09 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Małgorzata Pawlaczyk

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
w nagłych stanach chirurgicznych
322[06].Z1.05

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Recenzenci:
prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński
dr n. med. Olaf Czerniawski

Opracowanie redakcyjne:
mgr Małgorzata Pawlaczyk

Konsultacja:
mgr Małgorzata Sienna

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[06].Z1.05
„Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach chirurgicznych”,
zawartego w programie nauczania dla zawodu ratownik medyczny.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1.

Podstawowe pojęcia z zakresu traumatologii oraz badanie pacjenta po
urazie

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2.

Zasady zaopatrywania ran oraz postępowanie ratownicze w krwotokach
i we wstrząsie

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

4.3.

Postępowanie w urazach spowodowanych wpływem czynników środowiska
na organizm człowieka

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania sprawdzające

4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4. Sprawdzian postępów

4.4.

Charakterystyka obrażeń głowy, kręgosłupa i rdzenia kręgowego, klatki
piersiowej, jamy brzusznej, miednicy i kończyn oraz postępowanie
ratownicze

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

4.5.

Charakterystyka oraz postępowanie w ostrych nieurazowych chorobach
chirurgicznych

4.5.1. Materiał nauczania

4.5.2. Pytania sprawdzające

4.5.3. Ćwiczenia

4.5.4. Sprawdzian postępów

5. Sprawdzian osiągnięć

6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o nagłych stanach chirurgicznych

i kształtowaniu umiejętności stosowania procedur postępowania ratowniczego w nagłych
stanach chirurgicznych. W poradniku znajdziesz:
–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki
modułowej,

–

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś określone treści,

–

wiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

–

sprawdzian postępów,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

–

literaturę uzupełniającą.
Materiał nauczania jest podzielony na pięć rozdziałów i zawiera fakty, pojęcia, definicje

oraz schematy postępowania ratowniczego konieczne do realizacji zaplanowanych
szczegółowych celów kształcenia modułu. W pierwszym rozdziale zapoznasz się
z podstawowymi pojęciami zakresu traumatologii oraz opisem badania chorego po urazie.
Drugi rozdział zawiera zasady postępowania w ranach, krwotoku i we wstrząsie. W części
trzeciej zaprezentowano postępowanie w urazach spowodowanych wpływem czynników
ś

rodowiska na organizm człowieka. W części czwartej omówiono charakterystykę oraz

postępowanie ratownicze w poszczególnych obrażeniach ciała. Piaty rozdział zawiera
informacje na temat charakterystyki i postępowania w ostrych nieurazowych chorobach
chirurgicznych.

Bardzo ważnym zadaniem jest dokładne zapoznanie się z materiałem nauczania

pierwszego rozdziału, gdyż stanowi on podstawę do zrozumienia i opanowania kolejnych
rozdziałów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat układu jednostek modułowych

322[06].Z1.01

Podawanie leków różnymi

drogami

322[06].Z1.02

Prowadzenie resuscytacji

krążeniowo-oddechowej

322[06].Z1

Medycyna ratunkowa

322[06].Z1.05

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

chirurgicznych

322[06].Z1.03

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

anestezjologicznych

322[06].Z1.04

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

internistycznych

322[06].Z1.06

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

pediatrycznych

322[06].Z1.07

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach położniczo-

-ginekologicznych

322[06].Z1.08

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w nagłych stanach

neurologicznych

i psychiatrycznych

322[06].Z1.09

Stosowanie procedur

postępowania ratowniczego

w ostrych zatruciach

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

–

posługiwać się podstawowymi pojęciami z zakresu anatomii i fizjologii człowieka,

–

charakteryzować budowę i funkcjonowanie poszczególnych układów i narządów,

–

oceniać podstawowe parametry życiowe człowieka,

–

oceniać drożność dróg oddechowych,

–

udzielać pierwszej pomocy

w nagłych zagrożeniach życia i zdrowia,

–

zakładać drogę dożylną,

–

określać działanie leków resuscytacyjnych,

–

przygotowywać i podawać leki różnymi drogami,

–

przeliczać dawki leków,

–

stosować środki ochrony osobistej w kontakcie z pacjentem,

–

korzystać z różnych źródeł informacji,

–

posługiwać się nowoczesną technologią informatyczną i komunikacyjną,

–

współpracować w grupie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

−

zanalizować podstawowe określenia chirurgiczne,

−

przygotować chorego do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym,

−

określić mechanizmy i rodzaje obrażeń ciała powstałych w wyniku urazów,

−

wykonać badanie urazowe poszkodowanego,

−

rozpoznać obrażenia na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i mechanizmu urazu,

−

ocenić ciężkość obrażeń,

−

scharakteryzować rodzaje ran,

−

wyjaśnić proces gojenia się ran,

−

zaopatrzyć ranę zależnie od jej rodzaju,

−

zapobiegać zakażeniom chirurgicznym,

−

wdrożyć postępowanie ratownicze w krwotoku zależnie od rodzaju i miejsca krwawienia,

−

zróżnicować rodzaje wstrząsu,

−

wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe zależnie od rodzaju wstrząsu,

−

wdrożyć postępowanie ratownicze w obrażeniach spowodowanych wpływem środowiska
na organizm człowieka,

−

wdrożyć postępowanie ratownicze w obrażeniach głowy i szyi, klatki piersiowej,
brzucha, kończyn, kręgosłupa i rdzenia kręgowego, miednicy,

−

wykonać unieruchomienie w urazach narządu ruchu,

−

zastosować procedury postępowania ratowniczego w urazach wielonarządowych,

−

scharakteryzować nieurazowe ostre choroby chirurgiczne,

−

wdrożyć postępowanie ratownicze w przypadku podejrzenia o nieurazową ostrą chorobę
chirurgiczną,

−

ułożyć chorego i poszkodowanego w zależności od stopnia zagrożenia życia i zdrowia,

−

wykonać zabiegi ratownicze niezbędnie w urazach i ostrych nieurazowych zespołach
chirurgicznych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Podstawowe pojęcia z zakresu traumatologii oraz badanie

pacjenta po urazie

4.1.1. Materiał nauczania

Szybki rozwój przemysłu, motoryzacji, a także wzrost liczby ludności i wydłużenie lat

ycia prowadzą do zwiększenia częstości występowania urazów.

Z danych epidemiologicznych wynika, iż w Polsce ok. 3,5 mln ludności corocznie

doznaje obrażeń, w tym ok. 300 tys. wymaga hospitalizacji i długotrwałego leczenia.
Ś

miertelność pourazowa jest trzecią w kolejności przyczyną zgonów ludności po chorobach

serca i chorobach nowotworowych. Wskaźnik śmiertelności na 100 000 ludności kształtuje
się w granicach 80. Śmiertelność pourazowa jest jednak największa u osób do 44 roku życia,
w tym wieku z powodu urazów umiera więcej ludzi, niż z powodu chorób serca
i nowotworów razem wziętych i prawie tyle samo, co z powodu wszystkich innych przyczyn.
Następstwem dużej urazowości są również wysokie wskaźniki: wskaźnik „utraconych lat
ż

ycia” i wskaźnik „utraconych lat pracy”. Ocenia się, że w Polsce rocznie ludzie tracą pół

miliona lat życia i 300 tys. lat pracy.

Główne przyczyny urazów:

−

wypadki drogowe,

−

upadki na tym samym poziome, głównie na skutek poślizgnięcia, potknięcia lub
przewrócenia się,

−

upadki z wysokości,

−

obrażenia związane z atakami agresji (rany cięte, kłute, szarpane, postrzałowe),

−

wypadki związane z wykonywaniem pracy zawodowej.
Ważnym elementem w prawidłowej ocenie chorego po urazie jest znajomość

podstawowych pojęć związanych z urazami.

Do podstawowych pojęć należą:

uraz (trauma) – to działanie określonego czynnika (mechanicznego, termicznego,
chemicznego, energii promienistej) na organizm człowieka, w wyniku którego powstają
obrażenia (uszkodzenia) ciała [6, s. 239],

obrażenia – to uszkodzenia narządów i tkanek spowodowane urazem.
Klasyfikacja obrażeń ciała:

Uwzględniając rozległość i zakres uszkodzeń poszczególnych narządów lub
anatomicznych okolic ciała wyróżniamy [6, s. 239]:

−

obrażenia izolowane lub pojedyncze, które dotyczą pojedynczego narządu lub jednej
okolicy ciała,

−

obrażenia wielomiejscowe – występowanie obrażeń jednocześnie w kilku okolicach
ciała,

−

obrażenia wielonarządowe – obejmują co najmniej dwa narządy w jednej z okolic lub
jam ciała,

−

mnogie obrażenia ciała – to uszkodzenia obejmujące co najmniej dwie okolice ciała
i każde z tych uszkodzeń wymaga leczenia.

Uwzględniając mechanizm urazu wyróżniamy:

−

obrażenia tępe – to urazy, w wyniku których nie dochodzi do przerwania ciągłości
powłok,

−

obrażenia przenikające – to urazy, w wyniku których może dojść do uszkodzenia

każdego narządu wewnętrznego, ze wszystkimi tego następstwami.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Bezpośrednie następstwa urazu przedstawia rysunek 1.

Obrażenia powierzchowne Ból Złamanie

Niewydolność Niewydolność Niewydolność ośrodkowego
krążenia – wstrząs: oddechowa: układu nerwowego:
– hipowolemiczny, – niedrożność dróg oddechowych, – uraz mechaniczny,
– kardiogenny, – odma prężna, otwarta, – niedokrwienie,
– rdzeniowy. – wiotka klatka piersiowa, – niedotlenienie.
– utopienie, stłuczenie płuca.

Rys. 1. Bezpośrednie następstwa urazu [6, s. 247]

Skale służące do oceny ciężkości obrażeń:

Skala śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale), służy do oceny stanu
ś

wiadomości – przedstawiona w tabeli 1.

Skala urazu (TS – Trauma Score), oparta na ocenie oddechu, układu krążenia i zaburzeń
ś

wiadomości – przedstawiona w tabeli 2.

Skrócona skala obrażeń (AIS – Abbreviated Injury Scale).

Wskaźnik ciężkości obrażeń (ISS – Injury Severity Score), służy do oceny skutków
anatomicznych mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała z uwzględnieniem lokalizacji
obrażenia.

Tabela 1. Skala Glasgow (GCS- Glasgow Coma Scale) [9, s. 76]

Stan przytomności

Zachowana czynność

Punkty

Otwieranie oczu

Otwiera spontanicznie
Otwiera na polecenie słowne
Otwiera na ból
Nie otwiera

4
3
2
1

Kontakt słowny

Odpowiada i jest zorientowany
Splątany/niezorientowany
Niewłaściwe słowa
Niezrozumiałe dźwięki
Brak kontaktu słownego

5
4
3
2
1

Odpowiedź ruchowa

Spełnianie poleceń
Lokalizuje ból
Zgięcie/cofanie
Nieprawidłowe zgięcie
Wyprost
Brak odpowiedzi

6
5
4
3
2
1

Razem

3 - 15

Mnogie obrażenia ciała

Zagrożenie życia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Tabela 2. Skala urazu – Trauma Score

[6, s. 242]

A. Liczba

oddechów/min

C. Ciśnienie

skurczowe

E. Zaburzenia świadomości

wg skali Glasgow

10-24 4 pkt.
25-35 3 pkt.

>35 2 pkt.
<10 1 pkt.

brak 0 pkt.

>90 4 pkt.
70-89 3 pkt.
50-69 2 pkt.

<50 1 pkt.
brak 0 pkt.

14-15 pkt. – 5 pkt.
11-13 pkt. – 4 pkt.

8-10 pkt. – 3 pkt.

5-7 pkt. – 2 pkt.
3-4 pkt. – 1 pkt.

B. Wysiłek oddechowy

D. Gra naczyniowa

Prawidłowy 1 pkt.

Nadmierny 0 pkt.

Prawidłowa 2 pkt.

Opóźniona 1 pkt.

Brak O pkt.

TS = A+B+C+D+E

Ocena stanu osoby poszkodowanej jest procesem składającym się z kilku etapów, które

zawsze muszą występować w odpowiedniej kolejności – algorytm rysunek 2:

Wstępne badanie chorego po urazie

Badanie szczegółowe

Badanie dalsze

Rys. 2. Algorytm oceny chorego i postępowania z chorym po urazie [2, s. 25]

ocena miejsca zdarzenia:

−

bezpieczeństwo własne,

−

bezpieczeństwo miejsca zdarzenia,

−

liczba poszkodowanych,

−

czy jest potrzebna pomoc?

−

mechanizm urazu.

ocena wstępna:

−

ogólne wrażenie, ocena reakcji chorego,

−

drożność dróg oddechowych,

−

oddech,

−

krążenie,

−

zaburzenia stanu świadomości.

załaduj i jedź?

skrócone badanie fizykalne chorego

badanie miejscowe

−

interwencje terapeutyczne

−

załaduj i jedź?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wstępne badanie chorego po urazie to połączenie oceny miejsca zdarzenia, wstępnej

oceny chorego oraz skróconego badania fizykalnego chorego lub badania miejscowego.

Ocena miejsca zdarzenia
Ocena miejsca zdarzenia jest bardzo ważną czynnością i polega na szybkim obejrzeniu

pacjenta i jego najbliższego otoczenia. W ocenie miejsca zdarzenia istotny jest również
wywiad zebrany od pacjenta, rodziny lub świadków.

Etapy oceny miejsca zdarzenia to:

−

bezpieczeństwo ratującego – zastosowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa
(rękawice, maska, okulary ochronne, inne),

−

bezpieczeństwo miejsca wypadku – ocena pod względem ewentualnych zagrożeń,

−

określenie liczby osób wymagających pomocy,

−

określenie niezbędnego sprzętu lub potrzeby dodatkowych środków,

−

ocena mechanizmu urazu lub natury schorzenia – ocena mechanizmu urazu jest bardzo
ważna, ponieważ pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć istnienie obrażeń
wewnętrznych.
Oceniając mechanizm urazu powinno się brać pod uwagę:

−

czy mechanizm urazu jest miejscowy , czy uogólniony,

−

jaki typ energii działał na poszkodowanego, ile energii zostało przekazane i w którą
okolicę,

−

przy wypadku – prędkość pojazdu, miejsce pacjenta w pojeździe, oznaki uszkodzeń
pojazdu wokół poszkodowanego, okoliczności łagodzące skutki wypadku,

−

charakter narzędzia zadającego ranę (długość, szerokość),

−

typ i kaliber broni, odległość, z której strzelano.
Wstępna ocena pacjenta – polega na szybkim określeniu stanu świadomości, krążenia,

oddechu. Celem oceny jest stwierdzenie stanów bezpośredniego zagrożenia życia
(zatrzymanie krążenia, niedrożność górnych dróg oddechowych, krwotok zewnętrzny).

Wstępna ocena chorego po urazie oraz wstępne postępowanie:

–

ocena wrażenia ogólnego (wieku, wyglądu pacjenta, pozycji ciała) oraz sprawdzenie
reakcji chorego,

–

ocena drożności dróg oddechowych oraz zapewnienie drożności dróg oddechowych:
proste rękoczyny udrażniające z zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego, odessanie,
przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych,

–

ocena częstości i głębokości oddechów, zapewnienie skutecznej wentylacji o wysokim
stężeniu tlenu (oddychanie wspomagane lub zastępcze),

–

ocena obecności, częstości i jakości tętna, ocena zabarwienia, wilgotności i temperatury
skóry oraz nawrotu kapilarnego, sprawdzenie czy nie występuje krwawienie zewnętrzne.
Leczenie stanów zagrażających życiu:
•

pośredni masaż serca, zatrzymanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnienie objętości
krwi krążącej ( założenie drogi dożylnej),

–

ocena stanu świadomości – może być dokonana przy użyciu skali AVPU – tabela 3 lub
skali Glasgow – tabela 1.

Tabela 3. Ocena świadomości (AVPU) [2, s. 27]

P (A)
G (V)
B (P)
N (U)

– przytomny (świadomy i zorientowany),
– reaguje na głos (przytomny, ale splątany lub podsypiający),
– reaguje na bodźce bólowe,
– nie reaguje na bodźce ( bez odruchu kaszlowego i wymiotnego).

Skrócone badanie fizykalne chorego po urazie lub badanie miejscowe (skrócone badanie

fizykalne w niektórych publikacjach jest określane jako szybkie badanie urazowe).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Celem skróconego badania fizykalnego jest znalezienie wszystkich obrażeń

zagrażających życiu oraz uzyskanie informacji pozwalających na podjęcie decyzji o pilności
transportu i potrzebie wykonania ewentualnych interwencji terapeutycznych na miejscu
zdarzenia.

Skrócone badanie fizykalne polega na obserwacji i badaniu dotykiem: głowy, szyi, klatki

piersiowej, brzucha, miednicy i kończyn. W trakcie badania należy poszukiwać następujących
cech urazu: deformacji części ciała, ran, krwawień, obrzęków, bolesności.

Badanie miejscowe wykonuje się wówczas, gdy mechanizm urazu sugeruje obrażenia

danej części ciała.

Istotnym elementem w czasie badania fizykalnego jest zebranie wywiadu – tabela. 4.

Tabela 4. Schemat wywiadu SAMPLE [2, s. 30]

P
L
E

– symptomy (dolegliwości),
– alergie (uczulenia),
– medykamenty (stosowane leki),
– przebyte choroby/ciąża,
– lunch (kiedy ostatnio spożywano posiłek),
– ewentualnie co się stało?

Interwencje terapeutyczne i decyzja o transporcie
Interwencje terapeutyczne wykonywane na miejscu wypadku:

−

unieruchomienie kręgosłupa szyjnego,

−

wstępne zaopatrzenie dróg oddechowych,

−

wspomaganie oddechu, podłączenie tlenu o dużym przepływie,

−

resuscytacja krążeniowo-oddechowa,

−

zaopatrzenie dużych krwawień zewnętrznych,

−

założenie drogi dożylnej i rozpoczęcie płynoterapii,

−

zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej, odbarczenie odmy prężnej,

−

stabilizacja wiotkiej klatki piersiowej,

−

unieruchomienie ciała obcego w ranie.
Główne wskazania do transportu pacjenta „na sygnale” to: zagrożenie ostrą

niewydolnością oddechową i krwotok wewnętrzny. Każdy pacjent powinien być
transportowany bardzo ostrożnie, tak aby nie nasilały się już istniejące obrażenia. Należy
pamiętać o wcześniejszym powiadomieniu szpitala o transporcie chorego w ciężkim stanie.

Badanie szczegółowe – pozwala na stwierdzenie dodatkowych, mniejszych uszkodzeń

ciała. Wyniki badania powinny być zapisane w dokumentacji medycznej.

Badanie szczegółowe składa się z:

−

pomiaru tętna, częstości oddechu, ciśnienia tętniczego, oceny saturacji,

−

badania neurologicznego oceniającego: stan świadomości wg skali Glasgow, źrenice,
czynności motoryczne oraz czucie,

−

szczegółowego badania fizykalnego od głowy do palców stóp – stwierdzenie pogorszenia
stanu zdrowia podczas badania szczegółowego wymaga podjęcia natychmiastowej
decyzji o transporcie.

Dalsze badanie i leczenie
Celem dalszego badania jest wykrycie ewentualnych zmian w stanie zdrowia pacjenta,

zaobserwowane zmiany stanu chorego oraz wykonane interwencje powinny być
udokumentowane.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wzrost liczby obrażeń ciała, a także ich ciężkości powoduje zwiększenie liczby

natychmiastowych interwencji chirurgicznych. Szanse pacjenta na powrót do zdrowia, w tym
na powrót pełnej aktywności centralnego układu nerwowego, zależy zarówno od
prawidłowego postępowania na miejscu zdarzenia, jak i od wykonania operacji chirurgicznej.
Ważnym elementem jest rozważenie decyzji o konieczności wykonania zabiegu
operacyjnego, który sam przez się, jest dodatkowym ryzykiem dla pacjenta.

Wskazania do leczenia operacyjnego mogą być bezwzględne – zabieg operacyjny jest

jedyną szansą na wyzdrowienie lub względne – operacja jest jedną z alternatyw leczenia.
Biorąc pod uwagę rodzaj schorzenia i stan ogólny chorego wskazania dzielimy na: wybiórcze,
pilne i nagłe. Wskazania wybiórcze – choroby nie powodujące bezpośredniego zagrożenia
ż

ycia, wskazania pilne – operacje przeprowadzone są w ciągu kilku godzin lub dni, wskazania

nagłe – ze względu na zagrożenie życia, zabieg operacyjny należy wykonać natychmiast.

W przygotowaniu chorego do operacji, ze wskazań pilnych lub nagłych, głównym

elementem jest przedoperacyjna ocena stanu zdrowia pacjenta, która obejmuje:

−

wywiad – przede wszystkim dotyczący okoliczności urazu, dotychczasowego stanu
zdrowia, ostatniego posiłku, zażywanych leków,

−

ocenę: tętna, ciśnienia tętniczego, zabarwienia i ciepłoty skóry, wypełnienia żył szyjnych,

−

ocenę: drożności dróg oddechowych, częstości i głębokości oddechów,

−

stan przytomności,

−

ocenę obrażeń zewnętrznych wymagających natychmiastowego zaopatrzenia.
W okresie przedoperacyjnym ustala się, czy istnieje stan zagrożenia życia w postaci

objawów wstrząsu krwotocznego, niewydolności oddechowej lub objawów ciasnoty
ś

ródczaszkowej i podejmuje się decyzję wykonania natychmiastowej operacji.

