żywieniowe,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

przedwczesna czynność skurczowa mięśnia macicy.
Poniższe objawy sugerują łożysko przedwcześnie oddzielone:

–

krwawienie z dróg rodnych ciemnoczerwoną krwią,

–

krwawienie bolesne,

–

uczucie lęku, zawroty głowy, duszność, uczucie pełności i napięcia w jamie brzusznej,

–

wzmożone napięcie macicy,

–

palpacyjna bolesność macicy,

–

trudne do wybadania części płodu,

–

tony serca płodu słabo wyczuwalne lub ich brak.

Postępowanie w przypadku łożyska przedwcześnie oddzielającego się

Zespół medycyny ratunkowej:

–

transportuje ciężarną/rodzącą do szpitala,

–

zakłada drogę dożylną,

–

zakłada cewnik do pęcherza moczowego,

–

dokonuje oceny stanu ogólnego,

–

ocenia czynność serca płodu oraz czynność skurczową mięśnia macicy,

–

pyta o ilość i rodzaj odczuwanych ruchów płodu, od kiedy występuje krwawienie,

–

w zależności od sytuacji położniczej kontynuuje intensywny nadzór nad matką i płodem
lub przygotowuje do ukończenia ciąży lub porodu.
Łożysko przodujące znajduje się przed częścią przodującą płodu i częściowo lub

całkowicie zakrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy. Wyróżniamy:
–

łożysko nisko schodzące (placenta demissa) jest to łożysko umiejscowione w dolnym
odcinku macicy,

–

łożysko przodujące brzeżnie (placenta praevia marginalia), występuje gdy dolny brzeg
łożyska dochodzi do ujścia wewnętrznego szyjki macicy,

–

łożysko przodujące częściowo (placenta praevia partialis). Ujście wewnętrzne szyjki
macicy jest częściowo pokryte łożyskiem,

–

łożysko przodujące całkowicie (placenta praevia totalis/centralis) występuje w przypadku
całkowitego pokrycia ujścia wewnętrznego szyjki macicy przez łożysko.

Przyczyny:

–

opóźnione zagnieżdżenie,

–

zmiany zanikowe endometrium,

–

uszkodzenie endometrium,

–

blizny mięśnia macicy.

Objawy:

–

krwawienie z dróg rodnych jasnoczerwoną krwią,

–

krwawienie niebolesne,

–

rozpoczyna się bez istotnej przyczyny,

–

pierwsze krwawienie jest skąpe, każde następne obfitsze,

–

macica jest miękka, niebolesna.

Postępowanie w przypadku łożyska przodującego

Zespół medycyny ratunkowej:

–

transportuje ciężarną/rodzącą do szpitala,

–

zapewnia dostęp dożylny,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

dokonuje oceny stanu ogólnego,

–

ocenia czynność serca płodu oraz czynność skurczową mięśnia macicy,

–

ocenia ilość i rodzaj krwawienia, napięcie powłok brzusznych, tydzień ciąży,

–

prowadzi ocenę ilości i rodzaju krwawienia,

–

prowadzi rozmowę, w trakcie której informuje o bezwzględnym leżeniu,

–

przygotowuje ciężarną/rodzącą do ukończenia ciąży lub porodu.

Pęknięcie macicy (Ruptura uteri)

Rozróżniamy samoistne i urazowe pęknięcie macicy.

Pęknięcie macicy może wystąpić w przypadku:
a)

trudnej lub niemożliwej do pokonania przeszkody porodowej, którą jest:

−

zwężona miednica – powodująca niewspółmierność porodową,

−

wady rozwojowe płodu – takie jak wodogłowie,

−

guzy zamykające kanał rodny,

−

niepodatność części miękkich kanału rodnego,

przedawkowania środków naskurczowych w czasie porodu,

nieprawidłowego nadzorowania przebiegu porodu,

zabiegu położniczego (uraz podczas wyłyżeczkowania macicy).
Najczęściej występują pęknięcia macicy w bliźnie trzonu lub cieśni.

Zagrażające pęknięcie macicy (Ruptura uteri imminens)

Objawy:

–

wyraźne nasilenie się czynności skurczowej,

–

okolica między pępkiem a spojeniem łonowym jest napięta i bardzo wrażliwa na ucisk,

–

podczas skurczów występują trudne do zniesienia dolegliwości bólowe,

–

wyraz twarzy rodzącej jest cierpiący, występuje przerażenie, rodząca niespokojna, blada,
jej tętno jest przyspieszone,

–

w badaniu wewnętrznym: część przodująca sprężyście przyparta do wchodu miednicy, na
główce występuje duże przedsłowie (badanie wewnętrzne wykonuje lekarz położnik).

Postępowanie w przypadku zagrażającego pęknięcia macicy:
–

należy natychmiast ukończyć ciążę poprzez wykonanie cięcia cesarskiego,

–

zespół ratownictwa medycznego transportuje rodzącą do szpitala,

–

zapewnia dostęp dożylny,

–

dokonuje oceny stanu ogólnego,

–

ocenia czynność serca płodu oraz czynność skurczową mięśnia macicy,

–

na czas przygotowań do zabiegu należy przerwać skurcze, stosując tokolizę (leczenie
polegające na hamowaniu czynności skurczowej macicy).

Dokonane pęknięcie macicy

Najpoważniejsze niebezpieczeństwa pęknięcia macicy to:

–

wykrwawienie się rodzącej,

–

zapalenie otrzewnej.
Objawy dokonanego pęknięcia macicy to:

–

nagłe ustanie czynności skurczowej macicy,

–

gwałtowny ból,

–

części płodu wyczuwane bezpośrednio pod powłokami brzusznymi,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

badanie wewnętrzne: część przodująca płodu jest ruchoma i można ją prawie swobodnie
przemieszczać (wykonuje lekarz położnik),

–

najczęściej występuje krwawienie z dróg rodnych,

–

wstrząs i niedokrwistość.
Postępowanie w przypadku dokonanego pęknięcia macicy to:

–

należy natychmiast ukończyć ciążę poprzez wykonanie cięcia cesarskiego,

–

zespół ratownictwa medycznego transportuje rodzącą do szpitala,

–

zapewnia dostęp dożylny,

–

dokonuje oceny stanu ogólnego,

–

ocenia czynność serca płodu.

