k l i n i k a

86

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Bóle krzyża – etiologia, diagnostyka i leczenie

Low back pain – etiology, diagnostic and treatment

Jerzy Świerkot

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Bóle krzy¿a s¹ jedn¹ z najczêœciej wystêpuj¹cych przyczyn zg³aszania siê do lekarza pierwszego kon-
taktu. Czêstoœæ tych dolegliwoœci wzrasta z wiekiem – w populacji ludzi doros³ych wynosi 20 proc.,
a u osób powy¿ej 65. roku ¿ycia wzrasta nawet do 49 proc. Bior¹c pod uwagê koszty spowodowane nie-
zdolnoœci¹ do pracy, inwalidztwem, leczeniem oraz koszty zwi¹zane z procesami s¹dowymi, jest to jedno
z najbardziej kosztownych rozpoznañ medycznych. W 90 proc. przyczyn¹ bólu krzy¿a s¹ zaburzenia
mechaniczne, pozosta³ymi przyczynami s¹ choroby ogólnoustrojowe. Mimo przeprowadzonego kom-
pleksowego procesu diagnostycznego, u wielu chorych nie udaje siê ustaliæ do koñca Ÿród³a bólu krzy-
¿a. Nale¿y podkreœliæ, ¿e mimo coraz doskonalszych badañ laboratoryjnych i obrazowych, nadal bardzo
wa¿ne jest dok³adne przeprowadzenie wywiadu i badanie podmiotowe.
Leczenie musi byæ kompleksowe, obejmuje edukacjê chorego, rehabilitacjê, farmakoterapiê i powinno
uwzglêdniaæ przyczynê bólów krzy¿a. Bardzo wa¿ne jest postêpowanie profilaktyczne i uœwiadomienie
pacjentowi koniecznoœci zapobiegania nawrotom bólów krzy¿a.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e::

ból krzy¿a, kr¹¿ek miêdzykrêgowy.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Low back pain is one of the most common reason for physician office visits. Increasing age is associa-
ted with a greater frequency of low back pain – 20% in all adult and up to 49% in population over 65
years. It is one of the most expensive medical problems considering its direct and indirect costs. 90% cau-
se of low back pain are the mechanical reason, the remain 10% are systemic illness. Low back pain re-
quires a detailed history and physical examination that will allow differentiation of the common causes
of low back pain from the more serious uncommon causes. Sometimes after all the diagnostic proce-
dures the cause of low back pain remains unknown. The treatment should be complex, including drug
therapy, rehabilitation and education. Life-style modification should be considered to avoid the low
back pain.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

low back pain, disk.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Bóle krzy¿a s¹ jedn¹ z najczêœciej wystêpuj¹cych

przyczyn zg³aszania siê do lekarza pierwszego kon-
taktu. Jedynie przeziêbienie jest czêstsz¹ przyczyn¹
wizyt w poz. Wed³ug danych amerykañskich 14,3
proc. wszystkich pierwszych wizyt u lekarza spowo-
dowanych jest bólami dolnego odcinka krêgos³upa.
W Polsce rwa kulszowa stanowi ok. 2 proc. wszyst-
kich rozpoznañ lekarskich i zajmuje 4. miejsce na
liœcie g³ównych przyczyn absencji chorobowej.

Ok. 65–80 proc. populacji co najmniej raz w ¿y-

ciu bêdzie skar¿y³o siê na bóle krzy¿a. Szacuje siê,
¿e w okrêgach przemys³owych w Wielkiej Brytanii
1–5/100 osób w m³odym i œrednim wieku choruje
w ci¹gu roku z powodu dyskopatii odcinka lêdŸwio-

wo-krzy¿owego krêgos³upa. Tak czêste bóle tej oko-
licy cia³a wynikaj¹ m.in. z przyjêcia w procesie ewo-
lucji wyprostnej postawy cia³a, do której nie zosta³
nale¿ycie przygotowany krêgos³up lêdŸwiowo-krzy-
¿owy. Czêœciej bóle dotycz¹ kobiet (70/1 000) ni¿
mê¿czyzn (57/1 000) i czêœciej wystêpuj¹ u ludzi ra-
sy bia³ej kaukaskiej (68/1 000) ni¿ rasy czarnej
(38/1000). Czêstoœæ tych dolegliwoœci wzrasta z wie-
kiem – w populacji ludzi doros³ych wynosi 20 proc.,
a u osób powy¿ej 65. roku ¿ycia wzrasta nawet do
49 proc. [1].

Bior¹c pod uwagê koszty spowodowane niezdol-

noœci¹ do pracy, inwalidztwem, leczeniem oraz kosz-
ty procesów s¹dowych, jest to jedno z najdro¿szych
rozpoznañ medycznych (w 1995 r. koszty w USA
wynios³y 8,8 mld dol.) [2].

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

87

Czynniki sprzyjaj¹ce wyst¹pieniu bólów krzy¿a

przedstawiono w tab. 1.

Oty³oœæ uznaje siê za przyczynê bólów krzy¿a,

ale w badaniach epidemiologicznych stwierdzono
istnienie zarówno dodatniej (czêœciej), jak i ujemnej
korelacji. Wydaje siê, ¿e oty³oœæ mo¿e byæ mniej
istotnym czynnikiem wywo³uj¹cym bóle krzy¿a, ale
ma zwi¹zek z przewlek³oœci¹ schorzenia [3]. Jest
ona czêsto skojarzona z siedz¹cym trybem ¿ycia, ni-
skim statusem zawodowym i stanem psychicznego
wyczerpania, jak równie¿ ze zwiêkszonym napiê-
ciem w obrêbie struktur krêgos³upa, co sprzyja
przewlek³oœci bólów. Wed³ug McGorriego i wsp.
wp³yw warunków atmosferycznych na wyst¹pienie
dolegliwoœci bólowych jest niewielki [4]. Osoby
przekonane, ¿e pogoda ma wp³yw na intensywnoœæ
bólu, odnotowa³y nasilenie dolegliwoœci przy ni¿-
szych temperaturach i ni¿szym ciœnieniu atmosfe-
rycznym, ale zmiany te by³y minimalne. Interesuj¹-
ce s¹ tak¿e doniesienia na temat czynników fizycz-
nych i psychologicznych sprzyjaj¹cych wyst¹pieniu
bólu krzy¿a. Czêœciej wystêpowa³ on u osób, które
mia³y problemy w pracy, wi¹za³y z ni¹ du¿e oczeki-
wania i by³y z niej niezadowolone. Próby zmierza-
j¹ce do poprawy rokowania w bólach krzy¿a powin-
ny obejmowaæ zmianê zakresu wykonywanej pracy
i poprawê jej warunków w celu zwiêkszenia satys-

T

Taab

b.. 1

1.. C

Czzyyn

nn

niik

kii ssp

prrzzyyjjaajj¹¹ccee w

wyysstt¹¹p

piieen

niiu

u b

bóóllóów

w k

krrzzyy¿¿aa

1. otyłość

2. wysoki wzrost, u kobiet >170 cm, u mężczyzn

>180 cm

3. niewydolność mięśni brzucha i pasa miednicznego

4. ciąża – w 56 proc. ciąż występuje rwa kulszowa

5. urazy narządu ruchu

6. siedzący tryb życia, długotrwałe prowadzenie

samochodu

7. uprawienie pewnych rodzajów sportów, np. hokej,

żeglarstwo

8. ciężka praca fizyczna

9. narażenie na wibracje

10. prace w systemie taśmowym, często powtarzane ruchy

zginania lub rotacji

11. zaburzenia osobowości (hipochondria, histeria)

12. stany depresyjne

k l i n i k a

88

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

fakcji zawodowej [3]. Potwierdzi³y to prace Hun-
tera i wsp., które wykaza³y, ¿e poprawa stanu fizycz-
nego bez oceny warunków pracy i warunków finan-
sowych nie stanowi skutecznej strategii przywraca-
nia pacjentów do pracy [5]. Na przewlek³oœæ
utrzymywania siê bólów krzy¿a maj¹ wp³yw ró¿ne
czynniki genetyczne i œrodowiskowe, w tym:

•

znaczne wyczerpanie psychiczne,

•

z³y stan zdrowia w ocenie w³asnej,

•

depresja,

•

ma³a aktywnoœæ fizyczna,

•

palenie papierosów,

•

niezadowolenie z pracy,

•

stopieñ ruchomoœci krêgos³upa,

•

oty³oœæ,

•

niskie wykszta³cenie.

Etiologia i diagnostyka

W 90 proc. przyczyn¹ bólu krzy¿a s¹ zaburzenia

mechaniczne, pozosta³ymi przyczynami s¹ choroby
ogólnoustrojowe. Bardzo czêsto nie udaje siê jedno-
znacznie stwierdziæ, z jakim konkretnym uszkodze-
niem mechanicznym mamy do czynienia. Czy doty-
czy ono g³ównie miêœni, kr¹¿ków miêdzykrêgowych,
koœci, wiêzade³? Bóle krzy¿a mog¹ byæ wywo³ane
procesem chorobowym dotycz¹cym samego krêgo-
s³upa, ale tak¿e tkanek i struktur oko³okrêgos³upo-
wych. Dlatego bardzo czêsto mówimy o tzw. niespe-
cyficznych bólach krzy¿a (ok. 90 proc.), a rzadziej
o specyficznych (np. z³amania krêgów, choroby no-
wotworowe, zaka¿enia). Bardzo istotn¹ rol¹ lekarza
jest wykrycie przyczyn bólu krzy¿a. Szczególn¹
uwagê nale¿y zwracaæ na pacjentów z przewlekaj¹cy-
mi siê bólami krzy¿a i z bólami o niemechanicznej
etiologii. Szybka diagnostyka musi byæ przeprowa-
dzona u chorych:

•

z objawami ucisku rdzenia krêgowego (najczêstsze
przyczyny to przepuklina kr¹¿ka miêdzykrêgowe-
go, ropieñ podtwardówkowy, krwiak, nowotwór
podtwardówkowy),

•

z podejrzeniem têtniaka w jamie brzusznej,

•

gor¹czkuj¹cych, z utrat¹ wagi,

•

z zaburzeniami w uk³adzie pokarmowym i moczo-
wo-p³ciowym,

•

z nasileniem bólu w pozycji le¿¹cej.

