Bóle krzyża - częsty problem w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu Leszek Szczepański z Katedry i Kliniki Reumatologii Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański Okolica krzyżowo-lędźwiowa kręgosłupa to region najczęstszego bólu w układzie ruchu człowieka. Ból ten jest jednym z najczęstszych przyczyn zgłoszeń do lekarza pierwszego kontaktu. Rozwój współczesnych diagnostycznych metod obrazowania, jak KT, rezonans magnetyczny, badanie izotopowe i myelografia pozwoliły na lepsze zrozumienie i sklasyfikowanie przyczyn bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej, a co za tym idzie, na bardziej racjonalne podejście do leczenia i profilaktyki (1, 2, 6). Badania te ujawniły prawdziwie dominującą rolę w patomechanizmie bólów krzyża mechanicznych uszkodzeń krążków międzykręgowych oraz następstw tych uszkodzeń. Badania z użyciem tomografu komputerowego wykazały, że nie tylko osoby ze skargami na bóle krzyża, ale ponad 1/3 wolnych od dolegliwości osób, które nie przekroczyły 40 roku życia i połowa osób powyżej tego wieku wykazują cechy wysuwania się jądra miażdżystego w kierunku kanału kręgowego bądź otworów międzykręgowych. W starszych grupach wiekowych dyskopatii towarzyszą zwykle jej następstwa w tkance kostnej i stawach, to jest zwyrodnienie stawów apofizarnych i zwężenie kanału kręgowego. Tak więc bóle krzyża, to zwykle następstwo nadmiernych obciążeń kręgosłupa w niefizjologicznej pozycji, która prowadzi do wyrównania lordozy lędźwiowej i zbliżenia się do siebie przednich krawędzi trzonów kręgowych (5. 8). Mimo, iż patomechanizm choroby krążków międzykręgowych jest wspólny, kliniczne konsekwencje są różne, zależne od kierunku i wielkości przepukliny, czasu liczonego w dniach od chwili jej powstania lub nawrotu, czasu trwania choroby, współistnienia wad budowy kręgosłupa oraz osobniczej zdolności organizmu do odczynowego tworzenia wyrośli kostnych. Pojęcie dyskopatii kojarzy się zwykle z uciskiem i podrażnieniem korzeni nerwowych. Tymczasem w codziennej praktyce lekarskiej klasyczny zespół rwy kulszowej jest rzadszy od innych klinicznych zespołów bólowych związanych przyczynowo z dyskopatią. Przypadki rwy kulszowej dominują liczebnie w wyspecjalizowanych ośrodkach neurochirurgicznych, neurologicznych i rehabilitacyjnych, ale w poradniach pierwszego kontaktu przeważają zespoły bólowe bez objawów korzeniowych. Pod względem patomechanizmu można je podzielić na skutki uwypuklania i wysuwania się jądra miażdżystego w stronę struktur kanału kręgowego, oraz na późne następstwa dyskopatii dla łuków kręgowych i stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi tych łuków. Pierwszy z tych mechanizmów dotyczy początków i wcześniejszego okresu choroby, choć może mieć miejsce również po upływie dziesiątków lat od początku choroby, drugi nieodmiennie związany jest z późnymi okresami choroby. W tych późnych okresach często oba te mechanizmy, w zmiennej proporcji, stają się jednoczasowymi komponentami bólów krzyża (1, 2, 3, 6, 8). Ostre objawy przepukliny krążka międzykręgowego, która nie uciska na korzenie nerwowe, znane są pod nazwą postrzału, albo lumbago i choć w okolicznościach powstawania, czynnikach wywołujących lub nasilających bóle i intensywności bólu są niemal identyczne z rwą kulszową, nie charakteryzują się promieniowaniem bólu do kończyny dolnej, ani objawami uszkodzenia korzeni nerwowych. Przyczyną silnych bólów postrzałowych jest podrażnienie gęsto rozmieszczonych zakończeń nerwowych. Unerwienie struktur tworzących przednią ścianę kanału kręgowego pochodzi z nerwu zatokowo-kręgowego (n. sinuvertebralis) opisanego przez Luschkę, który odchodzi od przedniego ramienia n. spinalis, zaraz za plexus spinalis, łączy się z gałązkę współczulną i zawraca przez otwór międzykręgowy do kanału