Szanowni Państwo, 
 
W związku z uregulowaniami prawnymi dotyczącymi wspólnotowego systemu kontroli 
wywozu produktów i technologii podwójnego zastosowania oraz systemu kontroli 
obrotu uzbrojenia, oświadczam, co następuje: 
 

OŚWIADCZENIE 

 
Wysyłany/zgłaszany towar pod nazwą…………..……………………………………………. 
 
……………………………………………………………………………………………………… 
 
za numerem listu przewozowego DHL HAWB nr…………..………………………………… 
  
  

Nie występuje /występuje pod ECCN ………….. */niewłaściwe skreślić/ 

w wykazie towarów podwójnego zastosowania, określonym w Rozporządzeniu Rady (WE) 
NR 428/2009 z dnia 5 maja 2009 r. ustanawiającym wspólnotowy system kontroli wywozu, 
transferu, pośrednictwa i tranzytu w odniesieniu do produktów podwójnego zastosowania,  
z późniejszymi zmianami 
 

Nie występuje / występuje pod nr ML ………….   */niewłaściwe skreślić/ 

w wykazie uzbrojenia, o którym mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia  
03 sierpnia 2012 r. w sprawie wykazu uzbrojenia na obrót, którym wymagane jest pozwolenie 
(Dz. U z 27.08.2012 poz. 963) 

 

 

Nie podlega * 

ograniczeniom w obrocie na mocy ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. o obrocie z zagranicą 
towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa Państwa, 
a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa  Dz. U. Nr 229,  
poz. 2315,

 

z późniejszymi zmianami ze względu na niżej wymienione cechy techniczne  

i użytkowe odbiegające od szczegółowych warunków kwalifikacyjnych określonych  
w ww. wykazach: 
 
…………………………………………………………………………………………………………… 
 
…………………………………………………………………………………………………………… 
 
 
…………………………………..                              …………………………………………….. 
       (miejscowość, data)                                            (imię i nazwisko oświadczającego)   
 
 
 
………………………………………………… 
       (pieczątka firmy i podpis ) 

 

* W przypadku gdy towar podlega ograniczeniom w obrocie, eksporter musi uzyskać 
pozwolenie na wywóz z Ministerstwa Gospodarki i poinformować o tym przewoźnika. 

 

FSJ-17.1.0.8 „Oświadczenie dla przesyłek zawierających towary strategiczne” Wydane przez: GTW Wersja 8 , obowiązuje od 10.12.2012