52

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Schizofrenia
– leczenie i rehabilitacja

Schizofrenia jest jedn¹ z najmniej rozumianych chorób ostatnich dziesiêcioleci. Ter-
min schizofrenia jest bardzo trudny do zdefiniowania. Jest to zaburzenie lub grupa za-
burzeñ psychicznych, których istot¹ jest dezintegracja osobowoœci. Nazwa pochodzi
od greckiego s³owa schizis, które oznacza rozpad, rozszczepienie, a nie, jak czêsto po-
tocznie siê to s³owo rozumie rozdwojenie.

Schizofrenia jest chorob¹ wystêpuj¹c¹ na ca³ej ku-

li ziemskiej, niezale¿nie od p³ci, rasy, poziomu cy-
wilizacji, religii, kultury, wykszta³cenia. Cierpi na ni¹
50 mln ludzi na œwiecie. Choroba dotyczy ok.
1 proc. populacji ca³ego œwiata, liczbê chorych
w Polsce ocenia siê na ok. pó³ miliona osób.

Pocz¹tek choroby najczêœciej wystêpuje wczeœnie,

w okresie m³odzieñczym, kiedy m³odzi ludzie two-
rz¹ podstawy swojego ¿ycia i nie powinni siê z niego
wycofywaæ. Badania œwiatowe dowiod³y, ¿e mê¿-
czyŸni choruj¹ wczeœniej, w wieku 17–30 lat, a ko-
biety 20–40 lat. Przyczyny choroby nie s¹ do koñca
znane, jest wiele teorii mówi¹cych o przypuszczal-
nych przyczynach choroby, ale ¿adna z nich nie zo-
sta³a w pe³ni potwierdzona. Mówi siê o mikrousz-
kodzeniach mózgu, zaka¿eniach, np. wirusowych,
istnieje wiele teorii biochemicznych (dopaminowa,
serotoninowa, glutaminowa, noradrenalinowa i in-
ne). Teorie genetyczne udowadniaj¹ jedynie, ¿e ist-
nieje pewna rodzinna sk³onnoœæ do zaburzeñ psy-
chotycznych, ale nie mo¿na uznaæ, ¿e schizofrenia
jest chorob¹ dziedziczn¹. Przypisuje siê pewn¹ rolê
czynnikom rodzinnym, warunkom wychowawczym,
czynnikom œrodowiskowym, ale s¹ to czynniki pre-
dysponuj¹ce, a nie przyczyna schorzenia [1].

Schizofrenia jest jedn¹ z najmniej rozumianych

chorób ostatnich dziesiêcioleci. Termin schizofrenia
jest bardzo trudny do zdefiniowania. Jest to zaburze-
nie lub grupa zaburzeñ psychicznych, których istot¹
jest dezintegracja osobowoœci. Nazwa pochodzi od
greckiego s³owa schizis, które oznacza rozpad, rozsz-
czepienie,

a nie, jak czêsto potocznie siê to s³owo rozu-

mie rozdwojenie. W schizofrenii dochodzi do powa¿-
nych zak³óceñ wa¿nych procesów psychicznych, de-

cyduj¹cych o tym, jaki kto jest, jak myœli, co czuje,
jak reaguje na to, co siê dzieje wokó³ niego. Osoba
dotkniêta schizofreni¹ mo¿e mieæ trudnoœci w roz-
ró¿nieniu fantazji od rzeczywistoœci, zachowaniu ja-
snego toku myœlowego oraz panowaniu nad emocja-
mi. Dochodzi do pewnego rozszczepienia pomiêdzy
myœleniem a odczuwaniem. Niezale¿nie od tego, czy
do takiej powa¿nej zmiany w psychice i zachowaniu
cz³owieka dochodzi w sposób nag³y czy stopniowo,
jest to istot¹ procesu chorobowego.

Schizofrenia jest chorob¹ przewlek³¹ o przebie-

gu epizodycznym, czyli charakteryzuje siê okreso-
wo ostrymi zaburzeniami psychotycznymi, poprze-
dzielanymi okresami remisji. Czas trwania poszcze-
gólnych faz choroby bywa ró¿ny, ale jest œciœle
powi¹zany z postaw¹ pacjenta i jego rodziny wobec
leczenia i umiejêtnym indywidualnym ustawieniem
terapii. Okresy remisji nie musz¹ oznaczaæ pe³nego
zdrowia, czêœæ pacjentów odczuwa stale objawy
przewlek³e i od ich nasilenia zale¿y umiejêtnoœæ
funkcjonowania chorego.

W przebiegu schizofrenii wystêpuj¹:

•

objawy pozytywne – czyli wytwórcze, nale¿¹ do
nich urojenia, omamy, zaburzenia mowy, dezorga-
nizacja zachowania lub objawy katatonii,

•

objawy negatywne (ubytkowe) – czyli objawy wy-
stêpuj¹ce po przeminiêciu ostrej fazy psychotycz-
nej, polegaj¹ na wypaleniu, wycofaniu siê z ¿ycia
spo³ecznego, braku odczuwania emocji, uczucia
obcoœci, innoœci, braku motywacji do dzia³ania,

•

objawy depresyjne,

•

zaburzenia funkcji poznawczych – to os³abienie in-
teligencji ogólnej, jak i wybiórcze upoœledzenie nie-
których aspektów uwagi, pamiêci, funkcji wzroko-
wo-przestrzennych, czy zdolnoœci jêzykowych.