Nadciśnienie tętnicze

Prawidłową ciążę zwłaszcza w drugim trymestrze charakteryzuje tendencja do niskich

wartości ciśnienia tętniczego, które nie przekracza zazwyczaj 120/70 mmHg i pod koniec
ciąży powraca do wartości wyjściowych.

Nadciśnienie tętnicze stwierdza się, gdy wartości ciśnienia są równe lub przekraczają

140/90 mmHg lub gdy obserwuje się wzrost ciśnienia skurczowego o ponad 30 mmHg,
a rozkurczowego o 15 mmHg. Ogólnie przyjmuje się, że u kobiet w ciąży może wystąpić
jedna z następujących postaci nadciśnienia:
–

przewlekłe nadciśnienie tętnicze, które rozpoznano przed ciążą lub w czasie jej trwania
przed ukończeniem 20 tygodnia i trwające powyżej 6 tygodni po porodzie,

–

stan przedrzucawkowy (status praeeclampticus),

–

rzucawka (eclampsia convulsiva) EC,

–

przewlekłe nadciśnienie tętnicze z „nałożonym” stanem przedrzucawkowym,

–

nadciśnienie tętnicze ciążowe występujące po 20 tygodniu ciąży bez towarzyszącego
białkomoczu,

–

nadciśnienie przewlekłe, które utrzymuje się dłużej niż 12 tygodni po porodzie.
Stan przedrzucawkowy cechuje wystąpienie po 20 tygodniu ciąży:

–

nadciśnienia tętniczego >140/90 mmHg,

–

białkomoczu > 300 mg białka w dobowej zbiórce moczu,

–

bólów głowy, nieostrego widzenia, bólów w nadbrzuszu,

–

w badaniach laboratoryjnych stwierdza się małopłytkowość i wzrost aktywności
enzymów wątrobowych.
Najcięższą postacią stanu przedrzucawkowego jest jest zespół HELLP, charakteryzujący

się hemolizą, podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych ciężarnych i małopłytkowością.

U ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym, u których wystąpi napad drgawek toniczno

– klonicznych stan taki określany jest rzucawką. Napad rzucawki składa się z czterech
charakterystycznych faz:
–

okres objawów wstępnych trwa kilkadziesiąt sekund. Pacjentka traci przytomność,
pojawiają się drgania włókienkowe mięśni twarzy i rąk, trzepotanie powiek oraz
oczopląs. Następnie pobudzenie ruchowe obejmuje tułów i kończyny,

–

okres skurczu tonicznego (trwający od 10–60 s) polega na tężcowym skurczu wszystkich
mięśni szkieletowych i przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej. Mięśnie szyi
i grzbietu są silnie napięte, odchylają się ku tyłowi. Skurcz mięśni dna jamy ustnej
wypycha język, który dostaje się między szczękę a żuchwę i podczas ich zwarcia ulega
przygryzieniu. W zależności od czasu trwania tego okresu w różnym stopniu występuje
niedotlenienie zagrażające życiu,

–

okres skurczów – trwa od ½ do 2 min, charakteryzuje się szybkimi nieskoordynowanymi
skurczami mięśni twarzy, szyi, tułowia i kończyn. Na wargach i w kącikach ust pojawia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

się pienista wydzielina, często o krwistym zabarwieniu z przygryzionego języka. W miarę
normowania się czynności oddechowej ustępuje sinica. Drgawki ustępują, lecz pacjentka
jest nadal nieprzytomna,

–

okres śpiączki – utrzymuje się od kilku sekund do trwałego stanu śpiączkowego.
Pacjentki w stanie śpiączki objawiają niepokój. Są nadwrażliwe na bodźce zewnętrzne –
możliwość wyzwolenia następnego napadu drgawek.

Postępowanie w rzucawce

–

przerwanie napadu drgawek i zapobieganie dalszym napadom,

–

zapewnienie wystarczającego dopływu tlenu: udrożnienie i utrzymanie drożności dróg
oddechowych.
Podczas napadu drgawek pacjentka nie oddycha, podczas śpiączki oddychanie jest

niewystarczające. Skutkiem tego jest:
–

uogólniona hipoksja lub anoksja,

–

kwasica oddechowa,

–

kwasica metaboliczna,

–

zwiększenie ciśnienia tętniczego oraz dalsze niebezpieczeństwa,

–

zatrzymanie czynności serca,

–

aspiracja treści żołądkowej.

Następstwa rzucawki

–

drgawki,

–

krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego i siatkówki,

–

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC),

–

niewydolność nerek,

–

niewydolność krążenia.

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym

–

metyldopa: 1 gram na dobę,

–

nifedypina: 40–80 mg na dobę,

–

labetolol 300–1600 mg na dobę,

Leki przeciwwskazane

–

rezerpina – u noworodka dochodzi do obrzęku błon śluzowych i trudności w oddychaniu,

–

diuretyki – zmniejszenie objętości osocza może doprowadzić do upośledzenia ukrwienia
macicy,

–

inhibitory konwertazy – powodują ostrą niewydolność nerek noworodków,

–

diltiazem – teratogenny

W przypadku drgawek

–

ułożyć pacjentkę w pozycji leżącej (przesunąć macicę w lewo),

–

zabezpieczyć i utrzymać drożność dróg oddechowych,

–

podać tlen przez maskę,

–

założyć drogę dożylną i podać 10 mg iv. diazepamu w ciągu 2 minut,

–

monitorować akcję serca i częstość oddechów,

–

podać dożylnie siarczan magnezu 1–2 g na godzinę.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Obrażenia ciała u matki i płodu występujące po różnych urazach

Wystąpienie urazu u kobiety ciężarnej oznacza zagrożenie dwóch żywych istot. Priorytety

leczenia są takie same jaku u pacjentek, które nie są w ciąży, lecz przebieg resuscytacji
i stabilizacji stanu ogólnego należy modyfikować. Najczęstszą przyczyną urazów w ciąży są
wypadki samochodowe, przy czym stwierdzono, że zapinanie pasów bezpieczeństwa w razie
wypadku zmniejszyło śmiertelność płodów z 50 do 8%. Kolejnymi przyczynami urazów
u kobiet w ciąży są oparzenia i pobicia.