Do oceny stanu chorego służą również badania diagnostyczne wykonywane w trybie

pilnym, tj.: badania laboratoryjne krwi, badania obrazowe (RTG, USG, tomografia
komputerowa).

W celu zmniejszenia ryzyka związanego z operacją, w przygotowaniu przedoperacyjnym

uwzględnia się także leczenie przedoperacyjne, odpowiednie do danej sytuacji klinicznej.

Przygotowując

chorego

zabiegu

operacyjnego

należy

również

pamiętać

o następujących elementach:

psychicznym przygotowaniu chorego do operacji,

uzyskaniu zgody chorego na zabieg,

fizycznym przygotowaniu chorego do operacji (dieta, założenie zgłębnika żołądkowego,
założenie cewnika do pęcherza moczowego, przygotowanie pola operacyjnego),

premedykacji.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie są skutki wzrostu liczby urazów ciała?

Co oznacza termin uraz i obrażenie?

Jakie znasz rodzaje obrażeń ciała?

Jakie są bezpośrednie następstwa urazu?

Jakie znasz skale oceny ciężkości urazu?

Jakie etapy uwzględnia algorytm oceny chorego i postępowania po urazie?

Jakie elementy uwzględniają kolejne etapy oceny miejsca zdarzenia?

Jakie są zasady wstępnej oceny chorego?

Jakie skale służą do oceny stanu świadomości i co uwzględniają?

10.

Na czym polega skrócone badanie fizykalne chorego po urazie i badanie miejscowe?

11.

Jakie elementy obejmuje schemat wywiadu?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12.

Kiedy występuje konieczność szybkich interwencji terapeutycznych na miejscu
zdarzenia?

13.

Jakie interwencje terapeutyczne należy wykonać na miejscu zdarzenia?

14.

Na czym polega badanie szczegółowe i dalsze badanie?

15.

Jakie znasz rodzaje wskazań do zabiegu operacyjnego?

16.

Jakie elementy obejmuje przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Sklasyfikuj występujące w zdarzeniach obrażenia, biorąc pod uwagę rozległość i zakres

uszkodzenia oraz mechanizm urazu. Przykłady zdarzeń: zderzenie czołowe i boczne pojazdu,
uderzenie w tył pojazdu, dachowanie, wypadek motocyklowy, potrącenie pieszego przez
samochód, upadek z wysokości, pchnięcie nożem w klatkę piersiową.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych kryteria klasyfikacji obrażeń,

dokonać analizy podanych obrażeń,

rozpoznać rodzaje obrażeń,

przeanalizować mechanizm urazu i możliwe następstwa,

zapisać charakterystykę poszczególnych obrażeń.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Wykonaj wstępne badanie poszkodowanego po urazie, opierając się na ustalonym

zestawie najważniejszych informacji i czynności, jakie są niezbędne do poprawnego
przeprowadzenia badania.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych elementy wstępnego badania poszkodowanego po
urazie,

ustalić zestaw informacji i czynności niezbędnych do wykonania wstępnego badania,

przeprowadzić badanie wstępne,

zapisać krótką charakterystykę informacji i czynności niezbędnych do wykonania badania
wstępnego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

−

fantom do ćwiczeń lub pozorant.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 3

Wykonaj skrócone badanie fizykalne poszkodowanego po urazie, opierając się na

ustalonym zestawie zasad i technik badania, niezbędnych do poprawnego wykonania
ć

wiczenia.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis skróconego badania fizykalnego,

wykonać skrócone badanie fizykalne,

zapisać krótką charakterystykę zasad i technik badania stosowanych w skróconym
badaniu fizykalnym.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 4

Oblicz ilość punktów w skali Glasgow jaką otrzyma poszkodowany, u którego w czasie

badania stwierdzono otwieranie oczu na ból, niewłaściwe słowa oraz ruch ucieczki na ból.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych schemat skali Glasgow,

obliczyć ilość punktów, jaką otrzyma poszkodowany,

przeanalizować otrzymany wynik.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry.

Ćwiczenie 5

Ustal wykaz pytań, jakie ratownik powinien sobie zadawać podczas szczegółowego

i dalszego badania poszkodowanego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych procedurę badania szczegółowego i dalszego,

zapisać wykaz pytań, jakie ratownik powinien sobie zadawać podczas szczegółowego
i dalszego badania poszkodowanego,

przedstawić sporządzony wykaz pytań.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 6

Dokonaj analizy informacji uzyskanych w czasie wstępnego szczegółowego i dalszego

badania poszkodowanego, oraz zawartych w scenariuszach przedstawionych przez
nauczyciela, a następnie ustal wykaz właściwych czynności ratowniczych koniecznych do
podjęcia przy poszkodowanym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać schemat badania wstępnego, szczegółowego i dalszego,

dokonać analizy informacji zawartych w przykładowych scenariuszach,

ustalić wykaz właściwych czynności ratowniczych,

uzasadnić wybór postępowania ratowniczego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wymienić skutki wzrostu liczby urazów ciała?

rozróżnić pojęcia: uraz i obrażenie?

określić rodzaje obrażeń ciała?

określić bezpośrednie następstwa urazu?

scharakteryzować skale oceny ciężkości urazu?

zilustrować algorytm oceny chorego i postępowania po urazie?

scharakteryzować kolejne etapy oceny miejsca zdarzenia?

wyjaśnić zasady wstępnej oceny chorego?

ocenić stan świadomości chorego stosując wybrane skale?

10)

wykonać skrócone badanie fizykalne lub badanie miejscowe?

11)

zilustrować schemat wywiadu?

12)

przewidzieć konieczność wykonania szybkich interwencji
terapeutycznych na miejscu zdarzenia?

13)

wykonać badanie szczegółowe i dalsze poszkodowanego?

14)

określić rodzaje wskazań do zabiegu operacyjnego?

15)

scharakteryzować przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Zasady zaopatrywania ran oraz postępowanie ratownicze

w krwotokach i we wstrząsie

4.2.1. Materiał nauczania

Rany – rodzaje i zasady zaopatrywania
Rana to uszkodzenie skóry oraz tkanek leżących głębiej pod wpływem urazu

(mechanicznego, termicznego, chemicznego).

Rodzaje ran

Uwzględniając głębokość rany wyróżniamy:

−

otarcia i zadrapania,

−

rany powierzchowne,

−

rany głębokie.

Uwzględniając mechanizm uszkodzenia tkanek i kształt rany wyróżniamy:

−

otarcia i zadrapania: uszkodzeniu ulega jedynie naskórek i powierzchowne warstwy
skóry właściwej; są bolesne,

−

rany cięte: powodują silne krwawienie; brzegi i ściany rany są równe, dlatego proces
gojenia przebiega szybko,

−

rany kłute: mogą drążyć do jam ciała, powodując groźne następstwa (krwotok
wewnętrzny, zapalenie otrzewnej, odmę opłucnową),

−

rany tłuczone: najczęściej powstają na twardym kostnym podłożu (np. głowa); mają
nieregularne brzegi, mogą powodować uszkodzenie okolicznych tkanek,

−

rany miażdżone: występuje rozległe uszkodzenie tkanek otaczających ranę;
krwawienie
z rany zwykle niewielkie; duże niebezpieczeństwo zakażenia,

−

rany szarpane: w wyniku działania urazu rozrywającego tkanki brzegi i ściany rany
szarpanej są nierówne; mogą wystąpić dodatkowe zranienia okolicznych tkanek,

−

rany płatowe: w ranach widoczne jest odwarstwienie tkanek,

−

rany postrzałowe: posiadają ranę wlotową, najczęściej niewielką i ranę wylotową,
która jest większa, ma nierówne brzegi z ubytkami skóry; rany często powodują
groźne dla życia obrażenia wewnętrzne,

−

rany kąsane: rany trudno gojące , o nierównych brzegach, poszarpane,

−

rany zatrute: powstają po ukąszeniach żmij i owadów; okolica rany jest bolesna,
zaczerwieniona i obrzęknięta,

−

amputacje: w wyniku urazu dochodzi do całkowitego oddzielenia obwodowych
części ciała, zwykle części kończyn górnych i dolnych, części nosa, uszu.

Uwzględniając ryzyko zakażenia rany wyróżniamy:

−

rany czyste (rany po operacjach bez skażenia),

−

rany czyste skażone (świeże rany urazowe, rany po operacjach otwarcia np.
przewodu pokarmowego),

−

rany skażone (rany pooperacyjne z dużym skażeniem pochodzącym z organizmu
chorego),

−

rany o dużym skażeniu – zwane brudnymi.

Proces gojenia się ran
Sposoby gojenia się ran:

−

gojenie pierwotne przez rychłozrost,

−

gojenie wtórne przez ziarninowanie,

−

gojenie pierwotne odroczone.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Etapy gojenia się rany:

−

ostry odczyn zapalny (tzw. faza wysiękowa),

−

ograniczanie procesu zapalnego i oczyszczanie rany,

−

właściwa faza gojenia (tzw. faza proliferacyjna) – proces tworzenia się blizny,

−

okres przebudowy (tzw. faza dojrzewania i bliznowacenia).

−

Czynniki wpływające na gojenie się rany:

−

miejscowe: rodzaj i umiejscowienie rany, obecność w ranie drobnoustrojów, tkanek
martwiczych, ciała obcego, technika zamknięcia rany,

−

ogólnoustrojowe: stan odżywienia, wiek, przewlekłe choroby (cukrzyca, nowotwory),
wstrząs, niedokrwistość.

Pierwsza pomoc:

oczyszczenie skóry wokół brzegów rany, przemycie rany roztworem fizjologicznym
NaCl,

założenie na ranę jałowego opatrunku,

przy współistniejącym krwawieniu – zastosowanie bezpośredniego ucisku lub opatrunku
uciskowego,

zabezpieczenie amputowanych części ciała – zabezpieczyć w jałowej gazie, w wilgoci
i chłodzie, nie wolno zamrażać,

w przypadku wytrzewienia widoczne narządy wewnętrzne zabezpieczyć wilgotną, jałową
gazą, nie wolno ich odprowadzać do jamy brzusznej,

nie wolno usuwać ciała obcego z rany, należy zastosować opatrunek stabilizujący.

Etapy chirurgicznego postępowania z raną:

Ocena ogólnego stanu chorego.

Dokładna ocena rany:

wywiad: jak? gdzie?kiedy?,

badanie kliniczne rany: wielkość, rodzaj, głębokość,

badania dodatkowe: RTG, badania krwi.

Przygotowanie pola operacyjnego.

Wybór właściwego znieczulenia.

Opracowanie rany:

−

oczyszczenie rany- usunięcie z rany ciał obcych, tkanek martwych, wypłukanie rany,

−

zaopatrzenie (zeszycie) uszkodzonych tkanek,

−

zeszycie tkanek miękkich – w zależności od stanu czystości rany stosuje się:
•

szew pierwotny,

•

szew pierwotny odroczony,

•

ranę pozostawia się do gojenia otwartego, w późniejszym czasie zakłada się
szew wtórny lub wykonuje przeszczep skóry.

Założenie na ranę jałowego opatrunku.

Profilaktyka przeciwtężcowa.

Zakażenia chirurgiczne
Ropne zapalenie skóry i tkanki podskórnej – to stan zapalny tkanek, w którym dochodzi

do gromadzenia się wysięku ropnego.

Najczęstsze przyczyny zakażeń:

−

różnego rodzaju rany,

−

iniekcje domięśniowe,

−

ukąszenia owadów,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

uszkodzenia powstające w wyniku nieprawidłowego obcinania paznokci,

−

powikłania gojenia się ran pooperacyjnych,

−

zakażenia drogą krwiopochodną.

−

Główne objawy kliniczne zakażenia:

−

duża bolesność zajętej okolicy,

−

obrzęk i zaczerwienienie,

−

nadmierne ocieplenie tkanek,

−

ograniczenie ruchomości,

−

wyciek treści ropnej,

−

gorączka, złe samopoczucie.

−

Postępowanie:

−

wykonanie nacięcia zmiany zapalnej,

−

pobranie wymazu – wykonanie posiewu i antybiogramu,

−

antybiotykoterapia miejscowa i ogólna.

−

Rodzaje stanów zapalnych:

Naciek zapalny – proces zapalny w skórze i tkance podskórnej powodujący powstanie
wysięku surowiczego w przestrzeniach międzykomórkowych.
Postępowanie:

nie ma potrzeby interwencji chirurgicznej,

opatrunki z płynów antyseptycznych, antybiotyki,

unieruchomienie kończyny.

Ropowica (phlegmone) – to wysięk ropny, szerzący się w przestrzeniach tkanki łącznej,
nie mający wyraźnej granicy.

Ropień (abscessus) – zbiornik ropy powstały z rozpadu zniszczonych tkanek, ściśle
odgraniczony od otoczenia, zlokalizowany w obrębie tkanek miękkich i kości.
Objawy:

–

bardzo bolesny napięty guz, w obrębie którego stwierdza się chełbotanie.
Ropniak – zbiornik ropy, którego granice stanowią naturalne jamy ciała lub narządy

posiadające światło.
4.

Zastrzał (panaritium) – ropne zapalenie dłoniowej powierzchni palców ręki.
Objawy:

–

obrzęk, zaczerwienienie,

–

silny ból, często nasilający się w nocy,

–

zgięciowe ustawienie palców.

Zanokcica (paronychia) – ropne zapalenie wału paznokciowego.

Czyrak (furunkulus) – ropne zakażenie mieszka włosowego.

Krwotok
Krwotok – to gwałtowna utrata krwi z organizmu będąca następstwem uszkodzenia

naczyń krwionośnych w wyniku urazu lub choroby. Utrata krwi powyżej

objętości krwi

krążącej prowadzi do rozwoju wstrząsu hipowolemicznego.

Przyczyny:

−

zadziałanie od zewnątrz gwałtownego urazu,

−

zranienia naczyń ostrymi krawędziami złamanej kości,

−

samoistne pęknięcie naczynia na osłabionym odcinku (w wyniku schorzenia naczynia),

−

rozerwanie dużych mas tkankowych.
Rodzaje krwawień:

Krwawienia w zależności od miejsca wypływu krwi: zewnętrzne i wewnętrzne; odmianą
krwawienia wewnętrznego jest krwawienie z przewodu pokarmowego - w wyniku

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

procesu chorobowego wynaczyniona krew, zbierająca się w świetle przewodu
pokarmowego, zostaje wydalona na zewnątrz z wymiotami lub stolcem.

Krwawienia w zależności od rodzaju uszkodzonego naczynia: tętnicze, żylne,
włośniczkowe.
Do dużej utraty krwi może dojść na skutek rozległych i wielomiejscowych złamań –

tabela 4.

Tabela 5. Utrata krwi przy złamaniu poszczególnych kości [9, s. 47]

Złamana kość

Utrata krwi (ml)

Jedno żebro
Jeden kręg
Miednica
Bark i ramię
Przedramię
Udo
Podudzie

200
100

4000

750
400

1500

750

Postępowanie w krwotoku:

Ocena krwawienia – szybkie wstępne badanie – należy zwrócić uwagę na objawy
sugerujące krwawienie wewnętrzne.

W przypadku krwotoku zewnętrznego – zatamować krwawienie:

−

zastosować bezpośredni ucisk palcem lub dłonią (w rękawiczce, z użyciem jałowego
gazika),

−

założyć opatrunek uciskowy,

−

wykonać tamponadę rany,

−

unieść kończynę.

Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych;
w masywnych krwotokach w pozycji horyzontalnej lub z głową ułożoną poniżej poziomu
serca.

Podać tlen w dużym przepływie (10–15l/min.).

Założyć drogę dożylną, podać 0,9% NaCl lub mleczanowy płyn Ringera,

−

w ciężkim krwawieniu wewnętrznym lub zewnętrznym, którego nie można
zatrzymać, podać płyny dożylnie w ilościach potrzebnych do utrzymania perfuzji
obwodowej (ciśnienie skurczowe ok. 90–100 mmHg).

Zapobiegać utracie ciepła.

Szybki transport do szpitala.

Obserwacja i monitorowanie pacjenta, przeprowadzenie dalszego badania.

Postępowanie szpitalne: badania diagnostyczne, natychmiastowe operacje (laparotomia,
torakotomia, stabilizacja zewnętrzna miednicy), leczenie zachowawcze (przetaczanie
krystaloidów, koloidów, preparatów krwi).
Przetaczanie preparatów krwi stosuje się w przypadku zagrażającej życiu nagłej utraty

krwi spowodowanej krwotokiem pourazowym lub powikłaniem choroby. Preparaty krwi
dzielimy na: preparaty krwiopochodne (koncentrat krwinek czerwonych, koncentrat krwinek
płytkowych) i preparaty osoczopochodne (osocze świeżo mrożone, krioprecypitat,
koncentraty czynników krzepnięcia, albuminy). Za ustalenie wskazań do przetoczenia
preparatów krwi i wykonanie zabiegu przetoczenia odpowiada lekarz. Przed transfuzją należy
wykonać badanie określenia grupy krwi i czynnika Rh, oraz próbę próbę zgodności (tzw.
próbę krzyżową).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Charakterystyka i postępowanie we wstrząsie
Wstrząs – jest to ostre zaburzenie hemodynamiczne spowodowane niedokrwieniem

i niedotlenieniem ważnych dla życia narządów: mózgu, serca, nerek.

Wstrząs to stan, w którym dochodzi do niedostatecznej perfuzji tkanek tlenem,

elektrolitami, glukozą i płynami. Za spadek perfuzji odpowiedzialnych jest kilka procesów.
Utrata czerwonych krwinek w wyniku krwotoku powoduje zmniejszenie przenoszenia tlenu
do tkanek. Zmniejszenie objętości krwi krążącej prowadzi do zmniejszenia dostarczania do
tkanek glukozy, elektrolitów i płynów. Powyższe zmiany krążeniowe powodują ciężkie
zmiany w komórkach organizmu, które w miarę trwania zaburzeń perfuzji, kończą się
ś

miercią komórki.

Patofizjologia wstrząsu:

Nagłe zmniejszenie objętości krwi krążącej powoduje uruchomienie mechanizmu
autoregulacji – reakcja sympatykomimetyczna: uwalnianie endogennych amin
katecholowych.

Obkurczenie naczyń obwodowych (skóra, mięśnie, trzewia), przyspieszenie czynności
serca i wzmocnienie siły skurczu mięśnia sercowego prowadzi do centralizacji krążenia –
zapewnienie ukrwienia narządów ważnych dla życia tj. serce i mózg.

Narastające niedotlenienie tkanek prowadzi do uwolnienia mediatorów, uszkadzających
ś

ródbłonek naczyń, co powoduje powstanie miejscowej i uogólnionej reakcji zapalnej

i aktywację wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Pogłębiające się upośledzenie funkcji narządów prowadzi do zespołu niewydolności
wielonarządowej, która może być przyczyną zgonu chorego.
Rodzaje wstrząsu:

Wstrząs hipowolemiczny – zmniejszenie objętości krwi krążącej:

utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny,

utrata osocza – wstrząs oparzeniowy,

utrata wody ustrojowej w wyniku m. in. odwodnienia, niedrożności jelit.

Wstrząs kardiogenny – zmniejszenie wydolności mięśnia sercowego:

przyczyny: zawał serca, zaburzenia rytmu, tamponada osierdzia, stłuczenie serca.

Wstrząs neurogenny, rdzeniowy – zmniejszenie oporu naczyniowego – hipowolemia
względna:

powstaje najczęściej po urazach rdzenia kręgowego – przerwanie przewodzenia
bodźców ze współczulnego układu nerwowego powoduje zmniejszenie oporu
naczyniowego i utratę zdolności obkurczania naczyń,

główne objawy: brak pocenia i zblednięcia skóry – skóra ciepła, sucha i różowa,
spadek ciśnienia krwi, któremu nie towarzyszy przyspieszenie tętna.

Wstrząs anafilaktyczny – zmniejszenie oporu naczyniowego – względna hipowolemia:

wywołany jest reakcją alergiczną stymulującą odczyn histaminowy, powodujący
gwałtowne rozszerzenie naczyń obwodowych i względną hipowolemię z powodu
przemieszczenia się krwi do tych naczyń i wzrost przepuszczalności włośniczek,

objawy kliniczne: gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, zaczerwienienie skóry,
szybko narastające obrzęki, często obrzęk krtani.

Wstrząs septyczny:

toksyny bakteryjne powodują uszkodzenie śródbłonka naczyń, zwiększenie ich
przepuszczalności i przenikanie płynu z przestrzeni wewnątrz – do pozanaczyniowej,

toksyny bakteryjne bezpośrednio uszkadzają mięsień sercowy,

opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony,

występuje m. in. w wyniku posocznicy, zapalenia otrzewnej.