Joanna Meder

k l i n i k a

k l i n i k a

54

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Chorzy przewlekle na schizofreniê przestaj¹ czer-

paæ radoœæ z ¿ycia, obni¿ona staje siê ich zdolnoœæ od-
czuwania. Trac¹ przyjació³, zdolnoœæ obcowania ze
œrodowiskiem, mo¿liwoœæ nauki, wykonywania pra-
cy zawodowej, porozumiewania siê. Obni¿eniu ule-
ga wszelka ich aktywnoϾ, bo niewiele rzeczy sprawia
im przyjemnoœæ. Pojawia siê nadmierny krytycyzm,
poczucie ma³ej wartoœci, poczucie beznadziejnoœci,
znacznie wzrasta zagro¿enie prób¹ samobójcz¹.

Schizofrenia powoduje tragediê chorych i ich ro-

dzin. Nies³usznie kojarzy siê j¹ z przemoc¹ i bez-
domnoœci¹. Powszechny brak zrozumienia choroby
prowadzi do napiêtnowania, alienacji i dyskrymina-
cji pacjenta.

Lata doœwiadczeñ osób lecz¹cych siê i pomaga-

j¹cych chorym na ca³ym œwiecie udowadniaj¹, ¿e
b³êdem jest izolowanie chorych w du¿ych szpitalach
psychiatrycznych. Najlepsze i najszybsze efekty po-
prawy uzyskuje siê prowadz¹c terapiê w œrodowisku
naturalnym chorego, tam gdzie powsta³y zaburze-
nia i gdzie chory powinien jak najszybciej wróciæ po
ust¹pieniu ostrej fazy leczenia. Taka daleko id¹ca
transformacja psychiatrii œwiatowej od kilku lat in-
tensywnie rozwija siê w Polsce, a jej celem jest wdro-
¿enie do praktyki zasad psychiatrii œrodowiskowej.

Wspó³czesne trendy œwiatowe rozwoju psychia-

trii obejmuj¹:

•

odchodzenie od psychiatrii typu detencyjnego, izo-
lacyjnego,

•

likwidowanie du¿ych szpitali psychiatrycznych,

•

rozwój form pozaszpitalnych lecznictwa i pomocy
chorym,

•

kompleksowy model terapii obejmuj¹cej farmakote-
rapiê wspó³dzia³aj¹c¹ z psychoterapi¹ i rehabilitacj¹,

•

czêœciowe odmedykalizowanie lecznictwa.

Zadania szpitali psychiatrycznych, zw³aszcza du-

¿ych, które przez wiele lat by³y podstawowym, czê-
sto jedynym miejscem pomocy osobom chorym psy-
chicznie, s¹ stopniowo przejmowane przez ró¿no-
rodne pozaszpitalne formy pomocy, umiejscowione
w rejonie zamieszkania chorych (poradnie, oddzia-
³y dzienne, oddzia³y rehabilitacyjne, œrodowiskowe
domy samopomocy, hotele, oœrodki oparcia spo³ecz-
nego i inne).

Istniej¹ pewne czynniki, które musz¹ byæ spe³-

nione, aby pomóc pacjentom w prawid³owym funk-
cjonowaniu w œrodowisku:
1) optymalnie i indywidualnie dobrane farmakote-

rapia i psychoterapia, zmieniaj¹ce siê w zale¿no-
œci od zmieniaj¹cych siê potrzeb pacjenta,

2) aktywny i œwiadomy udzia³ pacjenta i jego rodzi-

ny w terapii,

3) uregulowana sytuacja socjalna pacjenta.

W ostatnim czasie wielu badaczy na œwiecie sta-

ra³o siê zbadaæ wp³yw czasu trwania nieleczonej
psychozy w pocz¹tkowej fazie schizofrenii na prze-
bieg choroby oraz przewidywany korzystny wp³yw
wczesnego wykrywania i leczenia na rokowanie.
McGorry i wsp. w pracy przegl¹dowej postuluj¹
istnienie zwi¹zku miêdzy niekorzystnym rokowa-
niem, a d³ugim czasem trwania nieleczonej psycho-
zy. Dalszych dowodów na to, ¿e czas utrzymywa-
nia siê objawów nieleczonej choroby pozwala prze-
widywaæ krótkoterminow¹ odpowiedŸ na leczenie
psychotyczne, dostarczy³y badania Bottlendera
i wsp. Badacze ci przeprowadzili du¿e badanie pro-
spektywne z udzia³em chorych po raz pierwszy
przyjmowanych do szpitala psychiatrycznego
w Monachium. Stwierdzono, ¿e d³ugi czas trwania
nieleczonej psychozy wi¹za³ siê z gorszym rokowa-
niem w zakresie objawów wytwórczych i osiowych,
wiêkszym stopniem ich nasilenia oraz – co poœred-
nio wi¹za³o siê równie¿ z d³ugoœci¹ hospitalizacji –
d³u¿szym czasem od rozpoczêcia leczenia do uzy-
skania odpowiedzi klinicznej.

McGorry i wsp. poddali to zjawisko dalszej

analizie rozwa¿aj¹c, czy jest ono wyrazem zwi¹zku
przyczynowo-skutkowego, czy te¿ raczej wynika
z dzia³ania wspólnego czynnika patogenetyczne-
go. Jedna z hipotez zak³ada³a, ¿e wyjaœnieniem
pierwszego typu zale¿noœci by³by aktywny proces
chorobowy z rozwijaj¹c¹ siê (nierozpoznan¹) psy-
choz¹, który pod wp³ywem leczenia mo¿e ulec
spowolnieniu lub z³agodzeniu. Zgodnie z drug¹
teori¹, to w³aœnie negatywne aspekty spo³eczne
oraz psychologiczne nieleczonej psychozy pogar-
szaj¹ rokowanie. W obu przypadkach podkreœliæ
nale¿y znaczenie wczesnego rozpoznawania i le-
czenia choroby. Istnieje szereg argumentów, prze-
mawiaj¹cych za prawdziwoœci¹ drugiej teorii (hi-
potezy wspólnego czynnika patogenetycznego).
Gorsze rokowanie u chorych z d³u¿szym czasem
trwania psychozy mo¿e czêœciowo wynikaæ z isto-
ty choroby. Schizofrenia, która z natury rzeczy
wi¹¿e siê z niekorzystnym rokowaniem, na doda-
tek mo¿e rozwijaæ siê skrycie, co opóŸnia objêcie
pacjenta opiek¹ psychiatryczn¹ i rozpoczêcie le-
czenia. Za drug¹ mo¿liwoœci¹ przemawia poten-
cjalny wp³yw czynników demograficznych, spo-
³ecznych lub wynikaj¹cych z obrazu klinicznego
choroby, które równie¿ mog¹ pogarszaæ d³ugoter-
minowe rokowanie.