Zmiany anatomiczne

W pierwszym trymestrze ciąży mięsień macicy chroni płód. W drugim trymestrze

amortyzację płodu zapewnia duża ilość płynu owodniowego. Pod koniec ciąży ochrona jest
niewielka, gdyż mięsień macicy jest wtedy cienki, a ilość płynu owodniowego jest wtedy
mniejsza. Dlatego do większości urazów dochodzi w zaawansowanej ciąży. Podczas urazu
może dojść także do oddzielenia łożyska.

W ciąży zwiększa się nawet o 50% objętość krwi krążącej. Ta hiperwolemia zwiększa co

prawda tolerancję na krwotok, ale maskuje jednocześnie objawy znacznej utraty krwi. Kobieta
w ciąży przy utracie nawet 30% krwi może mieć zachowane prawidłowe ciśnienie tętnicze
i tętno. W związku z tym w leczeniu wstrząsu stosuje się zwykle duże ilości płynów.
Czynność serca u kobiety w drugiej połowie ciąży zwiększa się o 10–15 na minutę, o czym
nie należy zapominać podczas monitorowania stanu chorej po urazie. U kobiet w ciąży za
wzrostem objętości krwi krążącej nie nadążą produkcja erytrocytów – w ciąży występuje
fizjologiczna niedokrwistość. Również liczba leukocytów jest zwiększona nawet do 18 000 na
mm

, dlatego o zakażeniu świadczą zwykle wartości powyżej 25 000 na mm

. W organizmie

kobiety ciężarnej na skutek zmian stężeń czynników krzepnięcia istnieje tendencja do
występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych (po urazach, po operacjach, w czasie
unieruchomienia). W ciąży znacznie wzrasta ryzyko zachłyśnięcia, ponieważ powiększona
macica uciska na jelita i żołądek, hormony ciążowe dodatkowo zwalniają w nich pasaż.

Ciąża nie ma istotnego wpływu na wysokie ryzyko uszkodzenia śledziony w urazach

klatki piersiowej i brzucha. Nudności i wymioty, często występują w prawidłowej ciąży, nie
muszą być zatem objawem uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Inne są również wartości
uzyskiwane w badaniu gazometrycznym tzn. u kobiet w ciąży ciśnienie parcjalne tlenu nieco
wzrasta (100–108 mmHg), natomiast ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla nieco obniża się
(27–32 mmHg).

Pęcherz moczowy w ciąży zostaje uniesiony i znajduje się między macicą, a ścianą jamy

brzusznej, przez co jest bardziej narażony na urazy.

Wszystkie te zmiany należy mieć na uwadze oceniając ciężarną po przebytym urazie.

W drugiej połowie ciąży, szczególnie po 28 tygodniu jej trwania w pozycji leżącej na plecach
ciężarna macica może uciskać na duże naczynia jamy brzusznej (żyła główna dolna i aorta),
co powoduje niemal całkowite zamknięcie światła żyły (zespół aortalno-żylny). Dlatego po
urazie, gdy u ciężarnej podejrzewa się uszkodzenie kręgosłupa, układając ją w pozycji leżącej
na plecach należy przesunąć macicę w lewo. Natomiast, gdy wykluczone jest uszkodzenie
kręgosłupa konieczne jest ułożenie jej na lewym boku.

Po urazach pacjentek w ciąży dobrym badaniem diagnostycznym jest ultrasonografia.

W ciąży wykonywanie badań radiologicznych (Rtg) należy bezwzględnie ograniczyć do
ś

cisłych wskazań życiowych (tomografia komputerowa). Ciężarną macicę zawsze należy

osłonić przed promieniami rentgenowskimi, najbardziej szkodliwymi w I trymestrze ciąży.

Ostry ból brzucha podczas ciąży może być spowodowany:

–

zapaleniem wyrostka robaczkowego,

–

chorobami dróg żółciowych,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

chorobą wrzodową,

–

niedrożnością jelit,

–

chorobami układu moczowego.

Zapalenie wyrostka robaczkowego
W ciąży wyrostek w miarę powiększania się macicy jest stopniowo przesuwany ku górze tak,
iż w III trymestrze może występować w górnym prawym kwadrancie (poza ciążą w dolnym
prawym kwadrancie jamy brzusznej). Leczenie jest zawsze chirurgiczne. Objawy:
–

kolkowy ból trzewny, odczuwany w okolicy okołopępkowej,

–

po kilku godzinach ból bardziej stały i zlokalizowany w miejscu występowania wyrostka,

–

nudności, wymioty (tak jak w ciąży!),

–

obrona mięśniowa trudna do oceny (z uwagi na rozciągnięcie ścian jamy brzusznej),

–

leukocytoza nawet powyżej 18 000 w mm³.

Choroby dróg żółciowych – ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica
przewodowa, zapalenie trzustki. Zmiany w fizjologii kobiety spowodowane ciążą
predysponują do wystąpienia kamieni żółciowych.

Spowodowane jest to opóźnionym opróżnianiem pęcherzyka żółciowego (wskutek

podwyższonego poziomu progesteronu),

Częstość występowania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rośnie w każdym

kolejnym trymestrze ciąży. Objawy podobne jak przed ciążą:
–

nagły, ostry ból w nadbrzuszu i może promieniować do górnego prawego kwadrantu,
wokół boków lub do tyłu, w okolicę łopatek,

–

nudności, wymioty, dreszcze,

–

podwyższona temperatura ciała,

–

bolesność lub wzmożona obrona mięśniowa w prawym górnym kwadrancie jamy
brzusznej,

–

po perforacji pęcherzyka – objawy otrzewnowe.
W zależności od objawów i stanu ciężarnej postępowanie jest zachowawcze lub

chirurgiczne.

Choroba wrzodowa – ciężarne z chorobą wrzodową w wywiadzie w większości przypadków
stwierdzą poprawę w tym okresie. Wpływ mają dwa mechanizmy: progesteron zmniejsza
wydzielanie kwasu solnego i zwiększa wytwarzanie śluzu przez żołądek, wzrasta stężenie
histaminazy. Objawy:
–

kurczowy lub palący ból w nadbrzuszu. Zmniejsza się po spożyciu posiłku lub podaniu
ś

rodków obniżających kwaśność soku żołądkowego,

–

rzadko nudności i wymioty,

–

oddawanie smolistych stolców lub krwawe wymioty.
Niepowikłaną chorobę wrzodową leczy się zachowawczo. Powikłaniem może być

perforacja wrzodu, która wymaga pilnego leczenia operacyjnego.