Wstrząs urazowy, którego elementami są: wstrząs hipowolemiczny, ból, miejscowe
i uogólnione skutki uszkodzenia tkanek.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wstrząs hipowolemiczny
Rozpoznanie:
I. Badanie podmiotowe

– wywiad zebrany od chorego lub świadków:

rodzaj i okoliczności urazu,

ilość i rodzaj utraconych płynów,

istnienie chorób, które można łączyć ze wstrząsem (marskość wątroby, choroba
wrzodowa),

choroby współistniejące (serca, płuc, nerek, przemiany materii).

II. Badanie przedmiotowe – obraz kliniczny:

Okres początkowy / wstrząs lekki – utrata krwi 10–20%:

chory blady, skóra zimna i wilgotna,

przyspieszenie tętna,

zmniejszenie ilości wydalanego moczu,

ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego.

Okres późniejszy / wstrząs średnio ciężki – utrata krwi 20–40%:

chory apatyczny, splątany, leży nieruchomo,

skóra szaro-sina, zimna, lepka,

upośledzona gra naczyniowa – powrót włośniczkowy >2s,

zapadnięte żyły obwodowe,

oddech przyspieszony i płytki,

tętno bardzo szybkie, słabo wypełnione i napięte (nitkowate),

spadek ciśnienia tętniczego.

Okres końcowy / wstrząs bardzo ciężki – utrata krwi ponad 40%:

duże pobudzenie chorego i niepokój, w końcowym okresie utrata przytomności,

skóra szaro-sina, zimna, widoczne plamy – „marmurek”,

powrót włośniczkowy >2s,

renice szerokie, bez reakcji na światło,

oddech szybki, nieregularny,

tętno na tętnicach obwodowych niewyczuwalne,

ciśnienie tętnicze nieoznaczalne,

bezmocz.

Postępowanie przedszpitalne:

Ocena stanu przytomności, oddechu, czynności serca; szybkie badanie fizykalne chorego:

pierwszeństwo mają czynności resuscytacyjne.

Wdrożyć postępowanie przyczynowe – np. zatamować krwawienie.

Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych
w masywnym krwotoku w pozycji horyzontalnej lub z głową ułożoną nieco poniżej
poziomu serca.

Podać tlen w dużym przepływie.

Założyć drogę dożylną, podać 0,9% NaCl lub mleczanowy płyn Ringera, w ilościach
potrzebnych do utrzymania perfuzji obwodowej.

Zapewnić komfort termiczny i psychiczny.

Szybko transportować chorego do szpitala.

Stale monitorować czynności życiowe pacjenta, przeprowadzić dalsze badanie.

Postępowanie szpitalne:

Szybka i szczegółowa diagnostyka, ciągłe monitorowanie stanu chorego.

Kontynuowanie przetaczania płynów:

założenie wkłucia centralnego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

krystaloidy (0,9% NaCl, mleczanowy roztwór Ringera), koloidy (roztwory
hydryksyetylowanej skrobi – HAES), hipertoniczne roztwory NaCl, preparaty krwi,

efekty płynoterapii należy monitorować bieżącymi pomiarami ciśnienia tętniczego,
OCś (ośrodkowego cisnienia żylnego), diurezy.

Podawanie leków naczyniokurczących i inotropowych.

Leczenie przyczynowe wstrząsu – zabiegi chirurgiczne w trybie nagłym.

Leczenie niewydolności oddechowej – tlenoterapia bierna lub wentylacja mechaniczna
z tlenoterapią czynną.

Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej: dokładny bilans wodny, kontrola badań
biochemicznych, leki pobudzające diurezę, terapia nerkozastępcza.

Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia.

Leczenie bólu.

Antybiotykoterapia – bezwzględne wskazanie to wstrząs septyczny, eliminacja ogniska
zakażenia.

10.

Wyrównywanie wszystkich zaburzeń w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej
i wodno-elektrolitowej.

Wstrząs anafilaktyczny – anafilaksja
Reakcja anafilaktyczna to nagła, zagrażająca życiu, uogólniona lub systemowa reakcja

nadwrażliwości, występująca jako rezultat odpowiedzi organizmu na substancję obcą.

Najczęstsze przyczyny:

−

leki – najczęściej: antybiotyki, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, dożylne środki kontrastowe, szczepionki,

−

ukąszenia owadów,

−

pokarmy (jaja, owoce morza, orzeszki ziemne),

−

lateks i guma naturalna.
Objawy mogą być o różnym nasileniu:

−

skóra – zaczerwienienie, rumień, pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy,

−

oczy – zapalenie spojówek, łzawienie,

−

nos – obrzęk błony śluzowej, katar, kichanie,

−

układ pokarmowy – nudności, wymioty, bóle brzuch, biegunka,

−

układ oddechowy – obrzęk krtani – chrypka, stridor, duszność, tachypnoe, skurcz
oskrzeli, sinica, bezdech,

−

układ krążenia – tachykardia, zaburzenia rytmu, hipotensja, bradykardia, asystolia,

−

centralny układ nerwowy – pobudzenie psychoruchowe, bóle i zawroty głowy, utrata
przytomności, drgawki,

−

najczęstszą przyczyną zgonu jest zatrzymanie oddechu spowodowane skurczem oskrzeli
lub niedrożnością dróg oddechowych.
Algorytm postępowania w reakcji anafilaktycznej przedstawia rysunek 3.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

*Jeśli skurcz oskrzeli jest ciężki i nie odpowiada szybko na zastosowane leczenie można
podać dodatkowo wziewne beta

-agonistę, np. Salbutamol.

**Jeśli głęboki wstrząs ocenia się jako bezpośrednio zagrażający życiu, należy zastosować BLS/ALS stosownie
do wskazań. Można rozważyć wolny wlew i. v. Adrenaliny w roztworze 1 : 10 000 ale jest to ryzykowne
i zalecane tylko dla doświadczonych praktyków, którzy mogą zapewnić dostęp i. v. bez opóźnienia.
Zwrócić uwagę na inne stężenie adrenaliny przy podaży i. v.
***U dorosłych leczonych z zastosowaniem Epipenu dawka 300mg jest zwykle wystarczająca. Może potrzebna
kolejna dawka. Połowa dawki adrenaliny może być bezpieczniejsza w przypadku pacjentów stosujących
amitryptylinę lub beta-bloker.

Rys. 3. Postępowanie

w reakcji anafilaktycznej

[ 7, s. 159]

Wstrząs septyczny – patomechanizm, objawy, postępowanie
Zakażenie (infectio) – proces patologiczny przebiegający jako reakcja zapalna na

obecność organizmów patogennych w sterylnym płynie ustrojowym.

Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) –

uogólniona odpowiedź zapalna ustroju na różne przyczyny: zakażenie (zapalenia: otrzewnej,
trzustki, opon mózgowych), ciężki uraz mechaniczny, oparzenie, niedokrwienie (wstrząs

Rozważ, gdy w wywiadzie są podobne, ciężkie reakcje

typu alergicznego z trudnościami w oddychaniu i/lub spadkiem

ciśnienia tętniczego, szczególnie, gdy występują zmiany skórne

Tlen

Stridor, świsty, niewydolność oddechowa

lub kliniczne objawy wstrząsu*

Adrenalina**, ***roztwór 1 : 1000

0,5 ml (500µg) i. m.

Powtórz po 5 minutach jeśli brak

poprawy stanu klinicznego

Antyhistaminiki (chlorphenamina)

10 – 20 mg powoli i. v. lub i. m.

Dodatkowo

We wszystkich ciężkich lub
nawracających reakcjach
i u pacjentów z astmą podaj
Hydrokortyzon 100–500 mg
i. m./ lub powoli i. v.

Jeśli kliniczne objawy wstrząsu
nie ustępują po podaniu leków
zastosuj1–2 l płynów i. v.
Może być konieczny szybki wlew
lub powtórny bolus płynów

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

hipowolemiczny) i inne [9, s. 51]. Charakteryzuje się występowaniem 2 lub więcej
z następujących objawów:

−

temperatura ciała > 38°C lub < 36°C,

−

tętno > 90/min,

−

częstość oddechów >20/min lub pCO

< 32 mm Hg,

−

leukocyty > 12000/mm

lub < 4000/mm

, lub obecność > 10% niedojrzałych form

w rozmazie.
Posocznica (sepsis) – stan, w którym stwierdza się obecność co najmniej 2 objawów

charakterystycznych dla SIRS oraz obecność zakażenia.

Ciężka sepsa – posocznica, w przebiegu której dochodzi do niewydolności

wielonarządowej, hipoperfuzji tkankowej lub spadku ciśnienia tętniczego.

Wstrzas septyczny – ciężka posocznica, w której występuje oporna na leczenie hipotonia

oraz zaburzenia perfuzji tkanek, pomimo należycie wypełnionego łożyska naczyniowego.

Objawy wstrząsu septycznego:

−

gorączka lub hipotermia (> 40°C lub < 35°C),

−

przyspieszenie oddechu,

−

pobudzenie, majaczenie,

−

hipotensja (< 90 mm Hg), tachykardia (> 120 u/min),

−

objawy infekcji: kaszel, biegunka, zapalenie tkanek powierzchownych, bóle brzucha,
skąpomocz lub bezmocz,

−

skóra szaro – sina,

−

dysfunkcja jednego lub więcej narzadów – nerki, płuca, serce,

−

zaburzenia układu krzepnięcia – powstające wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
i zakrzepica w mikrokrążeniu nasilają niewydolność wielonarządową.

−

Postępowanie:

−

ciężka posocznica i wstrząs septyczny to stany zagrożenia życia wymagające
intensywnego i specjalistycznego postępowania w warunkach oddziału intensywnej
terapii,

−

głównym kierunkiem postępowania jest leczenie ciężkich zakażeń – antybiotykoterapia
prowadzona na podstawie monitorigu mikrobiologicznego,

−

stałe monitorowanie czynności życiowych chorego,

−

wspomaganie układu krążenia: intensywna płynoterapia, leki kurczące naczynia
i inotropowe,

−

zapewnienie prawidłowej wentylacji,

−

leczenie dysfunkcji narządów.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakimi cechami charakteryzują się poszczególne rodzaje ran?

Jak przebiega proces gojenia się ran?

Na czym polega pierwsza pomoc przy zaopatrzeniu ran?

Jakie znasz etapy chirurgicznego postępowania z raną?

Jakimi cechami charakteryzują się poszczególne zakażenia chirurgiczne?

Jakie znasz przyczyny i rodzaje krwotoków?

Jakie jest postępowanie w krwotoku?

Co to jest wstrząs?

Jakie znasz rodzaje wstrząsu?

10.

Jakimi objawami charakteryzuje się wstrząs hipowolemiczny?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

11.

Jakie jest postępowanie przedszpitalne i szpitalne we wstrząsie?

12.

Jakimi objawami charakteryzuje się wstrząs anafilaktyczny?

13.

Jaki jest algorytm postępowania we wstrząsie anafilaktycznym?

14.

Kiedy występuje wstrząs septyczny?

15.

Jakie objawy występują we wstrząsie septycznym?

16.

Na czym polega postępowanie we wstrząsie septycznym?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Rozpoznaj poszczególne rany na modelach przedstawionych przez nauczyciela.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych charakterystykę poszczególnych ran,

dokonać analizy wyglądu modeli poszczególnych ran,

rozpoznać poszczególne rany,

zapisać rodzaj i krótką charakterystykę rany.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Korzystając z dostępnego materiału opatrunkowego wykonaj opatrunki na rany

umiejscowione w różnych okolicach ciała.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat sposobów opatrywania
różnego rodzaju ran,

dobrać materiał opatrunkowy do wykonania opatrunków,

wykonać opatrunki na rany umiejscowione w różnych okolicach ciała,

uzasadnić wybór określonego materiału opatrunkowego i sposobu zaopatrzenia rany.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

zestaw do założenia i zmiany opatrunku, zestaw narzędzi chirurgicznych,

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawice,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 3

Wykonaj zaopatrzenie rany w szczególnych przypadkach: rana z wbitym przedmiotem,

rana brzucha z wytrzewieniem, amputacja urazowa.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat sposobów postępowania
w wymienionych przypadkach,

dobrać materiał opatrunkowy do wykonania opatrunków,

wykonać zaopatrzenie poszczególnych ran,

uzasadnić wybór określonego materiału opatrunkowego i sposobu zaopatrzenia rany.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

zestaw założenia i zmiany opatrunku, zestaw narzędzi chirurgicznych,

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawice,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

Ćwiczenie 4

Zastosuj bezpośredni ucisk na miejsce krwawienia oraz wykonaj opatrunek uciskowy

na krwawiącą ranę, wykorzystując dostępny materiał opatrunkowy.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat sposobów tamowania
krwawień,

dobrać materiał opatrunkowy do zatamowania krwawień,

wykonać bezpośredni ucisk na miejsce krwawienia oraz opatrunek uciskowy,

przeanalizować techniki tamowania krwawień.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

zestaw założenia i zmiany opatrunku, zestaw narzędzi chirurgicznych,

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawiczki,

−

modele ran,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 5

Ułóż w pozycji przeciwwstrząsowej poszkodowanego z silnie krwawiącą raną ciętą

w obrębie prawego przedramienia.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje na temat techniki ułożenia w pozycji
przeciwwstrząsowej,

ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej zgodnie z obowiązującą
techniką,

opisać kolejno wykonane czynności.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

zestawy materiałów opatrunkowych, rękawiczki,

−

modele ran, pozorant,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

scharakteryzować poszczególne rodzaje ran?

wyjaśnić przebieg procesu gojenia się ran?

udzielić pierwszej pomocy przy zaopatrzeniu ran?

zaplanować poszczególne etapy chirurgicznego opracowania rany?

wykonać opatrunki na różne rany?

scharakteryzować poszczególne zakażenia chirurgiczne?

określić przyczyny i rodzaje krwotoków?

zaplanować postępowanie w przypadku krwotoków?

wykonać bezpośredni ucisk i opatrunek uciskowy na miejsce
krwawienia?

10)

wyjaśnić istotę wstrząsu?

11)

określić rodzaje wstrząsu?

12)

scharakteryzować objawy wstrząsu hipowolemicznego?

13)

zaplanować postępowanie przedszpitalne i szpitalne we wstrząsie?

14)

streścić objawy wstrząsu anafilaktycznego?

15)

przedstawić algorytm postępowania we wstrząsie anafilaktycznym?

16)

zanalizować czynniki prowadzące do powstania wstrząsu
septycznego?

17)

wyjaśnić postępowanie we wstrząsie septycznym?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Postępowanie

urazach

spowodowanych

wpływem

czynników środowiska na organizm człowieka

4.3.1. Materiał nauczania

Hipotermia
Hipotermia to stan, w którym temperatura ciała obniża się poniżej 35°C.
Wyróżniamy następujące stopnie hipotermii:

Hipotermia łagodna (35–32°C):

prowadzi do upośledzenia funkcji centralnego układu nerwowego i przyspieszenia
przemiany materii, główny objaw to drżenie mięśniowe.

Hipotermia umiarkowana (32–30°C):

pogłębienie upośledzenia CVN – zaburzenia świadomości, ustanie drżenia
mięśniowego, zwolnienie oddechu, spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna,
zaburzenia rytmu serca.

Hipotermia głęboka (poniżej 30°C):

utrata przytomności, sztywność mięśni, ciężka bradykardia przechodzi w migotanie
komór, następnie prowadząc do asystolii.

Czynniki ryzyka w powstaniu hipotermii:

bezpośrednie narażenie na zimno: duża wilgotność, silny, przenikający wiatr, warunki
wysokogórskie,

powikłania wielu chorób: nowotwory, cukrzyca, posocznica, choroby ośrodkowego
układu nerwowego, uraz rdzenia kręgowego,

podeszły wiek, małe dzieci,

spożyty poprzednio alkohol, leki, brak snu.

Rozpoznanie hipotermii powinno opierać się na pomiarze temperatury głębokiej,

mierzonej w uchu na poziomie błony bębenkowej lub w przełyku.

Postępowanie ratunkowe w hipotermii:

Usunięcie poszkodowanego z chłodnego miejsca.

Ocena pacjenta.

Zapobieganie dalszej utracie ciepła i ogrzewanie:

zdjęcie mokrego, zimnego ubrania, osuszenie poszkodowanego,

ogrzewanie bierne: ciepłe pomieszczenie, okrycie kocami,

ogrzewanie czynne: ogrzewanie powietrza oddechowego, płynów infuzyjnych,
płukanie ciepłymi płynami jam ciała, techniki pozaustrojowego ogrzewania krwi,

przetaczanie dużych objętości płynów (ogrzanych) i stałe kontrolowanie parametrów
hemodynamicznych.

Resuscytacja – w hipotermii stosuje się wszystkie zasady prowadzenia podstawowych
i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych:

udrożnienie dróg oddechowych, przy braku oddechu – wentylacja wysokimi
stężeniami tlenu (nawilżony i ogrzany 40-46°C), rozważenie intubacji,

ocena tętna na dużych tętnicach, obserwacja zapisu EKG co najmniej przez minutę
przed ostatecznym stwierdzeniem braku czynności serca,

przy braku tętna rozpoczęcie masażu pośredniego serca,

podczas prowadzenia resuscytacji ocenianie głębokiej temperatury ciała,

częstość uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji zgodna z algorytmem resuscytacji
(30:2),

ze względu na zwolnienie metabolizmu leków zaleca się wstrzymanie podawania
leków do momentu uzyskania temperatury ciała powyżej 30°C, po osiągnięciu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

temperatury 30°C należy dwukrotnie wydłużyć czas pomiędzy kolejnymi dawkami
leków, standardowe odstępy stosuje się po przywróceniu prawidłowej temperatury
(>35°C),

leki należy podawać przez dostęp centralny lub dużą żyłę obwodową,

wykonanie 3 defibrylacji w przypadku rozpoznania VF/VT, kolejne można wykonać
dopiero po ogrzaniu chorego do temperatury powyżej 30°C,

wykluczenie innych przyczyn zatrzymania krążenia np.: przedawkowanie leków, uraz,

kontrolowanie stężenia elektrolitów, glukozy oraz gazometrii,

ostrożne i delikatne transportowanie chorego.

Odmrożenie
Odmrożeniem nazywamy miejscowe zmiany patologiczne powstające w tkankach pod

wpływem działania zimna.

Tabela 6. Czynniki sprzyjające powstawaniu odmrożeń [6, s. 415]

Zimny wiatr
Odsłonięta skóra
Obcisłe ubranie
Kontakt skóry z metalem
Bezruch
Alkohol, narkotyki
Nikotyna, kofeina

Odwodnienie
Zły stan zdrowia
Zaburzenia psychiczne
Urazy mechaniczne
Choroby tętnic

Odmrożenia powierzchowne:

−

najczęściej dotyczą palców ręki, palucha, ucha, nosa,

−

początkowo szczypiący ból, po którym następuje znieczulenie,

−

skóra blada, twarda, zdrętwiała,

−

w dalszym okresie pojawia się zaczerwienie i piekący ból,

−

odmrożenie mija po ogrzaniu.
Odmrożenie głębokie:

−

najczęściej dotyczy stóp i rąk,

−

palce sztywne, blade lub woskowoblade, po ogrzaniu skóra sinoczerwona, obrzęknięta,

−

występują pęcherze wypełnione surowiczym lub krwistym płynem,

−

początkowo chory nie odczuwa bólu, następnie czuje ból pulsujący, piekący, utrzymujący
się przez wiele miesięcy,

−

stopniowo dochodzi do trwałego uszkodzenia tkanek.
Postępowanie:

−

zabezpieczenie poszkodowanego przed zimnem, ochrona tkanek przed urazami,

−

nie wolno odmrożonych miejsc masować, rozcierać, ogrzewać termoforem, grzejnikiem,

−

ogrzewanie zamrożonej kończyny w kąpieli wodnej o temperaturze 40–41°C,

−

uniesienie kończyny celem zmniejszenia obrzęku,

−

leczenie

farmakologiczne:

leki

przeciwbólowe,

profilaktyka

przeciwtężcowa,

antybiotykoterapia,

−

do samoistnej demarkacji i mumifikacji dochodzi po kilku tygodniach lub miesiącach.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Hipertermia

Tabela 7. Czynniki sprzyjające przegrzaniu i wzmożonemu wytwarzaniu ciepła [9, s. 99]

Przegrzanie

Wzmożone wytwarzanie ciepła

Wysoka temperatura otoczenia
Nadmierna ekspozycja słoneczna
Odwodnienie
Skrajności wiekowe
Specyfika zawodowa
Zaburzenia wydzielania potu

Nadczynność tarczycy
Leki, alkohol
Upał
Wzmożona aktywność fizyczna

Postacie hipertermii:

Przegrzanie umiarkowane:

objawy: obrzęki, wysypka, skurcze mięśniowe, omdlenia, tężyczka,

postępowanie: ochłodzenie i nawodnienie – doustne podanie roztworu NaCl lub
dożylne podanie fizjologicznego roztworu NaCl.

Przegrzanie wyczerpujące:

nasilenie wpływu gorąca prowadzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zaburzeń
wodno-elektrolitowych,

podstawą leczenia jest chłodzenie: zimną wodą i wentylatorem, stosowanie zimnych
okładów, podawanie dożylnie fizjologicznego roztworu NaCl.

Udar cieplny:

wzrost temperatury ciała przekraczający 40°C prowadzący do niewydolności
wielonarządowej i zaburzeń neurologicznych,

postępowanie schładzające: zanurzenie w wannie, okładanie lodem, koce chłodzące,

monitorowanie podstawowych parametrów,

w przypadku zaburzeń czynności życiowych – działania resuscytacyjne.

