TEMAT: ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEC
GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH:
" bakteryjne:
Streptococcus pyogenes /gr. A/ - płonica, rzadziej inne /C,G/
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Corynebacterium diphtheriae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Fusobacterium fusiforme + Borrelia vincenti  angina Plaut - Vincenti
pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae /Klebsiella rhinoscleromatis/
pałeczki niefermentujące /Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes/.
pałeczki Gram- ujemne: Haemophilus influenzae / typ b  zapalenie nagłośni Bordetella
pertusis
pałeczki Gram - dodatnie: Listeria monocytogenes
" wirusowe:
Adenowirusy
Influenza virus A,B
Parainfluenza virus typ 1-3
Rhinovirus
Enterowirusy
Koronawirusy
Wirus RS
Wirus Epsteina  Barr /mononukleoza zakaz
na/
" grzybicze:
Candida albicans i inne drożdżaki.
ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Do górnych dróg oddechowych należą: nos, zatoki oboczne nosa, ucho środkowe, nosogardło,
gardło środkowe, oraz krtaniowa część gardła. Ważnymi strukturami górnych dróg oddechowych są
ponadto migdałki podniebienne i migdałek gardłowy.
Do zakażeń górnych dróg oddechowych zaliczane są przede wszystkim:
zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (pharyngotonsillitis),
zapalenie zatok (sinusitis),
zapalenie ucha środkowego (otitis media acuta),
zapalenie nagłośni (epiglottitis),
zapalenie krtani (laryngitis).
Większość zakażeń górnych dróg oddechowych ( 80 % i więcej) ma etiologię wirusową, tylko
nieliczne wywoływane są przez bakterie. Zakażenia wirusowe mogą prowadzić do rozwoju ostrego
lub przewlekłego zapalenia bakteryjnego.
Zapalenie gardła i migdałków manifestuje się gorączką, bólem gardła, powiększeniem migdałków
podniebiennych i bolesnym obrzękiem węzłów chłonnych podżuchwowych. Katar i rhinorrhoea są
typowe dla zakażeń wirusowych.
Do bakteryjnych czynników zapalenia gardła i migdałków należą najczęściej:
Streptococcus pyogenes /gr. A/ - płonica, rzadziej inne /B,C,G/; odpowiedzialne za anginę
paciorkowcową;
Corynebacterium diphtheriae  angina błonicza często z charakterystycznymi nalotami, po
zerwaniu których odsłonięte miejsca krwawią;
Fusobacterium fusiforme + Borrelia vincenti  angina Plaut  Vincenti, zwykle
bezgorączkowa, z szarożółtymi nalotami na migdałkach, charakterystycznym przykrym
zapachem z ust i często towarzyszącym zapaleniem dziąseł.
Zapalenie gardła mogą wywołać także Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus.
Wirusowe czynniki etiologiczne zapalenia gardła to przede wszystkim:
Rinowirusy, koronawirusy i adenowirusy odpowiedzialne za nieżyt błony śluzowej
manifestujący się przekrwieniem gardła ( często także spojówek);
Wirusy Coxackie (typ A);
Herpes simplex virus (typ 1), wywołujący opryszczkowy nieżyt gardła ze zmianami
pęcherzykowatymi, obejmującymi często także dziąsła (zakażenie częstsze u małych dzieci).
Zapalenie gardła może być elementem uogólnionej infekcji np. listeriozy (Listeria monocytogenes),
grypy (Influenza virus), mononukleozy zakaz
nej (Epstein- Barr virus), grzybicy uogólnionej
(Candida albicans).
Zapalenia błony śluzowej nosa ma najczęściej charakter wysiękowy ze śluzową lub ropną
wydzieliną. Czynnikiem odpowiedzialnym za te zmiany mogą być bakterie, w tym:
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus gr. A,C i G, Staphylococcus aureus i
Corynebacterium ulcerans oraz wirusy: głównie Rhinovirus i Parainfluenza virus.
Rzadką postacią zakażenia są:
błonica nosa  zapalenie śluzówki nosa wywołane przez Corynebacterium diphtheriae, w
którym obok wysięku pojawiają się naloty i nadżerki w okolicy warg i nozdrzy;
twardziel  zapalenie błony śluzowej z wytworzeniem guzowatych nacieków spowodowane
obecnością Klebsiella rhinoscleromatis,
cuchnący nieżyt nosa charakteryzujący się przewlekłym, śluzowo- ropnym i cuchnącym
wysiękiem, za który odpowiedzialna jest Klebsiella ozaenae.
Zapalenie zatok obocznych nosa stanowi najczęściej powikłanie w przebiegu przeziębienia lub
zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych. Zapalenie zatok może wystąpić także u chorych
z alergicznym nieżytem nosa, a także z anatomicznymi nieprawidłowościami w jego budowie (
skrzywienie przegrody nosowej ).
Zakażenia zatok najczęściej występują w okresie zima- wiosna, natomiast w lecie często wiążą się z
pływaniem.
Zwykle są to zakażenia o etiologii bakteryjnej, przebiegające w formie ostrej lub przewlekłej.
