WZÓR DEKLARACJI
NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAA
A, NA KTÓREJ POWSTAJ
ODPADY KOMUNALNE
1. Identyfikator NIP/numer PESEL 2. Numer dokumentu (sprawy)
8 7 2 - 0 5 - 0 7 - 2 5 5
DEKLARACJ
NALEŻY WYPEA
NIĆ KOMPUTEROWO LUB R
CZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. SKA
ADAJ
CY DEKLARACJ
WYPEA
NIA POLA JASNE.
PRAWIDA
OWE WYPEA
NIENIE FORMULARZA UA
ATWI WCZEŚNIEJSZE ZAPOZNANIE SI
Z OBJAŚNIENIAMI
DOA

CZONYMI DO DEKLARACJI ORAZ BROSZUR
INFORMACYJN
DOST
PN
NA STRONIE
www.ekosystem.wroc.pl.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPA
ATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA
TERENIE MIASTA WROCA
AWIA
Podstawa prawna: art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i
porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 i 951 oraz z 2013 r. poz. 21 i 228)
Termin składania: w terminie 14 dni od daty zaistnienia zdarzeń mających wpływ na
powstanie bądz
ustanie obowiązku ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub zdarzeń mających wpływ na wysokość tej opłaty.
Miejsce składania: siedziba spółki Ekosystem Sp. z o.o. lub Urząd Miasta Wrocławia
POUCZENIE:
Na podstawie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach informuje się niniejszym, że deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
A. CEL ZA
OŻENIA DEKLARACJI (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
x 1. złożenie deklaracji 2. korekta deklaracji 3. zmiana danych
1. złożenie deklaracji 2. korekta deklaracji 3. zmiana danych
B. DATA POWSTANIA OBOWI
ZKU ZA
OŻENIA DEKLARACJI (należy wpisać rok, miesiąc i
dzień, w którym powstało jedno ze zdarzeń, mających wpływ na istnienie lub zakres obowiązku uiszczania
opłaty)
3. Rok 4. Miesiąc 5. Dzień
2013 LIPIEC 01
C. DANE SKA
ADAJ
CEGO DEKLARACJ

C.1. PODMIOT SKA
ADAJ
CY DEKLARACJ
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
1 z 9
1. właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i
x
Właściciel nieruchomości
porządku w gminach
 rozumie się przez to także
współwłaścicieli, użytkowni-
2. osoba/osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu ustawy z dnia 24 czerwca
ków wieczystych oraz jednostki
1994 r. o własności lokali
organizacyjne i osoby posiada-
jące nieruchomości w zarządzie
C.2. TYTUA
PRAWNY DO WA
ADANIA NIERUCHOMOŚCI
(zaznaczyć właściwy kwadrat,
lub użytkowaniu, a także inne
jeśli w części C.1. zaznaczono kwadrat nr 1)
podmioty władające nierucho-
1. własność 2. współwłasność 3. użytkowanie wieczyste
mością.
4. najem, dzierżawa 5. inny
x
C.3. ZARZ
D NIERUCHOMOŚCI
WSPÓLN
(zaznaczyć właściwy kwadrat, jeśli w części C.1.
zaznaczono kwadrat nr 2)
1. wspólnota mieszkaniowa 2. spółdzielnia mieszkaniowa
3. towarzystwo budownictwa społecznego 4. inny
C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE SKA
ADAJ
CEGO DEKLARACJ