Oparzenia
Oparzenie to uszkodzenie tkanek powstające w następstwie urazu wywołanego energią

cieplną, elektryczną, jądrową, procesami chemicznymi.

Oceniając oparzenie bierzemy pod uwagę:

–

głębokość i rozległość oparzonej powierzchni ciała,

–

umiejscowienie oparzeń,

−

towarzyszące urazy i występujące schorzenia.

Podział uwzględniający głębokość oparzenia:

I° – oparzenie powierzchowne, występuje zaczerwienienie i bolesność,
II°a – oparzenie powierzchowne, charakterystyczne pęcherze i bardzo silny ból,
II°b – oparzenie głębokie – martwica powierzchowna skóry właściwej, skóra mało elastyczna,
wrażliwa na dotyk,
III° – martwica głęboka, skóra twarda, przezroczysta lub zwęglona, pozbawiona czucia,

Do oceny rozległości oparzenia stosowana jest:

Reguła dziewiątek – powierzchnia ciała chorego podzielona jest na pola, które stanowią
9% lub 18% całej powierzchni ciała – rysunek 2.

Reguła dłoni – powierzchnia dłoniowa ręki poszkodowanego zajmuje 1% powierzchni
ciała.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rys. 4. Reguła dziewiątek: a) u dorosłych, b) u dzieci w procentach powierzchni ciała [6, s. 398]

Ze względu na ciężkość oparzenia dzielimy na: lekkie, średnie i ciężkie.
Do oparzeń ciężkich zalicza się m.in.:

−

oparzenia dróg oddechowych,

−

oparzenia powikłane poważnymi złamaniami i/lub ranami tkanek miękkich,

−

oparzenia u osób z ciężkimi schorzeniami ( choroby serca, płuc, cukrzyca),

−

oparzenia III° dotyczące twarzy, stóp i rąk.
Oparzenie, oprócz naruszenia ciągłości powłok skórnych i powstania ran, doprowadza do

uogólnionej reakcji zapalnej, zakażenia, zaburzeń metabolicznych określanych chorobą
oparzeniową.

Przebieg choroby oparzeniowej:

Okres wstrząsu oparzeniowego – ostra hipowolemia; postępowanie – płynoterapia.

Okres kataboliczny – okres gojenia się ran.

Okres anaboliczny – okres zdrowienia i rehabilitacji.

Postępowanie przedszpitalne:

−

zapewnić bezpieczeństwo ratownikom,

−

odizolować poszkodowanego od czynnika parzącego,

−

delikatnie usunąć ubranie z okolicy oparzonej, jeśli nie jest przyklejone,

−

rozpocząć schładzanie oparzonych miejsc zimną wodą,

−

oparzone miejsca przykryć jałowym opatrunkiem,

−

dodatkowo okryć oparzonego kocem (najlepiej termicznym),

−

oceniać podstawowe funkcje życiowe i ewentualnie wdrażać właściwe postępowanie,

−

rozważyć możliwość oparzenia górnych dróg oddechowych – wczesna intubacja,

−

zapewnić dostęp dożylny i rozpocząć przetaczanie płynów infuzyjnych (krystaloidy),

−

podać środki przeciwbólowe,

−

szybki transport do szpitala.
Postępowanie szpitalne:

−

leczenie wstrząsu oparzeniowego – intensywna płynoterapia, zapewniająca perfuzję
narządową,

−

kontrola skuteczności terapii płynowej – ocena diurezy godzinowej, ośrodkowego
ciśnienia żylnego,

−

leczenie ran oparzeniowych, wczesne pokrycie rany przeszczepem,

−

wczesne odżywianie dojelitowe,

−

rehabilitacja ruchowa i psychiczna.

18%

Przód

18%

Tył 18%

Przód

18%

Tył18%

9
%

18
%

14
%

18
%

14
%

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Porażenie prądem elektrycznym
Czynniki wpływające na rodzaj i ciężkość obrażeń:

Napięcie:

−

urazy niskowoltażowe – przy napięciu poniżej 1000 V,

−

urazy wysokowoltażowe – przy napięciu przekraczającym 1000V.

Pogoda.

Opór tkanek: tkanka nerwowa wykazuje najmniejszy opór elektryczny, tkanka kostna
największy. Opór tkanek może ulegać zmianom zależnie od ich grubości, wilgotności,
unaczynienia.

Rodzaj prądu elektrycznego – prąd zmienny jest trzykrotnie groźniejszy niż stały.

Czas kontaktu ze źródłem prądu.

Towarzyszące urazy np. upadek.
Porażenie prądem może prowadzić do:

utraty przytomności,

zatrzymania krążenia:
•

prąd zmienny o wysokim napięciu powoduje zwykle zatrzymanie krążenia
w mechanizmie migotania komór,

•

prąd stały powoduje najczęściej zatrzymanie krążenia w asystolii,

zatrzymania oddechu:
•

uszkodzenie ośrodka oddechowego,

•

skurcz tężcowy mięśni oddechowych,

skurczu mięśni prowadzącego do złamań, zwichnięć,

oparzeń, zwęgleń,

na skutek upadku z wysokości do obrażeń głowy i kręgosłupa.

Późniejsze następstwa:

odwodnienie tkanek, zaburzenia elektrolitowe,

niewydolność nerek na skutek zaczopowania mioglobiną – białkiem mięśniowym
uwolnionym z uszkodzonych mięśni,

uszkodzenia układu nerwowego: nadmierna pobudliwość, zaburzenia pamięci,
uszkodzenia nerwów obwodowych,

oparzenia rogówki prowadzące do zaćmy.
Postępowanie:

−

wyłączyć instalację elektryczną,

−

ułożyć chorego w bezpiecznym miejscu, ugasić tlącą się odzież,

−

postępować zgodnie z wytycznymi BLS i ALS – uwzględniając ryzyko zaburzeń rytmu
serca,

−

pamiętać o możliwych urazach głowy i kręgosłupa – założyć kołnierz ortopedyczny,

−

zaopatrzyć krwawienia, złamania, oparzenia,

−

założyć drogę dożylną, pozwalającą na intensywne przetaczanie płynów,

−

zapewnić transport do szpitala.

Choroba wysokościowa
Przyczyną choroby wysokościowej jest zmniejszanie się, wraz z wysokością, ciśnienia

atmosferycznego i związany z tym spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w powietrzu, co
prowadzi do spadku wysycenia hemoglobiny tlenem – konsekwencją jest niedotlenienie
wysokościowe.

Postacie niedotlenienia:

umiarkowane niedotlenienie – 2400–4200 m npm,

duże niedotlenienie – 4200–5500 m npm,

bardzo duże niedotlenienie – powyżej 5500 m npm.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Czynniki wpływające na stopień nasilenia choroby:

−

zmienność osobnicza, aklimatyzacja, wydolność fizyczna,

−

wysokość npm,

−

czas ekspozycji: od kilku sekund do 2 godzin – ostre niedotlenienie, od kilku godzin do
wielu lat – przewlekłe niedotlenienie,

−

temperatura otoczenia,

−

aktywność fizyczna.
Postacie choroby wysokościowej:

Ostre niedotlenienie wysokościowe – występuje w sytuacji nagłego przeniesienia do
atmosfery, w której panuje niskie ciśnienie parcjalne tlenu.

Ostra choroba wysokogórska ( choroba de Acosty) – łagodny przebieg, charakteryzuje się
osłabieniem, bólami głowy, zmęczeniem, nudnościami, wymiotami; w ostrym przebiegu
może dojść do nasilenia objawów oraz dodatkowo do duszności, skąpomoczu, nasilenia
chorób już istniejących, obrzęku płuc, obrzęku mózgu.
Profilaktyka:

−

podawanie na 12–24 godzin przed wspinaczką acetazolamidu (aby zmniejszy retencję
wody),

−

aklimatyzacja: zwiększanie wysokości max 600 m/dobę,

−

unikanie zmian wysokości przed noclegiem.

Tonięcie – podstawowe terminy [7, s. 151]
Tonięcie – proces, w wyniku którego pierwotnie dochodzi do zaburzeń oddechowych

spowodowanych podtopieniem lub zanurzeniem w cieczy.

Zanurzenie – znalezienie się w wodzie w stopniu wystarczającym do wystąpienia

tonięcia, zwykle zanurzone są tylko twarz i drogi oddechowe.

Podtopienie – oznacza, że całe ciało wraz z drogami oddechowymi jest zanurzone

w wodzie.

Utonięcie – zgon w ciągu 24 godzin od epizodu zanurzenia lub podtopienia.
Zatrzymanie krążenia (→ zgon) w utonięciu następuje z powodu:

−

niedotlenienia spowodowanego: aspiracją płynu (wody) – 80% lub skurczem głośni –
20%,

−

często współistniejącej hipotermii.

−

Najważniejszą i wpływającą na rokowanie konsekwencją tonięcia jest – niedotlenienie.

Postępowanie:

Bezpieczeństwo ratownika:

−

jeśli to możliwe należy starać się prowadzić akcję ratunkową nie wchodząc do wody.

Ocena sytuacji:

−

ocena poszkodowanego – stan pacjentów może być bardzo różny (brak objawów,
pobudzenie, duszność, ból w klatce piersiowej, zatrzymanie krążenia),

−

wpływ na rokowanie mają:
•

czas tonięcia, temperatura wody,

•

urazy towarzyszące – możliwy uraz rdzenia kręgowego,

•

choroby współistniejące ( padaczka, choroby serca),

•

używanie narkotyków, alkoholu.

Wydobyć poszkodowanego z wody:

−

jak najszybciej, najlepiej w pozycji horyzontalnej (mniejsze ryzyko spadku ciśnienia
tętniczego i załamania krążenia),

−

w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa stabilizacja odcinka szyjnego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Natychmiast rozpocząć resuscytację (ocena świadomości, oddechu, krążenia):

−

udrożnienie dróg oddechowych – nie ma potrzeby oczyszczania dróg oddechowych
z zaaspirowanej wody,

−

brak oddechu – natychmiastowe rozpoczęcie i prawidłowe prowadzenie oddechów
ratowniczych,

−

uciskanie klatki piersiowej, defibrylacja:
•

postępowanie zgodne z wytycznymi dla zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych,

•

jeżeli stwierdza się u poszkodowanego ciężką hipotermię (temperatura głęboka
≤

30°C) należy ograniczyć liczbę defibrylacji do 3 i nie podawać żadnych leków

dopóki temperatura ciała nie podniesie się powyżej 30°C.

Tlenoterapia o wysokim przepływie, należy rozważyć szybką intubację i wentylację
zastępczą, oceniać pulsoksymetrię i gazometrię.

Płynoterapia dożylna- umiarkowana (niebezpieczeństwo obrzęku płuc).

Zwracać uwagę na możliwość wystąpienia wymiotów, założyć sondę do żołądka.

Chronić poszkodowanego przed utratą ciepła.

Każdy poszkodowany, który tonął powinien być hospitalizowany.

10.

Zapobieganie ciężkiemu niedotlenieniu – ryzyko ostrej niewydolności oddechowej
(ARDS), m.in. stosowanie wentylacji z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach
oddechowych, leki rozszerzające oskrzela, zapobieganie zapaleniu płuc, monitorowanie
krążenia, wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej.

Choroba popromienna – ostry zespół popromienny
Biorąc pod uwagę uszkodzenia tkanek wrażliwych na promieniowanie, wyróżnia się

cztery podzespoły ostrego zespołu popromiennego, które mogą ze sobą współistnieć:
1)

zespół szpiku kostnego,

zespół żołądkowo-jelitowy,

zespół ośrodkowego układu nerwowego,

zespół skórny.
Choroba najczęściej przebiega w następujących okresach:

okres zwiastunowy: osłabienie, bóle głowy, nudności, wymioty,

okres latencji (ukryty),

okres ostrej choroby: spadek odporności, krwotoki, zapalenia błon śluzowych, zaburzenia
ś

wiadomości, owrzodzenia, martwica skóry,

okres powrotu do zdrowia lub śmierć.

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Co oznaczają pojęcia: hipotermia, odmrożenie, oparzenie?

Jak klasyfikuje się hipotermię?

Jakie jest postępowanie w hipotermii?

Jakimi objawami charakteryzuje się odmrożenie powierzchowne i odmrożenie głębokie?

Jakie są zasady ogrzewania odmrożonych tkanek?

Jakie znasz postacie hipertermii?

Jak ocenia się głębokość i rozległość oparzenia?

Jakie jest postępowanie w oparzeniach?

Jakie czynniki wpływają na ciężkość obrażeń prądem elektrycznym?

10.

Jakie są skutki porażenia prądem?

11.

Jakie jest postępowanie w przypadku porażenia prądem?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12.

Jak przebiega choroba wysokościowa?

13.

Co określają pojęcia: tonięcie, zanurzenie, podtopienie, utonięcie?

14.

Jakie jest postępowanie w tonięciu?

15.

Jaki jest przebieg choroby popromiennej?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Oblicz, wykorzystując regułę dziewiątek, jaką powierzchnię ciała w procentach zajmuje

oparzenie klatki piersiowej, prawej kończyny górnej i prawej kończyny dolnej u dorosłego
człowieka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych schemat reguły dziewiątek,

wykonać obliczenia,

przeanalizować otrzymany wynik.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Zaplanuj postępowanie ratownicze w przypadku wystąpienia chemicznego oparzenia

skóry.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych zasady postępowania w oparzeniach,

ustalić etapy postępowania w przypadku oparzeń chemicznych,

opisać postępowanie w przypadku oparzenia chemicznego,

uzasadnić wybór postępowania.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Opracuj algorytm postępowania ratunkowego w hipotermii.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych zasady postępowania w hipotermii,

ustalić etapy postępowania ratunkowego w hipotermii,

opracować algorytm postępowania ratunkowego w hipotermii,

przedstawić opracowany algorytm postępowania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wyjaśnić pojęcia: hipotermia, odmrożenie, oparzenie?

określić postacie hipotermii?

przedstawić postępowanie w hipotermii?

scharakteryzować odmrożenie powierzchowne i głębokie?

wymienić zasady ogrzewania odmrożonych tkanek?

określić postacie hipertermii?

ocenić głębokość i rozległość oparzeń?

zaplanować postępowanie w oparzeniach?

wymienić czynniki wpływające na ciężkość obrażeń porażenia
prądem?

10)

zanalizować skutki porażenia prądem?

11)

wdrożyć postępowanie w przypadku porażenia prądem?

12)

wyjaśnić przebieg choroby wysokościowej?

13)

rozróżnić pojęcia: tonięcie, zanurzenie, podtopienie, utonięcie?

14)

scharakteryzować postępowanie w tonięciu?

15)

scharakteryzować przebieg choroby popromiennej?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Charakterystyka obrażeń głowy, kręgosłupa i rdzenia

kręgowego, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy
i kończyn oraz postępowanie ratownicze

4.4.1. Materiał nauczania

Urazy czaszkowo-mózgowe
Patofizjologia urazów czaszkowo-mózgowych

Mózg wypełnia całą jamę czaszki – po urazie mózg może ulec obrzękowi;

−

z powodu ograniczonej przestrzeni, w miarę wzrostu ilości płynu tkankowego,
wzrasta objętość tkanek i ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

−

wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powoduje zmniejszenie ciśnienia perfuzji
mózgowej i niedokrwienie (niedotlenienie) mózgu.

Mechanizmy obronne powodujące utrzymanie stałego ciśnienia przepływu mózgowego:

−

wzrostowi ciśnienia wewnątrzczaszkowego towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego
krwi oraz zwolnienie czynności serca (odruch Cushinga), w końcowym etapie
zmniejsza

się

również

częstość

oddechów.

Dalszy

wzrost

ciśnienia

wewnątrzczaszkowego prowadzi do momentu krytycznego – wklinowania: dochodzi
do spadku RR, tętna i śmierci pacjenta.

Przepływ krwi przez mózg zależny jest od aktualnego zapotrzebowania metabolicznego –
zależy od tętniczego stężenia CO

−

wzrost pCO

(hipowentylacja) powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych

i zwiększony obrzęk,

−

spadek pCO

(hiperwentylacja) powoduje obkurczenie naczyń zaopatrujących mózg

i niedokrwienie.

W urazach czaszkowo-mózgowych duże znaczenie ma utrzymanie dobrej wentylacji (nie

hiperwentylacji), o częstości ok. 1 oddechu na 4–5 s z dużym przepływem tlenu.

Podział obrażeń mózgu:

Obrażenia pierwotne – uszkodzenia tkanki mózgowej wynikające z bezpośredniego
działania siły urazu:

−

urazy przenikające,

−

urazy tępe (powodują ruch mózgu wewnątrz czaszki).

Obrażenia wtórne – powstają w wyniku reakcji mózgu na uszkodzenia pierwotne
(obrzęk) lub jako następstwo obrażeń towarzyszących (niedotlenienie, hipotensja).

Rany skóry głowy:

−

rany mocno krwawią, przedłużające krwawienia prowadzą do znacznej utraty krwi –
wiąże się z tym niebezpieczeństwo wstrząsu, zwłaszcza u dzieci,

Postępowanie:

−

zastosowanie bezpośredniego ucisku na ranę, jeżeli nie stwierdza się nie stabilnego
złamania kości w dnie rany.

Złamania czaszki:

–

(pęknięcia bez przemieszczenia, złamania, złamania złożone),

−

duży krwiak w miejscu złamania,

−

złamaniom czaszki w większości towarzyszą uszkodzenia tkanki mózgowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Postępowanie:

−

założenie opatrunku, bez stosowania ucisku,

−

przedmiotów przenikających do wnętrza czaszki nie usuwamy,

−

podanie tlenu,

−

płynoterapia – w celu zachowanie przepływu mózgowego.

Złamanie podstawy czaszki:

−

krwawienie z nosa lub ucha,

−

przejrzysty płyn wyciekający z nosa,

−

obrzęk i/lub przebarwienie za uchem i/lub obrzęk i przebarwienia wokół obu oczu.

Obrażenia mózgu
Wstrząśnienie mózgu:

−

krótkotrwałe przerwanie funkcji mózgu, brak zaburzeń strukturalnych mózgu.
Objawy:

−

nagła, krótkotrwała utrata przytomności,

−

niepamięć okresu powstania urazu (wsteczna),

−

zawroty i bóle głowy, nudności, wymioty.

Stłuczenie mózgu :

−

długotrwała utrata przytomności,

−

zmienny stopień zaburzeń świadomości (głębokie splątanie, utrzymująca się amnezja,
nieadekwatne zachowanie),

−

mogą wystąpić objawy ogniskowe w zależności od miejsca stłuczenia,

−

może dojść do ciężkiego obrzęku mózgu.
Rozległe uszkodzenie aksonalne – rozległe uszkodzenie mózgu:

−

powoduje uogólniony obrzęk mózgu i krwawienia podpajęczynówkowe,

−

prowadzi do zespołu wgłobienia,

−

objawy: napady drgawkowe, śpiączka, wymioty.
Uszkodzenie mózgu z powodu niedotlenienia – przyczyny: zatrzymanie krążenia,

niedrożność dróg oddechowych, utonięcie.

Po 4–6 min. ostrego niedotlenienia, przywrócenie dowozu tlenu i przepływu mózgowego

nie przywróci przepływu korowego, po tym okresie zawsze powstają nieodwracalne zmiany
w mózgu, a szczególnie w korze mózgu.

Krwawienia wewnątrzczaszkowe – mogą powstać pomiędzy:

−

kośćmi czaszki a oponą twardą – krwiak nadtwardówkowy,

−

twardówką a pajęczynówką – krwiak podtwardówkowy,

−

bezpośrednio w tkance mózgowej.
Ostry krwiak nadtwardówkowy:

−

często ma charakter krwawienia tętniczego – dlatego krwotok i wzrost ciśnienia
postępują szybko i mogą prowadzić do zgonu,

−

utrata przytomności, po której następuje okres powrotu przytomności,

−

po kilku minutach (do kilku godzin) rozwijają się objawy narastającego ciśnienia
ś

ródczaszkowego: wymioty, bóle głowy, zaburzenia psychiczne aż do śpiączki,

−

może wystąpić porażenie połowicze po stronie przeciwnej do krwiaka,

−

rozszerzenie źrenicy i brak reakcji na światło po stronie urazu,

−

po tych objawach może nastąpić zgon.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ostry krwiak podtwardówkowy:

−

wiąże się z uszkodzeniem tkanki mózgowej – rokowanie niepomyślne,

−

narastanie krwiaka nie jest gwałtowne – krwawienie żylne,

−

bóle głowy, zmienne stany świadomości,

−

objawy ogniskowe (osłabienie jednej z kończyn, splątana mowa).
Krwawienie śródmózgowe:

−

może wystąpić po tępych i penetrujących urazach głowy,

−

zależą od rozległości urazu i miejsca powstania krwiaka.
Objawy:

−

zmienny stopień zaburzeń świadomości,

−

może współistnieć porażenie połowicze, porażenia nerwów czaszkowych.
Zespół wgłobienia
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi do wypchnięcia części mózgu w dół,

powodując zaburzenie odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i znaczny ucisk na pień
mózgu→ dochodzi do stanu zagrożenia życia – zespołu wgłobienia.