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

55

Leczenie

Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu

schizofrenii s¹ neuroleptyki. Dotychczas stosowane
leki dawa³y du¿¹ ulgê pacjentom, zmniejszaj¹c ob-
jawy psychotyczne, ale powodowa³y te¿ wiele ograni-
czeñ, szczególnie z powodu silnych i uci¹¿liwych ob-
jawów i powik³añ. By³y one najczêstsz¹ przyczyn¹
przerywania leczenia lub stosowania siê jedynie czê-
œciowo do zaleceñ lekarskich.

Kilka lat temu pojawi³y siê w œwiecie i wiêkszoœæ

jest ju¿ dostêpna w Polsce, nowe leki nazywane neu-
roleptykami atypowymi lub neuroleptykami II ge-
neracji. Ze wzglêdu na odmienne cechy chemiczne,
farmakologiczne i kliniczne okaza³y siê znacznie
skuteczniejsze i lepiej tolerowane ni¿ klasyczne neu-
roleptyki. Leki te blokuj¹ dzia³anie jednoczeœnie kil-
ku neuroprzekaŸników w mózgu, dlatego te¿ oprócz
wp³ywu na objawy pozytywne i negatywne, zmniej-
szaj¹ objawy depresji i zmniejszaj¹ zaburzenia funk-
cji poznawczych. Neuroleptyki atypowe daj¹ znacz-
nie mniej objawów ubocznych, ale nie s¹ od nich
wolne. Mog¹ powodowaæ objawy wegetatywne, po-
zapiramidowe, nadmierny przyrost wagi, zaburze-
nia libido i inne [2].

Neuroleptyki II generacji znalaz³y uznanie za-

równo pacjentów, jak i uznanych autorytetów œwiato-
wej psychiatrii. Zdaniem J.A. Libermana wprowa-
dzenie do lecznictwa atypowych leków antypsycho-
tycznych wp³ynê³o poœrednio na rozwój psychiatrii
œrodowiskowej, poniewa¿ wywo³uj¹ one:

•

lepszy poziom uzyskanej poprawy,

•

mniejsz¹ liczbê nawrotów,

•

zmniejszenie skumulowanego okresu choroby,

•

lepsz¹ d³ugotrwa³¹ poprawê,

•

daj¹ lepsz¹ jakoœæ ¿ycia podczas leczenia.

Nowe neuroleptyki s¹ dro¿sze od tradycyjnych,

ale zdaniem N. Sartoriusa, niekwestionowanego au-
torytetu œwiatowego, leczenie osób chorych psychicz-
nie jest moralnym obowi¹zkiem spo³eczeñstwa, dla-
tego argumenty o wysokich kosztach leczenia nie ma-
j¹ racji bytu. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e cena leków stanowi
tylko u³amek ca³oœciowych kosztów leczenia schizo-
frenii. Zastosowanie atypowych leków przeciwpsy-
chotycznych mo¿e zredukowaæ pozosta³e koszty le-
czenia poprzez pomoc pacjentom w reintegracji ze
spo³eczeñstwem, co pozwala im prowadziæ bardziej
normalne ¿ycie. Pacjenci leczeni nowoczeœnie rza-
dziej wymagaj¹ hospitalizacji, a podejmuj¹c pracê
zmniejszaj¹ tym samym koszty opieki spo³ecznej [3].

Pierwszym neuroleptykiem atypowym by³a klozapi-

na. Stwierdzono przewagê klozapiny nad innymi le-
kami pod wzglêdem poprawy klinicznej, zapobiega-
nia nawrotom choroby oraz akceptacji pacjentów. Nie
przedstawiono jednak wystarczaj¹cych dowodów na
to, ¿e lepsze rezultaty kliniczne leczenia wi¹¿¹ siê z lep-
szym funkcjonowaniem pacjentów. Analizuj¹c bada-
nia chorych z lekoopornymi postaciami schizofrenii
stwierdzono, ¿e klozapina powoduje wyraŸniejsz¹ po-
prawê kliniczn¹. Wysokie wskaŸniki akceptacji d³ugo-
terminowego leczenia klozapin¹ dodatkowo przema-
wiaj¹ za stosowaniem leków w tej grupie chorych.

Najbardziej rozpowszechnione w Polsce s¹ obec-

nie 2 neuroleptyki atypowe:

•

rriissp

peerriid

doon

n – dzia³a silnie przeciwpsychotycznie

i jest bardzo u¿yteczny w leczeniu chorych z nasi-
lonymi objawami negatywnymi. Wyniki badañ
wskazuj¹, ¿e lek ten poprawia koordynacjê, zdol-
noœæ do planowania i realizowania zadañ, a ponad-
to dzia³a przeciwlêkowo i przeciwdepresyjnie.
Przewlek³e stosowanie risperidonu o 20 proc. skra-
ca czas hospitalizacji;

•

oollaan

nzzaap

piin

naa – lek silnie dzia³aj¹cy przeciwpsycho-

tycznie, wp³ywa korzystnie na zaburzenia nastro-
ju, redukuje objawy negatywne i rzadziej wywo³u-
je objawy pozapiramidowe.

