Szanowni Państwo,

W związku z uregulowaniami prawnymi dotyczącymi wspólnotowego systemu kontroli
wywozu produktów i technologii podwójnego zastosowania oraz systemu kontroli
obrotu uzbrojenia, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIE

Wysyłany/zgłaszany towar pod nazwą…………..…………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

za numerem listu przewozowego DHL HAWB nr…………..…………………………………

Nie występuje /występuje pod ECCN ………….. */niewłaściwe skreślić/

w wykazie towarów podwójnego zastosowania, określonym w Rozporządzeniu Rady (WE)
NR 428/2009 z dnia 5 maja 2009 r. ustanawiającym wspólnotowy system kontroli wywozu,
transferu, pośrednictwa i tranzytu w odniesieniu do produktów podwójnego zastosowania,
z późniejszymi zmianami

Nie występuje / występuje pod nr ML …………. */niewłaściwe skreślić/

w wykazie uzbrojenia, o którym mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia
03 sierpnia 2012 r. w sprawie wykazu uzbrojenia na obrót, którym wymagane jest pozwolenie
(Dz. U z 27.08.2012 poz. 963)

Nie podlega *

ograniczeniom w obrocie na mocy ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. o obrocie z zagranicą
towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa Państwa,
a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa Dz. U. Nr 229,
poz. 2315,

z późniejszymi zmianami ze względu na niżej wymienione cechy techniczne

i użytkowe odbiegające od szczegółowych warunków kwalifikacyjnych określonych
w ww. wykazach:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………


………………………………….. ……………………………………………..
(miejscowość, data) (imię i nazwisko oświadczającego)



…………………………………………………
(pieczątka firmy i podpis )

* W przypadku gdy towar podlega ograniczeniom w obrocie, eksporter musi uzyskać
pozwolenie na wywóz z Ministerstwa Gospodarki i poinformować o tym przewoźnika.

FSJ-17.1.0.8 „Oświadczenie dla przesyłek zawierających towary strategiczne” Wydane przez: GTW Wersja 8 , obowiązuje od 10.12.2012