Objawy:

−

szybko pojawiająca się śpiączka,

−

poszerzenie źrenicy, ustawienie gałki ocznej w dół i na zewnątrz po stronie urazu,

−

porażenie kończyny górnej i dolnej po stronie przeciwnej do uszkodzenia,

−

wzrost ciśnienia tętniczego i bradykardia,

−

w krótkim czasie następuje porażenie, ustaje oddychanie – dochodzi do zgon,

−

zespół często powstaje w wyniku ostrego krwawienia nad- i podtwardówkowego.
Zespół zagrażającego wgłobienia jest sytuacją kliniczną, w której istnieje wskazanie do

stosowania hiperwentylacji (powinno się wykonywać wdech co 3 s).

Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym:
I. Badanie pacjenta:

Ocena miejsca zdarzenia – mechanizm urazu

Wstępna ocena – ustalenie uszkodzenia CUN i stanów bezpośredniego zagrożenia życia:

−

stabilizacja kręgosłupa szyjnego – po urazie głowy zakłada się współistnienie
uszkodzenia kręgosłupa szyjnego,

−

ocena stanu świadomości – skala Glasgow,

−

zapewnienie drożności dróg oddechowych (u nieprzytomnego łatwo dochodzi do
niedrożności górnych dróg oddechowych m.in. przy wymiotach): intubacja, rurki
ustno- i nosowo-gardłowe, stałe odsysanie,

−

zapewnienie prawidłowej wentylacji – nie wolno dopuścić do niedotlenienia.

II. skrócone badanie fizykalne – u każdego pacjenta z zaburzeniami świadomości:

Głowa: rany, wgniecenia kości, otwarte złamania, obszary niestabilności.

renice: szerokość, reakcja na światło, symetria,

Kończyny: funkcje ruchowe i czucie na kończynach, reakcja na ból:

−

pozycja odkorowania – kończyny górne zgięte, dolne wyprostowane,

−

pozycja odmóżdżenia – kończyny górne i dolne wyprostowane,

−

porażenie wiotkie – uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Parametry życiowe:

−

oddech: wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje przyspieszenie/zwolnienie
oddechu lub nieregularny oddech,

−

tętno: wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje zwolnienie tętna,

−

ciśnienie tętnicze: wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do wzrostu ciśnienia
krwi (pojawienie się niedociśnienia może świadczyć o krwawieniu wewnętrznym lub
uszkodzeniu rdzenia).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Badanie wg skali GCS (Glasgow Coma Scale).

Wywiad : okoliczności zdarzenia.

III Dalsze badanie;

−

pacjenci po urazach głowy z zaburzeniami świadomości wymagają pilnego transportu do
szpitala,

−

okresowa kontrola w/w funkcji.

Algorytm postępowania z pacjentem po urazie czaszkowo- mózgowym

Zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i podać choremu tlen:

−

monitorować saturację,

−

utrzymać prawidłową wentylację: duży przepływ tlenu, z częstością jednego
oddechu co ok. 5 s,

Unieruchomić pacjenta na twardych noszach, szyję unieruchomić kołnierzem
i poduszkami stabilizującymi, górną część noszy unieść pod kątem 30°.

Zapisać wstępne wyniki badania, ciągle monitorować powyższe parametry.

Założyć dwa duże wkłucia dożylne, leczyć niedociśnienie.

Dalsze leczenie:

Utrzymanie prawidłowej objętości krwi i średniego ciśnienia tętniczego:

−

leki wazopresyjne, przetaczanie krystaloidów i koloidów.

Prawidłowa wentylacja – tlenoterapia bierna lub wentylacja mechaniczna.

Zmniejszenie metabolizmu mózgu, zapobieganie drgawkom:

−

leki tłumiące układ nerwowy.

Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego – leki moczopędne i osmotycznie czynne.

Leczenie sterydami.

Wykonanie zabiegu neurochirurgicznego w przypadkach koniecznych.

Zapobieganie wzrostowi temperatury.

Wyrównanie bilansu kalorycznego parenteralnie i/lub enteralnie.

Leki odnawiające procesy metaboliczne komórek nerwowych – leki nootropowe.

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Obrażenia kręgosłupa – mogą powodować uszkodzenia kostne lub uszkodzenia

więzadłowych części kręgosłupa:

−

główne objawy: ból w obrębie pleców, ból przy poruszaniu, tkliwość wzdłuż przebiegu
kręgosłupa, zniekształcenia lub rany w obrębie pleców, parestezje, niedowłady,
porażenia,

−

obrażeniom kręgosłupa nie zawsze towarzyszą obrażenia rdzenia kręgowego,

−

u chorych nieprzytomnych po urazie zawsze należy brać pod uwagę uszkodzenie
kręgosłupa z jednoczesnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Obrażenia rdzenia kręgowego
Obrażenia rdzenia kręgowego: przerwanie przewodzenia sygnałów przez rdzeń, może

prowadzić do zaburzeń funkcji ruchowych i odruchów, do zmiany lub zaniku czucia oraz do
powstania wstrząsu rdzeniowego. Główne objawy wstrząsu rdzeniowego, będące wynikiem
zaburzeń funkcji autonomicznego układu nerwowego w zakresie regulacji napięcia ścian
naczyń krwionośnych i rzutu serca to: spadek ciśnienia tętniczego, któremu nie towarzyszy
przyspieszenie tętna oraz ciepła, sucha skóra.

Obrażenia rdzenia kręgowego dzielimy na: pierwotne – powstają w momencie urazu

i wtórne – są wynikiem występującego po urazie niedokrwienia, niedotlenienia organizmu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

oraz obrzęku lub ucisku rdzenia przez wynaczynioną krew. Objawy urazu rdzenia kręgowego
zależą m. in. od miejsca uszkodzenia:

uszkodzenie między opuszką rdzenia i C

prowadzi do nagłego zatrzymania krążenia

i oddechu,

uszkodzenie w odcinku C

– C

zaburza czynność oddechową przepony i mięśni

międzyżebrowych – upośledzenie oddychania.

Tabela 8. Cechy wskazujące na możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego [2, s. 140]

Mechanizm urazu:

−

tępy uraz poniżej obojczyka,

−

skok do wody,

−

wypadek motocyklowy lub rowerowy,

−

upadek lub skok z wysokości,

−

postrzał lub wybuch powodujący obrażenia
tułowia.

Chory skarży się na:

−

ból szyi lub pleców,

−

zaburzenia czucia – drętwienia, mrowienia,

−

zaburzenia ruchowe – osłabienie lub brak
ruchów czynnych.

Objawy przedmiotowe:

−

ból przy ruchach lub obmacywaniu okolicy
kręgosłupa,

−

wyraźne zniekształcenie obrysów kręgosłupa,

−

napinanie mięśni przy próbie ruchów
kręgosłupa,

−

ubytki czucia,

−

osłabienie, porażenie wiotkie,

−

brak kontroli pęcherza moczowego lub
zwieraczy odbytnicy,

−

wstrząs rdzeniowy.

Postępowanie:

Bezpieczeństwo własne i poszkodowanego, ocena mechanizmu urazu

Unieruchomienie kręgosłupa:

−

u chorych z obrażeniami kręgosłupa lub podejrzeniem takiego urazu, w czasie
wykonywania wszystkich czynności, należy pamiętać o unieruchomieniu kręgosłupa
w celu ochrony przed wtórnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego,

−

wstępne badanie chorego – ocena i zabezpieczenie podstawowych czynności
ż

yciowych z uwzględnieniem ochrony kręgosłupa szyjnego – ręczna stabilizacja

głowy i szyi poszkodowanego w pozycji pośredniej neutralnej, podczas oceny dróg
oddechowych można założyć kołnierz unieruchamiający,

−

w przypadku niestabilnego stanu chorego, szybkie wydobycie (np. z pojazdu),
powinno być przeprowadzone przez ratowników, w taki sposób, by utrzymać ciało
w osi i stosować ręczną stabilizację kręgosłupa; można zastosować krótką deskę
stabilizującą lub kamizelkę Kendricka (KED),

−

ręczną stabilizację kręgosłupa należy utrzymywać do momentu pewnego
przymocowania chorego do sztywnych noszy ortopedycznych lub noszy
próżniowych – ciało poszkodowanego do noszy powinno być przymocowane
taśmami, a głowa i szyja dodatkowo stabilizowane w jednej linii odpowiednimi
poduszkami,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

unieruchomienie na sztywnych noszach pozwala również na odwrócenie chorego na
bok – ułożenie takie ułatwia odpływ krwi i wydzieliny z dróg oddechowych oraz
zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia w przypadku wymiotów,

−

sposobem przekładania chorego na sztywne nosze jest technika przetaczania na bok;
w przypadku niestabilnego złamania miednicy chory powinien zostać delikatnie
uniesiony i przeniesiony na nosze przez co najmniej czterech ratowników lub należy
zastosować nosze podbierakowe.

Zapewnienie drożności dróg oddechowych i prawidłowej wentylacji

−

wszelkie zabiegi na drogach oddechowych należy wykonywać z dużą ostrożnością,

−

właściwy wybór techniki udrożnienia dróg oddechowych: intubacja przez nos, przez
usta, tracheostomia, maska krtaniowa.

Zapewnienie komfortu termicznego i psychicznego.

Postępowanie szpitalne:

wyrównanie podstawowych czynności życiowych – utrzymanie w granicach
prawidłowych ciśnienia i utlenowania krwi,

szczegółowa diagnostyka uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego,

podjęcie decyzji o sposobie unieruchomienia kręgosłupa: kołnierz ortopedyczny,
gorset,

wyciąg

czaszkowy,

leczenie

operacyjne

(operacje

odbarczające

i stabilizujące),

leczenie zachowawcze – rozpoczęcie leczenia metyloprednizolonem w celu
zapobiegania powstawaniu wtórnych uszkodzeń rdzenia,

leczenie wspomagające: poprawa mikrokrążenia rdzenia – utrzymanie w normie
ciśnienia krwi, zapobieganie i zwalczanie powikłań ze strony układu oddechowego
i układu moczowego, zapobieganie powstawaniu owrzodzeń żołądka i dwunastnicy,
odleżyn, zakrzepicy żylnej i zatorowości,

opieka psychologiczna – zwiększenie motywacji chorego do czynnego udziału
w rehabilitacji.

Urazy klatki piersiowej

Złamania żeber – najczęstszym objawem jest silny ból, nasilający się przy kaszlu

i wdechu.

Rozpoznanie:

−

wywiad,

−

miejscowa bolesność, w miejscu złamania wyczuwalna szczelina lub tarcie odłamów,

−

RTG klatki piersiowej.
Postępowanie:

−

leki przeciwbólowe, blokady nerwów międzyżebrowych,

−

intensywna

rehabilitacja

oddechowa

→

zapobiega

powstawaniu

niedodmy

i stanów zapalnych.
Wiotka („cepowata”) klatka piersiowa:

powstaje, gdy złamaniu ulegnie kilka sąsiednich żeber, w co najmniej dwóch miejscach,

prowadzi to do paradoksalnego (opacznego) zapadania się w czasie wdechu wyłamanego
fragmentu klatki piersiowej → rozwój niewydolności oddechowej,

duże ryzyko powstania odmy lub krwiaka opłucnej.
Postępowanie:

−

udrożnienie dróg oddechowych, tlenoterapia, ewentualna intubacja,

−

założenie wkłucia dożylnego – nie podawać dużych ilości płynów, jeśli nie ma
hipowolemii,

−

szybki transport do szpitala – ręczna stabilizacja klatki piersiowej przy przenoszeniu,

−

monitorowanie czynności serca.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Leczenie:

−

stabilizacja wewnętrzna: intubacja i wentylacja dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie
wydechu,

−

stabilizacja operacyjna.
Odma opłucnowa (pneumothorax) – to obecność powietrza w jamie opłucnej →

zapadnięcie płuca i zmniejszenie pojemności oddechowej prowadzi do niedotlenienia:

−

odma zamknięta – obecność powietrza w jamie opłucnej bez możliwości swobodnego
przechodzenia tego powietrza do atmosfery i z powrotem,

−

odma otwarta – polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą, prowadzi do ostrej
niewydolności oddechowej,

−

odma prężna (zastawkowa, wentylowa, dopełniająca) – rana powłok lub uszkodzony
miąższ płucny tworzą zastawkę, przez którą powietrze wpływa do jamy opłucnej
w czasie wdechu, a nie może się cofnąć w czasie wydechu; szybki wzrost ciśnienia
w jamie opłucnej prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej.
Objawy:

−

silny ból w klatce piersiowej – nagły, ostry, kłujący,

−

płytki i szybki oddech, kaszel,

−

niepokój, duszność, sinica, wstrząs,

−

poszerzone żyły szyjne,

−

badanie kliniczne: bębenkowy odgłos opukowy, brak szmeru pęcherzykowego nad
obszarem odmy,

−

zdjęcie RTG: brak rysunku tkanki płucnej po stronie odmy, przesunięcie śródpiersia na
stronę zdrową.
Postępowanie:

−

zapewnić drożność dróg oddechowych, podać tlen,

−

ranę otwartą klatki piersiowej szybko zamknąć w dostępny sposób; opatrunek należy
zakleić plastrem jedynie z trzech stron, tworząc w ten sposób mechanizm zastawkowy
(powietrze może swobodnie wydostać się z klatki piersiowej, ale nie będzie zasysane do
ś

rodka),

−

odma prężna: wykonanie doraźnego nakłucia klatki piersiowej w przypadku wystąpienia
objawów dekompensacji stanu pacjenta,

−

założyć wkłucie dożylne,

−

monitorować czynność serca,

−

szybki transport do szpitala.
Pomoc szpitalna:

−

zastosowanie drenażu ssącego lub podwodnego,

−

wykonywanie kontrolnych zdjęć RTG.
Krwiak jamy opłucnej – powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń ściany klatki piersiowej,

tkanki płucnej, serca, przepony.

Tabela 9. Porównanie objawów odmy prężnej i masywnego krwiaka opłucnej [2, s. 86]

Odma prężna

Krwiak opłucnej

Główny objaw

trudności

oddychaniu,

potem wstrząs

wstrząs, potem trudności
w oddychaniu

yły szyjne

zwykle poszerzone

zwykle zapadnięte

Szmery oddechowe

ciszone lub nieobecne po stronie uszkodzenia

Odgłos opukowy

bębenkowy

stłumiony

Przesunięcie tchawicy na
stronę zdrową

rzadko, późny objaw

zwykle nieobecne

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Postępowanie:

−

udrożnić drogi oddechowe,

−

podać tlen w wysokich przepływach,

−

założyć wkłucie dożylne – ostrożnie uzupełniać łożysko naczyniowe,

−

szybki transport do szpitala,

−

monitorowanie stanu pacjenta,

−

postępowanie szpitalne: drenaż jamy opłucnej, intubacja i sztuczna wentylacja,
uzupełnienie strat krwi, wykonanie wczesnej torakotomii (ustalenie źródła krwawienia
i jego opanowanie).
Stłuczenie płuca – objawy:

−

krwioplucie,

−

narastająca niewydolność oddechowa,

−

objawy podobne do obrzęku płuc.

Inne obrażenia klatki piersiowej:

−

urazy tchawicy,

−

odma podskórna,

−

obrażenia śródpiersia: uszkodzenie aorty: – całkowite przerwanie → masywny krwotok
i zgon na miejscu wypadku, – niewielkie uszkodzenie → powstanie tzw. tętniaka
rzekomego; pęknięcie przepony; pęknięcie przełyku,

−

uszkodzenie serca:

•

stłuczenie → niewydolność mięśnia sercowego,

•

tamponada osierdzia – gromadzenie się krwi w worku osierdziowym:

♦

objawy: spadek ciśnienia tętniczego, poszerzenie żył szyjnych, ściszenie tonów
serca,

♦

postępowanie – doraźne nakłucie worka osierdziowego i odbarczenie;
torakotomia i operacyjne zaopatrzenie mięśnia sercowego.

Obrażenia jamy brzusznej:

−

stanowią 12–20% wszystkich obrażeń ciała,

−

często współistnieją z uszkodzeniami innych narządów,

−

szczególnie niebezpieczne jest współistnienie obrażeń jamy brzusznej i OUN z utratą
przytomności, ze względu na niemożliwe do oceny objawy otrzewnowe.

Obrażenia dzielimy na tępe i przenikające:
Tępe urazy jamy brzusznej – mogą spowodować:

−

krwotok wewnętrzny do jamy otrzewnej lub do przestrzeni zaotrzewnowej z pękniętego
narządu miąższowego,

−

zapalenie otrzewnej wskutek pęknięcia narządu jamistego.

Pęknięcie śledziony:

–

pęknięcie śledziony często powodują urazy klatki piersiowej.
Objawy:

−

krwotok wewnętrzny→ wstrząs krwotoczny,

−

objawy podrażnienia otrzewnej przez krew: bolesność uciskowa, wzmożone napięcie
mięśniowe, promieniowanie bólu do lewego barku,

−

anemizacja, wysoka leukocytoza.
Leczenie: operacyjne, polegające na wycięciu śledziony lub zaopatrzenie miejsca

krwawienia z pozostawieniem narządu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Uszkodzenie wątroby – objawy:

−

narastający wstrząs krwotoczny,

−

objawy podrażnienia otrzewnej,

−

ból umiejscowiony w prawym podżebrzu, nasila się przy oddychaniu,

−

anemizacja, wysoka leukocytoza.

Leczenie: operacyjne.

Obrażenia trzustki:

−

występują rzadko,

−

uszkodzenie narządu powoduje wyciek soku trzustkowego, który przenika do jamy
otrzewnej, wywołując jej zapalenie → stan chorego bardzo ciężki.

Uszkodzenie nerki – najczęściej jest następstwem urazu okolicy lędźwiowej.
Objawy:

−

krwiak w okolicy lędźwiowej,

−

ból, bolesność uciskowa, krwiomocz.

Leczenie: zachowawcze (leżenie, leki przeciwbólowe, antybiotyki) i operacyjne.

Pęknięcia narządów jamistych (żołądka, jelit, pęcherzyka żółciowego, pęcherza

moczowego):

−

przebiegają z bardzo silnym bólem w obrębie jamy brzusznej i rozwijającymi się
objawami otrzewnowymi: wzmożone napięcie powłok brzusznych, żywa bolesność
uciskowa, brak perystaltyki jelit,

−

chory jest blady, spocony,

−

spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna.

Leczenie: operacyjne.

Przenikające urazy jamy brzusznej mogą spowodować uszkodzenie każdego narządu

jamy brzusznej, nawet znajdującego się daleko od rany powłok.

U każdego chorego z urazem przenikającym należy zwrócić uwagę na obecność

następujących objawów:

−

objawy podrażnienia otrzewnej,

−

obecność krwi w moczu,

−

obecność krwi w zawartości żołądka,

−

wypływ z rany treści jelitowej, żółciowej,

−

widoczne wytrzewienie,

−

narastający wstrząs.
Postępowanie ratownicze w obrażeniach jamy brzusznej:

−

ocena miejsca zdarzenia, zebranie wywiadu,

−

szybka ocena wzrokowa i badanie palpacyjne chorego,

−

szybki transport do szpitala,

−

wykonanie niezbędnych interwencji (zwykle w czasie transportu): udrożnić drogi
oddechowe i podać tlen, założyć drogę dożylną i przetaczać płyny tak, aby utrzymać
ciśnienie skurczowe na poziomie 90–100 mmHg,

−

w przypadku wytrzewienia ranę należy przykryć jałową, wilgotną gazą.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Złamania
Złamanie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej.
Biorąc pod uwagę zachowanie ciągłości powłok zewnętrznych ciała złamania dzielimy

na:

−

złamania zamknięte,

−

złamania otwarte.
Objawy złamania:

−

ból – samoistny oraz nasilający się przy próbie ruchu,

−

obrzęk w miejscu złamania,

−

zniekształcenie kończyny ( przyczyna: obrzęk lub przemieszczenie odłamów),

−

nienaturalne ułożenie kończyny, tzw. ułożenie przymusowe,

−

nieprawidłowa ruchomość kończyny, tzw. ruchomość patologiczna,

−

wyczuwalne lub słyszalne tarcie odłamów kostnych,

−

ograniczenie funkcji złamanej kończyny.

W złamaniu otwartym dodatkowo:

−

rana w miejscu złamania,

−

widoczne odłamy kostne,

−

często krwotok zewnętrzny.

Złamania mogą prowadzić do wstrząsu oligowolemicznego – krwawienie ze szczeliny

złamania (utrata krwi tabela nr 5) oraz wstrząsu bólowego.

Złamanie powikłane – w wyniku złamania dochodzi do uszkodzenia dużych naczyń i/lub

nerwów, może też dojść do uszkodzenia narządów np. pęcherza moczowego, płuc i opłucnej.

Zwichnięcie – patologiczne przemieszczenie przylegających do siebie powierzchni

stawowych; zwichnięciu może towarzyszyć uszkodzenie torebki stawowej.

Objawy:

−

silny ból w stawie, nasilający się przy ruchu,

−

zniekształcenie stawu,

−

znaczne ograniczenie ruchu, przymusowe ułożenie,

−

zasinienie kończyny, ochłodzenie, brak tętna – występuje w przypadku ucisku naczyń,

−

brak czucia, porażenie kończyny – występuje w przypadku uszkodzenia nerwów.

