Wybrane zalecenia dotyczące żywienia niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym
Michael B. Aldous
Pediatric Annals 1999; 28: 101-105
Data utworzenia: 13.12.2001
Ostatnia modyfikacja: 06.01.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/06
Żywienie dzieci jest jednym z najważniejszych zagadnień, którymi musi się zająć pediatra, aby zapewnić prawidłowy wzrost i rozwój małego dziecka. W niniejszym artykule dokonano przeglądu zaleceń żywieniowych dla niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym, z uwzględnieniem zmian wartości energetycznej (kaloryczności) pożywienia uzależnionych od wieku dziecka, wprowadzania pokarmów stałych i kształtowania zwyczajów żywieniowych. Przedstawiono również zalecenia dotyczące zawartości w diecie wapnia, fosforanów, witaminy D, żelaza, witaminy K i fluoru. Artykuł kończy omówienie praktycznego podejścia do przesiewowej oceny stanu odżywienia. Wiele z przedstawionych zaleceń zostało opracowanych przez Komitet ds. Żywienia Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy of Pediatrics - AAP). Wydana przez AAP książka pt. Pediatric Nutrition Handbook[1] jest bogatym źródłem informacji na temat żywienia dzieci w zależności od ich stanu klinicznego.
Wartość energetyczna (kaloryczność)
Skład prawidłowej diety zdrowego, karmionego piersią niemowlęcia jest całkowicie różny od diety dorosłego człowieka. W mleku kobiecym niemal 48% kalorii dostarczają tłuszcze, 43% węglowodany i 9% białka.[3] Przez cały okres niemowlęcy i poniemowlęcy dziecko powinno otrzymywać dietę stosunkowo bogatą w tłuszcze, która zapewnia odpowiednią kaloryczność i dostarcza składników potrzebnych do rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. AAP nie zaleca podawania odtłuszczonego mleka dzieciom do 2. roku życia[1] z uwagi na jego małą wartość energetyczną oraz dużą zawartość białek i elektrolitów. Po 2. roku życia należy stopniowo zmniejszać zawartość tłuszczów w pokarmach, tak aby w wieku 5 lat dziecko otrzymywało dietę zgodną z zaleceniami opublikowanymi w dokumencie pt. National Cholesterol Education Program (tłuszcze powinny dostarczać około 30% kalorii, w tym tłuszcze nasycone mniej niż 10%, a spożywana dziennie ilość cholesterolu nie powinna przekraczać 300 mg).[1]
Pokarmy stałe
Wprawdzie niektóre dzieci otrzymują pokarmy stałe już w pierwszych miesiącach życia, jednak AAP zaleca wprowadzanie ich dopiero po 4.-6. miesiącu życia,[1] uzasadniając to między innymi koniecznością umożliwienia niemowlęciu rozwinięcia umiejętności motorycznych potrzebnych do okazywania głodu lub sytości. Według Fomona karmienie łyżeczką niemowlęcia, które nie potrafi pokazać, że jest już syte, stwarza ryzyko, że dziecko nauczy się jeść więcej niż potrzebuje.[4] Nie ma istotnych powodów przemawiających za wcześniejszym niż zalecane wprowadzaniem pokarmów stałych do diety. Biorąc pod uwagę dużą i stale zwiększającą się częstość występowania otyłości rozpoczynającej się w dzieciństwie, uzasadnione wydaje się kształtowanie zdrowych nawyków żywieniowych już w okresie niemowlęcym.