Pozosta³e neuroleptyki: kwetiapina, sertindol, zi-

prazidon – s¹ praktycznie niedostêpne dla pacjen-
tów w Polsce, ze wzglêdu na bardzo wysok¹ cenê
i brak refundacji. Badania kliniczne, jak i wieloletnie
doœwiadczenie w leczeniu i rehabilitacji chorych
z rozpoznaniem schizofrenii wykaza³y, ¿e niezale¿-
nie od miejsca stosowania terapii (szpital, oddzia³
dzienny, poradnia) zawsze farmakoterapia musi byæ
wspomagana przez psychoterapiê, psychoedukacjê,
edukacjê i socjoterapiê. Nie wystarczy równie¿ pra-
ca z samym pacjentem, trzeba intensywnie pracowaæ
i edukowaæ rodzinê pacjenta. Czêsto istnieje potrze-
ba poœwiêcenia wiêcej czasu problemom rodziny ni¿
samemu pacjentowi.

Narastaj¹ca tendencja do skracania czasu hospita-

lizacji i przesuwania ciê¿aru opieki nad chorym na
ró¿ne formy opieki œrodowiskowej, spowodowa³a
wzrost zainteresowania rodzin¹. Jest ona podstawo-
wym Ÿród³em oparcia dla chorego, naturalnym so-
jusznikiem i partnerem w realizacji programów lecz-
niczych i rehabilitacyjnych. Pojawienie siê w rodzinie
przewlek³ej, przebiegaj¹cej z zaostrzeniami choro-
by, to bolesny cios, g³êboko i trwale dezorganizuj¹cy
jej funkcjonowanie. Efektem upowszechniania pro-
blemów rodziny w œwiecie by³o powstanie bardzo

k l i n i k a

56

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

prê¿nego ruchu samopomocowego. Stowarzyszenie
rodzin pacjentów i kluby samopomocy powstaj¹
praktycznie wszêdzie. W Australii i Stanach Zjed-
noczonych sta³y siê znacz¹c¹ si³¹ walcz¹c¹ o prawa
ludzi chorych psychicznie. Prowadz¹ szeroko rozu-
mian¹ dzia³alnoœæ popularyzatorsk¹, buduj¹ silne
lobby wp³ywaj¹ce na decyzje polityczne i promowa-
nie okreœlonych kierunków badañ naukowych [4].

Powsta³a te¿ œwiatowa organizacja, skupiaj¹ca sto-

warzyszenia pacjentów i ich rodzin – World Schizoph-
renia Fellowship

. Jej cele to œcis³a wspó³praca klien-

tów, opiekunów i klinicystów. W Polsce powsta³a
równie¿ Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego.

Podstaw¹ nowoczesnej pracy z rodzin¹ jest edu-

kacja, która s³u¿y podnoszeniu kompetencji i udzie-
laniu informacji potrzebnych rodzinie, niezale¿nie
od istniej¹cych w niej samej dysfunkcji. Terapia gwa-
rantuje pozytywne relacje oparte na szacunku nawet
wobec takich cz³onków rodziny, którzy mog¹ prze-
szkadzaæ w procesie leczenia pacjenta.

Programy psychoedukacyjne uznaj¹, ¿e rodzina

nie jest przyczyn¹ wyst¹pienia zaburzeñ, ale odczu-
wa skutki choroby psychicznej u jednego z jej cz³on-
ków i potrzebuje pomocy w wypracowaniu metod
radzenia sobie w tej trudnej sytuacji. Przyjmuje siê
nastêpuj¹ce za³o¿enia:
1) schizofrenia jest chorob¹,
2) rodzina nie jest przyczyn¹ zachorowania,
3) rodzina jest jednym z podstawowych Ÿróde³ opar-

cia dla pacjenta,

4) interwencje rodzinne s¹ jednym z elementów te-

rapii i stanowi¹ wa¿ne uzupe³nienie oddzia³ywañ
biologicznych i psychospo³ecznych.

Z racji ró¿norodnych problemów tworzy siê ró¿-

ne programy dla pacjentów po pierwszym zachoro-
waniu i z d³u¿szym sta¿em chorobowym.

Programy dla pierwszorazowych pacjentów i ich

rodzin uwzglêdniaj¹:

•

czêste w¹tpliwoœci diagnostyczne,

•

silne wzruszenia i emocje,

•

brzemiê niepewnoœci zwi¹zanej z dalszym rokowa-
niem,

•

brak wczeœniejszych doœwiadczeñ z psychoz¹ w ro-
dzinie,

•

jedynie niewielk¹ gotowoœæ do poszukiwania po-
mocy poza rodzin¹.

Programy dla rodzin i pacjentów przewlek³ych

nastawione s¹ na zapobieganie nawrotom choroby,
radzenie sobie w sytuacjach trudnych i poprawê ja-
koœci ¿ycia rodziny.

Cele programów psychoedukacyjnych mo¿na po-

dzieliæ na bezpoœrednie i poœrednie [5]:
1) cele bezpoœrednie:

– nabywanie przez rodziny wiedzy i kompetencji

w sprawowaniu skutecznej opieki nad chorym,

– poprawa komunikacji w rodzinie,
– budowa sieci oparcia spo³ecznego i aktywizacji

cz³onków rodziny, m.in. dla z³agodzenia takich
cech, jak stygmatyzacja i izolacja spo³eczna,

2) cele poœrednie:

– poprawa wspó³pracy z pacjentem (compliance),
– zmniejszenie ryzyka nawrotów,
– poprawa skutecznoœci oddzia³ywañ rehabilitacyj-

nych w odniesieniu do osób chorych, a zw³asz-
cza poprawa funkcjonowania spo³ecznego.

