WZÓR DEKLARACJI
NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAA
A
1. Identyfikator NIP/numer PESEL 2. Numer dokumentu (sprawy)
5 0 0 5 0 4 0 8 5 5 3
DEKLARACJ
NALEŻY WYPEA
NIĆ KOMPUTEROWO LUB R
CZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. SKA
ADAJ
CY DEKLARACJ
WYPEA
NIA POLA JASNE.
PRAWIDA
OWE WYPEA
NIENIE FORMULARZA UA
ATWI WCZEŚNIEJSZE ZAPOZNANIE SI
Z OBJAŚNIENIAMI
DOA

CZONYMI DO DEKLARACJI ORAZ BROSZUR
INFORMACYJN
DOST
PN
NA STRONIE
www.ekosystem.wroc.pl.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPA
ATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA
TERENIE MIASTA WROCA
AWIA
Podstawa prawna: art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i
porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 i 951 oraz z 2013 r. poz. 21 i 228)
Termin składania: w terminie 14 dni od daty zaistnienia zdarzeń mających wpływ na
powstanie bądz
ustanie obowiązku ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub zdarzeń mających wpływ na wysokość tej opłaty.
Miejsce składania: siedziba spółki Ekosystem Sp. z o.o. lub Urząd Miasta Wrocławia
POUCZENIE:
Na podstawie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach informuje się niniejszym, że deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
A. CEL ZA
OŻENIA DEKLARACJI (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
x
1. złożenie deklaracji 2. korekta deklaracji 3. zmiana danych
B. DATA POWSTANIA OBOWI
ZKU ZA
OŻENIA DEKLARACJI (należy wpisać rok, miesiąc i
dzień, w którym powstało jedno ze zdarzeń, mających wpływ na istnienie lub zakres obowiązku uiszczania
opłaty)
3. Rok 4. Miesiąc 5. Dzień
2013 LIPIEC 01
C. DANE SKA
ADAJ
CEGO DEKLARACJ

C.1. PODMIOT SKA
ADAJ
CY DEKLARACJ
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
1 z 9
1. właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i
x
Właściciel nieruchomości
porządku w gminach
 rozumie się przez to także
współwłaścicieli, użytkowni-
2. osoba/osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu ustawy z dnia 24 czerwca
ków wieczystych oraz jednostki
1994 r. o własności lokali
organizacyjne i osoby posiada-
jące nieruchomości w zarządzie
C.2. TYTUA
PRAWNY DO WA
ADANIA NIERUCHOMOŚCI
(zaznaczyć właściwy kwadrat,
lub użytkowaniu, a także inne
jeśli w części C.1. zaznaczono kwadrat nr 1)
podmioty władające nierucho-
x 1. własność 2. współwłasność 3. użytkowanie wieczyste
mością.
4. najem, dzierżawa 5. inny
C.3. ZARZ
D NIERUCHOMOŚCI
WSPÓLN
(zaznaczyć właściwy kwadrat, jeśli w części C.1.
zaznaczono kwadrat nr 2)
1. wspólnota mieszkaniowa 2. spółdzielnia mieszkaniowa
3. towarzystwo budownictwa społecznego 4. inny
C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE SKA
ADAJ
CEGO DEKLARACJ