Wywiad

Ze wzglêdu na mnogoœæ schorzeñ powoduj¹cych

bóle krzy¿a diagnostyka wymaga szczególnej staran-
noœci. W okreœleniu przyczyny bólów bardzo wa¿-
ny jest dok³adnie zebrany wywiad i prawid³owo
przeprowadzone badanie podmiotowe. Istotna jest

próba precyzyjnego okreœlenia przyczyny wystêpu-
j¹cych dolegliwoœci celem leczenia przyczynowego,
a nie tylko objawowego.

Nale¿y podkreœliæ, ¿e mimo coraz doskonalszych

badañ laboratoryjnych i obrazowych, nadal bardzo
wa¿ne jest przeprowadzenie dok³adnego wywiadu.
W wywiadzie powinniœmy zwróciæ uwagê na rodzaj
pracy, choroby towarzysz¹ce (utrata masy cia³a, go-
r¹czka, dreszcze), obecnoœæ spondyloartropatii w ro-
dzinie. Istotne s¹ tak¿e dane na temat aktualnego za-
trudnienia, zadowolenia z pracy, nieobecnoœci w pra-
cy, doznanych urazów, za które przys³ugiwa³o
odszkodowanie. Wa¿ny jest tak¿e wywiad psycho-
spo³eczny – m.in. dotycz¹cy palenia papierosów, pi-
cia alkoholu. Nale¿y przeanalizowaæ chronologiê bó-
lu, reakcjê na wczeœniejsze leczenie, a tak¿e okreœliæ
ostroœæ bólu, lokalizacjê, promieniowanie, czas trwa-
nia, czynniki ³agodz¹ce (odpoczynek, aktywnoœæ,
æwiczenia) i pogarszaj¹ce (kaszel, kichanie, wysi³ek):

•

ból zainicjowany urazem lub przeci¹¿eniem suge-
ruje uszkodzenie kr¹¿ka miêdzykrêgowego, z³a-
manie, ból przeci¹¿eniowy,

•

bardzo silny ból w pozycji stoj¹cej i siedz¹cej,
zmniejszaj¹cy siê w pozycji le¿¹cej – kompresyjne
z³amanie trzonów krêgowych, czasami nowotwory,

•

ból z parestezjami, promieniuj¹cy do koñczyn –
przepuklina kr¹¿ka, guzy i torbiele w kanale krê-
gowym,

•

ból nasilaj¹cy siê przy æwiczeniach sugeruje cho-
robê zwyrodnieniow¹ lub stenozê kana³u krêgowe-
go, natomiast zmniejszaj¹cy siê w czasie æwiczeñ
spondyloartropatiê,

•

ból w czasie odchylenia krêgos³upa do ty³u – cho-
roba Baastrupa, zespó³ du¿ego wyrostka oœcistego
L5 (zespó³ scyzoryka),

•

bóle nasilaj¹ce siê przy kaszlu, kichaniu – stenoza ka-
na³u krêgowego, przepuklina j¹dra mia¿d¿ystego,

•

ból zmniejszaj¹cy siê w pozycji siedz¹cej – steno-
za kana³u krêgowego,

•

bóle nasilaj¹ce siê przy d³u¿szym staniu, chodzeniu
– niesymetryczny kr¹g przejœciowy, spondylolisteza,

•

nieustêpuj¹cy ból krzy¿a z objawami ogólnymi
(zmêczenie, utrata masy cia³a) – nowotwór,

•

ból nieustêpuj¹cy w spoczynku z towarzysz¹cym
ograniczeniem ruchomoœci w odcinku lêdŸwiowym
i piersiowym, z zapaleniem stawów krzy¿owo-bio-
drowych – spondyloartropatia,

•

ból miejscowy (odczuwany przy palpacji, np. fibro-
mialgia), rozlany, np. w chorobie zwyrodnieniowej,
korzeniowy w rwie kulszowej, odniesiony w cho-
robach narz¹dów trzewnych,

•

dolegliwoœci bólowe imituj¹ce bóle krzy¿a mog¹
dawaæ procesy zwyrodnieniowe stawów biodro-

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

89

wych na skutek odruchowego napiêcia miêœni po-
œladkowych, dolnego odcinka krêgos³upa i przy-
musowego ustawienia miednicy.

Badanie podmiotowe

W trakcie badania podmiotowego mo¿na stwier-

dziæ obecnoœæ skoliozy, okreœliæ, czy prawid³owa jest
lordoza lêdŸwiowa, czy koñczyny s¹ równej d³ugoœci,
czy wystêpuj¹ ograniczenia ruchu, czy wystêpuj¹
przykurcze miêœniowe. Badaniem palpacyjnym mo¿-
na stwierdziæ zwiêkszone napiêcie miêœni przykrê-
gos³upowych oraz lokalne bóle. Badanie przedmio-
towe mo¿e dostarczyæ sugestii co do Ÿród³a bólu,
lecz zazwyczaj nie jest w stanie dok³adnie okreœliæ
miejsca uszkodzenia. Istotna jest ocena ruchomoœci
krêgos³upa, do której przydatne jest wykonanie pro-
stych testów: testu Otta, testu Schobera, próby pal-
ce – pod³oga. Wa¿na jest tak¿e ocena stawów krzy-
¿owo-biodrowych, a w diagnostyce ró¿nicowej na-
le¿y pamiêtaæ o schorzeniach stawów biodrowych
i kolanowych. Niezbêdne jest badanie neurologicz-
ne oceniaj¹ce czucie, si³ê miêœniow¹, odruchy w dol-
nej po³owie cia³a. Badanie neurologiczne umo¿liwia
stwierdzenie:

•

bólu samoistnego, promieniuj¹cego do odpowied-
niego dermatonu,

•

bólów rozci¹gowych (objaw Laseguae’a),

•

bólów uciskowych wzd³u¿ pnia nerwu.

W bardziej zaawansowanych schorzeniach do-

chodzi do uszkodzenia korzeni nerwowych, co po-
woduje segmentarn¹ niedoczulicê, zaniki miêœnio-
we, niedow³ady, os³abienie lub zaniki odruchów g³ê-
bokich, zaburzenia troficzne. Znacznie rzadziej
dochodzi do zaburzeñ zwieraczy i sznurowych za-
burzeñ czucia. Badanie neurologiczne pomaga tak-
¿e czêsto w wykryciu symulacji – brak zaników miê-
œniowych, prawid³owe odruchy, brak odruchów pa-
tologicznych.

Po zebranym wywiadzie i przeprowadzonym ba-

daniu podmiotowym powinno siê ustaliæ, czy zespó³
bólowy ma pochodzenie organiczne, czy powstaje
w nastêpstwie chorób krêgos³upa, narz¹dów we-
wnêtrznych, chorób rdzenia krêgowego, czy te¿ ma-
my do czynienia z psychogennym zespo³em bólo-
wym. Trzeba jednak pamiêtaæ, ¿e ból psychogenny
mo¿e nak³adaæ siê na ból somatyczny.

Badania dodatkowe

Dopiero po zebraniu dok³adnego wywiadu i prze-

prowadzeniu badania przedmiotowego nale¿y ustaliæ
wykonanie najbardziej celowych badañ dodatkowych.

Badania radiologiczne we wstêpnym okresie

(pierwszym tygodniu ostrego bólu krzy¿a) s¹ zale-
cane jedynie, gdy wywiad (np. przewlek³a steroido-
terapia) lub objawy kliniczne sugeruj¹ mo¿liwoœæ
urazu, podejrzewana jest powa¿na choroba ogólno-
ustojowa (np. nowotwór) lub stwierdzane s¹ zabu-
rzenia neurologiczne [6]. Podstawowymi badaniami
pomocniczymi s¹ zdjêcia radiologiczne przednio-tyl-
ne i boczne krêgos³upa. Projekcje skoœne s¹ przy-
datne, gdy podejrzewamy spondylolistezê lub spon-
dylolizê. Zdjêcia wykonane w projekcjach bocznych
krêgos³upa w pozycji wyprostowanej i zgiêciowej
mog¹ wykazaæ przesuniêcia krêgu wzglêdem dru-
giego; takie zdjêcia s¹ wskazane u chorych, którzy
leczeni zachowawczo nie odnieœli poprawy i rozwa-
¿ane jest wykonanie zespolenia krêgów.

Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e zmiany radiologicz-

ne nie pozostaj¹ w œcis³ej zale¿noœci z objawami kli-
nicznymi. We wczesnym okresie klinicznym obja-
wom dyskopatii mo¿e nie towarzyszyæ zwê¿enie
przestrzeni miêdzytrzonowej. Wœród pacjentów oce-
nianych przez Kaupilla i wsp. u ok. 66 proc. pacjen-
tów ze stwierdzanym krêgozmykiem wielkoœci 3 mm
lub wiêkszym nie wystêpowa³y dolegliwoœci bólowe
[7]. U ludzi po 50. roku ¿ycia bardzo czêsto stwier-
dzane s¹ ró¿nego typu nieprawid³owoœci w bada-
niach radiologicznych; 67 proc. populacji ma stwier-
dzane degeneracje kr¹¿ków miêdzykrêgowych, ale
2/3 z nich przebiega bezobjawowo. Jednoczeœnie na
podstawie tylko badañ RTG czêsto nie udaje siê wy-
kryæ przepukliny j¹dra mia¿d¿ystego [8, 9].

Scyntygrafia koœci za pomoc¹ technetu jest bada-

niem bardzo czu³ym, ale ma³o specyficznym. Jest
przydatna w diagnostyce przerzutów do koœci i zapa-
leñ w stawach krzy¿owo-biodrowych (w ostatnim
przypadku lepsze s¹ badania TK, MRI). Jest do-
brym badaniem, gdy chcemy oceniæ jednoczeœnie
ca³y uk³ad kostny.

Pewne nadzieje w ocenie stanów zapalnych w sta-

wach krzy¿owo-biodrowych wi¹¿e siê z zastosowa-
niem kolorowego dopplera USG ze specjalnym kon-
trastem – uzyskane wyniki by³y podobne jak w ba-
daniach MRI [10].

W uzasadnionych przypadkach niezbêdne s¹ ba-

dania TK, które dobrze obrazuj¹ struktury kostne
(np. przy podejrzeniu z³amania krêgu), natomiast
patologiê tkanek miêkkich, rdzenia krêgowego
i wpuklinê j¹dra mia¿d¿ystego lepiej obrazuje MRI.
Dziêki coraz szerszemu dostêpowi do TK i MRI
coraz rzadziej zachodzi koniecznoϾ wykonywania
mielografii (g³ównie w przypadkach, gdy przeciw-
wskazane jest badanie MRI). Nale¿y pamiêtaæ, ¿e
badanie TK i MRI s¹ badaniami potwierdzaj¹cymi,

90

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

wykonywanymi po badaniu podmiotowym. Wska-
zaniem do zabiegu neurochirurgicznego nie jest sam
wynik badania TK czy MRI, ale konieczne s¹ tak¿e
objawy kliniczne. U osób bez danych przemawiaj¹-
cych za uszkodzeniem krêgos³upa w wywiadzie i ba-
daniu podmiotowym istnieje ok. 30-proc. szansa na
obecnoœæ zmian w badaniu TK. W pracy oceniaj¹cej
98 bezobjawowych osób jedynie w 36 proc. przypad-
ków wynik badania MRI by³ prawid³owy. 52 proc.
mia³o wypuklenie dysku, 27 proc. przepuklinê j¹dra
mia¿d¿ystego, 38 proc. mia³o zmiany na co najmniej
dwóch poziomach [11].

Wskazania do wykonania MRI:

•

postêpuj¹ce ubytki neurologiczne,

•

zespó³ koñskiego ogona,

•

chorzy z objawami lub z rozpoznaniem choroby
nowotworowej lub zaka¿enia,

•

celem dok³adnej oceny poziomu patologii, gdy kwa-
lifikuje siê chorych do wybiórczej blokady korzeni
nerwów rdzeniowych lub zabiegu operacyjnego,

•

brak odpowiedzi na stosowane leczenie [12].

U niektórych pacjentów pomocne w ustaleniu

rozpoznania mog¹ byæ celowane iniekcje do struk-
tur anatomicznych. Technika ta opiera siê na poda-
waniu œrodka kontrastowego do danej struktury ana-
tomicznej pod kontrol¹ skopii RTG, a nastêpnie, je-
œli istnieje koniecznoœæ, wykonywane jest TK. Po
potwierdzeniu pozycji ig³y wykonywana jest iniek-
cja œrodka znieczulaj¹cego lub glikokortykosteroidu
w celu zmniejszenia bólu i odczynu zapalnego. Po-
danie œrodka kontrastowego mo¿e imitowaæ dolegli-
woœci chorego, potwierdzaj¹c w ten sposób wstêpne
rozpoznanie. W celu unikniêcia fa³szywie dodatnich
wyników konieczne jest zastosowanie kontrolnej
iniekcji z placebo. Strukturami anatomicznymi, któ-
re mog¹ byæ badane za pomoc¹ iniekcji, s¹ kr¹¿ki
miêdzykrêgowe (dyskografia), stawy miêdzykrêgo-
we, stawy krzy¿owo-biodrowe i kana³ krêgowy. Dys-
kografia nie jest zalecana w ci¹gu pierwszych 3 mies.
leczenia. Bywa ona pomocna, gdy wynik MRI jest
prawid³owy albo niejednoznaczny i gdy nie nastêpu-
je poprawa, mimo dobrze prowadzonego leczenia.
Mimo ¿e jest ona uwa¿ana za doœæ obiektywny test
prowokacyjny, to musi byæ stosowana z rozwag¹
u chorych roszczeniowych i z problemami psychicz-
nymi (u nich wystêpuje wyolbrzymianie bólu). Do
dobrania najlepszej metody leczenia (operacja czy
chemionukleoliza) pomocne mog¹ byæ badania
czynnoœciowe patologicznych kr¹¿ków miêdzykrê-
gowych. Dyskomanometria opiera siê na analizie ci-
œnienia œródkr¹¿kowego, w okreœlonym czasie po
wstrzykniêciu do kr¹¿ka 1,5 ml izotonicznego roz-

tworu soli fizjologicznej. Badanie tolerancji kr¹¿ka
na wype³nienie (TDR) opiera siê na poznaniu objê-
toœci progowej wype³nienia œródkr¹¿kowego do wy-
zwolenia bólu, który zg³asza pacjent [13].

Czasami w rozpoznaniu pomocne jest badanie

elektromiograficzne. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e potwier-
dza ono obecnoϾ uszkodzenia lub choroby nerwu,
a nie obecnoœæ lub brak bólu. Jest najbardziej przy-
datne w diagnostyce radikulopatii i okreœlaniu jej
przewlek³oœci i stopnia nasilenia, identyfikacji neuro-
patii obwodowej czy ucisku na nerw obwodowy,
a tak¿e monitorowaniu progresji uszkodzenia neu-
rologicznego (np. przy ró¿nicowaniu neuropatii ner-
wu strza³kowego i radikulopatii). Nale¿y jednak pa-
miêtaæ, ¿e czêsto dopiero po 3–4 tyg. od urazu ob-
serwowane s¹ zaburzenia w EMG. Równie¿ nawet
do roku od udanej operacji neurochirurgicznej
u chorych z ust¹pieniem bólów mog¹ byæ obecne
nieprawid³owoœci w badaniu EMG.

Oprócz wywiadu, badania przedmiotowego i ba-

dañ obrazowych w precyzowaniu rozpoznania po-
mocne s¹ badania laboratoryjne. Ich wykonanie na-
le¿y rozwa¿yæ zw³aszcza u starszych chorych, u pa-
cjentów z objawami choroby ogólnoustrojowej lub
u tych, którzy Ÿle reaguj¹ na klasyczn¹ terapiê. Do
najistotniejszych badañ laboratoryjnych stosowanych
w diagnostyce bólów krzy¿a nale¿¹:

•

morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu,

•

stê¿enie wapnia, fosfatazy alkalicznej.

W wybranych przypadkach pomocne mog¹ byæ

oznaczenia:

•

fosforu, potasu, sodu,

•

kwasu moczowego, kreatyniny,

•

elektroforeza bia³ek i oznaczenia immunoglobulin,

•

badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego,

•

obecnoϾ antygenu HLA РB27.

Mimo przeprowadzonego kompleksowego pro-

cesu diagnostycznego, u wielu chorych nie udaje siê
ustaliæ Ÿród³a bólu krzy¿a. Jest to spowodowane kil-
koma przyczynami:

•

bóle krzy¿a nie koreluj¹ jednoznacznie ze zmiana-
mi radiologicznymi,

•

unerwienie krêgos³upa jest rozlane i nak³adaj¹ce siê,

•

reaktywny skurcz miêœni mo¿e chroniæ krêgos³up
przed dalszym uszkodzeniem (mo¿e to maskowaæ
prawdziw¹ przyczynê bólu),

•

bóle krzy¿a rzadko leczy siê chirurgicznie
i w zwi¹zku z tym mamy ma³o informacji pozwala-
j¹cych na powi¹zanie uszkodzeñ poszczególnych
tkanek z dolegliwoœciami bólowymi [14, 15].