kręgowego. Związany z wiązadłem podłużnym tylnym, unerwia tkanki wiązadeł, opon i brzeżne warstwy krążka międzykręgowego. Jądro miażdżyste jest nieunerwione, stąd moment jego pierwszego przemieszczenia się może nie pozostać w pamięci chorego. Masy galaretowate jądra miażdżystego mogą całkowicie lub częściowo powrócić na miejsce, pozostawiając jednak kanał ułatwiający nawroty przepukliny. Rozwój metod operacyjnych krążka międzykręgowego pozwolił na ocenę histologiczną tkanek związanych z przepukliną. Okazało się, że przepuklinie towarzyszy wyraźny odczyn zapalny okolicznych tkanek. Odczyn ten jest odpowiedzialny za występowanie ostrego, postrzałowego bólu przy każdej pozycji ciała prowokującej wypuklanie się jądra miażdżystego. Odczyn zapalny wygasa po kilku dniach, czy kilku tygodniach, a sam proces ma tendencję do licznych nawrotów, poprzedzanych zwykle niezauważalnymi błędami ułożenia ciała podczas obciążenia kręgosłupa (1, 3, 6). We wczesnym okresie klinicznym objawom dyskopatii nie towarzyszy radiologicznie jawne zwężenie przestrzeni międzytrzonowej. W tym okresie rozpoznanie można potwierdzić innymi metodami obrazowania. Z biegiem lat zwężenie staje się coraz lepiej widoczne, towarzyszą mu zwykle zagęszczenia struktur kostnych w miejscu blaszek granicznych i osteofity krawędzi trzonu. Z punktu widzenia patogenezy bólu znacznie większą rolę należy jednak przypisać innym osteofitom - zmianom zwyrodnieniowo-wytwórczym w obrębie łuku kręgowego. Dolegliwości powstałe w związku z ich rozwojem to zarówno wywołane obciążeniem i ocieraniem się struktur zmienionych zwyrodnieniowo miejscowe bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej i górnej części pośladków, jak też wywołane zwężeniem kanału kręgowego i/lub otworów międzykręgowych z następowym uciskiem na ogon koński i korzenie nerwowe, bóle i parestezje kończyn dolnych. W zaawansowanych przypadkach stenoza kanału kręgowego może prowadzić do poważnych zaburzeń czynności nerwów obwodowych z zanikami i niedowładami mięśni włącznie. Główną przyczyną tych zespołów uciskowych korzeni nerwowych jest rozwój osteofitów na krawędzi stawów apofizarnych (2, 6). W późnym okresie dyskopatii ostre bóle występują coraz rzadziej, w ich miejsce pojawiają się tępe, przewlekłe bóle miejscowe, najczęściej symetryczne, nasilające się w pozycji stojącej, po dłuższym spacerze i obciążeniu, a ustępujące w pozycji siedzącej i leżącej. Do tych objawów dołączają się stopniowe pobolewania i parestezje kończyn. W zależności od rozległości i lokalizacji zmian zwyrodnieniowych w łukach kręgowych, zespołu objawów podmiotowych i przedmiotowych wykazują duże zróżnicowanie osobnicze. Choroba krążka międzykręgowego dominuje wśród przyczyn bólu krzyża. Nie można jednak zapomnieć, że objawy te mogą powstać w wyniku wielu innych stanów patologicznych nie związanych z krążkiem międzykręgowym (1, 2, 3, 4, 6, 7, 11). Należą do nich: - zmiany zapalne w przebiegu uogólnionych chorób tkanki łącznej, - zapalenia bakteryjne, - niesymetryczny krąg przejściowy i inne wady wrodzone, - kompresyjne złamania trzonów kręgowych w przebiegu osteoporozy, - pierwotne i przerzutowe nowotwory kręgosłupa, - siatkowiak plazmocytowy, - ześlizg kręgu (spondylolisteza, retrolisteza), - hiperostoza usztywniająca, - diagmentosis ilio-lumbale (ilio-transversale), - pierwotna artroza stawów apofizarnych, - skrzywienie kręgosłupa, - zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-biodrowych, - martwica aseptyczna, - choroba Baastrupa, - zespół dużego wyrostka ościstego L5 (zespół „scyzoryka”), oraz przyczyny pozakręgosłupowe: - choroba wrzodowa (wrzód penetrujący), - guzy nowotworowe (głównie trzustki, nerek i odbytnicy), - kamica nerkowa, - krwawienie pozaotrzewnowe, - tętniak aorty brzusznej, - bóle miesiączkowe, - choroby macicy