Skręcenie – uszkodzenie struktur okołostawowych (więzadeł, torebki stawowej) bez

uszkodzenia kości tworzących powierzchnie stawowe.

Objawy:

−

ból nasilający się przy ruchu,

−

obrzęk stawu, zmiana zabarwienia – zasinienia okolicy stawu,

−

częściowe ograniczenie ruchomości stawu.

Pierwsza pomoc w urazach narządu ruchu:

Ocena miejsca zdarzenia, zebranie wywiadu.

Badanie poszkodowanego:

−

ocena świadomości, oddechu i krążenia,

−

opanowanie bezpośredniego zagrożenia życia poszkodowanego,

−

badanie należy przeprowadzić ostrożnie, aby nie spowodować wtórnych obrażeń,

−

podejrzenie złamania np. zwichnięcie traktujemy jak złamanie,

−

unieruchomienie kręgosłupa.

Tamowanie krwotoków i zabezpieczenie ran otwartych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zaopatrywanie złamań:
a)

cele unieruchamiania:

−

zapobieganie zmianie złamania zamkniętego na otwarte,

−

zapobieganie uszkodzeniu nerwów i naczyń,

−

zmniejszenie bólu.

rodzaje unieruchomień: szyny sztywne, szyny wyciągowe, materac próżniowy,
unieruchomienia miękkie (chusty, temblaki).

zasady unieruchamiania:

−

uwidocznić złamanie – odzież należy przeciąć i zdjąć,

−

przed każdą manipulacją kończyny i po takiej manipulacji należy sprawdzić
czucie i krążenie dystalnie od miejsca złamania (PMS: puls, funkcja motoryczna
i sensoryczna),

−

założenie jałowego opatrunku na otwarte rany,

−

w złamaniach i skręceniach – kończynę ułożyć w pozycji fizjologicznej, przy
dużej deformacji – w pozycji zastanej, stabilizujemy przynajmniej dwa
sąsiadujące ze złamaniem stawy,

−

w zwichnięciach – kończynę stabilizujemy w ustawieniu zastanym,
stabilizujemy kości tworzące staw,

−

w podejrzeniach obrażeń kręgosłupa i/lub miednicy – twarde równe podłoże,
założenie kołnierza szyjnego lub ręczna stabilizacja głowy,

−

kształt zastosowanej szyny dopasowuje się przed jej założeniem,

−

obwodowe części kończyn (palce) muszą być widoczne dla oceny prawidłowego
ukrwienia kończyny,

−

prowizoryczne unieruchomienie nie może być zdjęte aż do opatrunku
definitywnego,

−

celem zniesienia obrzęku kończynę należy układać nieco wyżej oraz stosować
zimne okłady,

−

zachować ostrożność przy przenoszeniu i transporcie chorego.

Złamanie miednicy:

−

często towarzyszy złamaniom kończyn,

−

najczęstsze przyczyny: wypadki komunikacyjne oraz ciężkie urazy, np. upadki
z wysokości,

−

rozpoznanie złamania: badanie chorego poprzez delikatny ucisk na talerze biodrowe,
biodra i spojenie łonowe,

−

złamane fragmenty kostne miednicy mogą uszkodzić pęcherz moczowy lub duże naczynia
miednicy powodując krwawienie do jamy otrzewnej lub do przestrzeni zaotrzewnowej,
należy liczyć się z możliwością wystąpienia wstrząsu i rozpocząć leczenie,

−

wielomiejscowe złamania mogą być przyczyną śmiertelnego krwotoku bez zewnętrznej
utraty krwi – tabela 5,

−

chory do szpitala powinien być transportowany na noszach próżniowych lub sztywnych
noszach ortopedycznych,

−

do przeniesienia chorego na sztywne nosze należy wykorzystać rozkładane nosze
podbierakowe lub przenieść chorego z pomocą przynajmniej 3–4 osób.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jak można wyjaśnić patofizjologię urazów czaszkowo-mózgowych?

Jakie objawy charakteryzują poszczególne obrażenia czaszkowo-mózgowe?

Jakimi cechami charakteryzuje się zespół wgłobienia?

Jaki jest algorytm postępowania w urazach czaszkowo-mózgowych?

Jakimi cechami charakteryzują się obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

Jakie cechy wskazują na możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego?

Jakie są główne aspekty postępowania w obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

Jakie zasady i techniki należy stosować przy unieruchomieniu kręgosłupa?

Kiedy występuje wiotka klatka piersiowa?

10.

Jakie objawy świadczą o odmie otwartej i odmie prężnej?

11.

Jakie jest postępowanie w odmie otwartej i odmie prężnej?

12.

Jakie są charakterystyczne objawy krwiaka jamy opłucnej?

13.

Jakie są najczęstsze obrażenia jamy brzusznej?

14.

Jakie objawy świadczą o pęknięciu narządów jamistych?

15.

Jakie jest postępowanie w obrażeniach jamy brzusznej?

16.

Jakie są objawy i powikłania złamań?

17.

Jaka jest różnica między zwichnięciem a skręceniem?

18.

Jakie są zasady i techniki unieruchamiania w przypadku urazów elementów kostnych?

19.

Jakimi cechami charakteryzuje się złamanie miednicy?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

U poszkodowanego z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa wykonaj ręczną stabilizację

głowy w pozycji pośredniej oraz załóż kołnierz ortopedyczny.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis techniki wykonania ręcznej stabilizacji
głowy i założenia kołnierza szyjnego,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

obserwować pokaz wykonywany przez nauczyciela,

wykonać ręczną stabilizację głowy i założyć kołnierz ortopedyczny zgodnie z przyjętą
techniką,

zapisać etapy wykonywania ręcznej stabilizacji głowy i założenia kołnierza szyjnego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

fantom do ćwiczeń lub pozorant, kołnierz ortopedyczny, rękawiczki ochronne,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Wykonaj unieruchomienie kręgosłupa u poszkodowanego znajdującego się po wypadku

wewnątrz pojazdu wykorzystując kamizelkę Kendricka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis kolejnych etapów zakładania kamizelki
Kendricka,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

obserwować pokaz wykonywany przez nauczyciela,

unieruchomić kręgosłup z zastosowaniem kamizelki Kendricka,

zapisać kolejne etapy zakładania kamizelki Kendricka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, zestaw Kendricka, rękawiczki ochronne, kołnierz ortopedyczny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Stosując technikę przetaczania na bok przełóż poszkodowanego leżącego na plecach oraz

leżącego na brzuchu na długie sztywne nosze ortopedyczne.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis techniki przetaczania na bok oraz
przekładania na sztywne nosze ortopedyczne ,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

przełożyć poszkodowanego na sztywne nosze ortopedyczne stosując technikę
przetaczania na bok,

zapisać opis techniki przekładania chorego na sztywne nosze ortopedyczne.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, sztywne nosze ortopedyczne, rękawiczki ochronne, kołnierz ortopedyczny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 4

Poszkodowanego z obrażeniami kręgosłupa prawidłowo przymocuj do sztywnych noszy

ortopedycznych oraz do noszy próżniowych.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis prawidłowego przymocowania do noszy
ortopedycznych,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

przymocować prawidłowo poszkodowanego do sztywnych noszy ortopedycznych oraz
noszy próżniowych,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

zapisać opis prawidłowego przymocowania do sztywnych noszy ortopedycznych.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

sztywne nosze ortopedyczne (z zestawem poduszek i pasów), nosze próżniowe, kołnierz
ortopedyczny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

Ćwiczenie 5

Wykorzystując opisane w materiałach dydaktycznych metody, zdejmij kask

motocyklowy u poszkodowanego z możliwym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opisy metod zdejmowania kasku motocyklowego,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

zdjąć kask motocyklowy w przypadku możliwego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego,

zapisać opis metod zdejmowania kasku motocyklowego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

pozorant, rękawiczki ochronne, kaski motocyklowe,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 6

Wykonaj opatrunek na otwartą ranę klatki piersiowej oraz zaplanuj czynności niezbędne

do wykonania odbarczenia odmy prężnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis postępowania w przypadku odmy otwartej
i odmy prężnej,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

wykonać opatrunek na otwartą ranę klatki piersiowej tworząc mechanizm zastawkowy,

zaplanować czynności niezbędne do odbarczenia odmy prężnej,

uzasadnić różnice w postępowaniu w odmie otwartej i odmie prężnej.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

zestaw opatrunkowy do zamknięcia rany klatki piersiowej,

−

zestaw do odbarczenia odmy prężnej.

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 7

Wykonaj unieruchomienie złamania podudzia oraz przedramienia i nadgarstka za pomocą

sztywnej szyny.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych zasady i techniki unieruchomienia złamań,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

unieruchomić złamania zgodnie z obowiązującymi zasadami i techniką,

opisać etapy unieruchomienia złamania.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

zestaw sztywnych szyn, bandaże elastyczne lub zwykłe ( tzw. dziane).

Ćwiczenie 8

Wykonaj unieruchomienie w przypadku złamania obojczyka i zwichnięcia barku za

pomocą chusty trójkątnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych sposoby unieruchomienia złamań za pomocą
chusty trójkątnej,

zanalizować sposób wykonania poszczególnych czynności,

unieruchomić złamanie obojczyka i zwichnięcie barku zgodnie z obowiązującymi
zasadami i techniką,

opisać sposoby unieruchomienia wybranych obrażeń.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

pozorant, rękawiczki ochronne,

−

chusty trójkątne, bandaże elastyczne.

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wyjaśnić patofizjologię urazów czaszkowo-mózgowych?

określić objawy poszczególnych obrażeń czaszkowo-mózgowych?

scharakteryzować zespół wgłobienia?

przedstawić algorytm postępowania w urazach czaszkowo-
- mózgowych?

scharakteryzować obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

określić cechy wskazujące na możliwość uszkodzenia rdzenia
kręgowego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

określić główne zasady postępowania w przypadku obrażeń
kręgosłupa i rdzenia kręgowego?

zanalizować zasady stosowane przy unieruchomieniu kręgosłupa?

wykonać unieruchomienie kręgosłupa wykorzystując różne techniki
i sprzęt?

10)

rozpoznać wiotką klatkę piersiową?

11)

scharakteryzować odmę otwartą i odmę prężną?

12)

zaplanować postępowanie w odmie otwartej i odmie prężnej?

13)

określić objawy krwiaka opłucnej?

14)

wymienić obrażenia jamy brzusznej?

15)

wymienić objawy pęknięcia narządów jamistych?

16)

zaplanować postępowanie w obrażeniach jamy brzusznej?

17)

określić objawy i powikłania złamań?

18)

określić różnicę między zwichnięciem a skręceniem?

19)

zanalizować zasady unieruchamiania złamań?

20)

wykonać unieruchomienia złamań?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5. Charakterystyka oraz postępowanie w ostrych nieurazowych

chorobach chirurgicznych

4.5.1. Materiał nauczania

Zapalenie otrzewnej (peritonitis):

ciężki stan chorobowy, często kończący się niepomyślnie,

jest powikłaniem różnych chorób.

Rodzaje zapalenia otrzewnej:

Kryterium: obszar otrzewnej objętej procesem zapalnym:

−

rozlane zapalenie otrzewnej,

−

ograniczone zapalenie otrzewnej (m.in.: ropień wewnątrzotrzewnowy, ropień
okołowyrostkowy).

Kryterium: przyczyny wywołujące zapalenie:
a)

bakteryjne zapalenie otrzewnej – najczęstsze przyczyny:

−

przedziurawienie narządów w przebiegu m.in.: zgorzelinowego zapalenia
wyrostka robaczkowego,

−

przenikanie bakterii przez ścianę narządu: niedrożność jelit, ostre zapalenie
trzustki, niedokrwienie jelit,

−

obrażenia jamy brzusznej,

−

powikłania po operacjach brzusznych.

niebakteryjne (chemiczne, jałowe) – spowodowane dostaniem się do jamy otrzewnej
niezakażonych płynów ustrojowych (m.in.: krew, sok żołądkowy, żółć).

Objawy zapalenia otrzewnej:

Bóle brzucha:

trzewny:

−

pochodzi głównie z jamistych narządów j. brzusznej,

−

niemożność dokładnego zlokalizowania bólu przez chorego,

−

ból okresowy lub stały,

−

mogą towarzyszyć mu następujące objawy: uczucie lęku, niepokój ruchowy,
bladość, zimny pot, nudności i wymioty,

somatyczny:

−

pochodzi z otrzewnej ściennej, powłoki brzucha i tkanki zaotrzewnowej,

−

chory potrafi zlokalizować ból,

−

ból stały, stopniowo narastający, tępy, czasami bardzo silny,

−

ból nasila się przy poruszaniu chorego,

−

w czasie bólu chory przyjmuje nieruchomą pozycję.

Objawy otrzewnowe:

−

bolesność uciskowa,

−

obrona mięśniowa (brzuch deskowaty),

−

dodatni objaw Blumberga – objaw dużej bolesności przy nagłym oderwaniu ręki
badającego od powłok brzusznych.

Osłabienie lub brak szmerów perystaltycznych jelit.

Wzdęcie brzucha.

Nudności lub wymioty.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy rozwijającego się wstrząsu hipowolemicznego:

−

ciężki stan ogólny chorego, zaostrzenie rysów twarzy, suchy język,

−

przyspieszenie tętna, przyspieszenie i spłycenie oddechu, spadek ciśnienia
tętniczego, wzrost temperatury ciała,

−

skąpomocz lub bezmocz.

Rozwój wstrząsu hipowolemicznego i/lub septycznego prowadzący do wystąpienia
zespołu niewydolności wielonarządowej.

Postępowanie w zapaleniu otrzewnej:

Ocena stanu pacjenta – monitorowanie podstawowych funkcji życiowych.

Ważne jest wczesne rozpoznanie zapalenia otrzewnej: wywiad, ocena objawów zapalenia
otrzewnej, dodatkowa diagnostyka.

Zapewnić choremu ułożenie zmniejszające ból.

Zapewnić prawidłową wentylację.

Leczyć wstrząs: podać dożylnie płyny.

Rozważyć podanie leków p/bólowych.

Chory powinien pozostać na czczo – należy rozważyć założenie zgłębnika do żołądka.

Przygotowanie chorego do operacji w trybie ostrym: m.in.:

−

wyrównanie: niedoborów elektrolitowych, kwasicy metabolicznej.

Antybiotykoterapia.

10.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa.

11.

Wspomaganie układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

12.

Zastosowanie żywienia pozajelitowego.

13.

Prawidłowe postępowanie pooperacyjne ( m. in. drenowanie jamy otrzewnej).

Niedrożność jelit (ileus) – stan chorobowy, w wyniku którego następuje zahamowanie

lub utrudnienie przejścia treści jelitowej na skutek przeszkody mechanicznej lub zmian
czynnościowych.

Podział niedrożności jelit:
I. Biorąc pod uwagę przyczyny niedrożności wyróżniamy:

Niedrożność mechaniczną – występuje przeszkoda w przewodzie pokarmowym:

zadzierzgnięcie: zrosty, przepukliny uwięźnięte, skręt jelita,

obturacja – zatkanie jelita: guzy, kamienie żółciowe, ciała obce, masy kałowe, ucisk
na jelito z zewnątrz,

wgłobienie: polega na teleskopowym wpukleniu jednej pętli jelita do światła innej
pętli, z uciśnięciem naczyń krezki.

Niedrożność czynnościową – obserwuje się brak perystaltyki jelit w następstwie zaburzeń
czynnościowych bez obecności przeszkody mechanicznej, wyróżnia się niedrożność
skurczową i porażenną:

−

wewnątrzotrzewnowe: rozlane i ograniczone zapalenie otrzewnej, nie leczona
niedrożność mechaniczna, skurcz lub zator naczyń krezkowych, pooperacyjna atonia
jelit,

−

pozaotrzewnowe: kolka nerkowa, urazy kręgosłupa, guzy zaotrzewnowe, tętniak
rozwarstwiający aorty, zapalenie płuc, zawał mięśnia sercowego, odwodnienie,
zatrucia.

II. Biorąc pod uwagę umiejscowienie przeszkody w jelicie wyróżnimy:

−

niedrożność wysoką – górna część jelita cienkiego (70%),

−

niedrożność niską – końcowy odcinek jelita cienkiego oraz jelito grube (30%).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

III. Biorąc pod uwagę przebieg choroby wyróżniamy:

−

niedrożność ostrą – przebieg gwałtowny,

−

niedrożność przewlekłą – rozwija się powoli, z postępującym niedożywieniem
i zaparciami.
W niedrożności jelit dochodzi do poważnych zmian miejscowych w jelicie i jamie

otrzewnej, aż do martwicy i perforacji jelita włącznie. Wynikiem zmian miejscowych są
głębokie zaburzenia ogólnoustrojowe, które zmierzają w dwóch kierunkach: wstrząsu
oligowolemicznego i stanu septycznego.

Objawy niedrożności:

−

bóle brzucha: w niedrożności z zatkania ból ma charakter kolkowy, napadowy
z towarzyszącymi metalicznymi szmerami perystaltycznymi; w niedrożności
z zadzierzgnięcia i czynnościowej – ból stały.

−

nudności i wymioty,

−

zatrzymanie gazów i stolca,

−

wzdęcie brzucha,

−

zaburzenia perystaltyki: w początkowym okresie niedrożności mechanicznej wzmożona
perystaltyka jelit (szmery metaliczne), w późniejszym etapie i w niedrożności
czynnościowej – brak perystaltyki jelit
Postępowanie:

Każdy chory z podejrzeniem niedrożności powinien być hospitalizowany.

Ocena stanu pacjenta:

stała obserwacja chorego,

badania dodatkowe (RTG przeglądowe jamy brzusznej, badania laboratoryjne).

Założenie drogi dożylnej – wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

Założenie zgłębnika do żołądka w celu: stałego odsysania zalegającej, toksycznej treści
i gazów oraz zapobiegania wymiotom i zachłyśnięciu.

Prowadzenie bilansu płynów.

Założenie cewnika do pęcherz moczowego (monitorowanie diurezy).

Antybiotykoterapia.

Przygotowanie chorego do operacji w trybie nagłym.

W niedrożności z zatkania można wykonać przeczyszczający wlew doodbytniczy.

Przepuklina (hernia)
Przepukliną brzuszną nazywamy przemieszczenie otrzewnej ściennej (worka

przepuklinowego) poza obręb jamy brzusznej, przez naturalne lub nabyte otwory.

Elementy przepukliny:

−

wrota przepukliny: miejsce przedostawania się przepukliny przez określoną część ściany
brzusznej,

−

worek przepuklinowy: wypuklenie otrzewnej ściennej na zewnątrz przez wrota
przepuklinowe,

−

zawartość przepukliny: mogą stanowić wszystkie narządy jamy brzusznej, najczęściej
jelito cienkie, kątnica z wyrostkiem robaczkowym lub sieć.
Rodzaje przepuklin:

−

wrodzone ,

−

nabyte: pooperacyjna, pourazowa, z powodu zmian związanych z wiekim podeszłym,

−

zewnętrzne: pachwinowa, pępkowa, udowa, w linii białej,

−

wewnętrzne: przeponowa, sieciowa, zachyłka zakątniczego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

odprowadzalne,

−

nieodprowadzalne: przyrośnięcie przepukliny do worka przepuklinowego,

−

uwięźnięte: pod wpływem nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej do worka
przepuklinowego zostaje wciśnięta większa część jelita, zawartości worka nie można
odprowadzić – dochodzi do niedrożności mechanicznej.
Objawy:

−

wyczuwalny guz,

−

pociąganie, ból nasilający się w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania mięśni,

−

w uwięźnięciu – narastanie objawów niedrożności jelit: nudności, wymioty, silny ból
brzucha.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta)
Przyczyny :

Zatkanie światła przez: zagęszczone masy kałowe, pasożyty, ciała obce, skręcenie lub
zagięcie wyrostka robaczkowego.

Przejście zakażenia na wyrostek przez ciągłość.

Szerzenie się zakażenia przez naczynia krwionośne np.: w przebiegu anginy.
Postacie:

−

ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego,

−

ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego,

−

zapalenie zgorzelinowe,

−

ostre zapalenie wyrostka z przedziurawieniem, prowadzące do zapalenia otrzewnej.

−

Powikłania:

−

naciek okołowyrostkowy ( plastron),

−

ropień okołowyrostkowy.
Obraz kliniczny:

Bóle brzucha:

−

początkowo nagły ból, zlokalizowany w nadbrzuszu i w okolicy pępka, mający
charakter bólu trzewnego,

−

po ok. 6–12 godz. ból przemieszcza się do prawego dołu biodrowego, jest ostrzejszy,
wyraźniejszy, nasila się przy ruchu, kaszlu – ból somatyczny.

Nudności i wymioty:

−

pojawiają się 2–4 godz. od rozpoczęcia bólów brzucha.

Gorączka:

−

temperatura nie przekracza zwykle 38°C,

−

w ropniu okołowyrostkowym 38–40°C.

Przyspieszone tętno (90–120/min).

Zatrzymanie gazów i stolca.

