99

MEDYCYNA ŚRODOWISKOWA

Lek. med. Maja Muszyńska–Graca

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, Sosnowiec

Koncepcja medycyny środowiskowej jako nauki odnosi się do interdyscyplinarnych badań
podstawowych i stosowanych, dotyczących skutków zdrowotnych narażenia na szkodliwe
czynniki środowiskowe. W sferze umiejętności jest rozumiana jako zespół działań podej-
mowanych dla diagnozowania, zapobiegania i leczenia uwarunkowanym środowiskowo
zaburzeniom zdrowia.

Medycyna Środowiskowa

Â

Dyscyplina medyczna zajmująca się zapobieganiem, rozpoznawaniem i leczeniem
zaburzeń zdrowotnych spowodowanych działaniem czynników środowiskowych.

Â

Specjalność interdyscyplinarna wykorzystująca wiedzę naukową z zakresu toksykolo-
gii, epidemiologii, ekologii, socjologii, psychologii w rozwiązywaniu problemów
zdrowia publicznego związanych ze skażeniem środowiska.

Â

Koncentruje się na identyfikacji antropogenicznych czynników ryzyka w środowisku i
ich skutków zdrowotnych

Â

Dwa podstawowe obszary działania

− sfera zdrowia publicznego
− opieka nad indywidualnym pacjentem

Funkcje praktyczne medycyny środowiskowej można określić jako proces rozpoczynający
się oceną zaburzeń zdrowotnych, a następnie dochodzeniem ewentualnych powiązań po-
między upośledzeniem stanu zdrowia a narażeniem na szkodliwe czynniki środowiskowe.

Schemat dochodzenia ewentualnych powiązań pomiędzy upośledzeniem stanu zdro-
wia (chorobą) a narażeniem na szkodliwe czynniki środowiskowe

Stwierdzenie choroby /

Podejrzenie szkodliwego

Ocena narażenia

na
zaburzenia stanu zdrowia

wpływu czynników

czynniki środo-

wiskowe

środowiskowych

o potencjalnym
znaczeniu etiolo-
gicznym

Wiedza na temat zdrowotnych skutków narażeń środowiskowych upoważnia do podejmo-
wania działań nie tylko w skali zdrowia populacji (zdrowia publicznego), ale też zdrowia
poszczególnych osób. Zadania medycyny środowiskowej w obszarze zdrowia publicznego
obejmują m.in. epidemiologię środowiskową, procedury oceny ryzyka zdrowotnego,
oświatę zdrowotną, opracowywanie i wdrażanie programów profilaktycznych (działania

100

proaktywne). W sferze działalności klinicznej do zadań medycyny środowiskowej należy
ocena stanu zdrowia indywidualnych osób narażonych na szkodliwości środowiskowe oraz
postępowanie diagnostyczno – lecznicze i edukacyjne adresowane do osób, których dole-
gliwości mogą być uwarunkowane środowiskowo (działania reaktywne).

Obszary zainteresowania medycyny środowiskowej

1. Postępowanie w nagłych sytuacjach np. w przypadku katastrof ekologicznych
2. Postępowanie w przypadku przewlekłego narażenia np. na obszarach klęsk ekologicz-

nych

3. Postępowanie w indywidualnych problemach zdrowotnych
4. Monitoring i badania naukowe jako podstawa kształtowania polityki ekologicznej i

zdrowotnej na określonym obszarze

Podstawowe zadania medycyny środowiskowej

Î

Rozpoznawanie i leczenie chorób i zaburzeń zdrowotnych spowodowanych środowi-
skowymi czynnikami ryzyka,

Î

Identyfikacja grup ryzyka zdrowotnego i ognisk chorób spowodowanych czynnikami
środowiskowymi – w oparciu o analizę epidemiologiczną bądź bezpośrednie badania
lekarskie populacji

Î

Opracowanie i wdrażanie krótko- i długoterminowych planów promocji zdrowia i
edukacji zdrowotnej,

Î

Współpraca z samorządem terytorialnym i lokalnym, z instytucjami ochrony środowi-
ska, państwową inspekcją sanitarną i organizacjami ekologicznymi – w zakresie for-
mułowania polityki promocji zdrowia i ochrony środowiska.