Kolejność wprowadzania poszczególnych pokarmów nie ma prawdopodobnie większego znaczenia, ale wydaje się logiczne by najpierw - do czasu opanowania przez niemowlę umiejętności połykania bez krztuszenia się - podawać pokarmy o konsystencji papki. U niemowląt karmionych piersią duże znaczenie ma wczesne wprowadzanie pokarmów zawierających odpowiednią ilość żelaza, dlatego jako jedne z pierwszych produktów stałych podaje się kaszki dla niemowląt wzbogacone w żelazo. Powinny one stanowić trwały składnik prawidłowej diety dziecka do około 1. roku życia, kiedy można je zastąpić innymi produktami stałymi. Dwa posiłki, każdy przygotowany zgodnie z zaleceniami AAP z 4 łyżek stołowych kaszki (w postaci suchej), dostarczają 14 mg żelaza.[1] Wykazano, że taka dieta zmniejsza o 50% ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza u niemowląt karmionych piersią.[5]
Począwszy od drugiej połowy 1. roku życia, gdy pokarmy stałe zyskują coraz większe znaczenie w żywieniu dziecka, wprowadzając je do diety, należy się przede wszystkim kierować ryzykiem zakrztuszenia. W jednym z ostatnich doniesień podano, że 70% badań bronchoskopowych u dzieci wykonano w związku z podejrzeniem zachłyśnięcia się pokarmem.[6] Większość zabiegów przeprowadzono u dzieci do 3. roku życia. W 2/3 przypadków usunięte fragmenty pokarmów pochodziły z produktów bezwzględnie nieodpowiednich dla niemowląt i małych dzieci (np. orzechy, nasiona, prażona kukurydza lub cukierki), a w 1/4 przypadków były to owoce i warzywa. Świadczy to o potrzebie ciągłej edukacji dotyczącej zapobiegania zachłyśnięciom u dzieci. Dzieci do 4. roku życia powinny zawsze spożywać posiłek w pozycji siedzącej, pod opieką osoby dorosłej i należy je pouczyć, aby nie wkładały do ust zbyt dużej ilości pokarmu. Zdaniem niektórych ekspertów dzieci do 3. roku życia nie powinny jeść "hot dogów", twardych owoców i surowych warzyw.[1]
Przekarmianie
Otyłość uznano za chorobę społeczną ze względu na coraz powszechniejsze jej występowanie, poszerzający się zakres wiedzy na temat jej powikłań i śmiertelności, jak również brak skutecznych metod leczenia. Nic więc dziwnego, że coraz większą wagę przywiązuje się do opracowania skutecznych metod zapobiegania otyłości w dzieciństwie.
Nie wiadomo, czy sposób żywienia niemowląt wpływa na kształtowanie się przyszłych przyzwyczajeń żywieniowych, ale są dowody wskazujące na taki związek. Jak już uprzednio wspominano, niektórzy autorzy uważają, że wczesne wprowadzanie produktów stałych może wykształcić u dzieci skłonność do spożywania nadmiernej ilości pokarmów. Sugerowano również, że niemowlęta żywione sztucznie są częściej przekarmiane niż niemowlęta karmione piersią, ponieważ te ostatnie otrzymują w diecie mniej kalorii, nawet po wprowadzeniu pokarmów stałych.[2]Wolniejszy niż u dzieci żywionych sztucznie przyrost masy ciała w drugiej połowie 1. roku życia u niemowląt karmionych piersią potwierdza tę hipotezę i nie powinien być uważany za niekorzystny skutek karmienia piersią. Korzyści zdrowotne wynikające z karmienia piersią są dobrze znane.[2],[7] Ponadto dostępne dane kliniczne wskazują, że późny okres ciąży i wczesny okres niemowlęcy mają podstawowe znaczenie determinujące ryzyko rozwoju otyłości. Zmniejszenie kaloryczności spożywanych w tym okresie pokarmów wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia otyłości w o-kresie dojrzewania i wieku dorosłym.[8]
Istotną przeszkodę w kształtowaniu zdrowych nawyków żywieniowych u dzieci stanowią czynniki kulturowe. Badania przeprowadzone niedawno wśród matek o małym dochodzie wykazały, że często hołdują one 3 poglądom, które mogą niekorzystnie wpływać na wzorce żywieniowe: 1) duża masa ciała niemowlęcia świadczy o jego dobrym zdrowiu i jest wykładnikiem troskliwości rodziców; 2) wprowadzanie pokarmów stałych wcześniej niż się zaleca jest niezbędne do zapewnienia niemowlęciu odpowiedniej ilości pożywienia i pozwala zwiększyć odstępy między posiłkami; 3) pożywienie umożliwia manipulowanie zachowaniem dziecka (np. pozwala uspokoić rozdrażnione dziecko, łagodzić napady złości u małych dzieci lub stanowi nagrodę za dobre zachowanie).[9] Kobiety uczestniczące w badaniu wiedziały, że niektóre z ich działań są sprzeczne z zaleceniami dietetyków i lekarzy, ale przedkładały rady własnych matek nad opinie specjalistów.
Kształtowanie zwyczajów żywieniowych u dzieci w wieku poniemowlęcym jest procesem złożonym, którego wynik nie zawsze można przewidzieć. Na przykład ograniczanie spożycia "niezdrowych pokarmów" i zachęcanie do "zdrowego jedzenia" może spowodować zwiększone spożycie zakazanych produktów w późniejszym okresie życia.[10]
Nie ulega wątpliwości, że konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań nad określeniem czynników wpływających na otyłość u dzieci i skutecznych metod zapobiegania tej chorobie. W ostatecznym rozrachunku może się okazać, że poświęcenie większej uwagi odległym skutkom żywienia niemowląt i małych dzieci przyniesie korzystne efekty w przyszłości.