M

Mood

deellee p

prroog

grraam

móów

w p

pssyycch

hooeed

du

uk

kaaccyyjjn

nyycch

h.. Wie-

lu autorów sugeruje, ¿e dobry program psychoedu-
kacyjny musi cechowaæ:

•

partnerstwo – cz³onków rodziny szanuje siê jako
osoby, które ponosz¹ odpowiedzialnoœæ za sprawo-
wanie opieki nad chorym, uwzglêdnia siê ich po-
trzeby, akceptuje nawet niekorzystne z punktu wi-
dzenia terapeuty sposoby radzenia sobie z chorob¹,

•

dostarczanie struktury i stabilnoœci, np. poprzez
regularnoœæ kontaktów, jasne zawieranie kontrak-
tu terapeutycznego,

•

koncentracja na tu i teraz. Nawet jeœli analizuje siê
sposoby postêpowania z przesz³oœci, maj¹ one s³u-
¿yæ rozwi¹zywaniu bie¿¹cych problemów czy ko-
rekcie aktualnych zachowañ,

•

korzystanie z behawioralnych technik uczenia, ta-
kich jak powtarzanie, instruowanie, wzmocnienia
i prace domowe.

P

Pood

dssttaaw

woow

wee eelleem

meen

nttyy p

prroog

grraam

móów

w ssttaan

noow

wii¹¹::

•

psychoedukacja na temat przyczyn choroby, jej
przebiegu, sposobów leczenia,

•

trening rozwi¹zywania problemów, podczas którego
korzysta siê najczêœciej z 6-stopniowej procedury
(1 – okreœlenie na czym polega problem; 2 – propo-
nowanie kilku rozwi¹zañ; 3 – ocena wad i zalet ka¿-
dego rozwi¹zania; 4 – wybór najlepszego rozwi¹-
zania; 5 – szczegó³owy plan wprowadzenia go w ¿y-
cie; 6 – ocena efektywnoœci wybranego rozwi¹zania
i ewentualna zmiana sposobu postêpowania),

•

wsparcie,

•

interwencje kryzysowe.

Programy edukacyjne dla pacjentów

Oferta edukacyjna dla pacjentów jest szeroka –

od regularnych wyk³adów, grup dyskusyjnych, au-

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

57

dycji, filmów i broszur edukacyjnych do zajêæ be-
hawioralnych. Badania kliniczne wielu oœrodków
w Stanach Zjednoczonych, W³oszech i Niemczech
wykaza³y przewagê treningów behawioralnych nad
nieustrukturalizowanymi zajêciami edukacyjnymi.

Zanim pacjenci stan¹ siê aktywnymi uczestnika-

mi procesu leczenia, musz¹ pokonaæ poznawcze
i emocjonalne bariery, utrudniaj¹ce im uczenie siê
umiejêtnoœci spo³ecznych. Ustrukturalizowane i sys-
tematyczne treningi umiejêtnoœci spo³ecznych, nie-
zbêdnych w samodzielnym ¿yciu, pomagaj¹ w poko-
naniu tych barier. Przewaga treningów behawioral-
nych wynika te¿ ze struktury samych treningów [6]:
1) zajêcia prowadzone s¹ w ma³ych, zamkniêtych

grupach, a pacjenci s¹ stale motywowani pozy-
tywnie do aktywnego udzia³u. Ka¿dy trening ma
sta³¹, czyteln¹ strukturê;

2) procedury u¿ywane w treningu to: budowanie

motywacji do wspó³udzia³u we w³asnym leczeniu,
æwiczenia w ma³ych grupach dotycz¹ce konkret-
nych umiejêtnoœci, niezbêdnych do aktywnego
wspó³udzia³u w leczeniu, uczenie rozwi¹zywania
problemów, korzystania z dostêpnych œrodków
przydatnych w leczeniu, pokonywanie nieoczeki-
wanych trudnoœci, æwiczenia w warunkach natu-
ralnych (in vivo) oraz zadania domowe maj¹ce na
celu generalizacjê trenowanych umiejêtnoœci;

3) w celu utrwalenia wiedzy stosuje siê czêste po-

wtarzania, pytania i odpowiedzi;

4) podawana treœæ informacji dla pacjentów jest

krótka, pisana przystêpnie i wg zaleceñ ma byæ
odczytywana, a nie mówiona, aby stworzyæ mo¿-
liwoœæ wielokrotnych powtórzeñ dok³adnie tego
samego tekstu;

5) pamiêæ wzrokow¹ stymuluje siê planszami, zapi-

sywaniem wa¿nych informacji na tablicy, ogl¹da-
niem scenek na wideo;

6) stosuje siê stopniowanie trudnoœci, a tematyka

poruszana podczas treningów grupowych jest œci-
œle powi¹zania z oddzia³ywaniami indywidualny-
mi. Terapeuta spe³nia rolê trenera i trenuje razem
z pacjentem kolejne aktywnoœci;

7) w zajêciach behawioralnych nie tylko s³owo mó-

wione, ale i ogl¹danie scenek na wideo, zajêcia
praktyczne, æwiczenia i zadania domowe, znako-
micie utrwalaj¹ wiedzê oraz powoduj¹ wzrost
umiejêtnoœci;

8) ostatnim, ale jak siê wydaje bardzo wa¿nym

punktem jest fakt, ¿e treningi zosta³y tak opraco-
wane, aby móg³ siê nimi pos³ugiwaæ ka¿dy, kto
pracuje z pacjentem, a nie tylko psycholog i le-
karz – wg zasady, ¿e ka¿dy kontakt z pacjentem
mo¿e mieæ charakter psychoterapeutyczny.

Do celów edukacyjnych pacjentów s³u¿¹ 2 tre-

ningi: trening aktywnego udzia³u w leczeniu farma-
kologicznym i trening rozpoznawania wczesnych
objawów choroby.