Ostre zapalenie zatok może być wywołane przez: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis (częsta w zakażeniach u dzieci poniżej 5 roku życia),
Streptococcus gr. A, Staphylococcus aureus (najczęściej powodują zapalenie zatok sitowych i zatok
czołowych) oraz bakterie beztlenowe.
W przewlekłym zapaleniu zatok u dzieci występują najczęściej : Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, a u dorosłych, oprócz wyżej, wymienionych
bakterie beztlenowe z rodzaju Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium i Pepto-streptococcus.
W rzadkich przypadkach po intubacji dotchawiczej przez nos trwającej powyżej 48 godzin, w
chorobach przewlekłych takich jak cukrzyca, ostra kwasica ketonowa lub neutropenia, może
wystąpić grzybicze zapalenie zatok, spowodowane grzybami z rodzaju Rhizopus lub Aspergillus.
Ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (pseudokrup) towarzyszy często przeziębieniu lub
grypie. Infekcja charakteryzuje się chrypką, bezgłosem a także zaburzeniem oddychania (u dzieci).
W 90 % przypadków są to zakażenia wywołane wirusem grypy (typ A i B), paragrypy (typ 1,2,3),
rhinowirusami, RS wirusami lub adenowirusami. Pozostałe 10 % to zakażenia o etiologii
bakteryjnej z dominującą rolą Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma
pneumoniae oraz Chlamydia pneumoniae.
Ostre zapalenie ucha środkowego  jego przyczyną jest zwykle zakażenie wirusowe górnych dróg
oddechowych i nadkażenie florą jamy nowowo-gardłowej, wnikającą do ucha środkowego poprzez
trąbkę słuchową.
Za zakażenie ucha środkowego najczęściej odpowiedzialne są: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, rzadziej Streptococcus pyogenes (grupa A),
Staphylococcus aureus ( zakażenia przewlekłe ) oraz beztlenowe paciorkowce (zakażenia
przewlekłe). Częsta jest też etiologia wirusowa ostrego zapalenia ucha środkowego
(występują tu te same wirusy co w infekcjach górnych dróg oddechowych) oraz zakażenia
wirusowo - bakteryjne.
Zapalenie nagłośni  ostre schorzenie, zwykle występuje u dzieci poniżej 5-tego roku życia i jest
wywołane najczęściej przez pałeczki Haemophilus influenzae typ b. Choroba wymaga
natychmiastowej interwencji medycznej i podania antybiotyków drogą parenteralną.
Literatura:
1.  Choroby zakaz
ne pod red. J. Juszczyka (wyd. Urban & Partner).
2.  Mikrobiologia lekarska M. L. Zaremba ( wyd. PZWL ).
3.  Mikrobiologia i choroby zakaz
ne G. Virella pod red. P. Heczko (wyd. Urban & Partner).
4.  Zarys chorób zakaz
nych pod red. J. Januszkiewicza ( wyd. PZWL ).
Do testu obowiązuje znajomość szczepień.
Pobieranie i transportowanie materiałów w kierunku zakażeń górnych dróg
oddechowych.
Rodzaje pobieranych materiałów:
Wymaz z gardła
Wymaz z nosogardzieli
Wymaz z nosa
Wymaz z krtani
Punktat z zatok
Inne, w zależności od miejsca toczącego się procesu zapalnego
Sposoby pobierania
Wymaz z gardła  sterylną wymazówką zwilżoną jałową solą fizjologiczną, lub
wymazówką z bakteriologicznego zestawu transportowego pobrać materiał ze zmienionych
zapalnie okolic tylnej ściany gardła, podniebienia lub migdałków.
Nie dotykać zdrowo wyglądających śluzówek i śliny.
Wymaz z nosogardzieli  przy podejrzeniu zakażenia szczepami N.meningitidis,
Haemophilus spp., B.pertussis
Pobranie przez nos  stosować wymazówkę o elastycznym trzonku.
" Pobranie przez jamę ustną  gdy nie ma możliwości pobrania przez nos .
" Przy podejrzeniu krztuśca  konieczna wymazówka z alginianem wapnia, pobieramy
kilkakrotnie
" śluz z powierzchni nosogardzieli.
Wymaz z nosa - przy użyciu wziernika nosowego i jałowej wymazówki. Przy podejrzeniu
nosicielstwa S.aureus  pobrać 2 wymazy oddzielnie z każdego przedsionka nosa.
Wymaz z krtani  stosować tylko bakteriologiczne zestawy transportowe.
Wymaz spod nagłośni  w kierunku Chlamydia pneumoniae.
Punktat z zatok  pobiera tylko laryngolog zgodnie z obowiązującymi procedurami
zabiegowymi.
Wymaz z migdałka  w kierunku anginy paciorkowcowej i anginy Plauta-Vincenta.
Uwagi !
Wszystkie materiały, oprócz wymazu z gardła, powinien pobierać lekarz laryngolog.