i jajników, - choroby gruczołu krokowego. Bóle krzyża powstałe z przyczyn pozakręgosłupowych rzadko bywają izolowanym objawem klinicznym i tylko wyjątkowo mogą być mylnie rozpoznawane jako choroba kręgosłupa. Mimo ogromnych współczesnych możliwości poznawczych i diagnostycznych do dziś w większości przypadków bólu krzyża przyczyna i mechanizm jego powstawania pozostają tylko prawdopodobne, niepewne, bądź nawet niejasne. Choć ostateczne rozpoznawanie przyczyny, lub współistniejących przyczyn bólów krzyża, opiera się zwykle o badania radiologiczne lub inne metody obrazowania, to rola dokładnie zebranego wywiadu i dobrze przeprowadzonego badania przedmiotowego jest nie do przecenienia. Szczegółowa analiza charakteru bólów krzyża, okoliczności ich powstawania lub ustępowania oraz objawów towarzyszących pozwala na ukierunkowanie diagnozy zgodnie z przedstawioną poniżej listą rodzaju bólu i najbardziej prawdopodobnych rozpoznań: - Ból bardzo silny (nie do wytrzymania) w pozycji siedzącej i stojącej, wyraźnie zmniejszający się po przyjęciu pozycji leżącej - kompresyjne złamania trzonów kręgowych, nowotwory. - Towarzyszące bóle w jamie brzusznej, uczucie ciasnoty w brzuchu i/lub gwałtowne zmniejszenie się wzrostu chorego - są dodatkowym argumentem za rozpoznaniem kompresji trzonów lub procesu nowotworowego. - Bóle nocne - procesy zapalne, nowotworowe, martwica aseptyczna, przepuklina jądra miażdżystego (objaw niestały). - Bóle, które pojawiają się i nasilają w pozycji, w których następuje wyrównanie lordozy lędźwiowej (nachylanie się nad wanną, wiązanie sznurowadeł, dłuższe siedzenie bez oparcia, prowadzenie samochodu z odchylonym oparciem i podobne) - przepuklina jądra miażdżystego. - Ból przy kaszlu, kichaniu - przepuklina jądra miażdżystego, stenoza kanału kręgowego. - Ból zmniejszający się w pozycji siedzącej - stenoza kanału kręgowego. - Ból nasilający się podczas dłuższego stania, chodzenia - stenoza kanału kręgowego, artroza stawów apofizarnych, niesymetryczny krąg przejściowy, ligamentosis illiolumbale, hiperstoza usztywniająca, spondylolisteza. - Ból „postrzałowy” - przepuklina jądra miażdżystego, czasem kompresyjne złamania kręgów. - Ból jednostronny z tkliwością w rzucie wyrostka poprzecznego L5 - ligamentosis interspinalis, niesymetryczny krąg przejściowy, jednostronna artroza stawów apofizarnych, niekiedy w dyskopatii. - Ból, często z parestezjami, promieniujący do kończyny - przepuklina krążka międzykręgowego, guzy i torbiele w kanale kręgowym, stenoza kanału kręgowego. - Ból podczas odchylenia do tyłu (pogłębianie lordozy lędźwiowej) - choroba Baastrupa, zespół dużego wyrostka ościstego L5 (zespół „scyzoryka”), artroza stawów apofizarnych - czasem w dyskopatii (1, 3, 6, 8). Podane wyżej cechy bólu krzyża nie zawsze bywają zauważone i podane przez chorego. Szczegółowe zebranie wywiadu z dokładnym omówieniem okoliczności bólu owocuje często szybką i trafną diagnozą lekarską. Ważne informacje można uzyskać z danych z przeszłości; np. wywiad „korzonkowy” sugeruje rozpoznanie późnych następstw choroby krążka międzykręgowego. Analiza danych z wywiadu nie zawsze prowadzi do właściwych wniosków, gdyż bóle krzyża mogą przybierać różny charakter w różnych okresach choroby, a ponadto przyczyny bólu krzyża bywają często złożone, nie tylko wskutek powikłań tego samego stanu patologicznego, ale również współistnienia dwu lub więcej przyczyn bólu. Niemniej jeśli objawy kliniczne nie są typowe dla zmiany patologicznej wykrytej zwykłym badaniem radiologicznym, KT, MRI, badaniem izotopowym czy radikulografią, należy zawsze rozważyć czy wykryta zmiana patologiczna jest odpowiedzialna za bóle krzyża i czy prawdopodobnie może być rozpoznawanie innej przyczyny (1, 2, 6, 9). Taką zmianą patologiczną mogą być osteofity trzonów kręgowych, których