10

C

horoba Parkinsona jest prze-
wlekłym, postępującym scho-
rzeniem ośrodkowego układu
nerwowego

doprowadzają-

cym do upośledzenia czynno-

ści ruchowych oraz funkcji poznawczych.
Objawy choroby pojawiają się w następ-
stwie obumierania komórek wytwarza-
jących dopaminę. Należy ona do neuro-
przekaźników, czyli odpowiada za koor-
dynację czynności ruchowych, a powsta-
je z prekursorowego związku chemiczne-
go zwanego lewodopą. Zatem znany jest
podstawowy mechanizm patologiczny
choroby, ale nie znana jest przyczyna. Kli-

niczne objawy uchwytne są dopiero przy
utracie ponad 70-80% komórek dopami-
nergicznych.

W Polsce na chorobę Parkinsona choru-

je około 120-150 tysięcy osób. Częstość jej
występowania w całej populacji wynosi
0,15%. Dotychczasowe badania wskazu-
ją, że zachorowalność wzrasta wraz z wie-
kiem. Typowo choroba zaczyna się około
50.-70. roku życia i w populacji powyżej
70. roku życia jej częstość występowania
wynosi powyżej 1,5%

1

. Wraz z szybkim

starzeniem się populacji krajów uprzemy-
słowionych należy liczyć się z coraz więk-
szą liczbą osób dotkniętych tą chorobą.

Podstawowe założenie leczenia farma-

kologicznego polega na uzupełnieniu nie-
doboru neuroprzekaźnika dopaminy za
pomocą preparatu lewodopy. Jest to le-
czenie objawowe i niestety nie powstrzy-
muje postępu choroby. Pozwala jedynie
opóźnić i złagodzić wystąpienie jej nasi-
lonych objawów. Dopiero poznanie me-
chanizmu uszkodzenia komórek dopami-
nergicznych pozwoli powstrzymać tę cho-
robę. Dlatego w leczeniu równie ważna,
jak systematycznie i stale modyfikowana
farmakoterapia, jest kompleksowa i ciągła
rehabilitacja. Postępowanie to ma prowa-
dzić do uzyskania możliwie największej
poprawy funkcjonowania chorego w jak
najdłuższym czasie i przy najlepszym do-
stosowaniu do wymogów życia codzien-
nego, aktywności zawodowej i społecz-
nej. Należy również nie dopuścić do po-
wikłań wtórnych wynikających z nieczyn-
ności narządu ruchu. Za główny cel tera-
pii kompleksowej należy przyjąć stałą po-

1 M. Paprocka- Borowicz, M. Zawadzki, Fizjoterapia

w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnic-

two Medyczne, Wrocław 2007, s. 58.

Tomasz Rybicki

Fizjoterapeuta

Miejski Ośrodek Rehabilitacji

Dzieci i Młodzieży w Toruniu,

Gabinet Manualnej

Rehabilitacji w Toruniu

w chorobie Parkinsona

REHABILITACJA

grudzień 2009

fo

t.

w

w

w

.in

m

ag

in

e.

co

m

11

te

or

ia

i p

ra

kt

yk

a

te

or

ia

i p

ra

kt

yk

a

prawę jakości życia chorego w całym cza-
sie trwania choroby.

Podstawą rozpoznania choroby jest

stwierdzenie występowania co najmniej
dwu z trzech klasycznych objawów:

drże-

nia spoczynkowego, plastycznie wzmo-
żonego napięcia mięśniowego i spo-
wolnienia ruchowego

. Czasami od chwi-

li pojawienia się pierwszych objawów do
postawienia prawidłowej diagnozy i roz-
poczęcia leczenia mija kilka miesięcy lub
lat. Dzieje się tak dlatego, że w początko-
wym stadium choroby objawy są mało ty-
powe. Pacjent je lekceważy, nie szukając
pomocy medycznej.