Î

Informowanie opinii publicznej o istotnych zagadnieniach z dziedziny medycyny śro-
dowiskowej

Pewna odmienność postępowania w zakresie medycyny środowiskowej w porównaniu z
ogólnie obowiązującym kanonem działań lekarskich w innych dyscyplinach medycznych
związana jest z jej specyfiką. Ogromna różnorodność czynników ryzyka zdrowotnego,
znajdujących się w środowisku życia człowieka oraz powodowanych przez nie skutków
zdrowotnych powoduje, że do prawidłowej ich diagnostyki niezbędne jest przeprowadze-
nie bardzo wnikliwego, rozbudowanego wywiadu medycznego i środowiskowego. W
przypadku medycyny środowiskowej (podobnie jak i medycyny pracy) w centrum zainte-
resowania są czynniki zewnętrzne, głównie chemiczne lub fizyczne, występujące w oto-
czeniu pacjenta. Czasem szkodliwości te pozostają poza kontrolą pacjenta czy lekarza;
często mogą stanowić zagrożenie nie tylko dla jednostki, ale dla całych grup.

Źródła narażenia na substancje szkodliwe w środowisku

™

Zanieczyszczone powietrze atmosferyczne

™

Zanieczyszczona woda

™

Żywność

™

Powietrze pomieszczeń zamkniętych

™

Zanieczyszczona gleba

™

Odpady

™

Hałas

™

Promieniowanie jonizujące i niejonizujące

101

Charakterystyka narażenia na szkodliwe czynniki środowiskowe

Narażenie złożone

mieszanina czynników chemicznych, biologicznych i fizycznych

mnogość źródeł ekspozycji

różnorodność czynników szkodliwych pochodzących z jednego źródła

Długi czas ekspozycji

Narażenie na różne, zazwyczaj niskie stężenia (natężenia) czynników

Różnorodny mechanizm działania czynników szkodliwych
toksyczne, mutagenne, teratogenne, alergizujące

Możliwe wzajemne oddziaływanie czynników szkodliwych
synergistyczne, addytywne, antagonistyczne, niezależne

Brak specyficznych skutków zdrowotnych narażenia na wiele czynników szkodliwych w
środowisku

Zróżnicowany, niekiedy długi okres latencji pomiędzy narażeniem i wystąpieniem obja-
wów choroby

Do oceny narażenia na czynnik toksyczny i oszacowania ryzyka wystąpienia ujemnych
skutków zdrowotnych w organizmie stosowany jest biomonitoring. Polega on systema-
tycznych, ciągłych lub powtarzalnych pomiarach stężeń związków szkodliwych dla zdro-
wia, służących stwierdzeniu obecności czynnika szkodliwego lub jego metabolitu w tkan-
kach, wydzielinach, wydychanym powietrzu.

Monitoring biologiczny

Systematyczny pomiar stężeń substancji toksycznych lub ich metabolitów w tkankach,
wydzielinach lub wydalinach, oddzielnie lub łącznie, mający na celu ocenę wielkości nara-
żenia oraz ryzyka dla zdrowia, przy przyjęciu za podstawę ocenę odpowiednich danych,
jak: dawka skuteczna biologicznie.

Narząd krytyczny

Narząd, który jako pierwszy osiąga stężenie krytyczne substancji toksycznej, np. metalu, w
określonych warunkach narażenia danej populacji. W narządzie tym najwcześniej wystę-
pują efekty działania toksycznego. Narząd (układ, tkanka), w którym substancja toksyczna
ulega kumulacji w najwyższym stopniu, nie musi być narządem krytycznym. Wrażliwość
narządów może wykazywać różnice osobnicze. Narząd krytyczny zależy od rodzaju eks-
pozycji (ostra, przewlekła, drogi wchłaniania i gatunku.

Stężenie krytyczne w narządzie lub tkance

102

Średnie stężenie substancji toksycznej w narządzie lub tkance w czasie, gdy w najbardziej
wrażliwych komórkach występują odwracalne lub nieodwracalne, niepożądane lub szko-
dliwe zmiany; może być niższe lub wyższe niż w poszczególnych komórkach, gdyż ko-
mórki, które jako pierwsze osiągają stężenie krytyczne nie muszą być dominującymi ko-
mórkami narządu. Można oczekiwać także różnic stężeń krytycznych w odniesieniu do
jednostek, jak i populacji.

Dawka

Ilość substancji chemicznej podana, pobrana lub wchłonięta do organizmu określoną dro-
gą, warunkującą brak lub wystąpienie określonych efektów biologicznych, wyrażonych
odsetkiem organizmów narażonych na tę dawkę; zwykle jest podawana w jednostkach
wagowych na masę lub powierzchnię ciała, niekiedy dodatkowo na dobę.

Biomarker

1. Wskaźnik wykorzystywany do oceny efektów działania substancji chemicznych na

organizm oraz ekstrapolacji międzygatunkowych.