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

91

Etiologia

Istnieje wiele ró¿nych podzia³ów przyczyn bólów

krzy¿a. Trzy z nich zosta³y przedstawione w tab. 2.–4.
[14, 16]. Najwa¿niejsz¹ przyczyn¹ bólów krzy¿a jest
uszkodzenie kr¹¿ka miêdzykrêgowego. Jest ono po-
wodem ok. 90 proc. zg³aszanych dolegliwoœci. Zmia-
ny w kr¹¿kach miêdzykrêgowych wynikaj¹ ze zmniej-
szenia ich sprê¿ystoœci zwi¹zanej z utrat¹ wody w j¹-
drze galaretowatym i utraty elastycznoœci w³ókien
pierœcienia w³óknistego. Pierwsze zmiany wsteczne

i pêkniêcia w pierœcieniu w³óknistym pojawiaj¹ siê ju¿
w 20. roku ¿ycia. W 2/3 przypadków dyskopatia za-
czyna siê miêdzy 30. a 50. rokiem ¿ycia. Obecnie pod
uwagê brana jest tak¿e predyspozycja genetyczna do
wyst¹pienia uszkodzenia kr¹¿ka miêdzykrêgowego.
Wykazano, ¿e zmiany w genach COL9A3 i COL9A2
koduj¹cych ³añcuchy

α-2 i α-3 kolagenu IX oraz

w genie koduj¹cym interleukinê-1 przyczyniaj¹ siê
do czêstszego wystêpowania lub przewlekania siê bó-
lów krzy¿a [17]. Chocia¿ dok³adna patofizjologia bó-
lu wywo³anego przez kr¹¿ek miêdzykrêgowy nie jest

T

Taab

b.. 2

2.. Przyczyny bólów krzy¿a

I. Choroba zwyrodnieniowa

– krążka międzykręgowego
– trzonów kręgowych
– stawów międzykręgowych

II. Zmiany zapalne

– w przebiegu uogólnionych chorób tkanki łącznej
– spondyloartropatie
– zakażenia bakteryjne (swoiste, np. gruźlica, i nieswoiste), grzybicze, wirusowe, np. półpasiec
– martwice aseptyczne

III. Nowotwory kręgosłupa, rdzenia i kanału kręgowego

– łagodne - naczyniak, oponiak
– złośliwe:

– pierwotne – szpiczak, osteoblastoma
– przerzutowe – nowotwory płuc, piersi, gruczołu krokowego, tarczycy (bóle krzyża często znacznie wyprzedzają

widoczne objawy przerzutu)

IV. Choroby metaboliczne – osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta, chondrokalcynoza, ochronoza, nadczynność

przytarczyc

V. Wrodzone i nabyte zaburzenia statyki kręgosłupa

– nieprawidłowa lordoza, kifoza
– skolioza
– wady wrodzone – sakralizacja L5, lumbalizacja S1

VI. Urazy

– ostre i przewlekłe przeciążenia
– podwichnięcia w stawach międzykręgowych
– złamania trzonów i wyrostków poprzecznych
– ześlizg kręgu (spondylolisteza, retrolisteza)

VII. Choroby umiejscowione poza kręgosłupem

1) schorzenia ginekologiczne

– guzy macicy i przydatków
– przemieszczenia macicy
– endometriozy
– zaburzenia czynnościowe i w zespole napięcia przedmiesiączkowego

2) schorzenia urologiczne

– zapalenia i nowotwory gruczołu krokowego

3) schorzenia w chorobach wewnętrznych

– choroba wrzodowa
– choroby woreczka żółciowego
– choroby trzustki
– choroby nerek
– tętniak aorty brzusznej, choroba Leriche'a
– guzy jelita grubego

4) krwawienia i włóknienia zaotrzewnowe

VIII. Psychogenny ból krzyża

k l i n i k a

92

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

k l i n i k a

T

Taab

b.. 3

3.. Klasyfikacja bólu krêgos³upa wg Miêdzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu

1. Bóle, które można przypisać złamaniu

– złamanie trzonu kręgu, wyrostka kolczystego, wyrostka poprzecznego kręgu, wyrostka stawowego, łuku kręgu

2. Bóle, które można przypisać zakażeniu

– zakażenie trzonu kręgu, stawu międzywyrostkowego, mięśnia przykręgowego, krążka międzykręgowego, miejsca

chirurgicznego zespolenia, narządu pozaotrzewnowego, przestrzeni pozaotrzewnowej, przestrzeni zewnątrzoponowej
(ropień zewnątrzoponowy), opon rdzeniowych, nerwoból półpaścowy

3. Bóle, które można przypisać nowotworowi

– nowotwór kręgu, mięśnia przykręgowego, tkanki tłuszczowej w przestrzeni zewnątrzoponowej, naczyń

zewnątrzoponowych, opon, nerwu rdzeniowego, rdzenia kręgowego, rozsiane pierwotne zmiany nowotworowe
kręgosłupa lub tkanek otaczających (np. szpiczak mnogi), przerzuty nowotworu do kręgu lub kanału kręgowego,
inne nowotwory, np. chłoniak

4. Bóle, które można przypisać metabolicznym chorobom kości

– osteoporoza, nadczynność przytarczyc, choroba Pageta, inne metaboliczne choroby kości

5. Bóle, które można przypisać zapaleniu stawów

– reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, inne spondyloartropatie

6. Bóle, które można przypisać wrodzonej nieprawidłowości w budowie kręgów

1

7. Staw rzekomy kręgosłupa

2

8. Bóle rzutowane z trzewi brzusznych, miednicy lub naczyń

– tętniak aorty, wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy, przewlekłe niedokrwienie krezki, zapalenie trzustki, perforacja

narządu pozaotrzewnowego, zapalenie przymacicza tylnego, tyłopochylenie macicy, bolesne miesiączkowanie, rak
odbytnicy

9. Ból o nieznanym lub niepewnym pochodzeniu

10. Ból po nieudanej operacji kręgosłupa

11. Dyskogenny ból kręgosłupa – uraz, zwyrodnienie, dysfunkcja

3

12. Wewnętrzne uszkodzenie struktury krążka międzykręgowego – uraz, zwyrodnienie, dysfunkcja

13. Ból stawu międzywyrostkowego – uraz, zwyrodnienie

14. Naciągnięcie mięśni

4

15. Zespół punktu spustowego

– mięsień wielodzielny, najdłuższy klatki piersiowej, biodrowo-żebrowy

16 Skurcz mięśnia

– uraz, infekcja, nowotwór, zwyrodnienie, dysfunkcja

17. Dysfunkcja segmentarna

18. Naciągnięcie więzadła

19. Naciągnięcie pierścienia

20. Międzykolcowy staw rzekomy (choroba Baastrupa)

21. Niestabilność kręgów

22. Spondyloliza

23. Wypadnięcie krążka międzykręgowego

24. Zwężenie kanału kręgowego – zespół końskiego ogona

25. Ból pochodzenia psychologicznego opisywany jako ból kręgosłupa

– napięciowy, urojeniowy, konwersyjny, depresyjny

1

Nie istnieją dowody na to, że nieprawidłowości w budowie kręgosłupa są pierwotnym źródłem bólu. Mogą mieć związek z występowaniem

doznań bólowych, ale charakter tego związku nie został dotychczas poznany

2

Większość stawów rzekomych powstałych między kręgami przejściowymi nie powoduje doznań bólowych. W związku z tym sama radiograficznie
stwierdzona obecność stawu rzekomego u pacjenta skarżącego się na ból kręgosłupa nie wystarcza do uzasadnienia tego rozpoznania

3

Dyskogenny ból kręgosłupa jest to ból spowodowany stanem chorobowym krążka międzykręgowego. Kryteria diagnostyczne: należy wykazać, że
źródłem bólu jest krążek międzykręgowy przez:

– selektywne znieczulenie przypuszczalnie objawowego krążka, które zupełnie usuwa charakterystyczne dolegliwości bólowe
– prowokacyjną dyskografię przypuszczalnie objawowego krążka, która odtwarza charakterystyczny ból

4

Nie istnieje żadna próba kliniczna, za pomocą której można by potwierdzić zaistnienie naciągnięcia mięśnia okolicy krzyżowo-lędźwiowej

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

93

k l i n i k a

wyjaœniona, to wydaje siê prawdopodobne, ¿e ból po-
wodowany jest przez wspólne dzia³anie mediatorów
chemicznych, elementów neuralnych i dzia³aj¹cych
si³ mechanicznych.

Przyczynami bólu w dyskopatiach s¹:

1) mechaniczne podra¿nienie przez ucisk lub roz-

ci¹gniêcie pierœcienia w³óknistego, wiêzad³a po-
d³u¿nego tylnego lub korzeni nerwowych w na-
stêpstwie nag³ego przemieszczenia j¹dra mia¿-
d¿ystego,

2) zaburzony przep³yw têtniczo-¿ylny (zastój ¿ylny)

wewn¹trzkana³owy,

3) zaburzenia przep³ywu p³ynu mózgowo-rdzenio-

wego – negatywny wp³yw na funkcje troficzne
tkanki nerwowej,

4) przenikanie kwaœnych metabolitów powsta³ych

w procesie degeneracji j¹dra mia¿d¿ystego do ka-
na³u krêgowego,

5) patologiczna ruchomoœæ krêgów zwi¹zana ze

zwyrodnieniow¹ destabilizacj¹ powoduje podra¿-
nienie torebek stawowych,

6) wtórne mechanizmy bólotwórcze zwi¹zane z d³u-

gotrwa³ym odruchowym skurczem miêœni przy-
krêgos³upowych i wymuszon¹ patologiczn¹ po-
staw¹ chorego,

7) uwarunkowania socjalno-bytowe,
8) wp³yw psychosomatyczny.

