Zalecenia dotyczące postępowania

diagnostyczno-leczniczego

w przypadkach guzów tarczycy u dzieci

Andrzej Prokurat

Chorobą guzkową tarczycy określa się występowanie guzków pojedynczych lub wola guz−

kowego. U dzieci zmiany te mają częściej charakter złośliwy niż u dorosłych. Zarówno u dzieci,
jak i u dorosłych występują wszystkie typy guzów tarczycy. Większą niż u dorosłych częstość
występowania raków tarczycy u dzieci, szczególnie w wyniku ekspozycji na promieniowanie
jonizujące, można tłumaczyć zwiększoną aktywnością metaboliczną tarczycy dziecięcej. Bra−
kuje danych dotyczących częstości występowania choroby guzkowej u dzieci na terenie Pol−
ski. Dane te mogą się znacznie różnić w różnych regionach kraju. Odnotowany w niektórych
województwach w ostatniej dekadzie wzrost częstości występowania u dzieci choroby guzko−
wej tarczycy dowodzi zwiększenia zagrożenia rozwojem nowotworu.

Nowotwory złośliwe tarczycy są guzami nabłonkowymi o typie zróżnicowanych raków tar−

czycy (ZRT) (rak brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty) lub rakami anaplastycznymi. Zróż−
nicowane raki tarczycy występujące u dzieci zajmują szczególne miejsce wśród wszystkich
znanych zmian złośliwych. Ich biologiczna aktywność w odróżnieniu od innych nowotworów
jest powolna, a odległe przerzuty obserwuje się dopiero w bardzo zaawansowanej fazie choro−
by, co wiąże się z koniecznością wczesnego wykrywania oraz agresywnego leczenia tych
zmian, umożliwiającego często pełne wyleczenie lub wieloletnie okresy remisji potwierdzone
20–30−letnimi okresami obserwacji. Raki tarczycy stanowią około 0,5–3% wszystkich nowo−
tworów złośliwych u dzieci. Występują niezwykle rzadko u osób poniżej 5. roku życia. Około
70% przypadków wykrywa się u pacjentów w wieku 11–17 lat. W odróżnieniu od dorosłych
ZRT u dzieci charakteryzują się odmienną prezentacją kliniczną w postaci większej agresji
biologicznej, tendencji do szybszego rozprzestrzeniania się w układzie chłonnym oraz tenden−
cji do wznów węzłowych, natomiast wykazują zdecydowanie lepsze rokowanie.

W badaniach epidemiologicznych istotne są następujące dane:

— ZRT występują częściej u dziewczynek niż chłopców;
— ZRT rzadko stwierdza się u dzieci poniżej 10. roku życia;
— w przypadku guzków pojedynczych ryzyko ZRT jest większe u chłopców;
— częstość występowania ZRT waha się od 0,02 do 0,3 na 100,000 dzieci (Francja);
— microcarcinoma są bardzo rzadkie;
— rak brodawkowaty stanowi około 60–80% wszystkich ZRT;
— na obszarach niedoboru jodu wzrasta częstość występowania raka pęcherzykowego.

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

754

Udokumentowanymi czynnikami ryzyka wystąpienia ZRT są:

— ekspozycja na napromieniowanie;
— czynniki genetyczne w dziedzicznym raku rdzeniastym tarczycy (mutacja genu Ret).

Domniemanymi czynnikami ryzyka wystąpienia ZRT są:

— dodatni wywiad rodzinny;
— podłoże łagodnych chorób tarczycy;
— czynniki hormonalne;
— masa ciała;
— zawartość jodu w pożywieniu;
— inne czynniki żywieniowe i środowiskowe.

Najczęściej występującym ZRT jest rak brodawkowaty (PTC, papillary thyroid carcinoma)

stanowiący około 60–80% wszystkich ZRT u dzieci. Jego typową biologiczną cechą jest po−
wolny wzrost z wczesnym tworzeniem przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych szyi
i górnego śródpiersia. Drugim pod względem częstości występowania ZRT jest rak pęcherzy−
kowy (FTC, fallicular thyroid carcinoma) charakteryzujący się podobnym tempem wzrostu, ale
rozprzestrzeniający się poprzez naczynia krwionośne oraz tworzący przerzuty do kości i płuc.
Poza czystymi postaciami tych typów ZRT możliwe są postaci mieszane (warianty pęcherzyko−
we PTC). Najrzadszym ZRT jest rak rdzeniasty tarczycy (MTC, medullary thyroid carcinoma)
wywodzący się z komórek C tarczycy produkujących kalcytoninę, będącą jego biologicznym
markerem. Rak rdzeniasty tarczycy występuje w postaci sporadycznej lub rodzinnej (zespoły
gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej: FMTC, MEN 2a, MEN 2b). Raki anaplastyczne stwier−
dza się u dzieci sporadycznie. W piśmiennictwie opisano jedynie pojedyncze przypadki.