Do obrazu klinicznego dołączają rów-

nież dodatkowe objawy:

»

mikrografia (zmiana charakteru pisma na
bardziej nieczytelne)

»

zaburzenia postawy ciała (charaktery-
styczna sylwetka starca)

»

zaburzenia chodu (chód wolniejszy, drob-
nymi, małymi kroczkami)

»

zaburzenia odruchów postawnych

»

zaburzenia mowy (niewyraźna, mono-
tonna i cicha mowa)

»

zaburzenia połykania

»

zaburzenia układu wegetatywnego (śli-
notok, łojotok, ortostatyczne spadki ci-
śnienia, zaparcia, nietrzymanie moczu,
zaburzenia czynności seksualnych, zabu-
rzenia termoregulacji, dysfagia)

»

zaburzenia czucia

»

bóle mięśni

»

zaburzenia snu

»

zaburzenia depresyjne

»

zaburzenia czynności poznawczych (po-
gorszenie sprawności intelektualnej).

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE

W leczeniu choroby Parkinsona równie

ważna, jak systematycznie i stale mody-
fikowana farmakoterapia, jest komplek-
sowa i ciągła rehabilitacja. Odgrywa ona
rolę diagnostyczno-weryfikacyjną oraz
edukacyjną dla pacjenta i jego rodziny.
W każdym przypadku terapia powinna
być również uzupełniona o odpowiednią
dietę oraz wsparcie chorych i ich rodzin.
Wyuczenie chorego niezbędnych zesta-
wów ćwiczeń i nawyków, najlepiej reali-
zowanych w naturalnym środowisku cho-
rego, a także przekonanie o konieczności
rehabilitacji, wpływa w istotnym stopniu
nie tylko na przeżycie, ale i na jakość życia
pacjenta z chorobą Parkinsona. Ćwiczenia

i aktywność fizyczna hamują postęp cho-
roby oraz wzmagają siły obronne organi-
zmu. Rehabilitacja w chorobie Parkinsona
znacznie różni się od usprawniania w in-
nych jednostkach chorobowych, bowiem
w początkowej fazie choroby polega na
instruktażu, kontroli i korygowaniu ćwi-
czeń, które pacjent powinien wykonywać
w domu. Poza tym proces rehabilitacji wy-
maga zaangażowania wielu osób. Lekarz
specjalizujący się w rehabilitacji medycz-
nej koordynuje działania zespołu rehabi-

fot. www.inmagine.com

12

litacyjnego, w którego skład wchodzą: fi-
zjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, psy-
cholog, logopeda, a także – w miarę po-
trzeby – pracownik socjalny.

Ustalając cel i strategię swoich działań,

fizjoterapeuta może posłużyć się różnymi
testami. Powinien ocenić również stadia
niesprawności chorego na podstawie ska-
li Hoehn i Yahr. Jest to 5-stopniowa ska-
la opisująca nasilenie objawów parkinso-
nowskich, a jednocześnie jakby natural-
ny przebieg choroby. To proste narzędzie

wykorzystywane w opisach klinicznych
czy klasyfikacji grup chorych ma decydu-
jące znaczenie dla określenia skuteczności
leczenia farmakologicznego, jak i rehabi-
litacji.

SKALA HOEHN-YAHRA

2

Stadium I

– objawy jednostronne, bez wy-

raźnego wpływu na codzienne funkcjono-
wanie chorego, bez upośledzenia spraw-
ności ruchowej. Stadium trwa około 3 lat.

Stadium II

– objawy obustronne. Obser-

wuje się prawie wszystkie typowe objawy
choroby: hipomimię, hipotonię (osłabie-
nie siły głosu), wolniejszy chód, przodo-
pochylenie, upośledzenie sprawności ru-
chowej. Stadium trwa około 3-4 lata.

Stadium III

– wyraźne objawy obustron-

ne z zaburzeniami odruchów postawnych.
Chory zachowuje niezależność w życiu co-

2 W. Kurant, Żyję z chorobą Parkinsona, Wydawnic-

two Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 44.

dziennym, choć wiele czynności wykonu-
je z trudem i znacznie wolniej. Przyjmuje
również sylwetkę i chód parkinsonowski.
Stadium to może trwać wiele lat.