Patologia kr¹¿ka miêdzykrêgowego jest nadal

przedmiotem wielu prac badawczych. W przeci-
wieñstwie do wczeœniejszych prac, pomiary ciœnie-
nia wewn¹trz kr¹¿ka dokonane in vivo œwiadcz¹, ¿e
ciœnienie to jest wy¿sze w pozycji stoj¹cej ni¿ siedz¹-
cej. Najni¿sze wartoœci ciœnienia uzyskano, gdy ba-
dany le¿a³ na brzuchu, najwy¿sze podczas podno-
szenia ciê¿aru w pochyleniu do przodu. Ponadto
wykazano, ¿e podczas snu ciœnienie wewn¹trz kr¹¿-
ka znacznie wzrasta, prawdopodobnie na skutek re-
hydratacji, co mo¿e t³umaczyæ ³atwe wysuwania siê
kr¹¿ka miêdzykrêgowego po okresie nocnego spo-
czynku. Mimo ¿e patomechanizm choroby kr¹¿ków
miêdzykrêgowych jest wspólny, kliniczne konse-
kwencje s¹ ró¿ne i zale¿¹ od kierunku i wielkoœci
przepukliny, czasu, jaki up³yn¹³ od chwili powsta-
nia lub nawrotu, a tak¿e wspó³istniej¹cych wad bu-
dowy krêgos³upa.

Ostre objawy przepukliny kr¹¿ka miêdzykrêgo-

wego, który nie uciska na korzenie nerwowe, znane
s¹ pod nazw¹ postrza³u lub lumbago. Od rwy kul-
szowej ró¿ni je brak objawów uszkodzenia korzeni
nerwowych i brak promieniowania bólu do koñczyn
dolnych. Ból jest zwi¹zany z odczynem zapalnym
okolicznych tkanek, który towarzyszy przepuklinie.

Objawy rwy kulszowej najczêœciej zwi¹zane s¹
z przemieszczeniem kr¹¿ka na poziomie L4-L5
i L5-S1. Czêsto wystêpuje przechylenie cia³a w stro-
nê przeciwn¹ do bol¹cej oraz bolesnoœæ uciskowa po
stronie dotkniêtej. Przy ucisku korzenia S1 obser-
wuje siê ból promieniuj¹cy wzd³u¿ tylnej powierzch-
ni uda i podudzia do pi¹tego palca, os³abienie czu-
cia na bocznej powierzchni stopy, os³abienie miêœni
³ydek, os³abienie lub brak odruchu skokowego, do-
datni objaw Lasegue’a. Ucisk korzenia L5 powodu-
je: dodatni objaw Lasegue’a, ból promieniuj¹cy od
stawu krzy¿owo-biodrowego do tylno-bocznej po-
wierzchni uda, bocznej powierzchni podudzia i palu-
cha, utratê czucia na bocznej powierzchni podudzia
i na grzbiecie stopy oraz os³abienie prostowników pa-
lucha. Rwa kulszowa stanowi ok. 2 proc. wszystkich
rozpoznañ lekarskich i zajmuje 4. miejsce na liœcie
g³ównych przyczyn absencji chorobowych.

Poni¿ej omówiono wybrane rzadsze schorzenia

mog¹ce byæ przyczyn¹ bólów krzy¿a.

•

Zmiany w stawach miêdzywyrostkowych s¹ pod-
stawowym Ÿród³em bólu u 10–15 proc. chorych.
Prawid³ow¹ lokalizacjê dolegliwoœci mo¿na rozpo-
znaæ jedynie przy zastosowaniu diagnostycznych
blokad dostawowych. Doznania bólowe mog¹ byæ
spowodowane z³amaniami (czêsto niewielkimi,
trudnymi do stwierdzenia na zdjêciach RTG),
chorob¹ zwyrodnieniow¹, pourazowymi skrêcenia-
mi i uszkodzeniem torebek stawowych, reumato-
idalnym zapaleniem stawów, spondyloartropatia-
mi, krwiopochodnym zapaleniem stawów. Czêsto
wspó³istniej¹ z uszkodzeniem kr¹¿ka miêdzykrê-
gowego. S¹ one powodem têpego pobolewania
koñczyn i okolicy lêdŸwiowej krêgos³upa, maj¹
najwiêksze nasilenie w godzinach rannych i za-
ostrzaj¹ siê przy zmianach pogody. Zazwyczaj ból
ustêpuje w pozycji le¿¹cej i nie nasila siê podczas
kaszlu, zgiêciu do przodu, przeprostu [14, 15].

•

Choroba Baastrupa – ból spowodowany stawem
rzekomym powsta³ym pomiêdzy wyrostkami kol-

T

Taab

b.. 4

4.. Najczêstsze przyczyny ostrych zespo³ów bólowych krêgos³u-

pa w poszczególnych grupach wiekowych

<30 lat

wrodzona cieśń lędźwiowa
nowotwory
urazy (sportowcy)

30–50 lat

wpuklina jądra miażdżystego
spondyloartropatie
układowe zapalenia naczyń

>50 lat

choroba zwyrodnieniowa
nowotwory pierwotne i przerzutowe
choroby metaboliczne kości
(osteoporoza, choroba Pageta)

k l i n i k a

94

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

czystymi dwóch kolejnych krêgów. Pocz¹tkowo
dochodzi do zapalenia okostnej, a nastêpnie sklero-
tyzacji w miejscu styku. Zaostrzenie dolegliwoœci
nastêpuje przy ruchach prostowania tego odcinka
krêgos³upa. Radiograficzne stwierdzenie obecnoœci
stawu rzekomego nie wystarcza do postawienia
pe³nego rozpoznania. Konieczne jest z³agodzenie
doznañ bólowych po selektywnym znieczuleniu,
gdy¿ czêsto choroba Baastrupa przebiega asymp-
tomatycznie, a przyczyna bólów jest inna.

•

Spondyloartropatie (zesztywniaj¹ce zapalenie sta-
wów krêgos³upa – ZZSK, ³uszczycowe zapalenie
stawów, reaktywne zapalenia stawów) – ból cha-
rakteryzuje siê podstêpnym pocz¹tkiem, towarzy-
szy mu uczucie sztywnoœci nasilaj¹cej siê noc¹,
zmniejsza siê w trakcie æwiczeñ fizycznych lub
bezpoœrednio po nich:

– ZZSK – najczêœciej dotyczy mê¿czyzn, rozpo-
czyna siê ok. 20.–30. roku ¿ycia, u 95 proc. pa-
cjentów stwierdza siê antygen HLA-B27. Czê-
ste s¹ zmiany o charakterze entezopatii, asyme-
tryczne zapalenia stawów (g³ównie koñczyn
dolnych), a u 25 proc. chorych wystêpuje zapa-
lenie têczówki. Charakterystyczne jest obustron-
ne zapalenie stawów krzy¿owo-biodrowych (kry-
terium diagnostyczne). Do wykazania zmian
w tych stawach konieczne s¹ czêsto zdjêcia celo-
wane lub badania TK, MRI;
– ³uszczycowe zapalenie stawów – w 15–40 proc.
przebiega z zapaleniem krêgos³upa, najczêœciej
zmiany s¹ jednostronne. U ok. po³owy pacjentów
stwierdza siê syndesmofity i parasyndesmofity,
czêsto wystêpuj¹ tak¿e entezopatie. W stawach
obwodowych zmiany mog¹ mieæ ró¿ny obraz (za-
palenie stawów miêdzypaliczkowych dalszych,
zapalenie jedno- lub kilkustawowe asymetrycz-
ne, symetryczne zapalenie wielu stawów, okale-
czaj¹ce zapalenie stawów);
– zespó³ Reitera – charakteryzuje siê triad¹ ob-
jawów: zapalenie spojówek, zapalenie cewki mo-
czowej, zapalenie stawów. Wystêpuje asymetrycz-
ne zapalenie stawów krzy¿owo-biodrowych.
U wiêkszoœci chorych rozpoczyna siê po 1–3 tyg.
po przebyciu biegunki lub infekcji dróg moczo-
wych. Czêsto obecne jest asymetryczne zapalenie
stawów koñczyn dolnych i entezopatie.

•

Zapalenie wielomiêœniowe i skórno-miêœniowe –
ból mo¿e wyst¹piæ w ka¿dej fazie choroby. W fazie
obrzêkowej wystêpuj¹ ostre bóle miêœni stabilizu-
j¹cych krêgos³up i miêœni obrêczy. Os³abienie miê-
œni mo¿e byæ tak nasilone, ¿e pacjent ma trudnoœci
z uniesieniem koñczyn czy wstaniem z krzes³a.
W fazie nacieków zapalnych ból jest nastêpstwem

niestabilnoœci krêgos³upa, konfliktu korzeniowo-
-kr¹¿kowego, wysiêku w stawach miêdzykrêgo-
wych. W okresie bliznowacenia ból powstaje pod-
czas rozci¹gania blizn wewn¹trz miêœni, a czasem
z powodu ich rozrywania i krwawienia. Natomiast
w fazie wapnienia zdarzaj¹ siê bóle korzeniowe.

•

Systemowe zapalenia naczyñ – ból mo¿e wynikaæ
z hipoksji, krwotoków do miêœni oraz zaburzeñ
troficznych nerwów.

•

Chondrokalcynoza – ból jest zwi¹zany z uszkodze-
niem kr¹¿ka miêdzykrêgowego przez odk³adanie
zwi¹zków chemicznych (kryszta³ów pirofosfora-
nów wapnia) i wapnienie.