W badaniu fizykalnym:

−

bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym lub najczęściej w punkcie Mc
Burneya – punkt położony w

dalszej odległości między pępkiem a kolcem

biodrowym prawym przednim górnym,

−

objaw Rovsinga – nasilenie bólu w prawym dole biodrowym podczas ucisku lewego
podbrzusza,

−

obrona mięśniowa,

−

objaw Blumberga – nasilenie bólu przy zwalnianiu ucisku na powłoki brzuszne,

−

objaw Jaworskiego – wystąpienie bolesności w prawym podbrzuszu przy zginaniu
w stawie biodrowym kończyny dolnej prawej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Badania dodatkowe:

−

liczba leukocytów – leukocytoza przeciętnie 14000/mm

−

rozpoznanie różnicowe: badanie ogólne moczu, RTG, USG, tomografia
komputerowa, u kobiet – badanie ginekologiczne.

Postępowanie:

−

przedoperacyjne: wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, antybiotykoterapia,

−

zabieg operacyjny: appendectomia metodą klasyczną lub laparoskopową,

−

naciek okołowyrostkowy: leczenie zachowawcze w warunkach szpitalnych,

−

ropień okołowyrostkowy: opróżnienie pod kontrolą USG, TK lub operacyjnie.

Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy:

−

jest chorobą przewlekłą, sprawiającą duże dolegliwości,

−

charakteryzuje się częstą nawrotowością,

−

może powodować powikłania groźne dla życia chorego.

Tabela 10. Rodzaje, rozpoznawanie i leczenie powikłań choroby wrzodowej [6, s. 768]

Powikłania

Objawy

Rozpoznanie

Leczenie

Krwawienie
z wrzodu

Fusowate wymioty
Smoliste stolce
Objawy wstrząsu
hipowolemicznego lub
niedokrwistość

Badanie
wziernikowe

zachowawcze,

endoskopowe
tamowanie,

chirurgiczne,

embolizacja
naczyniowa.

Przedziurawienie
wrzodu

Nagły, bardzo silny ból
w nadbrzuszu
Deskowate napięcie
powłok brzusznych
Ciężki stan chorego
Objawy wstrząsu
i zapalenia otrzewnej

Przeglądowe RTG
jamy brzusznej

−

chirurgiczne.

Drążenie wrzodu
– najczęściej
uszkodzenie
torebki trzustki

Objawy jak przy ostrym
zapaleniu trzustki – ból
stały, promieniujący do
pleców

Badanie
wziernikowe

zachowawcze,

operacyjne.

Zwężenie
odźwiernika

Wymioty spożytym
pokarmem przynoszące
ulgę
Odwodnienie
Utrata masy ciała
Osłabienie
Bóle w nadbrzuszu

Badanie
wziernikowe

zachowawcze,

chirurgiczne,

endoskopowe
poszerzanie.

Krwotok do przewodu pokarmowego
Główne określenia:
Krwawienie do przewodu pokarmowego – stan chorobowy o powolnej dynamice, w celu

rozpoznania mogą być konieczne badania diagnostyczne.

Krwotok z przewodu pokarmowego – stan zagrożenia życia z szybką, dużą utratą krwi,

powodujący spadek ciśnienia tętniczego lub obniżenie hematokrytu w stosunku do wartości
wyjściowej co najmniej o 8%, stwierdzone po przetoczeniu wymaganej objętości płynów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy krwotoku:

−

osłabienie , zawroty głowy , bladość powłok skórnych, zimny pot,

−

przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia tętniczego,

−

duszność,

−

krwawe wymioty i/lub smolisty stolec,

−

skąpomocz lub bezmocz,

−

zmniejszenie stężenia hemoglobiny, krwinek czerwonych i wartości hematokrytu,
Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego zależą od miejsca krwawienia.
Górny odcinek:

−

wymioty krwawe – żylaki przełyku,

−

wymioty fusowate – choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

−

smolisty stolec.
Dolny odcinek:

−

wypływ świeżej krwi lub skrzepów z odbytu,

−

krew na powierzchni stolca,

−

krew zmieszana ze stolcem,

−

smolisty stolec.

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego przedstawia tabela 11.

Tabela 11. Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego [9, s. 166]

Górny odcinek przewodu pokarmowego

Dolny odcinek przewodu pokarmowego

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Zapalenie błony śluzowej żołądka
Marskość wątroby – żylaki przełyku
Zespół Mallory’ego – Weissa
Zapalenie przełyku
Rak żołądka
Rak przełyku

Uchyłkowatość jelita grubego
Zmiany naczyniowe
Choroby zapalne jelita grubego
Rak jelita grubego
Polipy, guzki krwawnicze
Zmiany w obrębie jelita cienkiego
(choroba Leśniowskiego-Crohna, guzy,
wgłobienie)

W rozpoznaniu krwawienia z przewodu pokarmowego ważny jest wywiad, który

powinien uwzględniać: chorobę wrzodową, choroby wątroby, wcześniejsze incydenty
krwawienia, używki (alkohol), stosowane leki (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki
przeciwkrzepliwe). Rozpoznanie potwierdza wykonanie badań endoskopowych.

Postępowanie:

Ocena parametrów życiowych pacjenta.

Wspomaganie oddychania.

Pobranie krwi do badań laboratoryjnych.

Zapewnienie dostępu do żyły – rozpoczęcie leczenia przeciwwstrząsowego – podanie
krystaloidów, koloidów, preparatów krwi.

Założenie cewnika do pęcherza moczowego i kontrola diurezy.

Założenie sondy do żołądka – płukanie obojętnymi zimnymi płynami.

Założenie sondy Sengstakena- Blakemore’a – krwawiące żylaki przełyku.

Podanie leków przeciwkrwotocznych.

Wykonanie badania endoskopowego przewodu pokarmowego – w celu potwierdzenie
rozpoznania i ewentualne zastosowanie endoskopowych metod leczenia.

10.

Przy braku efektów w leczeniu zachowawczym rozważenie leczenia operacyjnego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ostre choroby pęcherzyka i dróg żółciowych
Ostre choroby pęcherzyka i dróg żółciowych występują najczęściej na tle kamicy –

kamienie żółciowe po 50 roku życia stwierdza się u co 5 kobiety i co 10 mężczyzny.
Czynnikami predysponującymi do powstania kamicy żółciowej są: wiek powyżej 40, płeć
ż

eńska, otyłość, cukrzyca, przebyte ciąże, stosowanie leków antykoncepcyjnych, hormonalna

terapia zastępcza.

Podstawowym objawem kamicy jest kolka żółciowa, która charakteryzuje się bólem

zlokalizowanym w prawym podżebrzu, promieniującym do prawej łopatki, barku
i kręgosłupa. Ból najczęściej występuje po spożyciu pokarmów powodujących gwałtowny
skurcz pęcherzyka żółciowego (jaja, śmietana, czekolada, tłuszcze) i utrzymuje się od kilku
minut do 4 godzin. Mogą pojawić się również objawy: nudności, wymioty, wzdęcia.

Kamienie mogą być lokalizowane w pęcherzyku żółciowym i/lub w drogach żółciowych.

Kamica pęcherzyka żółciowego może przebiegać w postaci:

−

kamicy pęcherzyka żółciowego niepowikłanej,

−

ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego,

−

wodniaka pęcherzyka żółciowego,

−

ropniaka pęcherzyka żółciowego,

występujące często jako powikłania
kamicy pęcherzyka żółciowego

−

przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Postęp procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym może prowadzić do

przedziurawienia jego ściany i zapalenia otrzewnej.

Objawy kliniczne ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

−

ból silny, stały, trwający dłużej niż 4 godziny, poprzedzony kolką żółciową,

−

podwyższona temperatura ciała,

−

przyspieszenie tętna,

−

nudności, wymioty, wzdęcia,

−

bolesność uciskowa w okolicy prawego podżebrza,

−

objaw Chełmońskiego – wystąpienie bolesności przy uderzeniu w okolice podżebrową
prawą,

−

obrona mięśniowa,

−

w wodniaku pęcherzyka żółciowego stwierdza się niebolesny, sprężysty guz w okolicy
prawego podżebrza,

−

w ropniaku występuje nasilenie ogólnych i miejscowych objawów oraz wyraźnie
wyczuwalny, bolesny guz w prawym podżebrzu.
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne brzucha.
Postępowanie:

−

leczenie zachowawcze: ścisła dieta, leki przeciwbólowe i rozkurczowe, antybiotyki
o szerokim spektrum działania,

−

leczenie operacyjne: cholecystektomia metodą laparoskopową lub tradycyjną, wykonana
w trybie pilnym lub planowym.

Kamica dróg żółciowych
Przyczyną choroby jest przemieszczenie się kamieni z pęcherzyka do dróg żółciowych

lub pierwotne powstanie złogów w drogach żółciowych.

Objawy:

−

bóle o charakterze kolki,

−

ółtaczka o zmiennym nasileniu, często okresowo ustępująca,

−

odbarwione stolce, ciemne zabarwienie moczu,

−

wiąd skóry.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Gdy do istniejącej kamicy przewodowej dołącza się zakażenie rozwija się zapalenie dróg

ółciowych manifestujące się charakterystycznymi objawami określanymi jako triada

Charcota:

−

kolkowy ból w prawym podżebrzu,

−

ółtaczka mechaniczna,

−

gorączka z dreszczami.
Postępowanie w kamicy przewodowej polega na stosowaniu leków przeciwbólowych

i rozkurczowych, antybiotyków (zapalenie dróg żółciowych) oraz endoskopowym lub
operacyjnym usunięciu złogów z dróg żółciowych.

Ostre zapalenie trzustki (pancreatitis acuta)
Ostre zapalenie trzustki jest procesem zapalnym rozwijającym się w dotychczas

zdrowym gruczole i najczęściej ustępującym bez dalszych powikłań. Część zapaleń ma
jednak ciężki przebieg, objawiający się niewydolnością wielonarządową i prowadzący do
zgonu chorego.

Istota ostrego zapalenia trzustki polega na samotrawieniu narządu przez enzymy

proteolityczne uaktywnione w obrębie trzustki.

Główne przyczyny:

−

nadużywanie alkoholu,

−

kamica żółciowa,

−

zaburzenia metaboliczne (hiperkalcemia),

−

urazy jamy brzusznej,

−

infekcje (wirus świnki, HIV),

−

niektóre leki.
Objawy kliniczne:

−

ostry ból brzucha umiejscowiony w nadbrzuszu i promieniujący do pleców lub lewej
okolicy lędźwiowej,

−

nudności i uporczywe, nieprzynoszące ulgi wymioty treścią żółciową,
W badaniu fizykalnym stwierdza się:

−

przyspieszenie tętna i oddechu, gorączkę powyżej 38°C,

−

wzdęcie brzucha, bolesność uciskową w nadbrzuszu, obronę mięśniową oraz osłabienie
perystaltyki jelit,

−

zażółcenie skóry i błon śluzowych,

−

wybroczyny krwawe w okolicy pępka lub okolicy lędźwiowej.
Powikłania ostrego zapalenia trzustki:

−

wstrząs hipowolemiczny, wstrząs septyczny,

−

upośledzenie czynności serca,

−

uszkodzenie płuc → niewydolność oddechowa,

−

zaburzenia czynności wątroby,

−

rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe,

−

niewydolność nerek.
Powyższe powikłania określa się mianem niewydolności wielonarządowej.
Badania laboratoryjne:

−

podwyższona liczba krwinek białych,

−

wzrost hematokrytu,

−

podwyższona aktywność amylazy i lipazy w surowicy krwi oraz amylazy w moczu.

Badania obrazowe:

−

ultrasonografia brzucha,

−

RTG przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej,

−

tomografia komputerowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Postępowanie w ostrym zapaleniu trzustki:
Metodą z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia trzustki jest leczenie zachowawcze.

Leczenie operacyjne wdraża się w momencie stwierdzenia objawów rozlanego zapalenia
otrzewnej.

Główne kierunki leczenia:

Zmniejszenie wydzielania trzustkowego:

ograniczenie aktywności ruchowej, wstrzymanie żywienia doustnego,

odsysanie treści żołądkowej przez zgłębnik,

leczenie farmakologiczne (m.in. inhibitory pompy protonowej).

Zwalczanie bólu.

Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

Profilaktyczna antybiotykoterapia.

W przypadku ostrego zapalenia trzustki o etiologii żółciowej zaleca się endoskopową
sfinkterotomię (nacięcie zwieracza brodawki większej dwunastnicy), a po ustąpieniu
ostrych objawów planową cholecystektomię.

W przypadku ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki konieczne jest wielokierunkowe
postępowanie w ramach oddziału intensywnej terapii.

Kamica moczowa (urolithiasis)
Etiopatogeneza:

−

występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn,

−

najczęściej między 20 a 40 r.ż.,

−

tworzenie kamieni uzależnione jest m.in. od: zawartości składników mineralnych
w moczu, odczynu moczu, mechaniki wydalania,

−

czynniki usposabiające: zastój moczu, obecność tzw. ośrodków krystalizacji,
odwodnienie ( m. in. mała ilość wypijanych płynów).
Obraz kliniczny:

−

niekiedy choroba przebiega w sposób utajony,

−

występowanie dolegliwości np. po błędzie dietetycznym,

−

kolka nerkowa – bardzo silny ból kurczowy w okolicy lędźwiowej, promieniujący do
pachwin i cewki moczowej, trwający kilka godzin a nawet dni,

−

nudności, wymioty, wzdęcia,

−

może wystąpić krwiomocz,

−

potwierdzenie obecności kamieni w badaniach diagnostycznych.
Leczenie:

−

leki przeciwbólowe i rozkurczowe,

−

stosowanie ciepła na okolicę lędźwiową,

−

duża ilość podawanych płynów,

−

przy zakażeniu dróg moczowych- antybiotyki,

−

leczenie zapobiegające: stosowanie ograniczeń dietetycznych, stosownie do składu
kamieni, picie wód mineralnych,

−

leczenie operacyjne.

Choroby chirurgiczne tętnic i żył
Zatory tętnicze
Zatorem nazywamy nagłe zamkniecie światła tętnicy przez materiał przeniesiony

z prądem krwi. Najczęściej zatory spowodowane są skrzeplinami przeniesionymi z serca –
zator może być poprzedzony migotaniem przedsionków, rzadziej z miażdżycowo zmienionej
tętnicy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Objawy kliniczne i przebieg:

−

bardzo silny ból umiejscowiony na obwodzie kończyny, nasilający się przy ruchu,

−

brak tętna obwodowo od miejsca zatoru,

−

zaburzenia czucia, drętwienie, mrowienie,

−

oziębienie skóry, ziębnięcie palców,

−

zmiany zabarwienia skóry: początkowo skóra blada, później biała, marmurkowata,

−

zmniejszenie siły mięśniowej,

−

obrzęk obwodu kończyny, pojawiający się po kilku lub kilkunastu godzinach po
niedokrwieniu,

−

stężenie i przykurcze mięsni – świadczą o nieodwracalnej martwicy mięśni,

−

zmiany martwicze na obwodzie kończyny.

Postępowanie:

−

leki przeciwzakrzepowe – heparyna,

−

leki przeciwbólowe,

−

ochrona kończyny przed urazami; nie należy chorej kończyny ogrzewać, oziębiać,
unosić, masować,

−

leczenie operacyjne: embolektomia cewnikiem Fogarty’ego lub metodą otwartą,

−

systematyczne, stałe pooperacyjne podawanie leków przeciwzakrzepowych, leków
antyagregacyjnych i leków reologicznych pod kontrolą układu krzepnięcia.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn
Miażdżyca zarostowa tętnic (arteriosclerosis obliterans – A.O)
Wyróżnia się dwa podstawowe typy miażdżycy:

Typ centralny – dotyczy głównie aorty i naczyń wieńcowych.

Typ obwodowy – zmiany występują w tętnicach obwodowych (mózgu, nerek, kończyn).

Przebieg kliniczny A.O.:

– zmiany w naczyniach bez wyraźnych cech klinicznych niedokrwienia,

II.

– występuje chromanie przestankowe nasilające się w czasie,

III.

– istnieje ból spoczynkowy bez owrzodzeń i martwicy na kończynie,

IV.

– bólowi spoczynkowemu towarzyszą owrzodzenia i zmiany martwicze,

Charakterystyka objawów:

chromanie przestankowe – ból wysiłkowy, pojawiający się w niedokrwionej kończynie
podczas chodzenia po przejściu określonego odcinka drogi, najczęściej pojawia się
w mięśniach łydki lub w mięśniach pośladka,

ból spoczynkowy – jeden z najbardziej dokuczliwych bólów, początkowo występuje jako
ból nocny, następnie jako ból spoczynkowy ciągły,

zanik tętna poniżej zmiany miażdżycowej,

zmiany zabarwienia kończyn,

obniżenie ciepłoty kończyn,

drętwienia,

zaniki mięśniowe,

owrzodzenia, martwica.
Rodzaje niedrożności w zależności od umiejscowienia zmian miażdżycowych:

niedrożność obwodowa,

niedrożność udowo-podkolanowa,

niedrożność aortowo-biodrowa (zespół Leriche’a),

niedrożność wielopoziomowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Metody diagnostyczne:

Wywiad: ustalenie czynników ryzyka; ustalenie okresu trwania i dynamiki objawów
chorobowych.

Badanie przedmiotowe: badanie tętna w typowych miejscach topograficznych, ocena
pozostałych objawów.

Badania dodatkowe: USG przepływowe, tomografia komputerowa, arteriografia, badania
izotopowe.
Leczenie chorób tętnic:

Zachowawcze:

wyeliminowanie czynników patogenetycznych (m. in. nikotyny),

stosowanie rehabilitacji ruchowej,

Farmakoterapia:

leki antyagregacyjne, przeciwzakrzepowe, reologiczne, leki rozszerzające naczynia,

leki przeciwbólowe,

leki przeciwmiażdżycowe.

Leczenie owrzodzeń i martwicy.

Leczenie operacyjne:

udrożnienia tętnic,

pomosty omijające (by- pass),

amputacje.

Tętniaki
Tętniak to odcinkowe uwypuklenie tętnicy, powstające w następstwie uszkodzenia ściany

tętnicy. Wyróżnia się tętniaki: prawdziwe, rzekome i rozwarstwiające.

Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny wyróżniamy tętniak:

−

niepowikłany – bezobjawowy, wykrywany przypadkowo,

−

objawowy – zagrażający pęknięciem: ból umiejscowiony w okolicy lędźwiowej,
w śródbrzuszu lub w miednicy,

−

pęknięty: nagły ból i objawy wstrząsu hipowolemicznego, pęknięcie tętniaka jest
bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej operacji.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

−

to stan, w którym dochodzi do częściowego lub całkowitego zamknięcia światła naczynia
przez śródnaczyniową skrzeplinę z objawami zapalenia ściany naczynia.

−

Postacie kliniczne:

−

zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych,

−

zapalenie układu żył głębokich

−

bolesny obrzęk siniczy – dotyczy masywnych zmian zakrzepowych żył z objawami
niedokrwienia kończyny,

−

bolesny obrzęk blady – dotyczy masywnych zmian zakrzepowo-zatorowych bez cech
niedokrwienia kończyny,

−

zator tętnicy płucnej,

−

zmiany zakrzepowo-zatorowe narządowe,

−

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC).
Patomechanizm choroby zawarty jest w tzw. triadzie Virchowa:

−

zmiany w składzie krwi (nadkrzepliwość),

−

zmiany w budowie naczyń (uszkodzenie śródbłonka),

−

upośledzenia (zwolnienia) w przepływie strumienia krwi.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przy współistnieniu ww. warunków dochodzi do powstania skrzepliny przyściennej,

która zwęża światło naczynia powodując, z jednej strony dalsze zwolnienie przepływu krwi,
a z drugiej uszkadza ścianę naczynia powodując jej nieodwracalne zmiany.

Czynniki ryzyka:

Wiek powyżej 40 lat.

Operacje, długotrwałe unieruchomienie.

Przebyte zakrzepice żylne, żylaki kończyn dolnych.

Otyłość, ciąża i połóg.

Urazy.

Choroba nowotworowa, niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego.

Stosowanie leków hormonalnych.

Cewnikowanie żył i naczyniowe badania kontrastowe.

Palenie papierosów.

Objawy kliniczne:

−

obrzęk i ból kończyny,

−

zwiększona ciepłota kończyny,

−

zaczerwienie na skórze,

−

zaburzenia sprawności chodu.

Badania pomocnicze:

−

flebografia,

−

USG przepływowe,

−

tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny,

−

badania laboratoryjne.

Zapobieganie:

−

utrzymanie aktywności fizycznej (wczesne uruchamianie chorego po operacji),

−

pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku,

−

pneumatyczny ucisk kończyn dolnych,

−

profilaktyka farmakologiczna (heparyna drobnocząsteczkowa).

Leczenie:

−

unieruchomienie i elewacja (uniesienie) kończyny,

−

leczenie agresywne – operacyjne – trombectomia,

−

nieoperacyjne – trombolityczne,

−

leki p/zakrzepowe – heparyna,

−

kontrola czasu kaolino-kefalinowego (APTT), wskaźnika protrombinowego (INR).

ylaki kończyn dolnych

ylakami nazywamy rozszerzenie, wydłużenie i skłębienie żył podskórnych w zakresie

yły odpiszczelowej i odstrzałkowej powstała w wyniku niewydolności zastawek żylnych.