C.4.1. OSOBY FIZYCZNE (dane identyfikacyjne, adres korespondencyjny, wypełnienie rubryk 14 i 15 nie
jest obowiązkowe)
6. Imię 7. Nazwisko 8. PESEL
9. Miejscowość 10. Ulica 11. Numer domu
12. Numer lokalu 13. Kod pocztowy 14. Numer telefonu 15. Adres e-mail
C.4.2. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE (dane identyfikacyjne, adres korespondencyjny, wypełnienie
rubryk 23 i 24 nie jest obowiązkowe)
16. Nazwa 17. NIP
HURTOWNIA  HURT sp. z o.o. 872-05-07-255
18. Miejscowość 19. Ulica 20. Numer domu
WROCA
AW PODATKOWA 14
21. Numer lokalu 22. Kod pocztowy 23. Numer tel efonu 24. Adres e-mail
53-111 601 602 603 [e-mail]
D. DANE NIERUCHOMOŚCI
D.1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
2 z 9
 1. nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy
x 2. nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
3. nieruchomość, na której w części zamieszkują mieszkańcy i na której w części nie zamieszkują
mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
4. nieruchomość, na której przestali zamieszkiwać mieszkańcy lub/i przestały powstawać odpady
komunalne
5. nieruchomość, której właścicielem przestała być osoba wskazana w części C
6. nieruchomość zabudowana budynkiem wielolokalowym (należy zaznaczyć, jeśli w części C1
zaznaczono kwadrat nr 2; w takim przypadku kwadratów 1-5 nie zaznacza się)
D.2. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI (dane nieruchomości, z którą związany jest
obowiązek uiszczania opłaty)
25. Ulica 26. Nr nieruchomości 27. Nr lokalu 28. Kod pocztowy
PODATKOWA 14 53-111
D.3. POWIERZCHNIA LOKALU MIESZKALNEGO ORAZ LICZBA MIESZKAC
CÓW
(część D.3 wypełniają właściciele nieruchomości, którzy w części D1 zaznaczyli kwadrat nr 1 lub 3)
29. Powierzchnia lokalu mieszkalnego 30. Liczba mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość
E. OPA
ATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
E.1. NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAA
A (należy wypełnić, jeśli w części D.1 zaznaczono kwadrat
1,3 albo kwadrat 6, jeśli w co najmniej jednym lokalu zamieszkują mieszkańcy)
E.1.1. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJ
SI
NIE WI
CEJ NIŻ 4 LOKALE
E.1.1.1. PODSTAWA USTALENIA OPA
ATY (zaznaczyć właściwy kwadrat lub kwadraty):
1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego
2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość
E.1.1.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów
2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
E.1.1.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPA
ATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się
lokali, których dotyczy część E.3)
31. Powierzchnia lokalu (należy
33. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn
wypełnić, jeśli w części E.1.1.1
32. Stawka opłaty
wartości podanych w polach 31 i 32)
zaznaczono kwadrat nr 1)
zł, gr
zł, gr
3 z 9
34.Liczba mieszkańców (należy 35.Stawka opłaty 36. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn
W przypadku nieruchomości,
wypełnić, jeśli w części E.1.1.1 wartości podanych w polach 34 i 35)
na których nie zamieszkują
zaznaczono kwadrat nr 2)
mieszkańcy, a powstają odpady
komunalne, które są zbierane i
zł, gr
zł, gr
odbierane w sposób selektywny,
stawka opłaty za każde opróż-
E.1.2. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJE SI
5 LUB WI
CEJ LOKALI nienie jednego pojemnika na
zmieszane odpady komunalne
E.1.2.1. PODSTAWA USTALENIA OPA
ATY (zaznaczyć właściwy kwadrat lub kwadraty):
wynosi w przypadku pojemnika
o pojemności:
1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego
1) do 0,06 m3 włącznie
 12,94 zł;
2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość
2) powyżej 0,06 m3 do 0,08 m3
E.1.2.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat): włącznie  13,88 zł;
3) powyżej 0,08 m3 do 0,12 m3
1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów
włącznie  18,57 zł;
4) powyżej 0,12 m3 do 0,24 m3
2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
włącznie  36,83 zł;
5) powyżej 0,24 m3 do 0,36 m3
E.1.2.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPA
ATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się
włącznie  53,17 zł;
lokali, których dotyczy część E.3)
6) powyżej 0,36 m3 do 0,66 m3
37.Powierzchnia lokalu (należy wypełnić, 38. Stawka opłaty 39. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn
włącznie  96,55 zł;
jeśli w części E.1.2.1 wartości podanych w polach 37 i 38)
