Nerczak płodowy u dzieci

(guz Wilmsa, nephroblastoma)

Krystyna Sawicz-Birkowska

Nerczak płodowy stanowi 7–8% nowotworów złośliwych u dzieci i jest najczęstszym nowo−

tworem nerki wykrywanym w wieku przedszkolnym. Rozpoznanie choroby w stadium zaawan−
sowanym, znacznie opóźnione, z obecnością przerzutów odległych, najczęściej w płucach,
jest złym czynnikiem rokowniczym i zmusza do zastosowania bardziej intensywnej chemiote−
rapii. Celem niniejszego rozdziału jest podanie lekarzowi rodzinnemu współcześnie obowiązu−
jących zasad przy rozpoznawaniu i leczeniu tego guza.

Nerczak jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerek u dzieci — stanowi około 97%

nowotworów tego narządu. Jest także jednym z najczęściej występujących guzów litych
u dzieci: ustępuje pod względem częstości tylko guzom ośrodkowego układu nerwowego
i wywodzącym się z układu współczulnego (neuroblastoma). W 5% przypadków guz rozwija się
równocześnie w dwóch nerkach.

Występowanie

W państwach europejskich, w Stanach Zjednoczonych i w Australii guz występuje z czę−

stością 7/mln dzieci do 16. roku życia i jest ona niemal jednakowa u obu płci. Mniejszą
zachorowalność odnotowano w Azji (Japonia, Indie), wyższą w Brazylii, Nigerii i u dzieci rasy czarnej
— również mieszkających w Stanach Zjednoczonych. W Polsce rejestruje się 70–80 nowych
przypadków tego guza rocznie. Najczęściej (80%) guz występuje u dzieci od 2. do 5. roku życia
— średnio w wieku 3,7 roku. Po 11. roku życia rozpoznawany jest rzadko. Częstość występo−
wania nerczaka u pacjentów powyżej 16. roku życia wynosi zaledwie 0,19/mln rocznie. Spo−
radycznie guz jest wykrywany u młodych dorosłych.

Etiologia

Przyczyny powstawania tego guza nie są znane. Potwierdzono współistnienie nerczaka

z wadami wrodzonymi, takimi jak:
— wrodzony brak tęczówki (aniridia) — wada występuje u 1,1% dzieci z nerczakiem;
— zespół Beckwith−Wiedemanna [przerost połowiczy ciała, przepuklina pępowinowa (ompha−

locoele), przerost języka (macroglossia), gigantyzm, hepatosplenomegalia] — u 10–20%
dzieci z tą wadą dochodzi do rozwoju nerczaka;

— zespół Denys−Drash (obojnactwo rzekome męskie, nefropatia);

712

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

— zespół Perlmana [szczelina poprzeczna twarzy (macrostomia), deformacje twarzoczaszki,

wady układu moczowo−płciowego];

— zespół Simsona−Golabi−Behemela (SGB) (macrostomia, rozszczep podniebienia, wada

serca, dodatkowe palce);

— zespół WAGR (Wilms’ tumor, andiria, genitourinary malformations, retardation), w którym wy−

stępują: guz Wilmsa, brak tęczówki, wady narządów płciowych oraz upośledzenie umysłowe.
W 1–2% przypadków nerczaka wykazano predyspozycje genetyczne do rozwoju nowotworu.

Rozpoznano dwa loci genowe związane z rozwojem guza Wilmsa:
— gen supresorowy WT1 zlokalizowany na chromosomie 1 Ipl3;
— gen WT2 zlokalizowany w rejonie 1 Ipl5.

Ponadto wykazano, że utrata heterozygotyczności 1p występuje w 1/3 przypadków guza

Wilmsa. W 17% przypadków nerczaka stwierdza się utratę heterozygotyczności na długim
ramieniu chromosomu 16q, co wiąże się z gorszym rokowaniem. Gen supresorowy p53 zlo−
kalizowany na krótkim ramieniu chromosomu Y częściej wykrywano u dzieci z nerczakiem
o niekorzystnej budowie histologicznej.