Trening aktywnego udziału w leczeniu
farmakologicznym

Celem treningu jest stopniowe osi¹ganie przez

pacjenta coraz wiêkszej samodzielnoœci w dziedzi-
nie w³asnego leczenia farmakologicznego [7, 8].

Z

Zaak

krreess II.. Uzyskiwanie informacji o leczeniu prze-

ciwpsychotycznym, o lekach i ich dzia³aniu. Chodzi
tu o nauczenie pacjenta, jak dzia³aj¹ leki psychotro-
powe, a szczególnie neuroleptyki, dlaczego koniecz-
ne jest kontynuowanie leczenia podtrzymuj¹cego i ja-
kie s¹ korzyœci z regularnego przyjmowania leków.

Z

Zaak

krreess IIII.. Zasady samodzielnego przyjmowania

leków i ocena skutków ich dzia³ania. W tej czêœci tre-
ningu uczy siê pacjentów, jak prawid³owo przyjmo-
waæ leki, tzn. w jakich dawkach i o jakiej porze, jak
prawid³owo rozk³adaæ leki, jak je przechowywaæ. Po-
za tym pacjent ma siê nauczyæ codziennie oceniaæ
w³asn¹ reakcjê na leki, po to, aby sam to wiedzia³ i aby
móg³ lepiej informowaæ o swoim samopoczuciu leka-
rza prowadz¹cego (lub zespó³ terapeutyczny).

Z

Zaak

krreess IIIIII.. Rozpoznawanie objawów ubocznych

i radzenie sobie z nimi. Pacjent ma siê nauczyæ roz-
poznawaæ u siebie objawy uboczne oraz radziæ so-
bie z niektórymi z nich we w³asnym zakresie. Powi-
nien tak¿e wiedzieæ, w jakim momencie musi zwró-
ciæ siê o pomoc do lekarza.

Z

Zaak

krreess IIV

V.. Ustalanie z lekarzem spraw zwi¹zanych

z leczeniem, np. dzia³aniem leków, ich dawkami, ob-
jawami ubocznymi. Chodzi tu o nauczenie pacjenta,
w jaki sposób ma skutecznie uzyskaæ pomoc w razie
problemów zwi¹zanych z farmakoterapi¹; æwiczy siê
np. opisywanie objawów i zmian w samopoczuciu.

Prezentowany zestaw treningowy zosta³ opracowa-

ny dla pacjentów psychiatrycznych, którzy wymaga-
j¹ podtrzymuj¹cego leczenia przeciwpsychotyczne-
go. Typowymi kandydatami do treningu s¹ wiêc oso-
by z rozpoznaniem schizofrenii. W zajêciach mog¹
jednak uczestniczyæ równie¿ pacjenci z innymi zabu-
rzeniami psychicznymi, wymagaj¹cy d³ugotrwa³ej far-
makoterapii. Osoby bior¹ce udzia³ w treningu mog¹
byæ leczone w ró¿nym trybie: w oddziale ca³odobo-
wym, oddziale dziennym lub ambulatoryjnie. Czê-
stotliwoœæ æwiczeñ, a co za tym idzie – czas trwania

k l i n i k a

58

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

treningu w ramach danego zestawu, mo¿na dobraæ
w zale¿noœci od konkretnych mo¿liwoœci i warunków.
Zasadniczym, ogólnym kryterium doboru pacjentów
do grupy treningowej jest zdolnoϾ do konstruktyw-
nego udzia³u w æwiczeniu trwaj¹cym od 1 do 2 godz.,
co wymaga od pacjenta sporej zdolnoœci koncentra-
cji uwagi oraz wspó³dzia³ania.

Ocena po¿¹danych zmian w zachowaniu i umie-

jêtnoœciach pacjentów jest podstawow¹ cech¹ trenin-
gu, podobnie jak innych form terapii behawioralnej.
Sposoby takiej oceny mog¹ byæ ró¿ne. Proponujemy
metodê ankietow¹ (kwestionariusz wiedzy o lekach),
polegaj¹c¹ na porównaniu wyników uzyskanych
przed treningiem i po jego zakoñczeniu. Najlepszym
jednak sposobem oceny efektu treningowego jest
sprawdzenie, czy pacjenci regularnie bior¹ leki.

Trening rozpoznawania wczesnych
objawów choroby

Celem treningu jest nauczenie pacjentów chorych

psychicznie zapobiegania objawom choroby lub mi-
nimalizowania ich nasilenia. Mo¿na tego dokonaæ
przez nauczenie siê rozpoznawania objawów prze-
powiadaj¹cych lub sygna³ów nawrotu, albo np.
przez stosowanie technik wczesnej interwencji.

Trening zosta³ opracowany z myœl¹ o udzieleniu

pacjentom z przewlek³ymi zaburzeniami psychicz-
nymi pomocy w uzyskaniu wiêkszej samodzielnoœci
przez nauczenie siê jak:

•

rozpoznawaæ sygna³y ostrzegaj¹ce przed nawrotem
choroby i prowadziæ sta³¹ obserwacjê tych objawów,

•

uzyskiwaæ pomoc od pracowników s³u¿by zdrowia
i swoich bliskich w momentach pogorszenia samo-
poczucia i funkcjonowania,

•

rozpoznawaæ objawy przewlek³e, które utrzymuj¹
siê mimo leczenia i profilaktyki; obserwowaæ syste-
matycznie te objawy i stosowaæ metody zapobiegaj¹-
ce ich negatywnemu wp³ywowi na codzienne ¿ycie,

•

zrozumieæ niebezpieczeñstwa zwi¹zane z przyjmo-
waniem narkotyków i alkoholu oraz nauczyæ siê
odmawiaæ przyjmowania tych u¿ywek.