Przesyłanie materiałów do laboratorium
1. Wymazówki z pobranym materiałem można przesłać w jałowej probówce bez podłoża
transportowego, gdy materiał zostanie opracowany w laboratorium do 3 godzin od pobrania.
2. Wymazówki na podłożu transportowym  możliwość przesłania do laboratorium do 72
godzin od pobrania. Do czasu dostarczenia do laboratorium przechowywać w temperaturze
pokojowej.
 Wykonanie badania bakteriologicznego materiałów z górnych dróg oddechowych.
Wstępna identyfikacja.
1. Na wszystkich podłożach wykonujemy posiew redukcyjny.
2. Posiew ogólny: - agar z krwią (AK) w kierunku g+ i g- ziarniaków
- agar Mc Conkeya (MC) w kierunku g- pałeczek
3. Posiewy ukierunkowane: - agar Casmana (C) z czynnikami X i V w kierunku
Haemophilus
- agar Sabourauda (S) w kierunku Candida
- agar z krwią i tioglikolanem ( Ktg lub Schedlar) w kierunku
bakterii beztlenowych (punktatu z zatok).
4. Preparat bezpośredni barwiony metodą Grama w kierunku anginy Plauta-Vincenta.
- Inkubacja: - wszystkie podłoża w temp. 370C
- AK  eksykator lub cieplarka
- MC  cieplarka
- C  komora wilgotna
- S  cieplarka
- Ktg  warunki beztlenowe
- Czas inkubacji: 24-48 godzin, beztlenowce - 5 dni
- Izolacja: w przypadku wzrostu więcej niż jednego rodzaju bakterii należy wykonać posiewy
izolacyjne w celu uzyskania czystych hodowli.
- Identyfikacja: - ocena morfologii kolonii na poszczególnych podłożach
- wykonanie preparatów z hodowli (morfologia komórek)
- wykonanie testów identyfikujących gatunki
Opis przypadków:
Przypadek 1.
Rodzice 5-letniej dziewczynki zaalarmowali lekarza rodzinnego, zaniepokojeni wysoką
gorączką, wymiotami i ogólnym osłabieniem u ich dziecka. W wywiadzie matka podaje ból
gardła od trzech dni, brak apetytu, lekki stan podgorączkowy i bóle głowy. Badaniem
fizykalnym stwierdzono, że dziewczynka gorączkuje (39oC). Błony śluzowe są suche, węzły
chłonne podżuchwowe powiększone. Stwierdza się również zaczerwienione gardło z
obrzękniętymi migdałkami podniebiennymi , na których widoczne są białe naloty. Nad
płucami opukowo i osłuchowo bez zmian patologicznych. Dziecko przytomne, kontakt
zachowany.
1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna choroby dziecka ?
2. Jakie badania diagnostyczne należy wykonać ?
3. Czy dziecko powinno być hospitalizowane ?
4. Czy należy rozpocząć leczenie, jeśli tak, to jakie i jak długo ?
5. Jakie powinno być dalsze postępowanie rodziców i lekarza ?
Przypadek 2.
2-letni chłopczyk został przywieziony przez rodziców na ostry dyżur pediatryczny z powodu
duszności, gorączki (38oC) oraz silnego bólu gardła. Od kilku godzin ból gardła znacznie się nasilił,
dziecko z trudem łyka pokarm, jest niespokojne i płaczliwe. W badaniu fizykalnym stwierdza się:
gorączkę (38oC), oddech przyspieszony, tętno 140/min. Występuje również tkliwość i ból okolicy
szyi i kości gnykowej przy palpacji oraz obrzęk i zaczerwienienie nagłośni. Nad płucami opukowo i
osłuchowo bez zmian patologicznych.
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie ?
2. Jakie jest rozpoznanie różnicowe ?
3. Jakimi badaniami można potwierdzić ewentualne rozpoznanie ?
4. Czy dziecko powinno być hospitalizowane ?
5. Jakie leczenie należy wdrożyć ?
6. Jakie możliwe powikłania mogą wystąpić u dziecka ?
Przypadek 3.
38-letni mężczyzna zgłosił się do specjalisty laryngologa z powodu nawracających infekcji
górnych dróg oddechowych. Ostatnia miała miejsce miesiąc temu. Pacjent skarżył się na stan
podgorączkowy, bóle głowy, kaszel i ropny katar. Lekarz POZ zalecił antybiotykoterapię jednak
mężczyzna nie zauważył poprawy swojego stanu zdrowia. Obecnie skarży się na silne bóle głowy,
rozpierający ból w okolicy zatok przynosowych oraz obecność gęstej zielonkawej wydzieliny w
przewodach nosowych. W badaniu fizykalnym: temperatura (37,3o C), powiększenie węzłów
chłonnych podżuchwowych oraz znaczna tkliwość przy ucisku na okolicę zatok szczękowych. Nad
płucami opukowo i osłuchowo bez zmian patologicznych.
1. Jakie jest proponowane rozpoznanie ?
2. Jakie są możliwe czynniki etiologiczne zakażenia ?
3. Proponowane badania diagnostyczne ?
4. Proponowane leczenie ?
5. Możliwe powikłania ?