Stadium IV

– występuje znaczne upośle-

dzanie sprawności ruchowej. Chory wy-
maga pomocy przy czynnościach dnia co-
dziennego. Funkcja samodzielnego stania
i chodzenia jest nadal zachowana, pomi-
mo licznych upadków. Stadium to może
trwać wiele lat.

Stadium V

– chory jest całkowicie zależ-

ny od otoczenia (głównie siedzi lub leży).
Chód jest możliwy jedynie przy pomocy
opiekunów.

W oparciu o ww. skalę fizjoterapeu-

ta opracowuje program postępowania
usprawniającego. Musi on być dostoso-
wany indywidualnie dla każdego pacjen-
ta, adekwatnie do zmieniającej się konste-
lacji zaburzeń ruchowych, pojawiających
się wraz z postępem choroby. Należy go
wzbogacać sukcesywnie w miarę popra-
wy funkcji ruchowych chorego, ale tak-
że zmniejszać jego trudność w razie za-
istnienia takiej konieczności

3

. Należy pa-

miętać, że zaburzenia ruchowe są cechą
szczególną choroby Parkinsona i mogą
znacząco wpływać na indywidualne zdol-
ności wykonywania wyuczonych czynno-
ści ruchowych, takich jak: chodzenie, pi-
sanie, zmiany pozycji polegające na ob-
racaniu się oraz wchodzeniu i wychodze-
niu z łóżka. Zadaniem terapeuty jest opra-
cowanie strategii, która pozwoli tym oso-
bom na radzenie sobie ze wspomnianymi
utrudnieniami i z niesprawnością.

W

stadium I

podstawowym celem tera-

pii będzie utrzymanie sprawności ogólnej,
siły mięśniowej oraz rozciągliwości tkanek
miękkich.

Bardzo ważna jest rehabilitacja chodu,

dzięki której chory dłużej zachowuje zdol-
ność samodzielnego poruszania się. God-
ne polecenia są regularne spacery, któ-
rych dystans dostosowujemy do możliwo-
ści pacjenta. W celu usprawniania chodu
można posłużyć się bodźcami dźwięko-
wymi i wzrokowymi. Klaskanie, wystuki-
wanie rytmu oraz barwne oznaczenia po-
magają w utrzymaniu szybkości chodu

3 M. Bazan, Postępowanie fizykalno- usprawniające

u pacjentów z zaburzeniami ruchowymi w id-

iopatycznej chorobie Parkinsona, http://www.

gazetalekarska.pl/xml/oil/oil72/gazeta/numery/

n2006/n200602/n20060212

grudzień 2009

fot. www.inmagine.com

13

te

or

ia

i p

ra

kt

yk

a

i długości kroków. Pacjentowi zaleca się
również wysokie unoszenie kolan (tzw.
bociani chód). Pomaga to w zapobieganiu
drobienia i skracania kroków oraz szura-
nia stopami. Dodatkowym utrudnieniem
będzie chód po różnym terenie, ćwicze-
nia wchodzenia i schodzenia z krawężni-
ka oraz przechodzenie przez przeszkody.

Rzeczą niezwykle istotną od samego po-

czątku zaistnienia choroby jest zwracanie
uwagi na przyjmowanie prawidłowej po-
stawy. U osób z chorobą Parkinsona, wraz
z upływem czasu, mamy do czynienia
z nieprawidłową, mocno przygarbioną syl-
wetką. Należy zwracać szczególną uwagę
na świadome utrzymanie wyprostowanej
postawy przed lustrem (wzrokowe sprzę-
żenie zwrotne) oraz program rozciągają-
cy. Dla utrzymania prawidłowej długo-
ści mięśni należy zastosować streatching
(pozycje rozciągające) odpowiednich grup
mięśniowych (mięśnie piersiowe, kulszo-
wo-goleniowe, mięsień biodrowo-lędź-
wiowy oraz mięsień trójgłowy łydki). Do-
brze jest zalecić pacjentowi codzienne, co
najmniej 30 minutowe leżenie płasko na
plecach i na brzuchu. Należy również za-
dbać o wykonywanie dużej ilości ćwiczeń
oddechowych, a także wzmacniających si-
łę mięśni prostowników grzbietu i stawu
biodrowego.