Poszerzone badania nad biologią molekularną komórek guza Wilmsa rozwijają się szcze−

gólnie dynamicznie w ośrodkach amerykańskich i brytyjskich.

Patologia (histopatologia)

Nerczak wywodzi się z prymitywnej blastemy nerkowej, która może ujawniać różnicowanie

w kierunku nabłonka i/lub podścieliska lub nie różnicując się, pozostać na poziomie blaste−
my nerkowej. Guz rozwija się najczęściej jednoogniskowo, w jednym z biegunów nerki, może
być jednak dwu− lub wieloogniskowy. W 1978 roku Beckwith i Palmer podali po raz pierwszy
klasyfikację kliniczno−patologiczną nerczaka, w której wyróżniono podtypy korzystne i nieko−
rzystne histologicznie, co wpływa na rokowanie.

W najnowszej klasyfikacji guzów nerek u dzieci (Working Classiffication 2001) według

Międzynarodowego Towarzystwa Pediatrów i Onkologów (SIOP, Société Internationale d’On−
cologie Pédiatrigue) uwzględniono zmiany mikroskopowe (martwicze) powstałe pod wpływem
wstępnej chemioterapii i wyróżniono trzy grupy, powiązane stopniem złośliwości, co ma wpływ
na rokowanie: typ o niskim, pośrednim i wysokim ryzyku powstawania wznowy i przerzutów.

Rokowanie

Do guzów niekorzystnych rokowniczo (7–10%) zaliczono nerczaki z utkaniem blastemicz−

nym i z rozlaną anaplazją. Do guzów dobrze rokujących z utkaniem korzystnym zaliczono
nerczaki torbielowate częściowo zróżnicowane i guzy całkowicie martwicze. Utkanie histolo−
giczne o rokowaniu pośrednim mają nerczaki typu: nabłonkowego, podścieliskowego, mie−
szanego, z ogniskową anaplazją, z cechami regresji (część składników została zniszczona)
pod wpływem radioterapii.

Stopniowanie

Powszechnie stosuje się podział zaproponowany przez National Wilms Tumor Study

(NWTS 1 i 2), zaakceptowany przez SIOP (wg Camargo) (tab. 40). Stopniowanie TMN w prak−
tyce klinicznej wykorzystuje się rzadko.

713

Nerczak płodowy

Historia naturalnego rozwoju choroby i leczenia

Wycięcie guza bez terapii uzupełniającej zapewnia wyleczenie jedynie u 20% chorych. Przy−

czyną 80% niepowodzeń są wznowy miejscowe i odległe przerzuty nowotworu, najczęściej do płuc,
wątroby, OUN, kości. Miejscowa radioterapia loży guza zwiększa odsetek wyleczonych do 40%,
nie zapobiega jednak wystąpieniu odległych przerzutów nowotworu, ujawniających się najczęściej
w okresie 2 lat po operacji. Leczenie skojarzone z chemioterapią wielolekową i radioterapią dopro−
wadziło do bardzo znacznego wzrostu liczby osób wyleczonych — rzędu 80–90%.

Najwyższy odsetek dzieci wyleczonych stwierdza się w grupie pacjentów poddanych tera−

pii według „protokołów” (schematów) leczniczych opracowanych przez wieloośrodkowe ze−
społy badawcze amerykańskie (NWTS) i europejskie (SIOP), w tym również według polskich
schematów Zespołu do spraw Nerczaka Polskiej Pediatrycznej Grupy Leczenia Guzów Litych
(PPGGL).

Rozpoznanie

Guz brzucha, bezobjawowy, niebolesny, szybko powiększający swoje rozmiary, jest naj−

częściej pierwszym objawem nowotworu, wykrytym przez matkę lub lekarza podczas badania
brzucha; u 1/3 chorych występuje krwinkomocz, u 20% wzrost wartości ciśnienia tętniczego.
Nie ma żadnych wartościowych markerów biologicznych ani badań pracownianych, poza ujem−
nym wynikiem badania katecholamin i ich metabolitów w moczu. Bardzo duży wzrost wartości
stężenia katecholamin wskazuje na obecność nerwiaka zarodkowego współczulnego.