C.4.1. OSOBY FIZYCZNE (dane identyfikacyjne, adres korespondencyjny, wypełnienie rubryk 14 i 15 nie
jest obowiązkowe)
6. Imię 7. Nazwisko 8. PESEL
ANNA KOWALSKA
50050408553
9. Miejscowość 10. Ulica 11. Numer domu
WROCA
AW PODATKOWA 15
12. Numer lokalu 13. Kod pocztowy 14. Numer telefonu 15. Adres e-mail
51-111 601 602 603 [e-mail]
C.4.2. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE (dane identyfikacyjne, adres korespondencyjny, wypełnienie
rubryk 23 i 24 nie jest obowiązkowe)
16. Nazwa 17. NIP
18. Miejscowość 19. Ulica 20. Numer domu
21. Numer lokalu 22. Kod pocztowy 23. Numer telefonu 24. Adres e-mail
D. DANE NIERUCHOMOŚCI
D.1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
2 z 9
 1. nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy
x
2. nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
3. nieruchomość, na której w części zamieszkują mieszkańcy i na której w części nie zamieszkują
mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
4. nieruchomość, na której przestali zamieszkiwać mieszkańcy lub/i przestały powstawać odpady
Podstawę ustalenia wysokości
komunalne
opłaty określa się dzieląc po-
wierzchnię lokalu mieszkalnego
liczoną w metrach kwadrato-
5. nieruchomość, której właścicielem przestała być osoba wskazana w części C
wych przez liczbę zamieszkują-
cych ten lokal mieszkańców. Jeśli
6. nieruchomość zabudowana budynkiem wielolokalowym (należy zaznaczyć, jeśli w części C1
wynik dzielenia jest mniejszy
zaznaczono kwadrat nr 2; w takim przypadku kwadratów 1-5 nie zaznacza się)
lub równy liczbie 27, jako pod-
D.2. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI (dane nieruchomości, z którą związany jest
stawę ustalenia wysokości opłaty
zaznacza się powierzchnię lokalu
obowiązek uiszczania opłaty)
mieszkalnego. Jeśli wyniki dzie-
25. Ulica 26. Nr nieruchomości 27. Nr lokalu 28. Kod pocztowy
lenia jest większy od liczby 27,
PODATKOWA 15 51-111
jako podstawę ustalenia wyso-
kości opłaty zaznacza się liczbę
mieszkańców zamieszkujących
D.3. POWIERZCHNIA LOKALU MIESZKALNEGO ORAZ LICZBA MIESZKAC
CÓW
nieruchomość.
(część D.3 wypełniają właściciele nieruchomości, którzy w części D1 zaznaczyli kwadrat nr 1 lub 3)
29. Powierzchnia lokalu mieszkalnego 30. Liczba mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość
150 4
E. OPA
ATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
W przypadku nieruchomości
E.1. NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAA
A (należy wypełnić, jeśli w części D.1 zaznaczono kwadrat
zabudowanej budynkiem, w któ-
1,3 albo kwadrat 6, jeśli w co najmniej jednym lokalu zamieszkują mieszkańcy) rym znajdują się nie więcej niż 4
lokale mieszkalne, stawka, opłaty
E.1.1. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJ
SI
NIE WI
CEJ NIŻ 4 LOKALE
wynosi:
1) od metra kwadratowego
E.1.1.1. PODSTAWA USTALENIA OPA
ATY (zaznaczyć właściwy kwadrat lub kwadraty):
powierzchni lokalu mieszkal-
nego:
1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego
a) 0,95 zł, jeżeli odpady komu-
x 2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość
nalne są zbierane i odbiera-
ne w sposób selektywny,
E.1.1.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
b) 1,42 zł, jeżeli odpady
komunalne nie są zbiera-
1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów
ne i odbierane w sposób
selektywny;
x 2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
2) za każdą osobę zamieszkującą
E.1.1.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPA
ATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się
daną nieruchomość:
lokali, których dotyczy część E.3)
a) 22,00 zł, jeżeli odpady
31. Powierzchnia lokalu (należy
komunalne są zbierane
33. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn
wypełnić, jeśli w części E.1.1.1
32. Stawka opłaty i odbierane w sposób selek-
wartości podanych w polach 31 i 32)
zaznaczono kwadrat nr 1)
tywny,
b) 33,00 zł, jeżeli odpady
komunalne nie są zbierane
i odbierane w sposób selek-
zł, gr
zł, gr
tywny.
3 z 9
34.Liczba mieszkańców (należy 35.Stawka opłaty 36. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn
wypełnić, jeśli w części E.1.1.1 wartości podanych w polach 34 i 35)
zaznaczono kwadrat nr 2)
4
22 zł, 00 gr 88 zł, 00 gr
E.1.2. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJE SI
5 LUB WI
CEJ LOKALI
E.1.2.1. PODSTAWA USTALENIA OPA
ATY (zaznaczyć właściwy kwadrat lub kwadraty):
1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego
2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość
E.1.2.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów
2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
E.1.2.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPA
ATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się
lokali, których dotyczy część E.3)
Stawka opłaty za gospodarowa-
37.Powierzchnia lokalu (należy wypełnić, 38. Stawka opłaty 39. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn
nie odpadami komunalnymi,
jeśli w części E.1.2.1 wartości podanych w polach 37 i 38)
w zależności od znajdującego
zaznaczono kwadrat nr 1)
zastosowanie sposobu jej ustala-
nia wynosi:
zł, gr
1) od metra kwadratowego po-
zł, gr
wierzchni lokalu mieszkalnego:
40.Liczba mieszkańców (należy wypełnić, 41.Stawka opłaty 42.Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn
a) 0,85 zł, jeżeli odpady komu-
jeśli w części E.1.2.1 wartości podanych w polu 40 i 41)
nalne są zbierane i odbierane
zaznaczono kwadrat nr 2)
w sposób selektywny,
b) 1,27 zł, jeżeli odpady komu-
zł, gr
nalne nie są zbierane i odbierane
zł, gr
w sposób selektywny;
2) za każdą osobę zamieszkującą
E.2. NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAA
A (należy wypełnić, jeśli w części D.1 zaznaczono kwadrat 2,3
daną nieruchomość:
albo kwadrat 6, jeśli w co najmniej jednym lokalu nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne)
a) 19,00 zł, jeżeli odpady komu-
E.2.1. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
nalne są zbierane i odbierane
w sposób selektywny,
1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów
b) 28,50 zł, jeżeli odpady komu-
nalne nie są zbierane i odbierane
2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
w sposób selektywny.
E.2.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPA
ATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się
lokali, których dotyczy część E.3)
Wysokość opłaty
Ilość
(należy wpisać iloczyn liczb wpisanych w
Pojemność pojemnika
Ilość odbiorów
poszczególnych wierszach, tj. iloczyn stawki
przeznaczonego dla
Stawka opłaty
pojemników pojemnika opłaty oraz liczb określających ilość
nieruchomości
pojemników oraz ilość odbiorów pojemnika
w miesiącu
w danym miesiąc)
zł, gr
zł, gr
43. 53. 63. 73.
1. do 0,06 mł włącznie
, ,
44. 54. 64. 74.
2. powyżej 0,06 mł do 0,08 mł
włącznie
, ,
4 z 9
Z komentarzem [EP5]: W przypadku wystąpienia kwoty po
przecinku, zaokrąglić do pełnych złotych.
45. 55. 65. 75.
3. powyżej 0,08 mł do 0,12 mł
włącznie
, ,
46. 56. 66. 76.
4. powyżej 0,12 mł do 0,24 mł
włącznie
, ,
47. 57. 67. 77.
5. powyżej 0,24 mł do 0,36 mł
włącznie
, ,
48. 58. 68. 78.
6. powyżej 0,36 mł do 0,66 mł
włącznie
, ,
49. 59. 69. 79.
7. powyżej 0,66 mł do 1,10 mł
włącznie
, ,
50. 60. 70. 80.
8. powyżej 1,10 mł do 7,00 mł
,
włącznie
,
51. 61. 71. 81.
9. powyżej 7,00 mł do 10,00 mł
włącznie
, ,
52. 62. 72. 82.
10. powyżej 10,00 mł do 16,00
mł włącznie
, ,
83.
11. Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot
,
wynikających z pól 73-82)
E.3. NIERUCHOMOŚĆ W CZ
ŚCI ZAMIESZKAA
A I W CZ
ŚCI NIEZAMIESZKAA
A
(należy wypełnić, jeśli w części D.1. zaznaczono kwadrat 3 albo kwadrat 6, jeśli co najmniej jeden lokal jest
lokalem, w którym w części zamieszkują mieszkańcy i w którym części nie zamieszkują mieszkańcy a
powstają odpady komunalne)
84.
Wysokość opłaty (należy wpisać sumę opłat wynikających z pola 33, 36, 39 albo
42 oraz z pola 83, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku budynku wielolokalowego
wysokość opłaty dla wszystkich lokali, których dotyczy część E.3, oblicza się
zł, gr
wyłącznie w części E.3.
F. WYSOKOŚĆ NALEŻNEJ OPA
ATY (kwota opłaty obliczona w części E)
85.
Wysokość opłaty (należy wpisać ostateczną kwotę należną do zapłaty
obliczoną w części E):
- wypełniający jedynie część E.1., wpisują sumę kwot z pól 33 i 36 albo
pól 39 i 42),
- wypełniający jedynie część E.2., wpisują kwotę z pola 83,
W przypadku wystąpienia kwoty
- wypełniający części E.1., E.2. i E.3., wpisują kwotę z pola 84,
po przecinku, zaokrąglić do peł-
zł, gr
88 00
- w przypadku budynków wielolokalowych wpisuje się sumę kwot z pól
nych złotych.
33 i 36 albo 39 i 42 oraz kwot z pól 83 i 84
G. INFORMACJA O ZAA

CZNIKACH
1. Kopia umowy na odbieranie odpadów komunalnych (zaznaczyć jedynie w przypadku składania
x
pierwszej deklaracji)
2. Informacja o lokalach i właścicielach lokali w budynkach wielolokalowych
H. PODPIS SKA
ADAJ
CEGO DEKLARACJ

5 z 9
86. Podpis składającego deklarację1 87. Imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika
Podpis właściciela, zarządcy,
Anna Kowalska
władającego nieruchomością
I. ADNOTACJE ORGANU
88. Podpis przyjmującego formularz