•

Hemochromatoza – sole ¿elaza odk³adaj¹ siê
w nadmiarze w chrz¹stce stawowej, co prowadzi do
wapnienia chrz¹stki i innych struktur stawowych.

•

Ochronoza – w kr¹¿kach miêdzykrêgowych od-
k³ada siê produkt przemiany tryptrofanu – alkap-
ton. Kr¹¿ki miêdzykrêgowe s¹ zwê¿one, wykazuj¹
linijne zwapnienia równoleg³e do blaszek granicz-
nych – w zdjêciach RTG krêgos³upa obraz przy-
pominaj¹cy ochrê.

•

Choroba Scheuermana (m³odzieñcza ja³owa mar-
twica krêgos³upa) – rzadko bywa powodem ostre-
go zespo³u bólowego. Powodem bólu mog¹ byæ
zmiany zwyrodnieniowe rozwijaj¹ce siê na jej pod-
³o¿u. W badaniu RTG charakterystyczne s¹ guz-
ki Schmorla.

•

Infekcyjne zapalenia krêgos³upa (bakteryjne swo-
iste i nieswoiste, wirusowe, grzybicze). Do zaka-
¿enia mo¿e dochodziæ drog¹ krwi, przez ci¹g³oœæ,
po urazie, po operacji lub zabiegach diagnostycz-
nych. Szczególnie nara¿eni s¹ chorzy z immuno-
supresj¹ i stosuj¹cy leki do¿ylne. Przy zaka¿eniach
bakteryjnych (z wyj¹tkiem gruŸlicy) czêsto wystê-
puje ostry pocz¹tek dolegliwoœci z wysok¹ gor¹cz-
k¹ i dreszczami. Zmiany zapalne mog¹ dotyczyæ
trzonów krêgów, kr¹¿ków miêdzykrêgowych, sta-
wów krzy¿owo-biodrowych. Najczêstszymi czyn-
nikami infekcyjnymi s¹ gronkowiec z³ocisty (62,7
proc.) i streptokoki (19,6 proc.) [18]. U

Uw

waag

gaa:: De-

strukcje nowotworowe dotycz¹ koœci i nie przekra-
czaj¹ chrz¹stki, kr¹¿ek miêdzykrêgowy w nowo-
tworach nie jest uszkodzony. W przypadkach nie-
jasnych zespo³ów bólowych krêgos³upa,
przebiegaj¹cych z nocnymi potami, stanami pod-
gor¹czkowymi, ogólnym os³abieniem nale¿y za-
wsze wykluczyæ gruŸlicê.

Leczenie

Leczenie musi byæ kompleksowe, obejmuje edu-

kacjê chorego, rehabilitacjê, farmakoterapiê i powin-
no uwzglêdniaæ przyczynê bólów krzy¿a. Ze wzglê-

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

95

du na bardzo ró¿norodn¹ przyczynê bólów, trudno
precyzyjnie okreœliæ najlepsze sposoby terapii i nie
ma jednego sposobu leczenia, dobrego dla wszyst-
kich chorych. W ró¿nych badaniach klinicznych
oceniaj¹cych poszczególne sposoby leczenia czêsto
punkty koñcowe s¹ bardzo ró¿ne, nie s¹ okreœlone
punkty koñcowe pierwszo- i drugorzêdowe, ró¿na
jest metodologia tych badañ i dlatego czêsto nie³a-
two jest je miêdzy sob¹ porównywaæ. Trudno jest za-
tem przy analizie niektórych badañ mówiæ o medy-
cynie opartej na faktach. Je¿eli przyczyn¹ bólu krzy-
¿a jest choroba ogólnoustrojowa, to oprócz leczenia
objawowego musimy stosowaæ standardowe lecze-
nie danej choroby, np.:

•

w spondyloartropatiach – leki modyfikuj¹ce prze-
bieg choroby, blokery TNF-

α,

•

w zaka¿eniach bakteryjnych – przez 6 tyg. anty-
biotyk do¿ylny, a nastêpnie przez 6 tyg. doustny.

G³ównymi celami terapii s¹ zmniejszenie bólu,

poprawa funkcji, ograniczenie zapalenia.

Edukacja

W terapii istotn¹ rolê odgrywa edukacja pacjenta

– nale¿y wyt³umaczyæ przyczynê bólu krzy¿a, przed-
stawiæ plan leczenia, omówiæ prawid³ow¹ postawê
i codzienne æwiczenia. Nale¿y uzmys³owiæ choremu
ryzyko nawrotu dolegliwoœci i koniecznoœæ stosowa-
nia odpowiednich æwiczeñ oraz unikania nieprawi-
d³owych obci¹¿eñ krêgos³upa do koñca ¿ycia. Istotna
jest równie¿ eliminacja czynników predysponuj¹cych.
Chorzy musz¹ zdawaæ sobie sprawê, ¿e pewnych
zmian nie jesteœmy w stanie usun¹æ, ale mo¿emy za-
pobiegaæ ich nasilaniu siê. Wskazane jest:

•

wykszta³cenie silnego gorsetu miêœniowego (co-
dzienne 15–20 min æwiczeñ),

•

uzyskanie prawid³owej masy cia³a,

•

przyjmowanie prawid³owej postawy przy siedzeniu
i spaniu (unikanie siedzenia na niskim, miêkkim
krzeœle lub fotelu; spanie na równym, sztywnym
³ó¿ku),

•

unikanie przeci¹¿eñ krêgos³upa:

– podnoszenie ciê¿aru nale¿y wykonywaæ z przy-

siadu,

– unikanie nag³ych ruchów skrêtnych,
– unikanie d³ugiego stania,

•

noszenie elastycznego obuwia,

•

p³ywanie (optymalnie 2–3 razy w tyg.).

Rehabilitacja

Dawniej uwa¿ano, ¿e æwiczenia rehabilitacyjne

mo¿na rozpocz¹æ po ust¹pieniu ostrej fazy bólu. We-
d³ug niedawno opublikowanej pracy Vroomena

i wsp. le¿enie w ³ó¿ku nie jest skuteczniejsz¹ metod¹
leczenia rwy kulszowej z uciskiem korzenia nerwo-
wego udokumentowanym metod¹ rezonansu ma-
gnetycznego w porównaniu z tolerowan¹ przez pa-
cjenta aktywnoœci¹ fizyczn¹ [19]. Le¿enie w ³ó¿ku
nale¿y stosowaæ jedynie w przypadkach ostrego bó-
lu krzy¿a i to tylko krótkotrwale, ok. 2 dni. Zaleca-
na jest modyfikacja aktywnoœci fizycznej, pacjenci
powinni unikaæ ruchów zwiêkszaj¹cych bóle: siedze-
nia, sk³onów na prostych kolanach, podnoszenia
ciê¿kich przedmiotów. Prawid³owa rehabilitacja
opiera siê na kinezyterapii i fizykoterapii. Ogólnie
przyjmuje siê, ¿e æwiczenia ukierunkowane na po-
szczególne miêœnie s¹ skuteczniejsze ni¿ stosowanie
æwiczeñ ogólnie zwiêkszaj¹cych si³ê miêœniow¹. Po-
prawê polegaj¹c¹ na zmniejszeniu o 50 proc. nawro-
tów bólów krzy¿a po pierwszym epizodzie w trak-
cie 3-letniej obserwacji wykazali Hides i wsp. w gru-
pie wykonuj¹cej æwiczenia na miêœnie wielodzielny
i poprzeczny brzucha. [20]. O’Salivan i wsp. [21]
wykaza³ przewagê æwiczeñ aktywuj¹cych liczne miê-
œnie odcinka lêdŸwiowego i miêœnie g³êbokie brzu-
cha nad æwiczeniami ogólnokondycyjnymi i fizyko-
terapi¹ w 30-mies. obserwacji w grupie 44 chorych
ze spondyloz¹ lub spondylolistez¹. B³êdem czêsto
pope³nianym przez chorych, a tak¿e lekarzy i reha-
bilitantów s¹ æwiczenia, które likwiduj¹ fizjologicz-
n¹ lordozê lêdŸwiow¹. Szkodliwe nastêpstwa mog¹
mieæ wykonywane w nadmiarze sk³ony do przodu,
æwiczenia miêœni brzucha, ró¿norodne wahad³a.

W pierwszej fazie leczenia w celu zmniejszenia

bólu czêsto stosuje siê miejscowe ogrzewanie lub
ch³odzenie i masa¿. Uzyskuje siê zmniejszenie na-
piêcia miêœni i obrzêku. Bierne, bierne wspomaga-
ne uruchomienie stawów mo¿e pomóc choremu
stopniowo prze³amaæ barierê bólu uniemo¿liwiaj¹c¹
wykonanie czynnych ruchów. Dokonuje siê tego po-
przez delikatne zwiêkszanie zakresu ruchu w grani-
cach bólu.

Elektrostymulacjê stosuje siê g³ównie w leczeniu

ostrego bólu krzy¿a w celu zmniejszenia kurczu
miêœni i obrzêku tkanek miêkkich.