Duży nacisk kładziemy również na ćwi-

czenia pozwalające jak najdłużej utrzymać
optymalną siłę mięśni kończyn górnych
i dolnych. W tym celu zaleca się pacjento-
wi wykonywanie ćwiczeń takich jak: pół-
przysiady, wstawanie z pozycji siedzącej
z krzeseł o różnej wysokości. Częstym pro-
blemem może być trudność w pochyleniu
się do przodu, co znacząco utrudnia prze-
niesienie środka ciężkości w przód i przej-
ście z pozycji siedzącej do stojącej. Dla-
tego też zaleca się pacjentowi lekkie ryt-
miczne wychylanie się do przodu i w tył,
co w ostateczności zwiększa amplitu-
dę ruchu i jego szybkość, poprawia pra-
cę ekscentryczną i koncentryczną mięśni
i ułatwia wykonanie ruchu.

Ważnym zadaniem jest strategia na-

uczenia pacjenta wstawania, obracania
się, chodzenia i siadania na brzegu łóżka
z pozycji leżącej na plecach oraz obracania
się w nim na boki. Osoby cierpiące na cho-
robę Parkinsona mają potrzebę częstego
oddawania moczu, co jest niezwykle kło-
potliwe nocą, kiedy muszą wielokrotnie

wstawać. Dlatego też sprawą prioryteto-
wą dla terapeuty jest jak najdłuższe utrzy-
manie efektywnej umiejętności obracania
się i wstawania z łóżka u osoby chorej na
zespół Parkinsona.

W

II stadium

choroby należy kontynu-

ować ćwiczenia zalecane w pierwszym
stadium. Dodatkowym celem będzie ćwi-
czenie strategii ruchowych ukierunkowa-
nych na hipokinezję (zubożenie ruchowe),
bradykinezję (spowolnienie ruchowe), aki-
nezję (bezruch) w kontekście zadań ru-
chowych

4

. Strategie te mają pozwolić na

łatwiejsze wykonywanie ruchu, zminima-
lizowanie niesprawności oraz utrzymanie
niezależności w życiu codziennym. Należy
dzielić długie i skomplikowane sekwencje
ruchowe na części składowe. Pacjent po-
winien być skupiony na wykonaniu jed-
nocześnie tylko jednego zadania, plano-
wać w myślach czynności, które zamie-
rza wykonać. Pomocne mogą okazać się
sygnały „sterujące” wykonanie ruchu. Te
zewnętrzne sygnały mogą mieć charakter
wzrokowy lub słuchowy. Jako zadania dla
pacjenta można zastosować ćwiczenia sa-
modzielnego zapinania i rozpinania guzi-
ków (np. przy ubieraniu i rozbieraniu się),
sięgania po przedmioty o zróżnicowanych
kształtach i wielkości, przelewanie wody
z naczynia do naczynia, otwieranie zamka
w drzwiach, pisanie (na papierze w linie)
ze zwróceniem uwagi na właściwą wiel-
kość liter (od linii do linii). W celu wyko-
rzystania strategii poprawiających funk-
cję kończyn górnych fizjoterapeuta powi-
nien współpracować z terapeutami zaję-
ciowymi.

Nie można przeoczyć wpływu lecze-

nia farmakologicznego na możliwości ru-
chowe pacjenta. W

stadium III

zaburze-

nia ruchowe, pomimo zażywania leków,
nasilają się. Zmiany te w wydolności ru-
chowej określa się mianem „fluktuacji ru-
chowych”. Dlatego fizjoterapeuci powin-
ni rozpoznawać i reagować na okres „on”
i „off” cyklu lekowego. Niekiedy koniecz-
ne może okazać się stosowanie dwu zesta-
wów strategii ruchowych. Jeden w okresie
„on”, drugi w okresie „off”. Korzystnie jest
tak zaplanować ćwiczenia, aby pacjent był
w okresie szczytu dawki leku.

4 M.E. Morris, Zaburzenia ruchowe u pacjentów

z chorobą Parkinsona- model dla celów rehabilit-

acji, Rehabilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.30.