Niedrożność jelit

Istnieją trzy okresy, w których prawdopodobne może być wystąpienie niedrożności jelit:

–

4 – 5 miesiąc ciąży, kiedy powiększająca się macica przestaje być narządem miednicy,

–

pod koniec III trymestru ciąży – przy zstępowaniu główki płodu do kanału rodnego,

–

bezpośrednio po porodzie – w wyniku gwałtownego obkurczenia się macicy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy:

–

wzmożona perystaltyka jelit ( okresowo ),

–

ból brzucha,

–

wymioty, zaparcia,

–

wzdęcia brzucha,

–

objawy hipowolemii – wymioty i utrata płynów do światła jelit.
Po stwierdzeniu wyżej wymienionych objawów po 23 tygodniu ciąży, należy wykluczyć

poród przedwczesny.

Leczenie przed i w czasie ciąży takie samo: wyrównanie bilansu płynów i elektrolitów,

przy objawach perforacji postępowanie operacjne

Choroby układu moczowego

Zakażenie dróg moczowych jest jednym z częściej występujących schorzeń układu

moczowego w czasie ciąży. Fizjologiczne zmiany w zakresie tego układu predysponują do
rozwoju bakterii. Jedną z częściej występujących jednostek chorobowych jest:
odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Do głównych objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek zaliczamy:

–

gorączkę,

–

mdłości, wymioty,

–

ból w okolicy lędźwiowej.

–

Postępowanie - antybiotykoterapia

Kamica nerkowa

Objawy występują zwykle w trzecim trymestrze ciąży. Są to:

–

ból w okolicy nerek,

–

kolka nerkowa,

–

ból przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej,

–

zaburzenia w oddawaniu moczu,

–

bolesne parcie i ból przy oddawaniu moczu.
Postępowanie zachowawcze, które polega na: leżeniu w łóżku, nawodnieniu ciężarnej,

podaniu leków rozkurczowych i przeciwbólowych, w razie potrzeby antybiotyku. W rzadkich
przypadkach stosuje się cystoskopię i założenie cewnika do moczowodu.

Urazy tępe u kobiet w ciąży

Najczęstszą przyczyną urazu tępego u ciężarnych są wypadki drogowe. Do powikłań

położniczych urazu tępego należy poronienie, wzniecenie czynności skurczowej macicy,
przedwczesne oddzielenie się łożyska, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Bezpośrednie
uszkodzenie płodu po tępym urazie brzucha spotyka się rzadziej, wpływ ma tutaj
amortyzujące działanie płynu owodniowego. Większość przypadków uszkodzeń płodu
stwierdza się w ciąży zaawansowanej, występuje wówczas mniejsze działanie amortyzujące
płynu owodniowego na skutek małej objętości płynu owodniowego w stosunku do rozmiaru
płodu.

W celu ustalenia stopnia obrażeń w przypadku wypadku samochodowego należy

odpowiedzieć na pytania:
1.

Jaką szybkość miał samochód w momencie zderzenia?

Gdzie w samochodzie podczas zderzenia znajdowała się poszkodowana?

Czy ciężarna miała zapięte pasy bezpieczeństwa i jakiego rodzaju?

Jakie części ciała przyjęły siłę uderzenia?

Po której stronie pojazdu w stosunku do poszkodowanej nastąpiło uderzenie?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Głównym zadaniem lekarza badającego kobietę w ciąży po urazie jamy brzusznej jest jak

najszybsza ocena rodzaju uszkodzenia i wdrożenie właściwego postępowania. W tępych
urazach brzucha uszkodzeniu najczęściej ulegają: śledziona i macica. Objawami są: ból,
wzdęcie brzucha, osłabione napięcie powłok jamy brzusznej lub objawy otrzewnowe.

W ciąży z powodu rozluźnienia więzadeł stawowych częściej dochodzi również do

upadków w wyniku, których występują urazy brzucha. Najczęściej następstwa nie są
poważne, ale zdarzają się przypadki przedwczesnego oddzielenia się łożyska. Diagnostyka
i leczenie urazów brzucha jest takie samo jak u kobiet nieciężarnych z ograniczeniem
wykonywania badań radiologicznych (druga istotna różnica poza oceną stanu płodu w badaniu
ciężarnej i nieciężarnej). Obowiązuje monitorowanie stanu płodu.

Urazy klatki piersiowej

Z uwagi na ryzyko niedotlenienia płodu przy zaburzeniu czynności oddechowej ciężarnej

należy jak najwcześniej udrożnić górne drogi oddechowe, leczyć odmę opłucnową lub
krwawienie do opłucnej. Drenaż klatki piersiowej wykonuje się w 1 lub 2 przestrzeni
międzyżebrowej, wyżej niż zwykle (uniesienie przepony przez ciężarną macicę). Badanie
ciężarnej po urazie nie różni się od badania innych pacjentów. Należy:
–

ocenić krążenie i oddychanie,

–

zapewnić drożność dróg oddechowych i stabilizację kręgosłupa szyjnego,

–

zatamować krwawienie,

–

wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe,

–

podjąć decyzję dotyczącą transportu,

–

przewieźć do szpitala,

–

przeprowadzić badanie szczegółowe,

–

przeprowadzić dalsze badania w szpitalu.
Postępowanie w przypadku urazów ciężarnej i płodu prowadzi się z myślą o matce,

zapewnia to przeżycie ciężarnej, a tym samym dziecku:
–

zbiera się dane dotyczące mechanizmu urazu, parametrów życiowych i stanu ogólnego
ciężarnej,

–

przeprowadza się badanie podmiotowe (określa się czas trwania ciąży, choroby
współistniejące w ciąży, ruchy płodu – czy ciężarna odczuwa je),

–

w II i III trymestrze ciąży kobietę ciężarną transportuje się w pozycji leżącej na lewym
boku lub na desce pochylonej o 15 stopni,

–

stosuje się tlenoterapię (przepływ tlenu w ustawieniu 100%),

–

przy zaburzeniu czynności oddechowej wykonuje się intubację,

–

prowadzi się terapię płynową,

–

u ciężarnych w ciężkim stanie opróżnia się żołądek sondą żołądkową,

–

zakłada się cewnik Foleya (w celu oceny diurezy),

–

kontroluje się stan płodu (ocenia się tony serca płodu, wykonuje badanie
ultrasonograficzne),

–

wykonuje się badania laboratoryjne (morfologia, układ krzepnięcia, grupa krwi,
elektrolity, stężenie cukru, gazometria).