Ultrasonografia jamy brzusznej i nerek jest najczęściej zalecanym badaniem diagnostycz−

nym, które należy wykonać w pierwszej kolejności. Badanie USG umożliwia zróżnicowanie
guza litego od torbieli, ocenę przestrzeni zaotrzewnowej, wyklucza lub potwierdza obecność
powiększonych węzłów chłonnych i czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej.

Komputerowa tomografia z kontrastem pozwala dokładnie ocenić miejscowe zaawanso−

wanie guza i przestrzeń zaotrzewnową, potwierdza czynność nerek, którą dawniej oceniano za
pomocą urografii dożylnej, obecnie rzadziej wykonywanej. Na radiogramach, w 9% i w KT
w 15% są widoczne zwapnienia w guzie.

Tabela 40. Porównanie klasyfikacji guzów według NWTS i SIOP

Stopień Według NWTS

Według SIOP

I

Guz ograniczony do nerki, wycięty doszczętnie

II

Guz przekraczający torebkę nerki,
wycięty doszczętnie
Węzły chłonne niezajęte

Węzły chłonne niezmienione — CS II N (–)

przez proces nowotworowy

Zajęte regionalne węzły chłonne — CS II N (+)

III

Guz na zewnątrz nerki
— guz poddany biopsji
— guz pęknięty
— przerzuty wewnątrzbrzuszne
— zajęte węzły okołoaortalne

IV

Obecne odległe przerzuty nowotworowe

V

Guz obustronny

714

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Radiologiczne zdjęcie płuc pozwala potwierdzić lub wykluczyć odległe przerzuty nowotwo−

ru; zdjęcie przeglądowe jest zalecane na samym wstępie u wszystkich badanych dzieci,
u których podejrzewa się guza nerki.

Angiografia jest zarezerwowana wyłącznie dla diagnostyki nerczaków w jedynej nerce

i nerczaków obustronnych.

Czynnikami rokowniczymi determinującymi wyniki terapii są: stopień zaawansowania ner−

czaka i utkanie histologiczne guza. Ważnym czynnikiem jest również obecność powiększo−
nych i nacieczonych węzłów chłonnych. Mniejsze znaczenie ma wiek pacjenta, jakkolwiek
czynnik ten także uwzględnia się w protokołach leczniczych.

Leczenie

Chirurgia

Doszczętne wycięcie guza wraz z nerką i moczowodem z dostępu śródotrzewnowego,

z wykorzystaniem cięcia poprzecznego powłok brzucha, jest standardem postępowania chi−
rurgicznego. Zabiegi nerkooszczędzające (nephron−sparing surgery) cytowane ostatnio w pi−
śmiennictwie wykonywano w szczególnych, wyselekcjonowanych przypadkach nerczaków jed−
nostronnych.

Podczas operacji chirurg powinien ocenić w pierwszej kolejności drugą (przeciwległą) ner−

kę, przestrzeń zaotrzewnową i całą jamę brzuszną, poszukując ognisk nowotworu. Łączna
ocena rozległości procesu przez chirurga, a następnie przez patologa badającego wycięty
guz, pozwala uściślić stopień zaawansowania choroby nowotworowej. Odrębne wskazania do
leczenia chirurgicznego obowiązują w stosunku do nerczaków obustronnych i przy terapii no−
wotworów jedynej nerki.

Należy podkreślić, że wycięcie guza nerki jest najważniejszym etapem leczenia skojarzo−

nego nerczaka płodowego, a wycięcie nerki z powodu nowotworu jest zabiegiem zaplanowa−
nym, dlatego operację należy wykonać wówczas, gdy stan dziecka jest ustabilizowany. Opera−
cję trzeba powierzyć najbardziej doświadczonemu zespołowi chirurgów przygotowanych do
operowania dzieci z chorobą nowotworową. Obowiązujący protokół leczenia nerczaka w Pol−
sce nie przewiduje wykonywania zabiegów nerkooszczędzających (hemienephrectomia) w przy−
padku nerczaka jednostronnego.