Objawy:

uczucie ciężaru i rozpierania tkanek kończyn podczas stania i siedzenia,

bóle nóg i obrzęki wieczorne,

przebarwienia skóry w miejscu żylaków,

trudno gojące się owrzodzenia,

powikłania: urazowe lub samoistne pęknięcie żylaka→ krwotok z żylaka, choroba
zakrzepowo-zatorowa, zator tętnicy płucnej.

Leczenie:

Profilaktyka.

Leczenie operacyjne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Obliteracja niewydolnych żylaków (skleroterapia).

Terapia uciskowa (opaski uciskowe, pończochy).

Farmakoterapia.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Wymień objawy rozlanego zapalenia otrzewnej?

Jakie są elementy postępowania w ostrym zapaleniu otrzewnej?

Jakie są rodzaje i przyczyny niedrożności jelit?

Jakie są typowe objawy niedrożności jelit?

Jakie jest postępowanie w niedrożności jelit?

W jakim celu zakłada się zgłębnik do żołądka w niedrożności jelit?

Jakie znasz rodzaje przepuklin?

Jakie są wskazania do natychmiastowego leczenia operacyjnego przepuklin?

Jakie są objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

10.

Wymień powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

11.

Jakie są powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy?

12.

Jakie są objawy przedziurawienia wrzodu żołądka i dwunastnicy?

13.

Jaka jest różnica między krwawieniem a krwotokiem?

14.

Jakie są objawy krwotoku z przewodu pokarmowego?

15.

Jakie jest postępowanie u chorego z krwawieniem z przewodu pokarmowego?

16.

Jakie są objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego?

17.

Jakie są charakterystyczne objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych?

18.

Jakie są najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki?

19.

Jakie objawy charakteryzują ostre zapalenie trzustki?

20.

Jakie są ogólne zasady leczenia ostrego zapalenia trzustki?

21.

Jakie są przyczyny i objawy kamicy moczowej?

22.

Jakie objawy wskazują na zator tętniczy?

23.

Jakie jest leczenie zatoru tętnicy?

24.

Jakie są objawy przewlekłego niedokrwienia tętniczego?

25.

Jakie znasz rodzaje i objawy tętniaków?

26.

Kiedy występuje choroba zakrzepowo-zatorowa?

27.

Jakie objawy charakteryzują żylaki kończyn dolnych?

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykonaj badanie palpacyjne jamy brzusznej na podstawie opisu objawów

otrzewnowych.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis objawów otrzewnowych,

dokonać analizy sposobu wykonania badania,

wykonać badanie palpacyjne jamy brzusznej uwzględniające objawy otrzewnowe,

zapisać nazwy i charakterystykę objawów otrzewnowych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

fantom do badania,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Rozpoznaj stan chorobowy i zaplanuj postępowanie ratownicze u chorego lat 50, który

zgłasza silny, stały ból połączony z nudnościami i odruchowymi obfitymi wymiotami. Chory
podaje, iż kilka godzin wcześniej bóle miały charakter napadowy. U chorego stwierdza się
brak perystaltyki jelit, wzdęcie, obronę mięśniową oraz obserwuje się szybkie pogarszanie
stanu ogólnego, przyspieszenie tętna i wzrost temperatury.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wymienione w opisie objawy,

rozpoznać stan chorobowy,

zaplanować postępowanie ratownicze,

przeanalizować wybrane postępowanie ratownicze.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

W niedrożności jelit, w celu stałego odsysania zalegającej toksycznej treści i gazów oraz

zapobiegania wymiotom i zachłyśnięciu, należy założyć zgłębnik do żołądka. Wykonaj na
manekinie ćwiczeniowym zgłębnikowanie żołądka, zgodnie z obowiązującymi zasadami
i techniką.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wskazania do założenia zgłębnika,

dokonać analizy poszczególnych etapów zakładania zgłębnika,

wykonać zgłębnikowanie żołądka na manekinie ćwiczeniowym,

zapisać zasady i procedurę zakładania zgłębnika do żołądka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

opis procedury zgłębnikowania żołądka,

−

zestaw do zgłębnikowania, manekin ćwiczeniowy,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 4

Zaniepokojony 70-letni sąsiad prosi Ciebie o poradę. Powodem jego niepokoju jest

uczucie pociągania w jamie brzusznej oraz wyraźne pobolewania w okolicy pachwinowej.
Sąsiad twierdzi, iż objawy nasilają się pod wpływem kaszlu, parcia na stolec oraz w czasie
wysiłku fizycznego. W okolicy pachwinowej wyczuwa się elastyczne wypuklenie

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

powiększające się ww. okolicznościach. Podaj rozpoznanie i możliwe powikłania
rozpoznanej choroby.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wymienione w opisie objawy,

podać nazwę rozpoznanej choroby,

przeanalizować mogące wystąpić powikłania.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 5

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zgłosiła się 18-letnia dziewczyna, skarżąc się na

silne dolegliwości bólowe brzucha. Podaje, iż bóle pojawiły się nagle, trwają od 4 godzin, na
początku najsilniejsze były w nadbrzuszu i okolicy pępka. Obecnie dolegliwości bólowe są
ostrzejsze, nasilają się przy ruchu, zlokalizowane wyraźniej po prawej stronie, poniżej pępka.
Od godziny występują nudności i wymioty treścią pokarmową. Dziewczyna jest niespokojna,
tętno 100/min, temperatura ciała 37,9°C. Podaj rozpoznanie i badania potwierdzające
postawioną diagnozę.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wymienione w opisie objawy,

rozpoznać chorobę,

wymienić badania potwierdzające rozpoznanie,

uzasadnić wybór określonych badań.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 6

Scharakteryzuj objawy chorobowe u chorej, przyjętej do Szpitalnego Oddziału

Ratunkowego, z powodu ostrego niedokrwienia kończyny górnej lewej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych objawy ostrego niedokrwienia tętniczego,

dokonać analizy sposobu oceny objawów,

ocenić objawy chorobowe,

opisać metodykę badania objawów ostrego niedokrwienia tętniczego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4, flamastry,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

ocenić objawy otrzewnowe?

zaplanować postępowanie ratownicze w zapaleniu otrzewnej?

określić rodzaje i przyczyny zapalenia otrzewnej?

scharakteryzować typowe objawy niedrożności jelit?

zastosować postępowanie w niedrożności jelit?

założyć zgłębnik do żołądka?

wymienić rodzaje przepuklin?

określić wskazania do natychmiastowego leczenia operacyjnego
przepuklin?

ocenić objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

10)

wymienić powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

11)

scharakteryzować

powikłania

choroby

wrzodowej

ołądka

i dwunastnicy?

12)

wyjaśnić różnicę między krwawieniem a krwotokiem?

13)

scharakteryzować krwotok z przewodu pokarmowego?

14)

uzasadnić postępowanie w krwawieniu z przewodu pokarmowego?

15)

zilustrować objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego?

16)

scharakteryzować objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych?

17)

wymienić najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki?

18)

wyjaśnić zasady leczenia ostrego zapalenia trzustki?

19)

określić przyczyny i objawy kamicy moczowej?

20)

rozpoznać objawy wskazujące na zator tętniczy?

21)

scharakteryzować leczenie zatoru tętniczego?

22)

scharakteryzować objawy przewlekłego niedokrwienia tętniczego?

23)

wymienić rodzaje i objawy tętniaków?

24)

zanalizować przyczyny występowania choroby zakrzepowo-
-zatorowej?

25)

określić objawy występujące przy żylakach kończyn dolnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

Instrukcja dla ucznia

Przeczytaj uważnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 25 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 45 min.

Powodzenia!

Materiały dla ucznia:

−−−−

instrukcja,

−−−−

zestaw zadań testowych,

−−−−

karta odpowiedzi.

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Mnogie obrażenia ciała
a)

to urazy, w wyniku których nie dochodzi do przerwania ciągłości powłok skórnych.

obejmują co najmniej dwa narządy w jednej z okolic lub jam ciała.

to uszkodzenia obejmujące co najmniej dwie okolice ciała i każde z tych uszkodzeń
wymaga leczenia.

dotyczą pojedynczego narządu lub jednej okolicy ciała.

Poszkodowany po ocenie reakcji ruchowej wg skali Glasgow otrzymuje 3 punkty, które
oznaczają
a)

nieprawidłową reakcję wyprostną.

brak reakcji ruchowej.

ruch ucieczki na ból.

nieprawidłową reakcję zgięciową.

Skrócone badanie fizykalne poszkodowanego po urazie polega na
a)

szybkim określeniu stanu świadomości, krążenia, oddechu i służy rozpoznaniu
bezpośrednich zagrożeń życia.

obserwacji i badaniu dotykiem głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha , miednicy
i kończyn w celu znalezienia wszystkich obrażeń zagrażających życiu.

szybkim obejrzeniu poszkodowanego i jego najbliższego otoczenia.

zebraniu wywiadu od poszkodowanego, rodziny, świadków wg schematu SAMPLE.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rana kłuta charakteryzuje się
a)

silnym krwawieniem zewnętrznym, rozległymi, nieregularnymi brzegami oraz
możliwością uszkodzenia narządów wewnętrznych.

uszkodzeniem powierzchownej warstwy skóry, bardzo dużą bolesnością,
nieznacznym krwawieniem i dużym ryzykiem zakażenia rany.

dużym ryzykiem uszkodzeń głęboko położonych tkanek i narządów, gładkimi
brzegami rany i niewielkim krwawieniem zewnętrznym.

równymi i czystymi brzegami rany, występującymi zmiażdżeniami okolicznych
tkanek oraz licznymi krwiakami.

Wysięk surowiczy nie mający wyraźnej granicy, szerzący się w skórze i tkance
podskórnej, przebiegający z obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością zajętej okolicy to
a)

ropowica.

naciek zapalny.

czyrak.

zastrzał.

W ciężkim krwawieniu zewnętrznym należy m. in.
a)

ułożyć poszkodowanego w pozycji horyzontalnej lub z głową ułożoną powyżej
poziomu serca, podawać płyny w ilościach potrzebnych do utrzymania ciśnienia
rozkurczowego 90- 100 mmHg, szybko transportować poszkodowanego do szpitala.

wywierać jak największy ucisk na miejsce krwawienia, podać tlen w dużym
przepływie, podawać płyny dożylnie w ilościach potrzebnych do utrzymania
ciśnienia skurczowego 90-100 mmHg, okryć poszkodowanego.

ułożyć w pozycji siedzącej, założyć opaskę uciskową, podawać drogą dożylną lub
doustną duże ilości płynów.

założyć na miejsce krwawienia opatrunek ochronny, ułożyć poszkodowanego
w pozycji przeciwwstrząsowej, zastosować płynoterapię w ilościach potrzebnych do
utrzymania perfuzji obwodowej, nie podawać tlenu.

Duża utrata krwi prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego. Objawy wskazujące na
rozwijający się wstrząs to
a)

spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna, powłoki skórne blade, zimne,
wilgotne.

apatia lub pobudzenie ruchowe chorego, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego,
zaczerwieniona, sucha, gorąca skóra.

zwolnienie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego, skóra blada, sucha, chory pobudzony
ruchowo.

skóra blada, zimna, wilgotna, apatia, senność, spadek ciśnienia tętniczego,
przyspieszenie tętna.

Hipotermia umiarkowana to stan, w którym głęboka temperatura
a)

obniża się do 32–30°C.

utrzymuje się na poziomie 35–36,5°C.

podwyższa się do 38°C.

obniża się poniżej 29°C.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W przypadku odmrożenia występującego na kończynie dolnej należy
a)

zabezpieczyć poszkodowanego przed zimnem, rozcierać, ogrzewać termoforem lub
grzejnikiem miejsca odmrożone.

ogrzewać zamrożoną kończynę w kąpieli wodnej o temperaturze 40–41°C, chronić
miejsca odmrożone przed urazami.

początkowo ogrzewać zamrożoną kończynę w kąpieli wodnej o temperaturze
60–65°C, następnie unieść kończynę celem zmniejszenia obrzęku i zastosować
zimne okłady.

odmrożone miejsca masować i polewać bieżącą wodą o temperaturze 16–18°C.

10.

Powierzchnia oparzenia, obliczona wg reguły dziewiątek, u 40-letniego poszkodowanego
z oparzeniem obejmującym głowę, prawą kończynę górną, przednią część tułowia,
okolicę krocza i prawą kończynę dolną wynosi
a)

46%.

54%.

55%.

64%.

11.

O wzroście ciśnienia śródczaszkowego po urazach czaszkowo- mózgowych może
ś

wiadczyć

wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie tętna.

przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego.

spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszenie oddechu, przyspieszenie tętna.

zwolnienie oddechu, przyspieszenie tętna.

12.

W urazach czaszkowo-mózgowych najważniejsze punkty postępowania przedszpitalnego to
a)

zabezpieczenie dróg oddechowych, dobre natlenowanie poszkodowanego i leczenie
niedociśnienia.

zabezpieczenie dróg oddechowych, hiperwentylacja poszkodowanego, bardzo
ograniczona płynoterapia.

unieruchomienie poszkodowanego na twardych noszach, intensywna płynoterapia,
ograniczona tlenoterapia.

ułożenie poszkodowanego w pozycji siedzącej, ciągłe monitorowanie parametrów
ż

yciowych.

13.

Narastające ciśnienie wewnątrzczaszkowe, z zaburzeniami świadomości aż do śpiączki,
z porażeniem połowiczym po stronie przeciwnej do urazu, rozwijające się do kliku
godzin po urazie głowy jest charakterystyczne dla
a)

ran skóry głowy.

wstrząśnienia mózgu.

złamania kręgosłupa.

ostrego krwiaka nadtwardówkowego.

14.

W wyniku urazu przenikającego klatki piersiowej u poszkodowanego wystąpił ostry
kłujący ból w klatce piersiowej, niepokój, duszność, przyspieszony oddech oraz
stwierdzono brak szmerów oddechowych po stronie urazu. Wymienione objawy mogą
wskazywać na
a)

złamanie żebra.

rozlane zapalenie otrzewnej.

odmę prężną.

tamponadę osierdzia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

15.

Krwiak jamy opłucnej charakteryzują następujące objawy:
a)

trudności w oddychaniu, następnie objawy wstrząsu hipowolemicznego, żyły szyjne
poszerzone, brak szmerów oddechowych, bębenkowy odgłos opukowy.

ciszenie szmerów oddechowych po stronie uszkodzenia, odgłos opukowy

stłumiony, chory pobudzony, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie tętna, żyły
szyjne zapadnięte.

płytki i szybki oddech, duszność, następnie spadek ciśnienia krwi i tachykardia,
zwykle prawidłowe szmery oddechowe i bębenkowy odgłos opukowy po stronie
krwiaka.

objawy wstrząsu hipowolemicznego, potem trudności w oddychaniu, ściszenie
szmerów oddechowych i stłumiony odgłos opukowy po stronie krwiaka, żyły szyjne
zapadnięte.

16.

W wyniku urazy tępego jamy brzusznej może dojść do pęknięcia narządów jamistych.
Objawy wskazujące na takie obrażenia to
a)

poszkodowany blady, spocony, wzmożone napięcie powłok brzusznych, żywa
bolesność uciskowa, brak perystaltyki jelit.

silny, okresowy ból, wzmożona perystaltyka jelit, nudności i wymioty,
poszkodowany blady, niespokojny.

poszkodowany osłabiony, apatyczny, tętno zwolnione, obrona mięśniowa,
wzmożone ruchy perystaltyczne jelit.

poszkodowany niespokojny, skóra sucha, zaczerwieniona, perystaltyka jelit
słyszalna, brzuch miękki, niebolesny.

17.

Patologiczne przemieszczenie przylegających do siebie powierzchni stawowych,
objawiające się bardzo znacznym ograniczeniem ruchu, przymusowym ułożeniem,
silnym bólem w stawie nawet w spoczynku to
a)

złamanie.

skręcenie.

zwichnięcie.

wstrząs urazowy.

18.

Cechy charakterystyczne bólu somatycznego to
a)

ból dokładnie zlokalizowany przez chorego, stały, stopniowo narastający, zwłaszcza
przy poruszaniu chorego.

ból okresowy lub stały, niemożność dokładnego zlokalizowania bólu przez chorego,
mogą wystąpić objawy wegetatywne (lęk, bladość, zimny pot, nudności).

ból nasilający się przy poruszaniu, okresowy, trudny do zlokalizowania przez
chorego, mogą towarzyszyć nudności i wymioty.

ból napadowy, kolkowy, któremu towarzyszy fala wzmożonych, głośnych szmerów
perystaltycznych oraz stawianie się jelit.

19.

Nagłe oderwanie ręki uciskającej bolesną okolicę brzucha, powodujące nasilenie bólu
sygnalizowane przez chorego to
a)

objaw Rovsinga.

obrona mięśniowa.

wzmożona perystaltyka jelit.

objaw Blumberga.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20.

Objawami niedrożności mechanicznej są
a)

wzmożone, głośne szmery perystaltyczne, wymioty fusowate, silny, ciągły ból.

bóle o charakterze napadowym, kolkowym, występujące co kilka minut, wymioty
zawierające niestrawione resztki pokarmowe, biegunka.

obrona mięśniowa, brak słyszalnej perystaltyki, silny stały ból, wymioty treścią
ż

ołądkową.

bóle o charakterze napadowym, wzmożone szmery perystaltyczne, zatrzymanie
gazów i stolca, wzdęcia.

21.

Wzmożone napięcie mięśniowe, bolesność uciskowa w okolicy prawego dołu
biodrowego, objaw Blumberga oraz objaw Rovsinga to objawy występujące w
a)

ostrym zapaleniu trzustki.

ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

niedrożności porażennej jelit.

zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

22.

W krwotoku z żołądka występują
a)

lady jasnej krwi na powierzchni stolca.

wymioty fusowate i/lub smoliste stolce.

wymioty nie strawionymi resztkami i biegunka.

wymioty kałowe i zatrzymanie gazów i stolca.

23.

Silne, stałe bóle. poprzedzone kolką w prawym podżebrzu, nudności, wymioty, wzdęcia,
gorączka, przyspieszone tętno to objawy występujące w
a)

w krwotoku z przewodu pokarmowego.

przewlekłym zapaleniu trzustki.

ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego,

przepuklinie pachwinowej.

24.

Chromanie przestankowe to
a)

silny, stały ból w nadbrzuszu.

silny ból kurczowy w okolicy lędźwiowej, promieniujący do pachwin i cewki
moczowej.

ból wysiłkowy pojawiający się w niedokrwionej koniczynie podczas chodzenia,

ból o charakterze kolkowym w prawym podżebrzu.

25.

Główne elementy postępowania leczniczego w ostrym niedokrwieniu tętniczym to
a)

ochrona kończyny przed urazami , podanie leków przeciwzakrzepowych
i przeciwbólowych, leczenie operacyjne.

dobre ogrzanie kończyny i wymasowanie, podanie leków zwężających naczynia
krwionośne.

przetoczenie choremu preparatów krwi, zastosowanie na kończynę zimnych
okładów.

podanie leków przeciwkrwotocznych, zastosowanie terapii uciskowej na kończynę
(opaski uciskowe, pończochy).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ...............................................................................

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
chirurgicznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

Buchwelder H., Buchwelder A.: Podręcznik pierwszej pomocy. PZWL, Warszawa 2005

Campbella J. E.: Basic trauma life support dla paramedyków i ratowników medycznych.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2007

Chrząszczewska A.: Bandażowanie. PZWL, Warszawa 2005

Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992

Jakubaszko J.: Ratownik medyczny. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007

Noszczyk W.: Chirurgia. T.1 i 2. PZWL, Warszawa 2005

Specjalistyczne Zabiegi resuscytacyjne podręcznik do kursu „Specjalistyczne zabiegi
resuscytacyjne u osób dorosłych. Europejska Rada Resuscytacji we współpracy z Polską
Radą Resuscytacji, Kraków 2007

Wasiak J.: Chirurgia ogólna – skrypt dla studentów. Akademia Medyczna w Łodzi,
Instytut Chirurgii, Łódź 2001

Zawadzki A. (red.): Medycyna ratunkowa i katastrof. PZWL, Warszawa 2007

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
10 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
07 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
13 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w ostrych zatruciach
11 Stosowanie procedur postępowania ratowniczego
12 Stosowanie procedur postępowania w nagłych stanach
procedura postepowania w przypadku podejrzenia stosowania przemocy wobec dziecka, organizacja-pracy
09 Stosowanie technik ratowniczych
Wstrząs kardiogenny – patomechanizm i postępowanie ratownicze ppt
Grill - procedura postępowania
Procedura postepowania z uczniem, który ma dolegliwości zdrowotne na lekcji
Procedura-postepowania-z-odpadami-medycznymi, Opiekun medyczny, Prace
PROCEDURA postepowania z niebezpoiecznymi materiałami, BeHaPe, Procedury
Procedura postępowania z brudną bielizną, procedury medyczne - gabinet stomatologiczny
procedura postepowania w czasie sytuacji nadzwyczjnych, Pilot wycieczek
Procedury postępowania w sytuacjach trudnych wychowawczo, studia
STANDARDY POSTĘPOWANIA, Ratownictwo Medyczne

więcej podobnych podstron