2. Wskaźnik procesów zachodzących w organizmie, pozwalający na ocenę wielkości na-

rażenia na czynniki chemiczne i efektów działania.

Biomarkery narażenia

Obecne w wewnętrznych przedziałach organizmu mierzalne egzogenne substancje lub ich
metabolity lub też produkty interakcji między czynnikiem chemicznym i docelowymi czą-
steczkami lub komórkami.

Biomarkery skutku biologicznego

Mierzalne biochemiczne, fizjologiczne, behawioralne i inne zmiany zachodzące wewnątrz
organizmu, które – w zależności od wielkości – mogą być rozpoznawane jako łączące się z
już obecnymi lub mogącymi się pojawić zaburzeniami zdrowotnymi i chorobami.

103

Rodzaje i zakres monitoringu narażenia środowiskowego oraz ich znaczenia z punktu
widzenia profilaktyki zdrowotnej.

Zapobieganie wystąpieniu

skutków zdrowotnych

Monitoring środowiska ze-

wnętrznego

Dawka pobrana

Dawka wchłonięta

(ogólna, krytyczna, itp.)

Efekt szkodliwy

Monitoring

biologiczny narażenia

Monitoring skutków zdro-

wotnych narażenia

Zapobieganie wystąpieniu

skutków zdrowotnych

Wczesne diagnostyka

skutków zdrowotnych

Zależność dawka – odpowiedź w toksykologii

3

odpowiedź zależy od dawki

3

substancja powoduje zawsze ten sam skutek zdrowotny

3

choroba jest ograniczona tylko do osób narażonych

3

istnieje związek czasowy pomiędzy narażeniem a skutkiem

3

objawy można wytłumaczyć na podstawie aktualnej wiedzy o mechanizmie patofizjo-
logicznym

Czynniki decydujące o wielkości wchłoniętej dawki substancji szkodliwej

Czas trwania narażenia

⇒

Częstotliwość narażenia

⇒

Właściwości fizyczne i chemiczne substancji szkodliwej

⇒

Natężenie i lokalizacja substancji szkodliwej w mediach

⇒

Wrażliwość osobnicza

⇒

dawka wchłonięta

/ dawka narażenia

Przedmiotem wielu rozważań i dyskusji jest identyfikacja zaburzeń zdrowia wywołanych
szkodliwymi czynnikami środowiskowymi oraz trudności w zdefiniowaniu choroby śro-
dowiskowej.

104

Ogólna definicja stanowi, że choroba środowiskowa jest to „każda choroba, która jest bez-
pośrednio, w całości lub częściowo następstwem narażenia na czynniki środowiskowe”.

Prawdopodobieństwo środowiskowej przyczyny choroby

¾

potwierdzenie zaburzeń zdrowotnych

¾

potwierdzenie narażenia na stężenia substancji szkodliwej powyżej referencyjnych

¾

powtarzalność biologiczna

¾

wykluczenie obecności innych przyczyn

¾

podobne skargi w sąsiedztwie

¾

poprawa stanu zdrowia po ustaniu narażenia

Podstawowe typy problemów zdrowotnych w praktyce medycyny środowi-
skowej

• pacjenci, u których doszło do narażenia na określony czynnik bądź grupę szkodliwych

czynników środowiskowych

• pacjenci z rozpoznanymi i zdiagnozowanymi schorzeniami (zazwyczaj przewlekłymi),

podejrzewający udział czynników środowiskowych w rozwoju choroby

• pacjenci z różnymi, często niespecyficznymi skargami i dolegliwościami, które przypi-

sują narażeniu na czynniki środowiskowe

Typy chorób i zaburzeń wywołanych przez czynniki środowiskowe

¾

schorzenia układu oddechowego

¾

schorzenia układu nerwowego

¾

uszkodzenia układu odpornościowego i alergie

¾

nowotwory

¾

zaburzenia rozrodczości

¾

uszkodzenie płodu

¾

wady genetyczne

¾

toksyczne uszkodzenie narządów miąższowych

¾

dokuczliwość

Kategorie chorób o postulowanym związku z narażeniem na czynniki środo-
wiskowe

Kategoria I

Jednoznaczny związek z narażeniem
np. zatrucie ołowiem

Kategoria II

Prawdopodobny związek z narażeniem
np. astma oskrzelowa

Kategoria III

Możliwy związek z narażeniem
np. rak płuc

Kategoria IV

Niejasny związek z narażeniem
np. zespół przewlekłego zmęczenia

Kategoria V

Wątpliwy lub mało prawdopodobny związek z narażeniem

105

np. zaburzenia płodności

Kategoria VI

Zaburzenia stanu zdrowia oraz choroby, które rozważa się w kontekście
narażeń środowiskowych, głównie ze względu na zaniepokojenie w społe-
czeństwie