Radioterapia

Nerczak jest guzem bardzo promienioczułym, nawet przy zastosowaniu dawki poniżej 20 Gy.

U pacjentów wyleczonych, którzy w okresie dzieciństwa byli leczeni wyższą dawką suma−
ryczną na lożę guza, stwierdza się ciężkie, późne, popromienne uszkodzenia narządów, zaniki
mięśniowe, skrzywienia oraz usztywnienia kręgosłupa, deformacje tułowia, a u 10% istnieje
ryzyko rozwoju tak zwanego drugiego nowotworu.

Współcześnie radioterapię stosuje się po operacji na lożę guza u chorych w stopniu II

N(+) i w stopniach wyższych III i IV oraz w leczeniu wznowy miejscowej i niekiedy na ogni−
ska przerzutów. Protokoły zalecają sumaryczną dawkę 10–15–20 Gy (NWTS, SIOP, PPGGL)
podaną metodą frakcyjną.

715

Nerczak płodowy

Chemioterapia

Potwierdzono wysoką skuteczność następujących cytostatyków: aktynomycyny D (ACT),

winkrystyny (VCR), adriamycyny (ADR), doksorubicyny (DOX), cyklofosfamidu (CYCLO), ifosfa−
midu (IFO), etopozydu (VP16) i karboplatyny.

W przypadku nerczaków o korzystnym i pośrednim ryzyku oraz z pomyślnym rokowaniem

w protokołach leczniczych stosuje się najczęściej dwa lub trzy leki: aktynomycynę, winkrysty−
nę i dodatkowo doksorubicynę. Pozostałe są podawane w trakcie terapii guzów wysokiego
ryzyka źle rokujących, a także w leczeniu postaci rozsianych i w przypadku niepowodzenia
terapii (wznowy, przerzuty). Wysoka chemioczułość nerczaka była podstawą do opracowania
przez SIOP schematów leczenia opartych na wstępnej (przedoperacyjnej) chemioterapii dla
wszystkich pacjentów powyżej 6. miesiąca życia. Współcześnie stosowany schemat leczenia
w państwach europejskich (protokół leczenia nerczaka według SIOP) przewiduje, że po ustale−
niu diagnozy terapię rozpoczyna się od chemioterapii wstępnej u wszystkich chorych powyżej
6. miesiąca życia.

Wstępna (przedoperacyjna) chemioterapia z zastosowaniem dwóch leków: aktynomycy−

ny D 0,45 µg/kg w 1. i 15. dniu cyklu i winkrystyny 1,5 mg/m w 1., 8., 15. i 21. dniu cyklu
prowadzi do zmniejszenia objętości (rozmiarów) guza, co ułatwia następowe leczenie opera−
cyjne, powoduje zniszczenie mikroprzerzutów, zwiększa odsetek dzieci wyleczonych. Niemow−
lęta poniżej 6. miesiąca życia operuje się bez chemioterapii wstępnej.

Zabieg operacyjny wycięcia guza wykonuje się w 28. dniu cyklu. Po operacji, w wyniku

łącznej oceny chirurga i patologa badającego cały preparat, następuje uściślenie stopnia
zaawansowania choroby i typu budowy histologicznej nerczaka. Typ utkania guza o niskim,
pośrednim lub wysokim ryzyku warunkuje wybór pooperacyjnej chemioterapii i zastosowania
radioterapii.