Jedn¹ z metod niefarmakologicznych leczenia bó-

lów krzy¿a jest przezskórna elektryczna stymulacja
nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation –
TENS). Wykorzystuje siê w niej ig³y podobne do
stosowanych w akupunkturze, w celu wyzwolenia
impulsu elektrycznego w obwodowych nerwach czu-
ciowych na poziomie dermatomów odpowiadaj¹cych
miejscu patologii. SkutecznoϾ tej metody w odnie-
sieniu do szerokiego zakresu bólów krzy¿a wymaga
potwierdzenia, gdy¿ badania oceniaj¹ce rolê TENS
w leczeniu bólów krzy¿a da³y sprzeczne wyniki. Po-

k l i n i k a

96

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

równywanie wyników jest utrudnione ze wzglêdu na
ró¿ne metody i ró¿ne grupy chorych oceniane w po-
szczególnych badaniach [22]. Obecnie TENS jest
stosowana g³ównie w leczeniu przewlek³ych zespo-
³ów bólowych.

UltradŸwiêki stosuje siê przede wszystkim w le-

czeniu bólu przewlek³ego lub przy nawrotach dole-
gliwoœci. Dziêki ich stosowaniu dochodzi do g³êbo-
kiego przegrzewania tkanek, nastêpuje poprawa roz-
ci¹gliwoœci tkanki ³¹cznej, u³atwiaj¹ one mobilizacjê
tkanek miêkkich i æwiczenia rozci¹gaj¹ce.

Dzia³anie wspomagaj¹ce ma tak¿e powierzchow-

ne stosowanie ciep³a, które zmniejsza natê¿enie bólu
i kurcz miêœni i zwiêksza elastycznoœæ tu³owia. Cie-
p³oterapia stosowana jest jako leczenie wspomagaj¹-
ce przed æwiczeniami fizycznymi i, co wa¿ne, mo¿e
byæ tak¿e stosowana w domu chorego. Czêsto lepsze
efekty od ciep³oterapii daje krioterapia. Najskutecz-
niejsza jest one we wstêpnej fazie leczenia, a po jej sto-
sowaniu powinna odbywaæ siê kinezyterapia.

Jako jeden z elementów leczenia kompleksowego

bólów krzy¿a mo¿na tak¿e stosowaæ akupunkturê,
ale dotychczasowe badania nie daj¹ jednoznacznego
potwierdzenia skutecznoœci tej metody. Korzystny
efekt zabiegów akupunktury w porównaniu z placebo
podczas wykonywania przez 8 tyg. raz w tygodniu
zabiegów w czasie 6-mies. obserwacji wykazali
Carlsson i wsp. [23].

W bólach przewlek³ych i podostrych spowodo-

wanych nieswoistymi bólami krzy¿a poprawê czyn-
noœciow¹, zmniejszenie objawów oraz zmniejszenie
zu¿ycia leków przeciwbólowych mo¿e daæ stosowa-
nie masa¿y. Powinny one stanowiæ uzupe³nienie æwi-
czeñ i zajêæ edukacyjnych i musz¹ byæ wykonywane
przez wykwalifikowanych terapeutów [24].

Nie ma przekonuj¹cych dowodów na skutecznoœæ

stosowania ortez lêdŸwiowych profilaktycznie w ce-
lu zapobiegania uszkodzeniom krêgos³upa.

Nale¿y tak¿e pamiêtaæ, ¿e czynniki psychospo-

³eczne odgrywaj¹ rolê w reakcji na bóle i stosowa-
ne leczenie. Ocena psychologiczna mo¿e byæ po-
mocna w ocenie szybkoœci powrotu do zdrowia czy
w ocenie mo¿liwoœci przejœcia ostrych bólów w fazê
przewlek³¹.

Farmakoterapia

W bólach krzy¿a stosuje siê œrodki przeciwbólowe,

niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroi-
dy (nie zaleca siê d³ugotrwa³ego stosowania), œrodki
rozluŸniaj¹ce napiêcie miêœniowe, leki wp³ywaj¹ce na
nastrój chorego (przeciwdepresyjne, sedatywne).

Leczenie przeciwbólowe powinno byæ stosowane

wg trójstopniowej drabiny analgetycznej (tab. 5.).
Paracetamol mo¿e byæ stosowany w celu ³agodzenia
lekkiego lub umiarkowanego bólu, ale nie dzia³a
przeciwzapalnie i nie zmniejsza kurczu miêœni.

NLPZ oprócz dzia³ania przeciwbólowego maj¹

dzia³anie przeciwzapalne (czêsto musz¹ byæ wów-
czas stosowane w wy¿szych dawkach) i s¹ lekami
z wyboru przy ostrym bólu krzy¿a. Nale¿y jednak
pamiêtaæ o wielu potencjalnych dzia³aniach niepo-
¿¹danych i koniecznoœci stosowania inhibitorów
pompy protonowej celem zmniejszenia ryzyka po-
wik³añ ¿o³¹dkowo-jelitowych (g³ównie przy stoso-
waniu klasycznych NLPZ). Na podstawie przegl¹-
dowej pracy oceniaj¹cej rolê NLPZ w terapii nie-
swoistych bólów krzy¿a (³¹cznie 6 057 chorych)
autorzy sugeruj¹, ¿e NLPZ s¹ skuteczne w krótko-
trwa³ym leczeniu objawów u chorych z ostrymi bó-
lami. Nie stwierdzono, ¿e istnieje konkretna grupa
NLPZ wyraŸnie skuteczniejsza od innej, oraz nie
wykazano jednoznacznie korzystnej roli tej grupy le-
ków w przewlek³ych bólach krzy¿a [25].

Korzystny efekt terapeutyczny odnosi tak¿e krót-

kotrwa³e stosowanie leków rozluŸniaj¹cych napiêcie
miêœniowe. Ze wzglêdu na czêste wystêpowanie przy
ich stosowaniu dzia³ania sedatywnego i sennoœci, po-
winny byæ one stosowane przed snem. Ponadto nale-
¿y pamiêtaæ, ¿e ich stosowanie niesie ryzyko wyst¹-
pienia uzale¿nienia i nadu¿ywania, i dlatego powin-
ny byæ stosowane jedynie krótkotrwale.

Je¿eli przy stosowaniu NLPZ i paracetamolu nie

uzyskuje siê wystarczaj¹cego efektu przeciwbólowe-
go, mo¿na stosowaæ preparaty zawieraj¹ce tramadol.

U niektórych pacjentów z bólami krzy¿a mo¿e siê

okazaæ niezbêdne stosowanie leków narkotycznych.
W przewlek³ych bólach krzy¿a, które nie ustêpuj¹
mimo stosowania klasycznej terapii, korzystny efekt
mo¿e daæ stosowanie opioidów. Stosuj¹c te leki, pa-

T

Taab

b.. 5

5.. Trójstopniowa drabina analgetyczna wg WHO, 1986

I stopień

proste analgetyki (niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol) + leki adjuwantowe
(przeciwdepresyjne, leki zmniejszające napięcie mięśni)

II stopień

jeśli ból nie ustąpił lub się nasila – słabe opioidy (tramadol) + proste analgetyki + leki adjuwantowe

III stopień

jeśli ból nie ustąpił lub się nasila – silne opioidy (morfina, buprenorfina, fentanyl) + proste analgetyki
+ leki adjuwantowe

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

97

cjenci odczuwaj¹ zmniejszenie bólu i dyskomfortu,
poprawê nastroju i codziennego funkcjonowania.
Obecnie dostêpne s¹ opioidy nie tylko w postaci za-
wiesin, ale tak¿e w postaci tabletek podjêzykowych
i doustnych oraz w postaci plastrów. Ma³o prawdo-
podobne jest wyst¹pienie uzale¿nienia lub nadu¿y-
wania tych leków przy krótkotrwa³ym stosowaniu.

U chorych, zw³aszcza z przewlek³ym bólem

krzy¿a i obni¿onym nastrojem, korzystne efekty
mo¿e odnieœæ do³¹czenie do terapii leków przeciw-
depresyjnych. Salerno i wsp., analizuj¹c dane
z ró¿nych prac, doszli do wniosku, ¿e leki prze-
ciwdepresyjne s¹ skuteczniejsze ni¿ placebo
w zmniejszaniu bólu, ale nie wp³ywaj¹ na stan
czynnoœciowy w przewlek³ych bólach. Nie wp³y-
waj¹ te¿ korzystnie na terapiê ostrego bólu miê-
œniowo-szkieletowego [26].

W leczeniu przewlek³ego bólu krzy¿a mo¿na ja-

ko terapiê uzupe³niaj¹c¹ stosowaæ iniekcje leków
przeciwzapalnych lub miejscowo znieczulaj¹cych
bezpoœrednio do dotkniêtego stawu lub struktury,
tzw. blokady. U³atwiaj¹ one realizacjê programu re-
habilitacyjnego i mog¹ byæ pomocne w potwierdze-
niu rozpoznania. Nale¿y znaæ dok³adnie wskazania
i przeciwwskazania do ich stosowania, a przed
ewentualn¹ kolejn¹ blokad¹ niezbêdna jest dok³ad-
na ocena stanu pacjenta. Blokada punktów spusto-
wych wykrywanych palpacyjnie mo¿e byæ wykony-
wana z lidokainy lub glikokortykosteroidu. Nie po-
winno siê wykonywaæ wiêcej ni¿ 3 blokad danego
punktu spustowego i musz¹ byæ one uzupe³nione
o æwiczenia fizyczne.