Wapń, fosfor i witamina D
Wiedza na temat następstw zdrowotnych osteoporozy u osób w podeszłym wieku przyczyniła się do wzrostu zainteresowania metodami wczesnego zapobiegania tej chorobie. Okazało się jednak, że u niemowląt urodzonych o czasie i dzieci w wieku poniemowlęcym ilość wapnia, magnezu i fosforu w diecie rzadko jest niewystarczająca. Zalecane racje żywieniowe (recommended dietary allowances - RDA) tych pierwiastków dla dzieci w tym wieku nie zmieniły się od 1989 roku (tab.).[1]
| Tabela. Zalecane racje żywieniowe (recommended dietary allowances - RDA) wybranych witamin i składników mineralnych w zależności od wieku |
|---|
| Wiek (lata) |
| 0 - 0,5 |
| 0,5 - 1,0 |
| 1 - 3 |
| na podstawie: Recommended Dietary Allowances. 10th ed. Washington, DC; National Academy Press, 1989 (zmodyfikowano za zgodą National Academy of Sciences) |
Dla większości dzieci źródłem wymienionych minerałów jest mleko i jego przetwory. Dzienne spożycie wapnia, magnezu i fosforu przez dzieci żywione mieszankami dla niemowląt - zarówno mlecznymi, jak i preparatami sojowymi - przewyższa zazwyczaj wartość RDA.[11] Pokarm kobiecy zawiera natomiast mniej wapnia i fosforu, dlatego większość dzieci karmionych piersią spożywa mniejszą niż RDA ilość tych pierwiastków.[11] Niemniej jednak wapń i fosfor są łatwiej wchłaniane z mleka kobiecego niż pierwiastki zawarte w preparatach żywieniowych, w związku z czym ilość przyswojonego przez karmione piersią niemowlę wapnia jest zbliżona do ilości przyswajanej przez dzieci karmione sztucznie.[11],[12]
U niemowląt urodzonych o czasie rzadko występuje krzywica lub inne objawy niedoboru wapnia i fosforu.[11] Wyjątek stanowi pojawiająca się niekiedy około 1. tygodnia życia późna hipokalcemia noworodków, która objawia się tężyczką, drgawkami oraz małym stężeniem wapnia, a dużym fosforu w surowicy krwi. Choroba we wcześniejszych dekadach występowała znacznie częściej; gdyż wiele niemowląt karmiono wówczas niemodyfikowanym mlekiem krowim w proszku, które zawierało dużo fosforu, chociaż opisywano ją również u niemowląt otrzymujących mieszanki mleczne zbliżone do obecnie stosowanych.[13 - 15] Stężenie wapnia, a zwłaszcza fosforanów, jest w niemodyfikowanym mleku krowim dużo większe niż w pokarmie naturalnym, a stosunek stężeń wapnia i fosforanów - mniejszy. Duże spożycie fosforanów przyczynia się do zwiększonego wchłaniania tych związków z przewodu pokarmowego i zwiększenia ich stężenia w płynie zewnątrzkomórkowym. Powoduje to wzmożone odkładanie składników mineralnych w kościach, co pociąga za sobą zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy. W rezultacie dochodzi do wzrostu wydzielania parathormonu, ale z powodu ograniczonego przesączania kłębuszkowego niedojrzałe nerki nie są w stanie zwiększyć wydalania fosforanów. Wraz z dojrzewaniem czynności nerek niemowlęta skuteczniej wydalają fosforany i hipokalcemia ustępuje.[13]
Wypijanie przez dzieci w wieku 1-3 lat 22 uncji (ok. 650 ml) mleka krowiego dziennie zapewnia spożycie zalecanej racji żywieniowej wapnia i magnezu, a także do 75% zapotrzebowania dziennego na fosforany.[1] Spożywanie większej ilości mleka przez dzieci w wieku poniemowlęcym jest natomiast nieuzasadnione. Co więcej, z kilku powodów należy ograniczać picie mleka w nadmiarze. Po pierwsze, może to zmniejszyć spożycie innych pokarmów, które są ważnym źródłem substancji odżywczych. Po drugie, ponieważ mleko krowie zawiera niewiele żelaza i hamuje wchłanianie tego pierwiastka w przewodzie pokarmowym, spożywanie dużej ilości mleka może u małych dzieci doprowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza.[16],[17] Po trzecie, uważa się, że u niektórych dzieci mleko krowie powoduje zaparcie. Dane potwierdzające ten pogląd ograniczają się jednak do wyników tylko jednego badania i wskazują na zaburzenia prawdopodobnie o charakterze alergicznym (Nietolerancja mleka krowiego a przewlekłe zaparcia u dzieci).[18] Dzieciom w wieku poniemowlęcym, które otrzymują umiarkowaną ilość produktów mlecznych oraz dużo świeżych warzyw, nie grozi niedobór wapnia, fosforanów lub magnezu.