Miejsce radioterapii w planie leczenia zależy od stopnia zaawansowania nerczaka:

— nie stosuje się jej u chorych w I stopniu;
— w stopniu II nie prowadzi się jej, jeżeli utkanie guza ma korzystną histologię;
— wartość radioterapii testuje się w grupie chorych w stopniu II guzów z utkaniem histolo−

gicznym tak zwanego „pośredniego ryzyka”, przy czym są to badania w dwóch grupach
porównawczych obejmujących chorych wybranych losowo;

— radioterapię stosuje się u chorych z nerczakiem w stopniu II z niekorzystną histologią

i w stopniu III i IV. Łączna dawka promieni zależy od stopnia zaawansowania oraz typu
histologicznego nerczaka i waha się od 14,4 do 25 Gy.
Pooperacyjna chemioterapia ściśle zależy od stopnia zaawansowania i utkania histolo−

gicznego nerczaka, co wpływa na wybór cytostatyków podawanych w różnych sekwencjach
czasowych.

Przykładowo podaje się obowiązujący w państwach europejskich, również w Polsce, naj−

nowszy schemat leczenia nerczaka opracowany przez SIOP:
— w I stopniu guzów o utkaniu korzystnym, w przypadku których przed operacją przeprowa−

dzono 4−tygodniową wstępną chemioterapię (ACT + VCR), odstąpiono od dalszego lecze−
nia pooperacyjnego. Zabieg operacyjny kończy proces leczenia nerczaka. W tych szczegól−
nych, korzystnych przypadkach, niestety rzadko spotykanych, nie prowadzi się dalszego
leczenia z zastosowaniem chemioterapii. Dzieci wymagają ścisłej pooperacyjnej obserwa−
cji w okresie co najmniej 2 następnych lat. Typ utkania korzystnego wymaga weryfikacji
w referencyjnych ośrodkach histopatologicznych (Amsterdam lub Sztokholm);

716

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

— w I stopniu guzów o utkaniu i ryzyku pośrednim pacjenci otrzymują krótką, 4−tygodniową

chemioterapię pooperacyjną z zastosowaniem dwóch cytostatyków (ACT + VCR). Nie sto−
suje się radioterapii;

— w I stopniu guzów o utkaniu niekorzystnym z wysokim ryzykiem stosuje się 28−tygo−

dniową chemioterapię trzema cytostatykami (ACT + VCR + DOX);

— w II i III stopniu guzów o utkaniu korzystnym dwulekową (ACT + VCR) chemioterapię

wydłużono do 28 tygodni. Nie prowadzi się napromieniania loży guza;

— w II stopniu guzów o utkaniu i ryzyku pośrednim, w dwóch grupach randomizowanych,

testuje się skuteczność dwóch (ACT + VCR) lub trzech (ACT + VC1 + DOX) cytostatyków
z zastosowaniem napromieniania lub bez niego;

— wszystkie guzy w stopniu II i III wysokiego ryzyka są poddawane bardzo intensywnej,

czterolekowej chemioterapii z zastosowaniem etopozydu, karboplatyny, cyklofosfamidu
i doksorubicyny w drugim 28− lub 34−tygodniowym okresie leczenia. U wszystkich dzieci
napromienia się lożę guza w okresie pierwszych 4 tygodni po operacji.

Monitorowanie wyników leczenia

W 1. roku obowiązują badania kontrolne każdego pacjenta raz w miesiącu. W 2. roku

konieczne są badania kontrolne co 2 miesiące. W 3. i 4. roku badania kontrolne wykonuje się
raz na 6–12 miesięcy. Podczas badań kontrolnych należy wykonać USG nerek (nerki), zdjęcie
przeglądowe klatki piersiowej (ze względu na ryzyko przerzutów nowotworu w płucach) i śle−
dzić czynność wydzielniczą nerki.

