Początkowo większość tych prób, zarówno opartych na moralizatorstwie, psychoterapii
(psychoanaliza) i metodach farmakologicznych (opium, barbiturany), okazała się nieskuteczna w
odniesieniu do większości alkoholików. Od tego czasu, podobnie jak w odniesieniu do innych
zaburzeń psychicznych, obserwuje się "wahadłowo" zmieniające się poglądy i dominujące
postępowanie wobec osób uzależnionych. Te zmiany koncepcji etiologii, a co za tym idzie, i
leczenia alkoholizmu uwarunkowane były zarówno postępami wiedzy biologiczno-medycznej,
psychologicznej i socjologicznej, jak i zmieniającą się ogólną atmosferą społeczną, kulturową i
innymi czynnikami antropologicznymi. Nie bez znaczenia był fakt rynkowej walki o pacjenta
między personelem medycznym, a osobami o wykształceniu humanistycznym (psycholodzy,
socjolodzy, pracownicy socjalni) oraz terapeutami-nieprofesjonalistami, a także emancypacja
ruchów samopomocowych. Lawinowy postęp wiedzy spowodował hermetyzację języka i
praktyczną niedostępność aparatu pojęciowego dla osób z innych kręgów zawodowych.
* * *
Pierwsze próby farmakologicznego leczenia alkoholizmu przy pomocy preparatów opium i
barbituranów były nieudane, choć u części osób zmniejszała się intensywność picia, najczęściej
dochodziło do "zamiany" uzależnienia od alkoholu na uzależnienie od opiatów lub barbituranów. W
okresie międzywojennym w USA, a po II wojnie światowej i w Europie, zaczęły święcić tryumf
metody oparte na ideologii ruchu Anonimowych Alkoholików i różnych formach psychoterapii
grupowej. Wyparły one metody farmakologiczne do czasu coraz większego zainteresowania
behawioryzmem i szczególną jego formą, teorią wyuczania zachowań. W myśl tej teorii,
alkoholizm jest wyuczonym zachowaniem spowodowanym powtarzaniem czynności, które
przynoszą przyjemne doznania (euforia, działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, łatwość
nawiązywania kontaktów społecznych. Behawioryści wychodzili z założenia, że aby pacjent
"odwykł" od picia, należy go uwarunkować negatywnie na bodziec, jakim jest picie alkoholu. W
tym celu stosowano szereg substancji powodujących nieprzyjemne objawy (np. w celu
spowodowania nudności i wymiotów używano korzenia wymiotnicy lub apomorfinę, w celu
doznania przykrych objawów zatrucia aldehydem octowym podawano disulfiram - Anticol, Esperal,
Antabuse), które miały kojarzyć się pacjentowi ze smakiem lub zapachem alkoholu. Zarówno mała
skuteczność tych technik, jak i wątpliwości etyczne, stały się powodem krytyki tych metod.
Obecnie disulfiram bywa stosowany do tzw. "wymuszania abstynencji". Rewolucyjny postęp, jaki
dokonał się w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych w farmakoterapii zaburzeń psychicznych nie
dotyczył, niestety, leczenia alkoholizmu. Większość leków przydatnych w leczeniu zaburzeń
psychotycznych, depresyjnych i lękowych, w przypadku alkoholizmu okazywała się nieskuteczna, a
niekiedy nawet niebezpieczna. Przyczyniło się to do ugruntowania złej opinii o roli leczenia
farmakologicznego w terapii uzależnienia od alkoholu. Lata sześćdziesiąte i siedemdziesiąte to
burzliwy rozwój psychologicznych i socjologicznych teorii zachowań ludzkich. Znalazł on swoje
odbicie w rozwoju oddziaływań psychospołecznych na osoby uzależnione i ich środowisko.
Natomiast psychofarmakologia nie oferowała właściwie niczego nowego osobom uzależnionym.
Stan ten utrzymywał się do końca lat osiemdziesiątych.
Obecnie większość współczesnych koncepcji zachowań ludzkich, w tym zaburzeń psychicznych,
ma charakter integracyjny. W psychiatrii panuje podejście "wymiarowe" polegające na tym, że
odchodzi się od prób opisu etiologicznego grup zaburzeń, a opisuje się zaburzenie konkretnego
pacjenta przy pomocy wielu wymiarów - mniejsze lub większe uwarunkowanie: genetyczne,
biologiczne (mechaniczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, infekcje i inne choroby
somatyczne, zatrucia, wpływ leków i innych substancji psychoaktywnych itp.), osobowościowe,
środowiskowe. Efektem takiego podejścia jest oddziaływanie kompleksowe. Pacjentom z depresją
endogenną lub nawet uwarunkowaną organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu
nerwowego nie odmawia się psychoterapii i oddziaływań środowiskowych, a osobom z depresjami
uwarunkowanymi psychogennie często podaje się leki przeciwdepresyjne, które przyspieszają i
ułatwiają korzystanie z psychoterapii. Natomiast w Polsce, w środowiskach terapeutów leczących
osoby uzależnione, często można zauważyć niekorzystną dla pacjentów polaryzację postaw wobec
terapii, przechodzącą nieraz w otwartą wrogość. Stan ten, mimo że w pewnym stopniu ma
zrozumiałe uwarunkowania, powinien ulec jak najszybszej zmianie.