U wcześniaków zaburzenia metabolizmu wapniowo-fosforanowego występują częściej niż u dzieci urodzonych o czasie. Płód magazynuje około 80% wapnia w ostatnim trymestrze ciąży i szybkie wyrównanie tego niedoboru po przedwczesnym porodzie jest trudne. Wcześniaki karmione mlekiem matki są zagrożone osteopenią i krzywicą, którą cechuje małe stężenie fosforanów i duża aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy.[1],[19] Stężenie wapnia w surowicy utrzymuje się w normie dzięki zwiększonemu wydzielaniu parathormonu, który powoduje uwalnianie wapnia z kości.
W porównaniu z pokarmem kobiecym mieszanki mleczne dla wcześniaków zawierają większe stężenie wapnia i fosforanów, dlatego umożliwiają mineralizację kośćca aż do wartości podobnych do uzyskiwanych w życiu płodowym.[20] Stosowanie dodatków do mleka kobiecego (Breast Milk Fortifier - BMF), zwiększających wartość energetyczną pokarmu, a także stężenia wapnia, fosforanów i innych składników odżywczych, prowadzi do przyswajania podobnej ilości składników mineralnych jak karmienie mieszanką dla wcześniaków i zapewnia mineralizację kości podobną jak w życiu płodowym.[21]
Nie ustalono dotychczas, jak długo należy podawać niemowlętom urodzonym przedwcześnie mieszanki dla wcześniaków lub dodatki do mleka kobiecego. W naszym szpitalu są one zazwyczaj stosowane do czasu, gdy masa ciała niemowlęcia osiągnie 2500 g, ale można je podawać dłużej, jeżeli występują objawy zaburzeń mineralizacji kości. Wyprodukowano też mieszanki przeznaczone do żywienia wcześniaków po wypisaniu ze szpitala. Pod względem wartości energetycznej oraz zawartości wapnia i fosforanów preparaty te są umiejscowione pomiędzy standardowymi preparatami dla wcześniaków a mieszankami dla niemowląt donoszonych. Stosowane po wypisaniu dziecka ze szpitala do 9. miesiąca życia powodują szybszy niż standardowe mieszanki dla niemowląt przyrost masy i długości ciała oraz szybszą mineralizację kości. Należy jednak podkreślić, że w badaniach klinicznych preparaty dla wcześniaków porównywano z mieszankami, w których stężenia wapnia i fosforanów (odpowiednio 350 i 290 mg/l) były mniejsze niż w stosowanych powszechnie w USA modyfikowanych mieszankach mlecznych dla niemowląt donoszonych.[22],[23]
Witamina D wpływa na metabolizm wapnia i fosforanów, głównie zwiększając ich wchłanianie z przewodu pokarmowego. Ponieważ mieszanki dla niemowląt i dostępne w sklepach świeże mleko są wzbogacane witaminą D, jej niedobór nie dotyczy niemowląt i małych dzieci spożywających wymienione produkty. Zawartość witaminy D w pokarmie kobiecym jest jednak mała i osiąga stężenie do 22 j.m./l w porównaniu z 400 j.m./l w mieszankach dla niemowląt lub mleku krowim wzbogaconym w witaminę D.[1] Mimo że niemowlęta karmione piersią syntetyzują 25-hydroksywitaminę D i u większości stężenie witaminy D w surowicy po kilku pierwszych miesiącach życia utrzymuje się w granicach normy, krzywicę stwierdzano u tych spośród nich, które miały silnie pigmentowaną skórę lub były niewystarczająco eksponowane na działanie promieni słonecznych. Z tego powodu eksperci często zalecają u niemowląt karmionych piersią dodatkowe dostarczenie 300-400 j.m./dobę witaminy D.[1],[12],[24]
Niedobór żelaza