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiety ciężarnej

Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia w przebiegu ciąży to:

–

przewlekła choroba serca,

–

zatorowość,

–

samobójstwo,

–

choroba nadciśnieniowa rozwijająca się w przebiegu ciąży,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

sepsa,

–

ciąża pozamaciczna,

–

krwawienie,

–

zator wywołany przez płyn owodniowy.
Prowadzenie zabiegów resuscytacyjnych u ciężarnej ma za zadanie skorelowanie ich

z wykonaniem cięcia cesarskiego i resuscytacją noworodka do 5 minut od zatrzymania
krążenia. W czasie trwania ciąży powinno stosować się standardowe postępowanie
resuscytacyjne, wymagające modyfikacji ze względu na zmiany anatomiczne i fizjologiczne
w ciąży:
–

w II połowie ciąży konieczne staje się przemieszczenie ciężarnej macicy na stronę lewą,
ułożenie ciężarnej całkowicie na lewym boku uniemożliwia prowadzenie resuscytacji,

–

w związku z uniesieniem przepony i narządów jamy brzusznej przez powiększoną
macicę, może być konieczne wyższe niż normalnie ułożenie rąk na mostku,

–

ciężarną intubuje się i czynność oddechową wspomaga się jak u nieciężarnej,

–

defibrylację wykonuje się używając standardowych wartości energii,

–

leki standardowo stosowane w resuscytacji nie wpływają negatywnie na płód.
Jeżeli u kobiety ciężarnej natychmiastowe rozpoczęcie resuscytacji nie przynosi rezultatu

należy rozważyć natychmiastowe wykonanie histerotomii lub cięcia cesarskiego. Najwyższą
przeżywalność w przypadku płodów w wieku powyżej 24–25 tygodnia ciąży można uzyskać,
jeśli wydobycie dziecka nastąpi w ciągu 5 minut od chwili zatrzymania krążenia u matki.
Wymaga to rozpoczęcia przez ratownika wykonania histerotomii (cięcie cesarskie w celu
ratowania życia dziecka) w około 4 minut od zatrzymania krążenia. W przypadkach,
w których resuscytacja przywróciła rytm zapewniający perfuzję można kontynuować ciążę aż
do terminu porodu, kontrolując stan płodu.

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie są przyczyny krwawień w czasie ciąży?

Jakie znasz rodzaje poronień?

Jakie jest postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego?

Jaka jest definicja łożyska przedwcześnie oddzielającego się i łożyska przodującego?

Jakie są objawy łożyska przedwcześnie oddzielającego się?

Jakie są objawy łożyska przodującego?

Jaka jest definicja nadciśnienia indukowanego ciążą?

Jakie jest postępowanie w przypadku drgawek w ciąży?

Jakie są zasady reanimacji krążeniowo-oddechowej ciężarnej w II i III trymestrze ciąży?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

W roli kierującego trzyosobowym zespołem ratunkowym udziel pomocy ciężarnej w 32

tygodniu ciąży z wypadku komunikacyjnego, u której stwierdzono utratę przytomności,
zatrzymanie oddychania i krążenia (zgodnie z proponowanym przez nauczyciela
scenariuszem).

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać i przeanalizować informacje w materiałach dydaktycznych

założyć rękawiczki,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

ocenić stan pacjentki (stwierdzono utratę przytomności, zatrzymanie oddychania i krążenia),

zebrać wywiad od świadków wydarzenia,

rozpocząć resuscytację i organizować pomoc (liczy się czas),

przeanalizować poszczególne elementy algorytmu,

przystąpić do udzielania pomocy poszkodowanej zgodnie z zasadami postępowania
z ciężarną,

zapisać i przeanalizować wykonane ćwiczenie.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

opis zdarzenia,

−

fantom kobiety ciężarnej,

−

rodki ochrony osobistej,

−

zestawy ratunkowe (walizka, torba ratunkowa),

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

Ćwiczenie 2

Zespół medycyny ratunkowej (bez lekarza) został wezwany

do ciężarnej w 28 tygodniu

ciąży, u której wystąpił nagły gwałtowny ból brzucha, krwawienie z dróg rodnych ciemną
krwią. Macica o wzmożonym napięciu, trudne do wybadania części płodu. Zaburzenia
w tonach serca płodu. Na podstawie wymienionych objawów rozpoznaj jednostkę chorobową
ciężarnej. Zaproponuj postępowanie zespołu ratowniczego w wyżej wymienionym przypadku.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w Materiale nauczania informacji dotyczących stanów naglących w przebiegu
ciąży,

dokładnie zapoznać się z objawami występującymi u ciężarnej pacjentki,

przystąpić do analizy opisanego przypadku,

wymienić kolejno postępowanie w tym przypadku.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcie poronienia?

zdefiniować pojęcie łożyska przedwcześnie oddzielającego się?

zdefiniować pojęcie łożyska przodującego?

zdefiniować pojęcie nadciśnienia tętniczego?

określić zadania ratownika medycznego w przypadku krwawień
w ciąży?

rozróżnić objawy łożyska przedwcześnie oddzielającego się i łożyska
przodującego ?

określić zadania ratownika medycznego w przypadku resuscytacji
krążeniowo-oddechowej u ciężarnej?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Patologia trzeciego okresu porodu i połogu

4.4.1. Materiał nauczania

Krwotoki trzeciego okresu porodu

Patologie trzeciego okresu porodu dotyczą trudności w oddzieleniu lub wydaleniu się

łożyska oraz nadmiernej utraty krwi.
W przypadku przedłużania się trzeciego okresu porodu należy sprawdzić, czy łożysko uległo
oddzieleniu. Jeżeli występuje choć jeden objaw oddzielonego łożyska (patrz trzeci okres
porodu) pozwala to na przypuszczenie, że łożysko „utknęło” w drogach rodnych. Należy
wtedy:
–

opróżnić pęcherz moczowy,

–

zastosować delikatny ucisk powłok brzusznych w okolicy dna macicy,

–

podać 10 j.m. Oxytocyny drogą dożylną,

–

zastosować ucisk sposobem Credego bez znieczulenia,

–

zastosować ucisk sposobem Credego w znieczuleniu ogólnym,

–

ręcznie wydobyć łożysko.
Dwie ostatnie czynności należy wykonać w warunkach szpitalnych.
Nadmierna utrata krwi w trzecim okresie porodu może być skutkiem:

–

braku lub niedostatecznej kurczliwości macicy (atonia, subatonia),

–

zbyt długiego czasu wydalania łożyska,

–

krwawienia z naciętego krocza, pęknięcia szyjki macicy, pochwy,

–

zaburzeń układu krzepnięcia.