Nowoczesna farmakoterapia wydłużająca abstynencję i zmniejszająca ilość
wypijanego alkoholu
W ostatnich dziesięcioleciach można zaobserwować gwałtowny wzrost wiedzy o biologicznych
uwarunkowaniach skłonności do nadużywania alkoholu, biochemicznych i fizjologicznych
mechanizmach powstawania uzależnienia oraz farmakologicznych sposobach wpływania na
spożywanie alkoholu. O ile przez wiele lat wiedza ta w małym stopniu przekładała się na konkretne
techniki leczenia osób uzależnionych, o tyle w ostatnich latach stwierdzono, że z ok. 100 leków i
innych substancji zmniejszających spożycie alkoholu u zwierząt doświadczalnych, co najmniej 10
może znalez
ć zastosowanie w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu. Dwa leki (akamprozat i
naltrekson) zostały zarejestrowane do leczenia osób uzależnionych, a nad kilkoma innymi trwają
intensywne badania kliniczne.
Akamprozat (Campral) jest pierwszym (zarejestrowanym w 1993 r. we Francji) nowoczesnym
lekiem wydłużającym abstynencję i zmniejszającym spożycie alkoholu. Farmakologiczne działanie
akamprozatu jest dość skomplikowane, ale uważa się, że głównie wpływa na zmniejszenie
zwiększonej wrażliwości receptorów reagujących na aminokwasy pobudzające (NMDA) i receptory
GABAA-ergiczne. Klinicznie skutkuje to zmniejszeniem głodu alkoholu, a osoby przyjmujące
akamprozat, w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo, dwa razy częściej i dłużej utrzymują
abstynencję. W wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych w dziewięciu krajach Europy
Zachodniej na ponad 3300 osobach uzależnionych od alkoholu, korzystających z różnych form
psychoterapii, stwierdzono, że spośród osób leczonych psychoterapią i akamprozatem po roku
abstynencję utrzymywało 22% pacjentów, podczas gdy z osób leczonych psychoterapią
i otrzymujących placebo odsetek abstynentów był prawie dwukrotnie niższy (12%). Jeszcze
większe różnice między leczonymi akamprozatem, a otrzymującymi placebo, dotyczyły osób, które
przerwały abstynencję. Leczeni akamprozatem sięgali po alkohol rzadziej, a gdy do tego doszło, pili
ponad dwukrotnie mniej niż osoby przyjmujące placebo. Akamprozat jest lekiem stosunkowo
bezpiecznym. Objawy niepożądane występują rzadko, zwykle tylko na początku kuracji, jednak są
przemijające i słabo nasilone. Nie powoduje on uzależnienia, a w przypadku przedawkowania jest
stosunkowo mało toksyczny. Nie wchodzi w poważniejsze interakcje z alkoholem. Lek jest
zarejestrowany także w Polsce, choć producent nie wprowadził go jeszcze na nasz rynek. Na temat
akamprozatu opublikowano artykuł poglądowy w języku polskim.
Naltrekson (ReVia, Nemexin, Trexan) od 1994 r. jest powszechnie stosowany w USA do leczenia
osób uzależnionych od alkoholu. W leczeniu wykorzystuje się ingerencję w jeden z
patomechanizmów uzależnienia, polegającą na pozytywnym wzmacnianiu. Alkohol ma działanie
euforyzujące, im częściej zostaje nadużywany, tym bardziej jego brak jest odczuwany jako
nieprzyjemne doznanie, które można usunąć przez kolejne picie i wprowadzenie się w euforię.