Symptomatologia zaburzeñ psychicznych jest

niezwykle z³o¿ona i odmienna w przypadku ka¿de-
go pacjenta. Jednak¿e grupuj¹c objawy w cztery
podstawowe kategorie mo¿emy pomóc pacjentom
w zrozumieniu tych objawów i efektywniejszym ra-
dzeniu sobie z nimi. Nale¿¹ do nich: objawy zapo-
wiadaj¹ce nadchodz¹cy nawrót choroby (objawy
zwiastunowe, sygna³y ostrzegawcze), objawy do-
œwiadczane przez pacjenta w sposób mniej lub bar-
dziej sta³y (objawy stale utrzymuj¹ce siê) oraz obja-
wy uboczne leczenia farmakologicznego, które przy-
pominaj¹ obydwa powy¿sze typy. Ponadto zwyk³e

zmiany nastroju oraz reakcje na trudne wydarzenia
¿yciowe mog¹ byæ odbierane jako objawy choroby.

S

Syyg

gn

naa³³yy oossttrrzzeeg

gaaw

wcczzee.. Œledz¹c stale powtarzaj¹ce

siê remisje i nawroty choroby pacjenci mog¹ zauwa-
¿yæ, ¿e pewne zmiany w ich samopoczuciu i/lub oto-
czeniu poprzedzaj¹ zazwyczaj nawrót i tym samym
ostrzegaj¹ przed pogorszeniem stanu zdrowia. Owe
sygna³y ostrzegawcze s¹ odmienne u ka¿dego pacjen-
ta. Najbardziej powszechne s¹ zaburzenia snu i k³o-
poty z apetytem, zmiany nastroju, myœlenia i przeko-
nañ oraz zmiana zachowañ spo³ecznych, np. pog³ê-
biaj¹ce siê wycofanie lub natrêctwa. Sygna³y te czêsto
pojawiaj¹ siê du¿o wczeœniej ni¿ nawrót choroby –
mo¿e to byæ kilka dni lub nawet tygodni. Zazwyczaj
pacjent najpierw zauwa¿a wahania nastroju, zaœ jego
otoczenie – zmiany w zachowaniu. Zastosowanie od-
powiedniego leczenia wkrótce po dostrze¿eniu sygna-
³ów ostrzegawczych mo¿e pomóc w unikniêciu na-
wrotu. Farmakoterapia pozwala wówczas zatrzymaæ
dalsze nasilenie siê objawów, pojawia siê tak¿e mo¿li-
woœæ podjêcia wczesnego dzia³ania na rzecz zidenty-
fikowania i poradzenia sobie ze Ÿród³em stresu.

O

Ob

bjjaaw

wyy ssttaallee u

uttrrzzyym

mu

ujj¹¹ccee ssiiêê.. U niektórych pa-

cjentów pewne objawy chorobowe utrzymuj¹ siê sta-
le, mimo leczenia. Najczêœciej s¹ to: omamy, zabu-
rzenia myœlenia, apatia, niepokój i depresja. Choæ
wystêpowanie tych objawów nie zapowiada nawrotu,
to zmiany w ich nasileniu mog¹ stanowiæ zapowiedŸ
pogorszenia.

O

Ob

bjjaaw

wyy u

ub

boocczzn

nee.. Stosowanie neuroleptyków mo-

¿e mieæ niepo¿¹dane skutki. Takie objawy uboczne,
jak akatyzja, akinezja i polekowy parkinsonizm mo-
g¹ byæ na tyle uci¹¿liwe, ¿e pacjenci zaprzestaj¹
przyjmowania leków. Akatyzja oznacza uczucie nie-
pokoju motorycznego, które potêguje objawy i za-
k³óca sen. Akinezja to z kolei obni¿enie spontanicz-
nej aktywnoœci, które przypomina sp³ycenie afektu,
bêd¹ce objawem choroby. Polekowy parkinsonizm
powoduje zwiêkszenie napiêcia i dr¿enia miêœni oraz
obni¿enie aktywnoœci ruchowej i ekspresji twarzy; te
objawy mog¹ ³atwo byæ wziête za symptomy depresji.

Pomimo, i¿ objawy uboczne mog¹ przypominaæ

sygna³y ostrzegawcze, nie zapowiadaj¹ nawrotu cho-
roby. Je¿eli jednak s¹ na tyle uci¹¿liwe, ¿e powodu-
j¹ stres, mog¹ przyczyniæ siê do nawrotu i dlatego
powinny byæ kontrolowane.

Z

Zm

miiaan

nyy n

naassttrroojju

u.. Ka¿dy z nas doœwiadcza zmian

nastroju trwaj¹cych czasem kilka godzin, czasem
kilka dni. Wahania te s¹ elementem naszego ¿ycia
i przemijaj¹ same. Niewielkie wahania nastroju nie

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

59

s¹ zapowiedzi¹ nawrotu, jednak gdy pacjent zdaje
sobie z nich sprawê, ³atwiej mu unikn¹æ stresu.

Podczas treningu pacjenci dowiedz¹ siê, ¿e

w czasie trwania choroby mog¹ wyst¹piæ u nich,
oprócz normalnych zmian nastroju, sygna³y ostrze-
gawcze, objawy stale utrzymuj¹ce siê oraz poleko-
we objawy uboczne. Trenerzy wyjaœniaj¹ im pod-
stawowe ró¿nice pomiêdzy tymi czterema czynni-
kami, lecz nie nale¿y oczekiwaæ, i¿ naucz¹
pacjentów rozró¿niania ich. Celem treningu jest to,
aby pacjenci lepiej rozumieli swoj¹ chorobê, stali
siê bardziej wra¿liwi na zmiany nasilenia objawów
i umieli szukaæ profesjonalnej pomocy w radzeniu
sobie z nimi.