Atonia macicy

Wyczerpanie mięśnia macicy może wystąpić:

–

w przypadku porodu przedłużonego,

–

w czasie porodu mnogiego,

–

przypadku wielowodzia, bardzo dużego płodu,

–

przy licznych porodach w wywiadzie,

–

w razie częstego dotykania, badania lub zabiegów na macicy i niecałkowitego oddzielenia
się łożyska,

–

w obecności wad anatomicznych, blizn czy mięśniaków macicy.

Postępowanie zespołu medycyny ratunkowej powinno polegać na:

–

mechanicznym pobudzeniu macicy do skurczu (okrężnie masując dno macicy dłonią),

–

dożylnym podaniu oksytocyny lub meterginy - należy mieć pewność, że w macicy nie
pozostały resztki popłodu, ponieważ metergina obkurcza całą macicę łącznie z szyjką.
Jeśli jest podejrzenie pozostawienia resztek łożyska w macicy należy ją wyłyżeczkować
(w warunkach szpitalnych).
Przy absolutnym braku możliwości opanowania krwawienia, w ostateczności w celu

ratowania życia pacjentki usuwa się macicę.

Krwawienia i krwotoki w połogu

Przez późne krwawienia i krwotoki w połogu rozumie się te, występujące po 24

godzinach od porodu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przyczyny:
–

zaburzenia inwolucji (obkurczania się, zwijania) mięśnia macicy,

–

obecność resztek popłodu,

–

zapalenie błony śluzowej macicy,

–

rak szyjki macicy.

Postępowanie:
–

zastosować delikatny ucisk powłok brzusznych w okolicy dna macicy,

–

podać 10 j.m. Oxytocyny drogą dożylną,

–

wykonać instrumentalną kontrolę macicy (w warunkach szpitalnych).

Profilaktyka:
–

kontrola popłodu po porodzie,

–

stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki podczas porodu i w połogu.

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jaka jest najczęstsza przyczyna krwotoków III okresu porodu?

Jakie jest postępowanie w przypadku przedłużającego się III okresu porodu?

Jakie są przyczyny nadmiernej utraty krwi w III okresie porodu?

Jakie są przyczyny atonii macicy po porodzie?

Jakie są przyczyny późnych krwawień i krwotoków w połogu?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Oceń sytuację i zaproponuj postępowanie u rodzącej, u której przedłuża się III okres

porodu. Krwawienie z dróg rodnych o niewielkim nasileniu, macica miękka na wysokości
1 palca powyżej pępka skierowana pod prawy łuk żebrowy.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w Materiale nauczania informacji dotyczących patologii trzeciego okresu
porodu,

przeanalizować opis zdarzenia,

na podstawie wywiadu postawić rozpoznanie:

zaproponować postępowanie w danej sytuacji,

zapisać i uzasadnić swoje postępowanie.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

przybory do pisania,

–

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcia patologii III okresu porodu?

zdefiniować pojęcie atonii macicy?

określić zadania ratownika medycznego w przedłużającym się III
okresie porodu?

określić zadania ratownika medycznego w zaburzeniach inwolucji
mięśnia macicy?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5. Stany naglące w ginekologii

4.5.1. Materiał nauczania

Stany naglące ginekologii można podzielić na:

−−−−

krwotoki ginekologiczne,

−−−−

plamienia i krwawienia ginekologiczne,

−−−−

ostre stany jamy brzusznej z powodów ginekologicznych,

−−−−

zaburzenia okresu okołomenopauzalnego.

Krwotoki ze zmian nowotworowych

Objawy:

−−−−

pochwa wypełniona krwią,

−−−−

badaniem dwuręcznym wyczuwa się rozległe nacieki nowotworowe.
Badanie wykonuje lekarz ginekolog. Ratownik medyczny może wnioskować ten stan na

podstawie badania podmiotowego i ewentualnych objawów.

Postępowanie:

–

założyć drogę dożylną, podać płyny krwiozastępcze,

–

transportować chorą do szpitala, w tym czasie dokonać pomiar parametrów stanu
ogólnego,

–

podać leki przeciwkrwotoczne,

–

usunąć skrzepy krwi,

–

zastosować „tamponadę”.

Urazy i uszkodzenia narządu rodnego (perforacja macicy)

Objawy:

–

krwawienie z kanału szyjki macicy,

–

brak ciągłości ściany macicy (sprawdzamy w szpitalu za pomocą sondy macicznej),

–

w pochwie możliwa pętla jelit,

–

w wywiadzie pacjentka podaje przerwanie ciąży lub diagnostyczne wyłyżeczkowanie
macicy.
Postępowanie:

–

dokonać wkłucia dożylnego, podać płyny krwiozastępcze,

–

transportować chorą do szpitala,

–

kontrolować parametry stanu ogólnego,

–

usunąć skrzepy krwi,

–

zastosować „tamponadę”.

Perforacja macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjentki.

Krwawienia ze zmian organicznych

Przyczyny:

–

zmiany części pochwowej szyjki macicy,

–

rak szyjki macicy,

–

rak błony śluzowej trzonu macicy,

–

mięśniaki trzonu macicy,

–

polipy szyjki macicy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy:

–

we wzierniku widoczne jest krwawienie z widocznych zmian na tarczy części pochwowej
lub z kanału szyjki macicy.