zaznaczono kwadrat nr 1) 7) powyżej 0,66 m3 do 1,10 m3
włącznie  154,73 zł;
8) powyżej 1,10 m3 do 7,00 m3
zł, gr
włącznie  666,02 zł;
zł, gr
40.Liczba mieszkańców (należy wypełnić, 41.Stawka opłaty 42.Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn 9) powyżej 7,00 m3 do 10,00 m3
jeśli w części E.1.2.1 wartości podanych w polu 40 i 41)
włącznie  888,03 zł;
zaznaczono kwadrat nr 2)
10) powyżej 10,0 m3 do 16,00 m3
włącznie  1334,73 zł.
Jeżeli odpady komunalne nie
zł, gr
są zbierane i odbierane w spo-
zł, gr
sób selektywny, stawka opłaty
E.2. NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAA
A (należy wypełnić, jeśli w części D.1 zaznaczono kwadrat 2,3
za każde opróżnienie jednego
albo kwadrat 6, jeśli w co najmniej jednym lokalu nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne)
pojemnika wynosi w przypadku
pojemnika o pojemności:
E.2.1. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1) do 0,06 m3 włącznie
 19,41 zł;
1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów
2) powyżej 0,06 m3 do 0,08 m3
włącznie  20,82 zł;
X 2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
3) powyżej 0,08 m3 do 0,12 m3
E.2.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPA
ATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się
włącznie  27,85 zł;
lokali, których dotyczy część E.3)
4) powyżej 0,12 m3 do 0,24 m3
włącznie  55,24 zł;
Wysokość opłaty
5) powyżej 0,24 m3 do 0,36 m3
Ilość
(należy wpisać iloczyn liczb wpisanych w
włącznie  79,75 zł;
Pojemność pojemnika
Ilość odbiorów
poszczególnych wierszach, tj. iloczyn stawki
przeznaczonego dla 6) powyżej 0,36 m3 do 0,66 m3
Stawka opłaty
pojemników pojemnika opłaty oraz liczb określających ilość
nieruchomości
włącznie  144,82 zł;
w miesiącu pojemników oraz ilość odbiorów pojemnika
7) powyżej 0,66 m3 do 1,10 m3
w danym miesiąc)
zł, gr włącznie  232,10 zł;
zł, gr
8) powyżej 1,10 m3 do 7,00 m3
43. 53. 63. 73.
włącznie  999,03 zł;
1. do 0,06 mł włącznie
9) powyżej 7,00 m3 do 10,00 m3
, ,
włącznie  1 332,05 zł;
44. 54. 64. 74.
2. powyżej 0,06 mł do 0,08 mł
10) powyżej 10,0 m3 do 16,00 m3
włącznie
włącznie  2 002,10 zł
, ,
4 z 9
45. 55. 65. 75.
3. powyżej 0,08 mł do 0,12 mł
Należy określić ilość pojemni-
włącznie
ków na odpady zmieszane
, ,
46. 56. 66. 76.
4. powyżej 0,12 mł do 0,24 mł
włącznie
, ,
47. 57. 67. 77.
5. powyżej 0,24 mł do 0,36 mł
1 4,33 53 17 230 23
włącznie
, ,
48. 58. 68. 78.
6. powyżej 0,36 mł do 0,66 mł
włącznie
, ,
49. 59. 69. 79. W przypadku odbioru pojem-
7. powyżej 0,66 mł do 1,10 mł
ników co tydzień należy wpisać
włącznie
, , 4,33 razy w miesiącu
50. 60. 70. 80.
8. powyżej 1,10 mł do 7,00 mł
,
włącznie
,
51. 61. 71. 81.
9. powyżej 7,00 mł do 10,00 mł
włącznie
, ,
52. 62. 72. 82.
10. powyżej 10,00 mł do 16,00
mł włącznie
, ,
83.
11. Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot
wynikających z pól 73-82)
230 23
,
E.3. NIERUCHOMOŚĆ W CZ
ŚCI ZAMIESZKAA
A I W CZ
ŚCI NIEZAMIESZKAA
A
(należy wypełnić, jeśli w części D.1. zaznaczono kwadrat 3 albo kwadrat 6, jeśli co najmniej jeden lokal jest
lokalem, w którym w części zamieszkują mieszkańcy i w którym części nie zamieszkują mieszkańcy a
powstają odpady komunalne)
84.
Wysokość opłaty (należy wpisać sumę opłat wynikających z pola 33, 36, 39 albo
42 oraz z pola 83, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku budynku wielolokalowego
wysokość opłaty dla wszystkich lokali, których dotyczy część E.3, oblicza się
zł, gr
wyłącznie w części E.3.
F. WYSOKOŚĆ NALEŻNEJ OPA
ATY (kwota opłaty obliczona w części E)
W przypadku wystąpienia kwoty
85.
Wysokość opłaty (należy wpisać ostateczną kwotę należną do zapłaty
po przecinku, należy zaokrąglić
obliczoną w części E):
do pełnych złotych
- wypełniający jedynie część E.1., wpisują sumę kwot z pól 33 i 36 albo
pól 39 i 42),
- wypełniający jedynie część E.2., wpisują kwotę z pola 83,
- wypełniający części E.1., E.2. i E.3., wpisują kwotę z pola 84,
230 zł, 00 gr
- w przypadku budynków wielolokalowych wpisuje się sumę kwot z pól
33 i 36 albo 39 i 42 oraz kwot z pól 83 i 84
G. INFORMACJA O ZAA

CZNIKACH
X 1. Kopia umowy na odbieranie odpadów komunalnych (zaznaczyć jedynie w przypadku składania
pierwszej deklaracji)
2. Informacja o lokalach i właścicielach lokali w budynkach wielolokalowych
H. PODPIS SKA
ADAJ
CEGO DEKLARACJ

5 z 9
86. Podpis składającego deklarację1 87. Imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika
Jan Kowalski
I. ADNOTACJE ORGANU
88. Podpis przyjmującego formularz