znaczenie w patomechanizmie bólów krzyża jest niepewne, a na pewno przeceniane (4, 8), ale również szeregu innych nieprawidłowości anatomicznych, wśród nich także przepuklina jądra miażdżystego. Postępowanie lecznicze w bólach krzyża musi przede wszystkim uwzględniać ich przyczynę. Zdaniem specjalistów reumatologów winna być walka z ciągle spotykanym schematem terapeutycznym, który polega głównie na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym wyższej dawce i w tym większej ich liczbie im silniejsze i bardziej uporczywe są bóle. W zdecydowanej większości przypadków choroby krążka międzykręgowego leczenie może być zachowawcze. Ostry napad rwy czy lumbaga wymaga kilkudniowego leżenia w łóżku w ułożeniu utrzymującym fizjologiczną krzywiznę kręgosłupa lędźwiowego. Leczenie to może być uzupełnione podawaniem środków przeciwbólowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, środków rozluźniających napięcie mięśniowe, metodami mechanicznej repozycji przepukliny, stosowaniem ciepła i elektroterapią. Trzeba pamiętać i uświadamiać to choremu, że im bardziej uda nam się farmakologicznie stłumić ból, tym bardziej osłabieniu ulegną naturalne wewnętrzne mechanizmy obronne, stwarzając zwiększone prawdopodobieństwo utrzymywania przez chorego nieprawidłowych pozycji ciała i patogennych obciążeń kręgosłupa. Konsekwencją tak „dobrego” leczenia może być przedłużanie się lub zaostrzenie okresu bólowego oraz powiększenie się przepukliny. Najważniejszą rolę w terapii należy przypisać dokładnemu poinformowaniu chorego o mechanizmie wysuwania się jądra miażdżystego, pozycjach ciała których należy unikać, właściwych pozycjach ciała podczas siedzenia na krześle, fotelu i w samochodzie, profilu oparć, stosowaniu poduszek pod lordozę lędźwiową, sposobowi podnoszenia przedmiotów z podłogi, podnoszenia cięższych przedmiotów, twardemu, wyrównanemu podłożu, na którym chory sypia, a także odpowiednim intensywnym ćwiczeniom, które mają na celu wzmacnianie mięśni grzbietu (3, 5, 8, 10). W przypadkach silnych, bardzo uporczywych bólów dyskopatycznych, w których jedynym sposobem rozwiązania problemu wydaje się zabieg operacyjny, należy zawsze przekonać się, czy chory rzeczywiście wie, na czym polega mechanizm jego choroby, i czy temu mechanizmowi przeciwdziała. Przeprowadzone w ostatnich latach szczegółowe, oparte na ogromnym materiale chorych badania wykazały, że chociaż odsetek popraw wśród chorych leczonych operacyjnie jest w pierwszych dwóch latach po zabiegu większy niż w grupie chorych leczonych zachowawczo, to po czterech latach odsetki te w obu grupach wyrównują się. Jedynym bezdyskusyjnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego usunięcia przepukliny jest zespół końskiego ogona, w którym centralnie położona przepuklina poraża krzyżowe korzenie nerwowe, powodując zaburzenia czynności pęcherza moczowego i jelit oraz zaburzenia funkcji kończyn. Trudny do zniesienia ból, często nawracający i nie ustępujący po kilkudniowym leżeniu w łóżku stanowi względne wskazanie do leczenia operacyjnego przepukliny krążka międzykręgowego (2, 6, 8). Spośród innych przyczyn bólów krzyża niektóre można leczyć przyczynowo, w innych możliwe jest tylko leczenie paliatywne, w nielicznych jak spondylolisteza czasem pomocny bywa zabieg operacyjny. W każdym jednak przypadku należy uwzględnić mechanizm powstawania lub narastania bólu i udzielić choremu dokładnych wskazówek dotyczących unikania przyjmowania niektórych pozycji ciała, obciążeń i trybu życia. Tylko w nielicznych przypadkach, jak np. proces nowotworowy, wskazane jest intensywne leczenie przeciwbólowe. Należy pamiętać, iż w bólach krzyża powstałych bez komponenty zapalnej niesteroidowe środki przeciwzapalne w niczym nie przewyższają środków przeciwbólowych, a obarczone są na ogół większym