–

w badaniu ginekologicznym powiększony i nierówny trzon macicy.
Powyższe objawy może stwierdzić lekarz ginekolog, wykonując badanie ginekologiczne.
Ratownik medyczny może przeprowadzić badanie podmiotowe.
Postępowanie zespołu medycyny ratunkowej:

–

dokonać wkłucia dożylnego, podać płyny krwiozastępcze,

–

transportować chorą do szpitala,

–

kontrolować parametry stanu ogólnego,

–

usunąć skrzepy krwi,

–

zastosować „tamponadę”.
Postępowanie w warunkach szpitalnych zależne od rozpoznania:

–

zmiany przednowotworowe można leczyć za pomocą koagulacji, krioterapi, leczenia
chirurgicznego,

–

zmiany nowotworowe leczone są zależnie od stopnia zaawansowania.

Krwawienia czynnościowe

Są z reguły o niewielkim nasileniu.
Przyczyny:

–

zaburzenia w czynności jajników (często w okresie pokwitania i przekwitania),

–

krwawienia w czasie owulacji,

–

krwawienia z przerosłej błony śluzowej macicy.
Objawy:

–

brak zmian organicznych w obrębie macicy,

–

zaburzenia miesiączkowania (wydłużone cykle miesiączkowe, obfite i wydłużone
miesiączki, niecykliczne, nieregularne krwawienia miesiączkowe).
Postępowanie:

–

dokładne badanie podmiotowe,

–

wykluczenie zmian organicznych.
W warunkach szpitalnych:

–

wyłyżeczkowanie jamy macicy,

–

leczenie hormonalne.

Krwawienie do jamy brzusznej z przyczyn ginekologicznych

Przyczyny:

–

pęknięcie ciąży pozamacicznej,

–

pęknięcie pęcherzyka Graafa lub ciałka żółtego,

–

pęknięcie naczyń żylnych w torebkach cyst, mięśniaków macicy.
Objawy:

–

narastające bóle podbrzusza, rozpoczynające się po jednej stronie,

–

tkliwość palpacyjna w podbrzuszu,

–

bóle promieniujące do ramienia,

–

obrona mięśniowa podbrzusza,

–

nudności i wymioty,

–

duszność, niedokrwistość,

–

wstrząs.
Postępowanie:

–

dokonać wkłucia dożylnego, podać płyny krwiozastępcze,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

transportować chorą do szpitala,

–

kontrolować parametry stanu ogólnego,

–

zastosować „tamponadę”.

Niekrwotoczne przyczyny ginekologiczne „ostrego brzucha”

Przyczyny:

–

głównie skręt szypuły guzów jajnika lub mięśniaków macicy,

–

powolne zmniejszenie zaopatrzenia guza w krew - objawy jak wyżej,

–

ostre zaburzenia w ukrwieniu guza.
Objawy:

−−−−

nagłe, silne bóle w podbrzuszu,

−−−−

bolesność w okolicy guza,

−−−−

skrętowi szypuły może towarzyszyć pęknięcie guza,

−−−−

narastające objawy wstrząsu,

−−−−

leukocytoza, wzrost temperatury ciała.
Postępowanie zespołu medycyny ratunkowej:

–

założyć drogę dożylną, podać płyny krwiozastępcze,

–

transportować chorą do szpitala,

–

kontrolować parametry stanu ogólnego,

–

podać środki przeciwbólowe.

W warunkach szpitalnych wykonuje się laparoskopię lub laparotomię.

Zapalne przyczyny ginekologiczne „ostrego brzucha”

Przyczyny:

–

zakażenie, które często występuje po miesiączce lub poronieniu,

–

pęknięcie ropnia jajowodowo-jajnikowego.
Objawy:

–

nagłe, silne bóle w podbrzuszu,

–

leukocytoza, wzrost temperatury ciała,

–

nudności,

–

przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,

–

skóra zimna, wilgotna.
Postępowanie zespołu medycyny ratunkowej:

–

wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego,

–

dokonać wkłucia dożylnego,

–

podać płyny krwiozastępcze,

–

transportować chorą do szpitala,

–

kontrolować parametry stanu ogólnego,

Zaburzenia okresu okresu okołomenopauzalnego

Przyczyny:

–

czynnościowe,

–

mięśniaki macicy,

–

polipy szyjki macicy,

–

rak szyjki macicy,

–

rak trzonu macicy.
Postępowanie zespołu medycyny ratunkowej:
Ś

ciśle przyczynowe – wywiad co do charakteru krwawienia. W zależności od przyczyny:

–

diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy (w warunkach szpitalnych),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

po stwierdzeniu łagodnych zmian organicznych (proponowany zabieg operacyjny),

–

rozpoznanie złośliwych zmian nowotworowych (wdrożone jest leczenie onkologiczne
skojarzone: chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia),

–

w krwawieniach czynnościowych na zlecenie lekarza ginekologa leczenie hormonalne.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie są przyczyny stanów naglących w ginekologii?

Jakie są przyczyny zewnętrznych krwawień ginekologicznych?

Jakie są przyczyny plamień i krwawień ginekologicznych?

Jakie są przyczyny ostrych stanów jamy brzusznej z powodów ginekologicznych?

Jakie są przyczyny zaburzeń okresu okołomenopauzalnego?

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Oceń sytuację i zaproponuj postępowanie ratownika medycznego u pacjentki w drugim

miesiącu ciąży z narastającymi bólami podbrzusza, rozpoczynającymi się po jednej stronie,
tkliwością palpacyjną w podbrzuszu, bólami promieniującymi do ramienia, obroną mięśniową
podbrzusza, nudnościami i wymiotami, dusznością oraz objawami rozpoczynającego się
wstrząsu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w Materiale nauczania informacji dotyczących stanów naglących w ginekologii,

dokładnie przeanalizować opis zdarzenia,

postawić rozpoznanie,

ocenić stan pacjentki,

zaproponować kolejne działania u pacjentki,

podać uzasadnienie swojego wyboru,

zapisać swoje propozycje rozwiązania tej sytuacji,

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

fantom osoby dorosłej,

−

przybory do pisania,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować stany naglące w ginekologii?

scharakteryzować zewnętrzne krwawienia ginekologiczne?

scharakteryzować plamienia i krwawienia ginekologiczne?

scharakteryzować ostre stany jamy brzusznej z powodów
ginekologicznych?

scharakteryzować zaburzenia okresu okołomenopauzalnego?

określić zadania ratownika medycznego w stanach naglących
w ginekologii?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uważnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 35 min.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Do subiektywnych objawów ciąży należą
a)

zasinienie i rozpulchnienie szyjki macicy.

nudności i wymioty.

podwyższenie podstawowej temperatury ciała.

zasinienie przedsionka pochwy oraz zasinienie i rozpulchnienie błony.