Szczególne wskazania lecznicze

Szczególne wskazania obowiązują w następujących przypadkach:

— nerczak u dziecka poniżej 6. miesiąca życia jest leczony chirurgicznie bez wstępnej

chemioterapii. Po operacji dziecko otrzymuje leki w zależności od stopnia i typu histolo−
gicznego, jednak w znacznie zredukowanej dawce (ustalonej przez onkologa) dostosowa−
nej do masy i powierzchni ciała);

— leczenie chirurgiczne dzieci w IV stopniu zaawansowania:

• przeprowadza się po dłuższej i intensywniejszej chemioterapii wstępnej (przynajmniej

6−tygodniowa chemioterapia z zastosowaniem trzech cytostatyków: VCR + ACT + DOX),

• w dalszych etapach stosuje się pooperacyjną rentgenoterapię i chemioterapię, któ−

rych celem jest ustąpienie lub uzyskanie możliwej operacyjności przerzutów w płucach
i w lokalizacji pozapłucnej, które należy usunąć operacyjnie,

• dla tej najtrudniejszej w leczeniu grupy pacjentów opracowano szczegółowy schemat

postępowania;

— leczenie nerczaków obustronnych (w V stopniu): schemat leczniczy zostaje indywidual−

nie opracowany dla każdego pacjenta. Obowiązuje wstępna, długotrwała chemioterapia
z zastosowaniem dwóch lub trzech leków (ACT + VCR, ACT + VCR + DOX) z oceną „odpo−
wiedzi” ze strony guza po 5, 9 i 12 tygodniach leczenia. Najbardziej optymalnym rozwiąza−
niem jest wykonanie resekcji guza, lecz z zachowaniem części zdrowej nerki po każdej
stronie, co nie zawsze jest możliwe. Całkowite wycięcie nerki po jednej i częściowe (za−
bieg nerkooszczędzający) po drugiej stronie może być również dobrym rozwiązaniem.
Chemioterapia pooperacyjna jest modyfikowana w zależności od wydolności zachowanej

nerki.

717

Nerczak płodowy

Wyniki leczenia są bardzo korzystne. W stopniach I i II oraz w przypadkach o utkaniu

korzystnym można oczekiwać całkowitego wyleczenia.

W pierwszym polskim protokole leczniczym nerczaka, zrealizowanym w latach 1993–2001,

wyleczenie stwierdzono u 86% pacjentów. Inne wyniki terapii uzyskane przez duże grupy ba−
dawcze podano w tabeli 41.

Zalecane postępowanie terapeutyczne w przypadkach nawrotu,
braku reakcji na leczenie i wznowy nowotworowej

Wybór postępowania zależy od liczebności nowych ognisk nowotworu. Pojedynczą zmianę

ocenia się pod względem operacyjności. Guzy operacyjne — po pozytywnej, łącznej ocenie
przez chirurga, onkologa i radiologa — usuwa się chirurgicznie. Guzy nieoperacyjne lub pier−
wotnie mnogie kwalifikuje się do chemioterapii. Leczenie polega na podaniu 2 + 2 cyklów
CCE (karboplatyna, cyklofosfamid, etopozyd) lub ICE (ifosfamid, karboplatyna, etopozyd). Po
chemioterapii przeprowadza się powtórną ocenę zespołową możliwości operacyjnego wycię−
cia ogniska wznowy nowotworu. Guzy operacyjne wycina się chirurgicznie, a nieoperacyjne
podlegają dalszej indywidualnie dobranej chemioterapii w ośrodku onkologicznym. Wybór le−
czenia z udziałem CCE lub ICE jest przedmiotem badań randomizacyjnych prowadzonych
w celu oceny toksyczności leków.

Terapia ratująca w przypadkach niepowodzeń leczenia

Terapię tę stosuje się rzadko, gdyż zwykle wyniki leczenia nerczaka są dobre. Problemy

sprawiają najczęściej guzy o utkaniu niekorzystnym, z rozsianą anaplazją. Podjęto próby me−
gachemioterapii z następowym przeszczepieniem szpiku. Największe doświadczenie w tym
sposobie leczenia zdobyły francuskie ośrodki onkologii dziecięcej, gdzie uzyskano wydłużenie
przeżycia u 16–35% chorych.