Obowiązującą klasyfikacją nowotworów tarczycy jest klasyfikacja Światowej Organizacji

Zdrowia (WHO) z 1988 roku.

Udokumentowanymi czynnikami prognostycznymi dla ZRT są:

— wiek dziecka (poniżej 10 lat — przerzuty do płuc);
— hiperplazja komórek C (faza przednowotworowa w MTC);
— budowa histologiczna guza;
— rozległość zmiany i wieloogniskowość guza.

Epidemiologia raka tarczycy jest problemem złożonym i chociaż choroba guzkowa tarczycy

występuje u dzieci często, odsetek guzków o charakterze złośliwym nie przekracza 20% cho−
rych. Ponadto, różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych bywa czasami bardzo trudne. Roko−
wanie u dzieci z ZRT zależy od typu guza i jest lepsze niż u dorosłych. W znacznej mierze
wpływa na nie także sposób zastosowanego leczenia. Mała liczba przypadków ZRT w po−
szczególnych ośrodkach oraz względnie łagodny ich przebieg utrudniają ocenę sytuacji epide−
miologicznej u dzieci.

Taktykę leczenia ZRT u dzieci warunkuje możliwość ich przedoperacyjnego rozpoznania.
Przedoperacyjne rozpoznanie ZRT opiera się na:

— typowym obrazie klinicznym zmiany w tarczycy z limfoadenopatią szyjną;
— badaniu USG tarczycy/węzłów chłonnych szyi z patologicznym przepływem w obrębie zmian;
— biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tarczycy (BAC);
— ocenie stężenia markerów w surowicy (tyreoglobulina, kalcytonina);
— analizie molekularnej obecności mutacji genu Ret we krwi obwodowej (dziedziczne MTC).

Obecnie kluczowym badaniem diagnostycznym w ZRT jest BAC tarczycy. Umożliwia ona

diagnostykę różnicową między ZRT a torbielą, gruczolakiem, guzkiem hiperplastycznym bądź
poliklonalnym. W przypadkach podejrzanych BAC należy pobierać także z węzłów chłonnych.

755

Guzy tarczycy

Zasady stosowania BAC w diagnostyce ZRT są następujące:

— w przypadku każdego wyczuwalnego palpacyjnie guzka należy przeprowadzić badanie BAC

pod kontrolą USG — powinno się je powtórzyć po 6 miesiącach;

— obszary heterogenne w USG należy zbadać z zastosowaniem BAC, szczególnie gdy ich

średnica jest większa niż 1 cm;

— ujemny wynik BAC można zaakceptować tylko w przypadku potwierdzenia wynikami bada−

nia klinicznego.
Możliwe są następujące wyniki cytologiczne BAC:

— wynik niediagnostyczny — prawdopodobieństwo złośliwości około 10–20%;
— zmiana łagodna — prawdopodobieństwo złośliwości około 1–2%;
— zmiana podejrzana — prawdopodobieństwo złośliwości około 10–20%;
— zmiana złośliwa — prawdopodobieństwo złośliwości powyżej 90%.

Najwyższe prawdopodobieństwo rozpoznania za pomocą badania BAC ze względu na cha−

rakterystyczny obraz cytologiczny mają rak brodawkowaty (PTC) i rak rdzeniasty (MTC). Rozpo−
znanie w BAC raka pęcherzykowego (FTC) nie jest praktycznie możliwe, ponieważ według
klasyfikacji WHO muszą być spełnione kryteria naciekania torebki guza lub naczyń krwiono−
śnych. W przypadkach wyniku niediagnostycznego ze względu na duże prawdopodobieństwo
złośliwości BAC należy powtórzyć. W przypadkach wyników BAC sugerujących podejrzaną bądź
złośliwą zmianę pomocna w rozpoznaniu jest ocena stężenia w surowicy tyreoglobuliny dla
PTC i FTC oraz kalcytoniny dla MTC. Odrębny problem diagnostyczny stanowią pacjenci
z rodzin obciążonych dziedzicznymi postaciami MTC (FMTC, MEN 2a, MEN 2b). U wszystkich
dzieci pochodzących z takich rodzin należy bezwzględnie wykonać analizę molekularną muta−
cji genu Ret, a następnie, w celu oceny stadium zaawansowania choroby — test stymulacji
kalcytoniny po dożylnym podaniu pentagastryny.