14

Z uwagi na pojawiające się w tym okre-

sie zaburzenia równowagi, ważną grupą
ćwiczeń są ćwiczenia równoważne. Za-
burzenia sprzyjają upadkom, szczególnie
w rezultacie braku automatycznej popra-
wnej reakcji na niespodziewane pchnię-
cie, pociągnięcie lub niespodziewany ruch
podłoża.

Poza tym pacjent nadal powinien utrzy-

mywać regularną aktywność fizyczną,
oczywiście dostosowaną do własnych
możliwości.

IV stadium

to w pełni rozwinięta choro-

ba, powodująca niepełnosprawność. Sta-
nie i chodzenie bez czyjejś pomocy jest
znacznie utrudnione. Na tym etapie cho-
roby pacjent nadal utrzymuje aktywność
fizyczną, tyle że z pomocą opiekuna. Kon-
tynuuje również wspólnie z opiekunem
ćwiczenie strategii ruchowych mających
na celu przezwyciężenie dyskinez i spo-
wolnienia ruchowego, zjawiska „zamro-
żenia”, akinezji

5

. Zadania dla pacjenta to

również wstawanie, poruszanie się wokół
łóżka, odwracanie się, chwytanie i mani-
pulowanie przedmiotami. Nadal stosuje
się też programy rozciągania mięśni.

5 M.E. Morris, Zaburzenia ruchowe u pacjentów

z chorobą Parkinsona- model dla celów rehabilit-

acji, Rehabilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.31.

Stadium V

to pełna zależność chore-

go od pomocy otoczenia. W przypadku jej
braku następuje przywiązanie pacjenta do
łóżka lub do wózka inwalidzkiego. Na tym
etapie choroby głównym celem fizjotera-
pii jest utrzymanie aktywności ruchowej
i poprawienie komfortu oraz jakości ży-
cia chorego. Spacery i pionizacja powin-
ny odbywać się pod nadzorem terapeuty.
W miarę potrzeby należy zaopatrzyć cho-
rego w odpowiednie urządzenia wspoma-
gające. Ważne jest również zapobieganie
następstwom długotrwałego leżenia, ta-
kim jak odleżyny czy choroby układu od-
dechowego. Należy więc przestrzegać
zmian pozycji chorego oraz dbać o wydol-
ność układu oddechowego, stosując ćwi-
czenia oddechowe.

WNIOSKI:

Warunkiem skuteczności postępowania
usprawniającego u osób z chorobą Parkin-
sona jest:

1.

Indywidualny dobór programu ćwi-

czeń w zależności od aktualnej spraw-
ności chorego.

2.

Prowadzenie leczenia zaburzeń rucho-

wych w kontekście zadań życia co-
dziennego.

3.

Systematyczność ćwiczeń.

4.

Edukacja oraz motywowanie chorego
i jego rodziny przez lekarza i fizjotera-
peutę do prowadzenia działań zmie-
rzających do utrzymania sprawności
i poprawienia jakości życia.



Literatura:
Bazan M.: Postępowanie fizykalno- usprawniające

u pacjentów z zaburzeniami ruchowymi w idiopa-
tycznej chorobie Parkinsona,

http://www.gazetalekarska.pl/xml/oil/oil72/gazeta/

numery/n2006/n200602/n20060212

Fries W., Liebenstund I.: Rehabilitacja w chorobie

Parkinsona, Elipsa - Jaim s.c., Kraków 2002.

Kurant W.: Żyję z chorobą Parkinsona, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

Kwolek A.: (red.), Rehabilitacja medyczna, Urba-

n&Partner, Wrocław 2003.

Morris M.E.: Zaburzenia ruchowe u pacjentów z cho-

robą Parkinsona- model dla celów rehabilitacji, Re-
habilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.18- 36.

Paprocka-Borowicz M., Zawadzki M.: Fizjoterapia

w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnic-
two Medyczne, Wrocław 2007.

Zielińska- Charszewska S.: Rehabilitacja neurologicz-

na chorych w domu, PZWL, Warszawa 1986.

grudzień 2009

fo

t.

w

w

w

.in

m

ag

in

e.

co

m