np. nowotwory OUN

Kategorie pacjentów w medycynie środowiskowej

™

P. narażony na określony czynnik szkodliwy;
z poczuciem lub bez poczucia choroby.

związek poprzez czynniki środowiska

™

P. zgłasza niespecyficzne objawy,
przypisuje je oddziaływaniu czynnika szkodliwego

związek poprzez objawy

™

P. cierpi na rozpoznaną chorobę przewlekłą (astma, rak)
aktualnie poszukuje przyczyny

Charakterystyka choroby środowiskowej

1. Kliniczny i patologiczny obraz większości chorób uwarunkowanych środowiskowo

często jest nie do odróżnienia od chorób mających przyczyny „pozaśrodowiskowe”

2. Wiele chorób środowiskowych spowodowanych jest kilkoma różnymi przyczynami.
3. Efekty zdrowotne narażenia na szkodliwy czynnik środowiskowy występują po, nie-

jednokrotnie bardzo długotrwałym, okresie latencji po ekspozycji.

4. Dawka narażenia na czynnik szkodliwy jest istotnym czynnikiem pozwalającym na

przewidywanie prawdopodobieństwa wystąpienia i rodzaju potencjalnego skutku
zdrowotnego.

106

Praktyka kliniczna medycyny środowiskowej

Wywiad

Badanie

Fizykalne

Biomonitoring

narażenia

Analiza

i

konsultacje:

Wykluczenie innych

przyczyn

Specjalistyczne

Badania kliniczne

Biomonitoring

skutku zdrowotnego

Opinie ekspertów

Dane literaturowe

Elektroniczne bazy

danych

Diagnoza

Wizyta domowa

Monitoring

środowiskowy

Badania laboratoryjne

Î

badania wyjaśniające patofizjologię procesu chorobowego
− badania podstawowe, jak np.: badanie ogólne moczu, morfologia krwi, badania

biochemiczne, badania obrazowe

− badania szczegółowe, jak np.: badania enzymatyczne, badania wydolności płuc

Î

badania identyfikujące czynnik szkodliwy lub ułatwiające ilościową ocenę narażenia
− np.: oznaczenie ołowiu w krwi, badania toksykologiczne

Î

testy bezpośrednio oceniające związek pomiędzy narażeniem i efektem biologicznym
− np.: badania immunologiczne

Ograniczenia diagnostyczne w medycynie środowiskowej



częsty brak danych środowiskowych dotyczących narażenia



trudności w ustaleniu w wywiadzie potencjalnego czynnika szkodliwego



często jednostkowy przypadek występowania objawów chorobowych



brak wcześniejszej dokumentacji medycznej



istotne znaczenie wrażliwości osobniczej



brak jednoznacznych kryteriów rozpoznawania choroby środowiskowej



brak określonych dla narażenia środowiskowego norm dopuszczalnych stężeń czynni-
ków szkodliwych w środowisku oraz norm lub wartości referencyjnych dla biomarke-
rów



złożony charakter narażenia



niespecyficzne objawy chorób uwarunkowanych środowiskowo.

Źródła danych wykorzystywanych w diagnostyce choroby uwarunkowanej
środowiskowo:

Î

dane dotyczące oceny narażenia

Î

dane epidemiologiczne

Î

dane toksykologiczne

Î

badania kliniczne i opisy przypadków

Î

doświadczenie kliniczne

107

Zalecane piśmiennictwo:

1. Environmental Medicine – fact or fiction? Europ. Bull. Environ Health 1996.3
2. Jarosińska D.: Medycyna Środowiskowa – Integracja Nauk Medycznych na Rzecz Zdrowia Środowi-

skowego. Medycyna Środowiskowa 1998; T. I, nr I:5-9.

3. Pawlak J.: Agenda 21 (w:) Karski J., Pawlak J. (red.) Środowisko i zdrowie. Centrum Organizacji i Eko-

nomiki Zdrowia, Warszawa 1995.

4. Rom W. N.: Environmental & Occupational Medicine. Third Edition. Lippincott – Raven Publishers,

Philadelphia- New York 1998.

5. Rosentock L., Cullen M. R.: Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine. W.B.

Saunders Company 1994.

6. Tarkowski S.: Environmental Health in Europe. A WHO Perspective. International Journal of Occupa-

tional Medicine and Environmental Health 1996;9:1-6.

108