Euforyzujące działanie alkoholu jest wynikiem m.in. stymulacji wydzielania endorfin (substancji
produkowanych przez organizm, mających działanie podobne jak morfina, ale wielokrotnie
silniejsze), które stymulują (podobnie jak morfina) receptory opiodowe. Naltrekson blokuje
receptory opioidowe, endorfiny wydzielone w wyniku picia alkoholu nie mogą już ich stymulować,
a co za tym idzie, powodować euforii. Osoby dotychczas przyzwyczajone do reakcji euforycznych
po spożyciu alkoholu zauważają bezcelowość picia i ograniczają ilość spożywanych napojów
alkoholowych. Naltrekson zmniejsza spożycie alkoholu średnio o ok. 50% u osób, które przerwały
abstynencję. Nieoczekiwanym skutkiem leczenia naltreksonem osób uzależnionych okazało się
wydłużenie abstynencji i zwiększenie liczby osób utrzymujących abstynencję, w stosunku do
przyjmujących placebo. Farmakologiczny mechanizm tego zjawiska, polegającego prawdopodobnie
na zmniejszeniu głodu alkoholu, nie jest znany. Stwierdzono również, że kombinowane leczenie
psychoterapią i naltreksonem powodowało znacząco lepsze wyniki niż sama psychoterapia.
Naltrekson powoduje mało objawów niepożądanych, nie wchodzi w toksyczne reakcje z alkoholem.
Lek ten nie jest jeszcze zarejestrowany w Polsce do leczenia osób uzależnionych od alkoholu, ale
mimo to staje się coraz powszechniej stosowany w ramach prywatnych praktyk. Doświadczenia ze
stosowaniem naltreksonu ma Klinika Psychiatryczna AM w Bydgoszczy.
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): fluoksetyna (Prozac, Bioksetyna, Seronil),
fluwoksamina (Fevarin, Floxyfral), citalopram (Cipramil), sertralina (Zoloft), paroksetyna (Seroxat)
jeszcze przed kilku laty wydawały się najbardziej obiecującymi lekami do terapii alkoholizmu.
Obniżenie nastroju stanowi częstą przyczynę sięgania po alkohol w celach "samoleczenia" depresji,
a te są powszechne wśród osób uzależnionych. Przed laty stosowano leki przeciwdepresyjne w
celach "przeciwalkoholowych". Starsza generacja leków przeciwdepresyjnych okazała się jednak
nieskuteczna. Alkoholicy z
le tolerowali te leki. Z powodu odmiennej biodostępności nie udawało
się osiągać terapeutycznych poziomów tych leków we krwi, a interakcje trójpierścieniowych leków
przeciwdepresyjnych z alkoholem (przypadkowe lub w celach samobójczych) były potencjalnie
groz
ne dla życia. W przeciwieństwie do nich, SSRI nie tylko zmniejszają spożycie alkoholu, ale są
dobrze tolerowane przez alkoholików
i stosunkowo bezpieczne w przypadku przedawkowania lub spożycia łącznie z alkoholem.
Podejrzewa się kilka mechanizmów działania przeciwalkoholowego SSRI: zmniejszanie picia z
powodu depresji, działanie anorektyczne (zmniejszające łaknienie wszystkich pokarmów, w tym
alkoholu), zmniejszenie kompulsywnej komponenty picia, poprawa funkcji poznawczych itp.
Wyniki ostatnich badań każą patrzeć z większą rezerwą na tą grupę leków. Niemniej powszechnie
uważa się, że SSRI są lekami z wyboru w wydłużaniu abstynencji i zmniejszaniu ilości wypijanego
alkoholu przez osoby uzależnione, u których stwierdza się depresję, a także w leczeniu depresji
alkoholowych.
Tianeptyna (Coaxil) to nowy lek przeciwdepresyjny, o zupełnie odmiennym od SSRI działaniu
farmakologicznym. Zaobserwowano, że przy stosowaniu tego leku, pacjenci zmniejszają spożycie
alkoholu. Dzieje się to prawdopodobnie na skutek zmniejszania częstości sięgania po alkohol w
wyniku poprawy nastroju.
Inną przyczyną sięgania po alkohol są zaburzenia lękowe, dość często występujące w przebiegu
uzależnienia od alkoholu. Jako leki przeciwlękowe używano dawniej barbiturany, natomiast
ostatnio stosuje się głównie anksjolityki benzodiazepinowe, które są skuteczniejsze w leczeniu lęku
i bardziej bezpieczne niż barbiturany. Niestety, u osób uzależnionych należy je stosować
wyjątkowo ostrożnie. Mają one szczególnie silne właściwości uzależniające, a w przypadku ich
spożycia z alkoholem może dochodzić do niebezpiecznych interakcji. Ponieważ zaobserwowano, że
wielu alkoholików uzależniło się od barbituranów lub benzodiazepin, a także nierzadko dochodziło
do ciężkich zatruć mieszanych, leki te mają złą opinię wśród terapeutów uzależnień. Niestety,
nastawienia wynikające ze złych doświadczeń z lekami starszej generacji są generalizowane na całą
farmakoterapię uzależnień. Tymczasem w powszechne użycie weszła nowa generacja leków
przeciwlękowych, zarówno o innej budowie chemicznej niż benzodiazepiny, jak i o innym
mechanizmie działania receptorowego. Leki te nie posiadają właściwości uzależniających i nie
wchodzą w poważniejsze interakcje z alkoholem. Przedstawicielem anksjolityków
niebenzodiazepinowych jest buspiron (Spamilan, Bu-Spar). W trakcie badań wykazano, że u
alkoholików, szczególnie tych z zaburzeniami lękowymi, buspiron może znacząco zmniejszać ilość
wypijanego alkoholu.