Nadoponowe wstrzykniêcia glikokortykosteroi-

dów powinny byæ stosowane tylko u wybranych cho-
rych. Zazwyczaj nie zaleca siê stosowania wiêcej ni¿
2 wstrzykniêæ. Ten sposób leczenia próbuje siê uza-
sadniæ, bior¹c pod uwagê zapaln¹ etiologiê bólu ko-
rzeniowego, spowodowanego przepuklin¹ j¹dra
mia¿d¿ystego. Iniekcje zewn¹trzoponowe czêsto
znosz¹ ból spowodowany przepuklin¹ j¹dra mia¿-
d¿ystego i czasami chorob¹ zwyrodnieniow¹ krêgo-
s³upa. Aby precyzyjnie oceniæ efektywnoœci tego spo-
sobu terapii, konieczne s¹ dalsze badania.

Je¿eli po 4–6 tyg. leczenia nie uzyskujemy popra-

wy, mo¿na rozwa¿yæ celowoœæ wstrzykniêæ do stawów
miêdzywyrostkowych pod kontrol¹ fluoroskopow¹
z u¿yciem œrodka cieniuj¹cego. To postêpowanie mo-
¿e byæ zarówno postêpowaniem diagnostycznym, jak
i terapeutycznym. Podanie glikokortykosteroidów do
stawu miêdzykrêgowego mo¿e zapewniæ wielomie-
siêczne lub wieloletnie zmniejszenie bólu, zw³aszcza
u chorych w podesz³ym wieku, cierpi¹cych na zmia-
ny zwyrodnieniowe tego stawu. Podobne znaczenie

maj¹ wstrzykniêcia do stawów krzy¿owo-biodro-
wych, ale ze wzglêdu na du¿e trudnoœci przy prawi-
d³owym wykonaniu, mog¹ byæ one stosowane jedy-
nie przez wyspecjalizowane osoby.

Byæ mo¿e w przysz³oœci bêdzie mo¿liwa zmiana

œrodowiska kr¹¿ka miêdzykrêgowego technik¹
transferu genowego za pomoc¹ czynników wzrostu
uwalnianych przez wektory wirusowe. Badania ta-
kie zosta³y ju¿ przeprowadzone na królikach. Trans-
fer genów za poœrednictwem adenowirusa do komó-
rek j¹dra mia¿d¿ystego mo¿e stanowiæ pierwszy etap
nowej formy leczenia choroby zwyrodnieniowej
kr¹¿ka miêdzykrêgowego [27].

Leczenie zabiegowe

Bóle krzy¿a najczêœciej poddaj¹ siê leczeniu za-

chowawczemu, jedynie ok. 1 proc. pacjentów wy-
maga leczenia operacyjnego. Wskazaniem do szyb-
kiej interwencji chirurgicznej s¹ zespo³y ogona koñ-
skiego,

spowodowane przepuklin¹ kr¹¿ka

miêdzykrêgowego lub guzem œródkana³owym. Bó-
lom towarzyszy wówczas niedow³ad koñczyn dol-
nych z zaburzeniami zwieraczy pêcherza moczowe-
go i odbytu. Pacjenci powinni byæ zdiagnozowani
i operowani w ci¹gu 48 godz., gdy¿ po tym czasie
efekty terapii s¹ gorsze [28]. Czasami konieczne
jest tak¿e leczenie chirurgiczne pacjentów z jedno-
stronnymi zespo³ami bólowymi korzeniowymi, któ-
rym towarzysz¹ znaczne niedow³ady. Zabiegi chi-
rurgiczne koncentruj¹ siê na 3 podstawowych za-
daniach: dekompresji ucisku na nerw rdzeniowy,
stabilizacji stawów krêgos³upa dotkniêtych zmiana-
mi zwyrodnieniowymi i przewlek³ym stanem zapal-
nym oraz usuniêciu kr¹¿ków miêdzykrêgowych
i stabilizacji krêgos³upa w przypadku kr¹¿ków z za-
burzeniami biochemicznymi. W leczeniu przepu-
kliny j¹dra mia¿d¿ystego standardowe leczenie po-
lega³o na usuniêciu ca³ego dysku, obecnie czêsto
usuwa siê jedynie tê czêœæ kr¹¿ka, która powoduje
ucisk na nerw (laminektomia i dyskektomia). Obec-
nie w wyspecjalizowanych oœrodkach, dziêki tech-
nice mikrochirurgicznej, mo¿liwe s¹ zabiegi mikro-
dyskektomii oraz dyskektomii endoskopowej. Na-
le¿y pamiêtaæ o mo¿liwoœci nawrotu zwê¿enia po
zakoñczonej sukcesem dekompresji chirurgicznej
w przypadku zwê¿enia kana³u krêgowego. Herno
i wsp. na podstawie 10-letniej obserwacji opisali na-
wrót zwê¿enia u 73 proc. chorych. Co ciekawe,
zmiany zwyrodnieniowe mia³y wiêkszy wp³yw na
sprawnoœæ chodu ni¿ zwê¿enie [29]. Potwierdza to
trudnoœci w interpretowaniu wyników badañ dodat-
kowych i brak ich pe³nej korelacji z dolegliwoœciami
zg³aszanymi przez chorych [3].

98

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Podsumowanie

U 90 proc. chorych z bólami krzy¿a w ci¹gu

3 mies. dochodzi do poprawy, ale 75 proc. ma co
najmniej jeden nawrót dolegliwoœci, a u 72 proc. po
12 mies. nadal wystêpuje ból. Dlatego nale¿y pamiê-
taæ, ¿e aktywny tryb ¿ycia oraz regularne wykony-
wanie æwiczeñ fizycznych poprawiaj¹cych sprawnoœæ
ruchow¹ maj¹ zasadniczy wp³yw na zwolnienie prze-
biegu procesów inwolucyjnych.

Piśmiennictwo

1. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation,

and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 2001;
13 (2): 128-34.

2. Murphy PL, Volinn E. Is occupational low back pain on the

rise? Spine 1999; 1; 24 (7): 691-7.

3. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation,

and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 2000;
12: 143-9.

4. McGorry RW, Hsiang SM. Meterological conditions and self-

repert of low bach pain. Spine 1998; 23: 2096-103.

5. Hunter SJ, Shaha S, Flint D. Predicting return to work:

A long-term follow-up study of railroad workers after low back
injuries. Spine 1998; 23: 2319-28.

6. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and

physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;
268: 760-5.

7. Kaupilla LI, Eustace S. Degenerative displacement of lumbar

vertebrae: a 25-year follow-up study in Framingham. Spine
1998; 23: 1868-74.

8. Witt I, Vestergaard A, Rosenklint A. A comparative analysis

of x-ray findings of the lumbar spine in patients with and witho-
ut lumbar pain. Spine 1984; 9: 298-300.

9. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteo-arthrosis. Preva-

lence in the population and relationship between symptoms and x-
ray changes. Ann Rheum Dis 1966; 25: 1-24.

10. Klauser A, Halpern EJ, Frauscher F, et al. Inflammatory low

back pain: High negative predictive value of contrast-enhanced
color Doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac
joints. Arthritis Rheum 2005; 53: 440-4.

11. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al.

Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people
without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.

12. Malanga GA, Nadler SF. Nonoperative treatment of low back

pain. Mayo Clinic Proceedings 1999; 74: 1135-48.

13. Gburek Z. Ostre zespo³y bólowe krêgos³upa.
14. Merskey H, Bogduk N. Klasyfikacja bólu przewlek³ego. Re-

habilitacja Medyczna, Kraków, 1999.

15. Mooney V, Saal JA. Low back pain. Clin Symp 1996; 48:

2-32.

16. Riddle DL. Classification and low back pain: a review of the

literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther
1998; 78: 708-37.

17. Manek NJ, MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders:

prevalence, risk factors, and prognosis. Curr Opin Rheumatol
2005; 17: 134-40.

18. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, et al. Hematoge-

nous pyogenic spinal infections and their surgical management.
Spine 2000; 1; 25: 1668-79.

19. Vroomen PC, deKrom MC, Wilmink JT, et al. Lack of ef-

fectivesess of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999; 340:
418-23.

20. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of spe-

cific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine
2001; 26: E243-8.

21. O’Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, et al. Evaluation of

specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back
pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthe-
sis. Spine 1997; 22: 2959-67.

22. Ghoname E, Craig WF. Percutaneous electrical stimulation for

low back pain: a randomized crossover study. JAMA 1999;
281: 818-23.

23. Carlsson CP, Sjolund BH. Acupuncture for chronic low back

pain: a randomized placebo-controlled study with long-term fol-
low-up. Clin J Pain 2001; 17: 296-305.

24. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematic re-

view. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 65-9.

25. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, et al. Nonsteroidal

anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review
within the framework of the Cochrane Collaboration Back Re-
view Group. Spine 2000; 25: 2501-13.

26. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antide-

pressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch
Intern Med 2002; 162: 19-24.

27. Nishida K. Kang JD. Adenovirus-mediated gene transfer to nuc-

leus pulposus cells: implications for the treatment of intervertebral
disc degeneration. Spine 1998; 23: 2443-7.

28. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome seconda-

ry to lumbar disc herniation. Spine 2000; 25 (3): 348-51.

29. Herno A, Partanen K, Talaslahti T, et al. Long-term clinical

and magnetic resonance imaging follow-up assessment of patients
with lumbar spinal stenosis after laminectomy. Spine 1999; 24:
1533-7.

dr med. Jerzy Świerkot

Zakład Reumatologii

Akademii Medycznej we Wrocławiu

kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Jacek Szechiński

k l i n i k a