Wiek niemowlęcy należy do okresów życia, w których występuje zwiększone ryzyko niedoboru żelaza.[25] Wzbogacanie żelazem mieszanek dla niemowląt istotnie ograniczyło występowanie niedoboru żelaza u dzieci żywionych sztucznie, ale nadal zagrożone są niemowlęta karmione piersią, gdyż w pokarmie kobiecym zawartość żelaza - pomimo jego dobrej przyswajalności - jest niewystarczająca i u części niemowląt karmionych piersią zapasy żelaza wyczerpują się około 4.-6. miesiąca życia.[26],[27] Bez dodatkowej podaży żelaza u 17-28% niemowląt karmionych piersią przed ukończeniem 9. miesiąca życia pojawiają się biochemiczne wykładniki niedoboru żelaza. W badanych populacjach dzieci częstość występowania niedokrwistości wahała się od 0% w Finlandii do 28% w Argentynie.[28 - 30] U dzieci karmionych piersią podawanie kaszek wzbogaconych w żelazo począwszy od 4.-6. miesiąca życia, znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia niedoboru żelaza w późniejszym okresie życia.[5] AAP zaleca codzienne podawanie żelaza w dawce 1 mg/kg/dobę niemowlętom po 6. miesiącu życia karmionym wyłącznie piersią.[1]
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat znacznie zmniejszyła się częstość występowania niedokrwistości u dzieci. Obecnie w populacji do 6. roku życia wynosi ona <3%.[31],[32] Prawdopodobnie najbardziej przyczyniła się do tego poprawa żywienia niemowląt, a zwłaszcza wzbogacanie żelazem mieszanek mlecznych dla niemowląt.
Innym czynnikiem, który bez wątpienia wpłynął na zmniejszenie częstości występowania niedoboru żelaza, było ograniczenie stosowania niemodyfikowanego mleka krowiego w żywieniu niemowląt. AAP zaleca wprowadzenie świeżego mleka do diety dziecka nie wcześniej niż po ukończeniu 12. miesiąca życia.[1] Wcześniejsze podawanie tego produktu zwiększa ryzyko wystąpienia niedoboru żelaza z uwagi na małe stężenie i niewielką dostępność biologiczną tego pierwiastka zawartego w mleku. U małych niemowląt niemodyfikowane mleko krowie powoduje również utajoną utratę krwi z przewodu pokarmowego. W jednym z badań odsetek dodatnich wyników próby gwajakowej stolca wzrósł z 3 do 30% u niemowląt losowo przydzielonych do grupy otrzymującej niemodyfikowane mleko krowie przed ukończeniem 6. miesiąca życia, podczas gdy w grupie dzieci karmionych modyfikowanymi mieszankami dla niemowląt odsetek ten nie uległ zmianie.[33]
U niemal 1/3 dzieci mieszkających w mieście, które zaczynają spożywać mleko krowie przed 6. miesiącem życia, w wieku 12-15 miesięcy występuje niedokrwistość. Można temu zapobiec, zastępując niemodyfikowane mleko wzbogaconymi w żelazo mieszankami mlecznymi dla niemowląt.[34],[35] Niekiedy nadal się stwierdza zespół objawów w przeszłości często występujący u niemowląt od wczesnych miesięcy życia karmionych niemodyfikowanym mlekiem krowim - ciężką niedokrwistość z niedoboru żelaza, hipoproteinemię i niewidoczną utratę krwi z przewodu pokarmowego.[36]
Tradycyjnie AAP zaleca powszechne wykonanie badań przesiewowych w kierunku niedoboru żelaza (ocena hematokrytu lub stężenia hemoglobiny) u niemowląt pomiędzy 9. a 12. miesiącem życia. Obecnie jednak - z uwagi na mniejszą częstość występowania niedoboru żelaza - w populacji, w której niedokrwistość jest rzadka (<5%) i przestrzegane są zasady prawidłowego żywienia niemowląt, badania przesiewowe można stosować wybiórczo.[1] Obejmują one niemowlęta z grupy dużego ryzyka niedoboru żelaza, takie jak: dzieci urodzone przedwcześnie lub z małą urodzeniową masą ciała; niemowlęta karmione mieszankami niewzbogaconymi w żelazo; niemowlęta karmione piersią, którym po 6. miesiącu życia nie zapewniono odpowiedniej ilości żelaza w diecie. Pomiędzy 2.-5. rokiem życia niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje rzadko i nie ma potrzeby wykonywania badań przesiewowych u dzieci w tym wieku, chyba że ich dieta jest nietypowa (np. wegetariańska, z dużą ilością mleka krowiego) lub stwierdzono objawy niedożywienia.