Pojedyncze badania kliniczne potwierdzają wpływ kilkunastu innych leków na wydłużanie
abstynencji i zmniejszanie spożycia alkoholu, jednak jest jeszcze zbyt wcześnie, aby je wdrażać do
rutynowego leczenia.
Wnioski
Współczesne programy oddziaływań psychoterapeutycznych na osoby uzależnione od alkoholu
wydają się przybliżać do maksimum swojej efektywności. W badaniach przekonywująco
wykazano, że dodanie nowoczesnej farmakoterapii (leki psychotropowe nowej generacji) do
oddziaływań psychospołecznych, zwiększa skuteczność leczenia osób uzależnionych. Brak jest
racjonalnych przesłanek, aby pozbawiać pacjentów możliwości korzystania z optymalnej terapii
kombinowanej w imię przesłanek o wątpliwej ideologii ("protezowanie lekami", "radzenie sobie z
alkoholizmem na skróty" itp.). Brak zainteresowania metodami farmakologicznymi, ze strony
terapeutów z nowoczesnych programów psychoterapeutycznych, może prowadzić nie tylko do
zaniechania optymalizacji leczenia osób uzależnionych, ale także do przejęcia
psychofarmakoterapii uzależnień przez terapeutów o jednostronnej orientacji biologicznej,
zniechęcających pacjentów do równoczesnej psychoterapii.
Niestety, z programów psychoterapeutycznych nie jest w stanie skorzystać większość osób
uzależnionych od alkoholu. Co więcej, im bardziej skomplikowane programy, tym wyżej ustawiona
jest poprzeczka kwalifikacyjna do psychoterapii i wstępna selekcja pacjentów. Znaczna część
pacjentów uzależnionych od alkoholu postawiona w sytuacji konfrontacyjnej: "żmudne i
czasochłonne uczestniczenie w psychoterapii albo osiąganie dna w alkoholizmie", wybiera to
drugie rozwiązanie. Takim osobom część psychoterapeutów zazwyczaj nie jest w stanie zaoferować
skutecznych metod alternatywnych.
W przeciwieństwie do psychologicznego, podejście medyczne jest mniej konfrontacyjne i pozwala
oferować choremu nie tylko metody optymalne (w tym przypadku terapię kombinowaną), ale także
metody mniej (a nawet znacznie mniej) skuteczne, choć z różnych powodów preferowane przez
pacjenta. Takim leczeniem może być psychofarmakoterapia, która choć nie zmieni mentalności
osoby uzależnionej (nie zwiększy motywacji do leczenia, nie pogłębi krytycyzmu do choroby, nie
nauczy mechanizmów radzenia sobie w sytuacjach prowadzących do picia etc.), nawet nie musi
prowadzić do całkowitej abstynencji, to może jednak zmniejszać spożycie alkoholu, a co za tym
idzie przyczynić się do zmniejszenia szkód zdrowotnych (psychicznych i somatycznych),
a także szkód w funkcjonowaniu społecznym. Z punktu widzenia zdrowia publicznego jest to cel
doniosły, gdyż w przybliżeniu szkody zdrowotne (choć nie tylko) maleją w stosunku do kwadratu
zmniejszonego spożycia alkoholu.
Wydaje się, że członkowie nowoczesnych teamów terapeutycznych powinni z uwagą śledzić
postępy farmakoterapii uzależnienia od alkoholu, by nie przegapić momentu, gdy kombinowane
leczenie psychospołeczne i farmakologiczne stanie się obowiązującym standardem, gwarantującym
optymalne wyniki leczenia. Warto, by zespoły terapeutyczne dysponowały wiedzą i
doświadczeniem w zakresie leczenia skojarzonego, tak aby wprowadzić je przed osobami o
znikomej wiedzy na temat psychologicznych mechanizmów uzależnienia i psychoterapii oraz
stosującymi wyłącznie leczenie biologiczne.
Bogusław Habrat