ryzykiem objawów ubocznych. Fizyko- lub balneoterapia mogą być cennym uzupełnieniem postępowania leczniczego. Ogólne podawanie kortykosterydów nie znajduje zastosowania w leczeniu niezapalnych przyczyn bólów krzyża. Dobry efekt terapeutyczny można osiągnąć miejscowym podawaniem kortykosteroidów w części przypadków (ok. 50% - w 25% efekty długotrwałe) bólów wywołanych podrażnieniem zwykle jednostronnym - elementów narządu ruchu pobliża wyrostka poprzecznego L5 i kolcach górnego, tylnego kości biodrowej (3, 6). Lekarz pierwszego kontaktu zwykle łatwiej podejmuje decyzję o sposobie leczenia niż o zaniechaniu lub przeprowadzeniu badania radiologicznego kręgosłupa oraz zatrzymaniu chorego we własnym gabinecie lub odesłaniu do specjalisty. Generalnie przyjęto, że ze względów ekonomicznych w większości przypadków należy odstąpić od zalecenia badania radiologicznego kręgosłupa (3). Bardzo rzadko badanie radiologiczne wnosi coś istotnego do rozpoznania przyczyny bólu w przypadkach o bardzo krótkim wywiadzie, lub wielokrotnych nawrotów, z typowym bólem postrzałowym, nasilającym się w pozycjach wyrównywania lordozy lędźwiowej. Badanie to należy jednak wykonać w każdym przypadku o ciężkim bądź nietypowym przebiegu. W przypadkach bólów nocnych, ustępujących po gimnastyce należy wykonać zdjęcie radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych. Podobnie nie można zaniechać tego badania u osób starszych z bólami nasilającymi się w pozycji stojącej, nawet jeśli ból krzyża ma charakter nawrotowy (1, 11). Większość przypadków bólu krzyża musi i powinna być leczona przez lekarzy pierwszego kontaktu. Jest jednak niedobrze kiedy lekarz ten stosuje schematyczne podejście do bólów krzyża, nie analizuje ich szczególnego charakteru, na przykład okoliczności powstawania i nasilania się bólu. Trzeba pamiętać, że nie każdy ból krzyża to „korzonki”, i że przez pierwsze lata choroby większość chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest leczonych pod tym rozpoznaniem. Ból wywołany kompresyjnymi złamaniami trzonów kręgowych wymaga dokładnej analizy diagnostycznej. Objawy uszkodzenia nerwów obwodowych powinny być wskazaniem do przekazania chorego neurologowi lub neurochirurgowi. Piśmiennictwo 1. Borenstein D.: Chronic low back pain. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1996, 22:439-56. 2. Borenstein D.: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain (see comments). Curr. Opin. Rheumatol., 1997, 9:144-150. 3. Calin A., Cormack J.: Reumatologia - pytania i odpowiedzi. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 1998. 4. Horal J.: The clinical appearance of low back disorders in the city of Gothenberg, Sweden. Acta Orthop. Scand., 1969, suppl. 118:1-109. 5. Lindequist S. et al.: Information and regime at low back pain. Scand. J. Rehab. Med., 1984, 16:113-116. 6. Lipson S.J.: Low back pain. Rozdział [W:] Textbook of Rheumatology pod red. Kelley W.N. i wsp. Wyd. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1981, 441-458. 7. Noack W., Raetze G.: Die behandlung der Spondylosisthesis beim Erwachsenen von dorsal mit dem Fixateur interne und einem speciellen Repositionshilfsgerät. Z. Orthop., 1988, 126:205-210. 8. Quinet R.J., Hadler N.M.: Diagnosis and treatment of backache. Sem. Arthritis Rheum., 1979, 8:261-287. 9. Savage R.A. et al.: The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males. Eur. Spine J., 1997, 6:106-114. 10. Sonne M. et al.: Injection of steroids and local anaesthetics as therapy for low-back pain. Scand. J. Rheumatol., 1985,14:343-345. 11. Suarez-Almazor M.E. et al.: Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain. Proposed guidelines would increase utylization. JAMA, 1997, 277:1782-1786. Medycyna Rodzinna - 7 (3/1999) Informacja o czasopiśmie Medycyna Rodzinna

---