Nowoczesne leczenie ZRT u dzieci jest postępowaniem kompleksowym. Składa się na

nie odpowiednia diagnostyka przedoperacyjna, zabieg operacyjny o odpowiedniej radykalno−
ści oraz uzupełnienie terapii leczeniem radioaktywnym izotopem jodu J

131

w dawce zależnej

od oceny wychwytu w scyntygrafii pooperacyjnej całego ciała. Zasady leczenia ZRT w Polsce
uzgodniono podczas konferencji naukowej „Rak tarczycy” w Szczyrku w 1995 roku.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego ZRT u dzieci jest wykazanie zmiany podejrzanej lub

złośliwej w BAC tarczycy i/lub stwierdzenie wysokiego stężenia kalcytoniny w surowicy.

Zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Nowotworów Endokrynnych (dawniej Komitetu Refe−

rencyjnego ds. Epidemiologii, Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy w Polsce) ustalono zasa−
dy leczenia operacyjnego obowiązujące także u dzieci.

Poniżej wymieniono zalecane zakresy operacji w ZRT po śród− lub pooperacyjnym potwier−

dzeniu raka tarczycy.

Rak brodawkowaty (PTC):

— całkowite usunięcie tarczycy;
— selektywna limfoadenektomia szyjna i śródpiersia górnego pod kontrolą badania śródope−

racyjnego.
Rak pęcherzykowy (FTC):

— całkowite usunięcie tarczycy;
— selektywna limfoadenektomia szyjna pod kontrolą badania śródoperacyjnego.

Rak rdzeniasty (MTC) — postać dziedziczna (germinalna mutacja genu Ret):

— profilaktyczna tyreoidektomia.

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

756

Rak rdzeniasty (MTC) — postać sporadyczna:

— całkowite usunięcie tarczycy;
— selektywna limfoadenektomia szyjna i śródpiersia górnego pod kontrolą badania śród−

operacyjnego.
Szczególny nacisk należy położyć na radykalność operacji w zakresie układu chłonnego.
Na tryb leczenia operacyjnego wpływa przedoperacyjne rozpoznanie ZRT w BAC:

— w przypadku rozpoznania przedoperacyjnego w BAC — operacja jednoetapowa;
— w przypadku rozpoznania ZRT dopiero w pooperacyjnym badaniu histologicznym należy

wykonać wtórną radykalizację operacji — operacja dwuetapowa.
U chorych na raka pęcherzykowego operacja zwykle ma charakter dwuetapowy.
Ostatnim etapem kompleksowego leczenia ZRT jest uzupełnienie radykalnej operacji

o leczenie radioaktywnym izotopem jodu J

131

. Celem tego leczenia jest zniszczenie mikrosko−

powych resztek tarczycy oraz mikroognisk raka. Przed rozpoczęciem leczenia radioaktywnym
izotopem jodu J

131

konieczne jest uczulenie komórek tarczycy/raka zwiększające wychwyt

radioaktywnego izotopu jodu J

131

.

Sposoby uczulenia komórek tarczycy/raka przed jodoterapią:

— podanie po operacji rekombinowanego hormonu tyreotropowego (TSH) 3–5 dni przed

jodoterapią;

— wstrzymanie suplementacji hormonów tarczycy po operacji na okres 4–6 tygodni.

Przed podjęciem leczenia radioaktywnym izotopem jodu I

131

należy wykonać scyntygrafię

diagnostyczną całego ciała jodem w dawce o aktywności 3

mCi.

Tryby leczenia radioaktywnym izotopem jodu J

131

:

— jednokrotna dawka uzupełniającego leczenia o aktywności 60–100

mCi w przypadkach

braku patologicznych ognisk wychwytu;

— kilkukrotna dawka lecznicza (co 6–12 miesięcy) o aktywności 60–100–150

mCi w przy−

padkach ewidentnego patologicznego wychwytu (ogniska węzłowe, przerzuty płucne).
U wszystkich chorych leczonych radioaktywnym izotopem jodu J

131

należy wykonać scynty−

grafię poterapeutyczną całego ciała ze względu na jej znacznie wyższą czułość onkologiczną
(ocena przerzutów do płuc).

W obserwacji dziecka po zakończeniu leczenia należy uwzględnić:

— leczenie supresyjnymi dawkami L−tyroksyny z kontrolą stężenia TSH w surowicy (oznacza−

nie stężenia TSH w surowicy co 3 miesiące);

— badanie kliniczne z badaniem USG uzupełnione oceną stężenia hormonów tarczycy oraz

tyreoglobuliny w surowicy co 6 miesięcy;

— badanie RTG klatki piersiowej co 12 miesięcy;
— scyntygrafię całego ciała izotopem jodu J

131

po 2 latach, a następnie co 5 lat;

— w razie potrzeby: BAC zmiany, RTG kośćca, badania izotopowe.

Powyższe wytyczne opracowano na podstawie rekomendacji Polskiej Grupy Nowotworów

Endokrynnych (dawniej Komitetu Referencyjnego do spraw Epidemiologii, Diagnostyki i Le−
czenia Raka Tarczycy w Polsce).