Witamina K
Pokarm kobiecy zawiera niewielką ilość witaminy K - 1-5 ug/l.[37] Przed rozpoczęciem powszechnego, profilaktycznego podawania noworodkom witaminy K w szpitalach, klasyczna postać choroby krwotocznej noworodków występowała u 0,25-1,7% dzieci urodzonych o czasie i powodowała ciężkie krwotoki w pierwszych dniach życia.[38] Karmienie piersią jest czynnikiem ryzyka choroby krwotocznej, ale dzięki pozajelitowemu podawaniu witaminy K dzieciom bezpośrednio po urodzeniu niemal całkowicie ją wyeliminowano.
Skaza krwotoczna objawiająca się po kilku pierwszych tygodniach życia i spowodowana niedoborem witaminy K (późna postać choroby krwotocznej noworodków) dotyczy niemal wyłącznie niemowląt karmionych piersią i u dzieci, które nie otrzymały witaminy K bezpośrednio po urodzeniu, występuje z częstością 1/1000, chociaż opisano również pojedyncze zachorowania u niemowląt, u których zastosowano profilaktykę.[37] Późna postać choroby krwotocznej częściej niż inne jej odmiany objawia się krwawieniem wewnątrzczaszkowym i jest przyczyną znacznej chorobowości oraz dużej śmiertelności.[38] Do jej czynników ryzyka należą biegunka i leczenie antybiotykami, dlatego niektórzy eksperci zalecają rozważenie podania dodatkowej dawki witaminy K niemowlętom karmionym piersią, które są leczone antybiotykiem o szerokim spektrum przeciwbakteryjnym.[37] W przeszłości AAP zalecała podawanie witaminy K co 5-7 dni niemowlętom karmionym piersią, chorym na przewlekającą się biegunkę,[39] ale obecnie wycofano się z tego.[1] Dodatkowe dostarczenie witaminy K jest natomiast niepotrzebne u dzieci karmionych mieszankami dla niemowląt, gdyż spożycie tej witaminy wielokrotnie przewyższa wówczas dzienne zapotrzebowanie.
Na koniec należy przypomnieć, że skaza krwotoczna z powodu niedoboru witaminy K może wystąpić u starszych niemowląt i dzieci z zaburzeniami trawienia i wchłaniania (np. w przebiegu mukowiscydozy, atrezji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, niedoboru alfa1-antytrypsyny). Stany te wymagają systematycznego podawania witaminy K.
Fluor
Odpowiednia zawartość fluoru w diecie zapobiega rozwojowi próchnicy. Jednak z powodu wzrastającej w USA częstości występowania fluorozy, Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (American Dental Association), Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej (American Academy of Pediatric Dentistry) oraz AAP zmieniły ostatnio zalecenia dotyczące podawania fluoru. Nie zaleca się już stosowania fluoru u niemowląt do 6. miesiąca życia, a w wieku od 6 miesięcy do 3 lat należy podawać go w dawce 0,25 mg/dobę tylko tym dzieciom, które korzystają z wody zawierającej <0,3 części na milion (ppm) tego pierwiastka.[1]
Badania przesiewowe w ocenie stanu odżywienia
Istotne klinicznie problemy żywieniowe rzadko dotyczą zdrowych niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym, zwłaszcza prawidłowo się rozwijających. Podstawowe metody niezbędne do wstępnej oceny stanu odżywienia można łatwo włączyć w rutynowe pediatryczne badanie kontrolne. Praktyczne postępowanie zalecane przez Zlotkina składa się z 4 elementów: 1) ogólna ocena stanu zdrowia w celu wykrycia ewentualnej podatności na niedożywienie; 2) określenie przeciętnego spożycia pokarmów w odniesieniu do podstawowych grup produktów spożywczych; 3) pomiar wzrostu, masy ciała oraz obwodu głowy i porównanie uzyskanych wartości z wynikami poprzednich pomiarów oraz 4) dokładne badanie fizykalne.[40] Należy uznać, że jeśli dziecko wygląda na zdrowe, tempo wzrastania jest prawidłowe, stosownie do wieku spożywa ono różnorodne produkty z podstawowych grup produktów spożywczych i nie stwierdza się objawów niedoborów żywieniowych, stan jego odżywienia jest prawidłowy.