Maksymalny przyrost osocza w ciąży następuje około tygodnia
a)

16.

20.

32.

40.

Pierwiastka odczuwa pierwsze ruchy płodu w
a)

16 tygodniu ciąży.

18 tygodniu ciąży.

20 tygodniu ciąży.

22 tygodniu ciąży.

W pierwszym okresie porodu tony serca płodu słuchamy co
a)

5–10 minut.

10–15 minut.

15–20 minut.

30 minut.

Eukardia płodu waha się w granicach
a)

poniżej 100 uderzeń/min.

100–110 uderzeń/min.

110–150 uderzeń/min.

150–180 uderzeń/min.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Warunkiem do parcia nie jest
a)

pełne rozwarcie szyjki macicy.

brak pęcherza płodowego.

szew strzałkowy w wymiarze poprzecznym.

główka płodu na dnie miednicy.

Zabieg Credego u dziecka polega na
a)

zakropleniu do worka spojówkowego 1% r azotanu srebra.

masażu serca.

sprawdzeniu stanu dziecka.

udzieleniu pomocy dziecku w trakcie porodu.

Najczęstszą przyczyną krwawień w I połowie ciąży jest
a)

polip szyjki macicy.

rak szyjki macicy.

zaśniad groniasty.

poronienie.

Poronienie to zakończenie ciąży poniżej
a)

22 tygodnia jej trwania.

24 tygodnia jej trwania.

26 tygodnia jej trwania.

28 tygodnia jej trwania.

10.

Postępowanie zachowawcze stosuje się w
a)

poronieniu zagrażającym.

poronieniu w toku.

poronieniu kompletnym.

poronieniu niekompletnym.

11.

Przyczynami łożyska przedwcześnie oddzielającego się są
a)

urazy mechaniczne ciężarnej.

krótka pępowina.

nadciśnienie indukowane ciążą.

urazy mechaniczne ciężarnej, krótka pępowina, nadciśnienie indukowane ciążą.

12.

Krwawienie jasnoczerwoną krwią świadczy o
a)

poronieniu.

łożysku przedwcześnie oddzielającym się.

łożysku przodującym.

pęknięciu macicy.

13.

W przypadku krwawienia w III trymestrze ciąży postępowanie ratownika medycznego
polega na
a)

założeniu drogi dożylnej.

ocenie stanu matki i dziecka.

transporcie ciężarnej do szpitala.

założeniu drogi dożylnej, ocenie stanu matki i dziecka, transporcie ciężarnej do
szpitala.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

14.

Do objawów całkowitego pęknięcia macicy należą
a)

gwałtowny ból i ustanie czynności skurczowej mięśnia macicy.

pobolewania w dole brzucha.

drgawki.

zespół żyły główne dolnej.

15.

Gdy łożysko „utknęło” w pierwszej kolejności należy
a)

opróżnić pęcherz moczowy.

zastosować delikatny ucisk powłok brzusznych w okolicy dna macicy.

podać 10 j.m. Oxytocyny drogą dożylną.

zastosować ucisk sposobem Credego bez znieczulenia.

16.

Przyczyną nadmiernej utraty krwi w III okresie porodu jest
a)

podanie 10 j.m. Oxytocyny.

opróżnie pęcherza moczowego.

brak lub niedostateczna kurczliwości macicy.

zbyt duża masa ciała.

17.

Przyczyną atonii mięśnia macicy jest
a)

podanie 5 j.m. Oxytocyny drogą domięśniową.

wyczerpanie mięśnia macicy.

brak kurczliwości macicy.

sen kobiety.

18.

W przypadku atonii macicy należy
a)

podać Oxytocynę lub Metherginę drogą dożylną.

pobudzić mechanicznie macicę do skurczu.

założyć drogę dożylną.

podać Oxytocynę lub Metherginę drogą dożylną, pobudzić mechanicznie macicę do
skurczu, założyć drogę dożylną.

19.

Do przyczyn zewnętrznych krwawień ginekologicznych zaliczamy
a)

tylko zmiany nowotworowe.

tylko urazy narządu rodnego.

tylko uszkodzenia narządu rodnego.

zmiany nowotworowe, urazy narządu rodnego, uszkodzenia narządu rodnego.

20.

W przypadku pęknięcia ciąży pozamacicznej postępowanie ratownika medycznego na
miejscu wezwania polega na
a)

punkcji zatoki Douglasa.

laparotomii.

założeniu drogi dożylnej.

podaniu krwi.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko.............................................................................................................................

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
położniczo-ginekologicznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

LITERATURA

Bręborowicz G. (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2006

Campbell J. E. (reed.): Basic trauma life suport dla paramedyków i ratowników
medycznych Wydanie Polskie, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

Jo Aleksander. (red): Nowoczesne położnictwo. Opieka okołoporodowa. PZWL,
Warszawa 1995

Kruszyński Z.: Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące. PZWL, Warszawa 2006

Pisarski T. (red.): Położnictwo i ginekologia: podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 1999

Pschyrembel W., Dudenhausen J. W.: Praktyczne położnictwo z operacjami
położniczymi. PZWL, Warszawa 2001

Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze. PZWL, Warszawa 2003

Wytyczne 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej. Kraków 2005

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
10 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
09 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
07 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
13 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w ostrych zatruciach
12 Stosowanie procedur postępowania w nagłych stanach
procedura postepowania w przypadku podejrzenia stosowania przemocy wobec dziecka, organizacja-pracy
procedury postepowania nauczycieli 11
Wstrząs kardiogenny – patomechanizm i postępowanie ratownicze ppt
Grill - procedura postępowania
Procedura postepowania z uczniem, który ma dolegliwości zdrowotne na lekcji
Procedura-postepowania-z-odpadami-medycznymi, Opiekun medyczny, Prace
PROCEDURA postepowania z niebezpoiecznymi materiałami, BeHaPe, Procedury
Procedura postępowania z brudną bielizną, procedury medyczne - gabinet stomatologiczny
procedura postepowania w czasie sytuacji nadzwyczjnych, Pilot wycieczek
Procedury postępowania w sytuacjach trudnych wychowawczo, studia
STANDARDY POSTĘPOWANIA, Ratownictwo Medyczne

więcej podobnych podstron