Trudnoœci pacjentów pog³êbia zjawisko stygmaty-

zacji zwi¹zanej z chorob¹ psychiczn¹ oraz brak zro-
zumienia ze strony osób znacz¹cych, od których pa-
cjenci s¹ zale¿ni. Wa¿ne jest, aby pacjenci zrozumie-
li, jak bardzo potrzebne jest anga¿owanie osób
bliskich i cz³onków personelu medycznego do po-
mocy w radzeniu sobie z objawami choroby. Wcze-
sna interwencja, w fazie sygna³ów ostrzegawczych
przed nawrotem, w ogromnym stopniu zwiêksza
prawdopodobieñstwo zminimalizowania lub unik-
niêcia ostrego epizodu psychotycznego.

Doœwiadczenie uczy, ¿e uczestnictwo rodzin w gru-

pach edukacyjnych znacznie poprawia relacje z cz³on-
kami zespo³ów rehabilitacyjnych. Dziêki kontaktom
z rodzinami profesjonaliœci uzyskuj¹ wspó³partnera
w rehabilitacji osób chorych psychicznie, a rodziny –
niezbêdne dla nich oparcie i przyczyniaj¹ siê tym sa-
mym do optymalizacji warunków poprawy stanu psy-
chicznego pacjenta. Celem rodzinnych grup psycho-
edukacyjnych jest redukcja negatywnych emocji wy-
wo³anych wyst¹pieniem choroby (g³ównie dotyczy to
wstydu, poczucia winy) oraz dostarczenie wiedzy
o mechanizmach i objawach, co pozwoli lepiej zrozu-
mieæ zachowania chorego i jego prze¿ycia. Zarówno
w grupach edukacyjnych, jak i grupach wsparcia ro-
dziny uzyskuj¹ mo¿liwoœæ wymiany doœwiadczeñ,
zmniejszenia poczucia osamotnienia we wspólnym
prze¿ywaniu choroby osoby bliskiej. Cz³onkowie ro-
dzin stwarzaj¹ sobie szansê poruszania trudnych, czê-
sto bolesnych problemów natury emocjonalnej.
Uczestnictwo w grupie niejednokrotnie prowadzi do
obni¿enia poziomu napiêcia wewn¹trz rodziny oraz
zmniejsza poczucie izolacji. W czasie spotkañ rodziny
uzyskuj¹ wyczerpuj¹ce informacje na temat koniecz-
noœci stosowania leków i specyfiki ich dzia³ania. Do-
wiaduj¹ siê o ró¿nych formach placówek wspieraj¹-
cych chorych i przywilejach przys³uguj¹cych osobom
z zaburzeniami psychicznymi.

Odrêbny problem stanowi obecnie rehabilitacja

zawodowa chorych psychicznie. Z jednej strony, na-
le¿y ze wszech miar stymulowaæ pacjentów do ak-
tywnoœci zawodowej, koñczenia rozpoczêtej nauki
w szkole lub studiów, a z drugiej strony wiadomo,
¿e w dobie gospodarki rynkowej o pracê jest bardzo
trudno. Tylko 28,2 proc. chorych z rozpoznaniem
schizofrenii pracuje zawodowo, a niepowodzenia re-
habilitacji zawodowej powoduj¹ jednoczeœnie po-
gorszenie samopoczucia pacjenta.

Grupa naszych pacjentów, która nie uzyska

miejsc pracy, bêdzie musia³a byæ otoczona szczegól-
n¹ trosk¹. Pozostawienie tych ludzi w domach, bez
aktywnej pomocy i stymulacji do dzia³ania, spowo-
duje szybki spadek zainteresowañ, wydolnoœci psy-
chofizycznej i ponowne zaburzenia funkcjonowania.

Podsumowanie

Nale¿y przypomnieæ, ¿e rehabilitacja obejmuje

swoim dzia³aniem wszystkich chorych, równie¿ –
a mo¿e i przede wszystkim – krótko choruj¹cych.
Badania kliniczne wykaza³y, ¿e niezale¿nie od miej-
sca stosowania terapii (szpital, poradnia, oddzia³
dzienny) zawsze farmakoterapia musi byæ wspoma-
gana przez psychoterapiê i edukacjê. Nie wystarczy
otoczyæ opiek¹ samego pacjenta, jedynie aktywna
wspó³praca z rodzin¹ i œrodowiskiem pacjenta przy-
nosi pozytywne efekty.

Piśmiennictwo

1. Rybakowski J. Patogeneza schizofrenii. Post Psychiatr Neu-

rol 1998; 7: 141-51.

2. Rzewuska M, Pu¿yñski S, Landowski J i wsp. Polskie stan-

dardy leczenia w schizofrenii.

Farm Psychiatr Neurol 1997;

2: 7-26.

3. Liberman JA. Atypical antipsychotic drugs as a first-line treat-

ment of schizophrenia: a rationale and hypothesis.

J Clin Psy-

chiatry 1996; 57, supl. 11: 68-71.

4. Bomba J (red.). Schizofrenia. Ró¿ne konteksty, ró¿ne terapie.

Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000; 47-52.

5. Jarema M (red.). Pierwszy epizod schizofrenii. Instytut Psy-

chiatrii i Neurologii, Warszawa 2001.

6. Liberman RP, Massel HK, Mosh MD, et al. Social skills

training for chronic mental patients.

Hosp Comm Psychiatry

1985; 36: 396-403.

7. Meder J (red.). Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie.

Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.

8. Meder J. Aktywny udzia³ pacjentów w leczeniu farmakologicz-

nym.

Fundacja IPiN, Warszawa 1995.

doc. dr hab. med. Joanna Meder

zast. dyrektora ds. lecznictwa

Instytutu Psychiatrii i Neurologii

kierownik Zak³adu Rehabilitacji Psychiatr ycznej IPiN

w Warszawie