Odległe następstwa leczenia

Nerczak płodowy był pierwszym guzem litym, w przypadku którego odsetek chorych wyle−

czonych był najwyższy, sięgając obecnie 90%. Ostatecznym celem leczenia powinno być zmniej−
szenie do minimum możliwości powstania wczesnych i odległych powikłań terapii, a tym
samym uzyskanie jak największej liczby wyleczonych.

Odległe następstwa leczenia guza Wilmsa są przedmiotem stałych badań. Należą do

nich: popromienne zniekształcenia kośćca, kardiomiopatie po stosowaniu adriamycyny,
niewydolność pozostałej nerki, ryzyko powstania „drugiego nowotworu” po 10–15 latach

Tabela 41. Wyniki leczenia nerczaka uzyskane przez duże grupy badawcze

Program

Liczba chorych

AS

EFS

NWTS — 4 (1986–1994)

3107

95%

88%

SIOP — 6 (1980–1987)

806

82%

74%

AS (actual survive) — przeżycie całkowite; EFS (event free survival) — przeżycie wolne od zdarzeń

718

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

od zakończenia leczenia, zwłaszcza z zastosowaniem napromieniania. Należy jednak pod−
kreślić, że powikłania te występują jedynie w nikłym odsetku.

Zalecane piśmiennictwo

Angio D.J. Pre− or post−operative treatment for Wilms tumor who, what, when. Where how why and

which? Med. Ped. Oncol. 2003; 41: 545–549.

Breslow N.E., Beckwith J.B., Haase G.M. i wsp. Radiation therapy for favourable histology Wilms

tumor: prevention of flunk recurrence did not improve survival on National Wilms Tumor Studies
3 and 4. Int. J. Radiat. Oncol. Biopl. Phzs. 2006; 165: 203–209.

de Kraker J., Graf N., Pein F. i wsp. The SIOP Nephroblastoma Study 93O1 two years after closure

for randomisation — an update. Med. Ped. Oncol. 2002; 39: 235–239.

Kallendorff C.M. Relapses in Wilms tumour. Ped. Surg. Int. 2003; 19: 635–638.
Laberge J.M. Nephroblastomatosis. Update Med. Ped. Oncol. 2004; 41: 96–9.
Sawicz−Birkowska K. Nowotwory lite u dzieci i młodzieży. W: Czernik J. (red.). Powikłania w chirurgii

dziecięcej. PZWL, Warszawa 2009: 521–534.

Sawicz−Birkowska K. The first Polish Wilms’ Tumour Study. A five years experience and results of

treatment of Wilms’ tumour. W: de Kraker J. (red.). Nephroblastoma Newsletter SIOP, Amster−
dam 1999: 4.

Sawicz−Birkowska K., Bagłaj S.M., Balcerska A. i wsp. Nerczak płodowy u dzieci z wysokim stop−

niem złośliwości. Korelacje kliniczno−patologiczne u 320 dzieci zarejestrowanych w Polskiej
Pediatrycznej Grupie ds. Leczenia Guzów Litych. Med. Wieku Rozw. 2000; 4 (supl. 2): 104–109.

Sawicz−Birkowska K., Czernik J., Bagłaj M. i wsp. Nephroblastoma of unfovourable histology in the

first polish Wilms’ tumour — relapses and outcome. Med. Ped. Oncol. 1999; 33: 341.

Tagge H.P., Thomas P., Otherson H.B. jr. Wilms tumor. W: Pediatric Surgery. Grosfeld J.L., Neill

J.O. jr. Coran A. (red.). Wyd. 6. Mosby Elsevier, St Louis 2006.

van den Heuvel−ibrink M., Grundy P., Graf N. i wsp. Characteristics and survival of 750 children

diagnosed with a renal tumor in the seven months of life: a collaborative study by the SIOP/
/GPOH/SFOP/NWTS and UKCCSG WilmsTumor Study Groups. Ped. Blood Cancer 2008, 50:
1130–1134.

Vujanic G.M., Kelsey A., Mitchell C. i wsp. The role of biopsy in the diagnosis of renal tumours of

childhood. Med. Ped. Oncol. 2003; 40: 18–22.