KWESTIONARIUSZ SENSOMOTORYCZNY

Z. Przyrowski

Może być stosowany do dzieci w wieku szkolnym jak i w wieku 5 i 6 lat. Po udzieleniu odpowiedzi
zsumuj wyniki w każdej ze skal i porównaj z wynikami w tabeli. Dziecko, u którego wyniki świadczą o
ryzyku dysfunkcji w jednej lub więcej skal powinno być skonsultowane z terapeutą integracji
sensorycznej.

SKALA

NORMA

RYZYKO

DOTYK

0-2

3-10

RÓWNOWAGA I RUCH

Podwrażliwość

0-2

3-7

0

1-7

Nadwrażliwość

KOORDYNACJA

0-3

4-10

NAPIĘCIE MIĘŚNI

0-2

3-10

SŁUCH

0-2

3-10

WZROK

0-3

4-10

WĘCH

0-3

4-10

UWAGA I ZACHOWANIE

0-2

3-10

I. DOTYK

Przesadnie reaguje na niewielki ból....................................................... TAK (1) NIE (0)
Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia................................................TAK (1) NIE (0)
Lubi aktywno

ś

ci zwi

ą

zane z brudzeniem si

ę

/ malowanie palcami.......... TAK (1) NIE (0)

Unika aktywno

ś

ci zwi

ą

zanych z brudzeniem/ lepienie w plastelinie.........TAK (1) NIE (0)

Nie lubi by

ć

niespodziewanie dotykany/ lekko.........................................TAK (1) NIE (0)

Lubi by

ć

dotykany/ uwielbia to, poszukuje tego........................................TAK (1) NIE (0)

Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu/ uderza w ludzi

ś

ciany........ TAK (1) NIE (0)

Jest szczególnie łaskotliwy...................................................................... TAK (1) NIE (0)
Unika u

ż

ywania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów.........................TAK (1) NIE (0)

Preferuje pewne ubrania i/ lub narzeka na metki, mówi,

ż

e niektóre

ubrania drapi

ą

s

ą

za sztywne.................................................................

TAK (1)

NIE (0)

SUMA_________

II. RÓWNOWAGA I RUCH

Pierwsza cz

ęść

pyta

ń

odnosi si

ę

do podwra

ż

liwo

ś

ci, a druga do nadwra

ż

liwo

ś

ci.

Ma słab

ą

równowag

ę

.............................................................................. TAK (1) NIE (0)

Ma lub miał du

ż

e problemy z nauk

ą

jazdy na rowerze............................ TAK (1) NIE (0)

Podpiera głow

ę

podczas rysowania pisania.............................................TAK (1) NIE (0)

Lubi kr

ę

ci

ć

si

ę

na karuzeli, krze

ś

le obrotowym....................................... TAK (1) NIE (0)

Cz

ę

sto hu

ś

ta si

ę

na krze

ś

le lub przyjmuje pozycj

ę

głow

ą

do dołu.......... TAK (1) NIE (0)

Uwielbia hu

ś

tanie si

ę

na hu

ś

tawkach...................................................... TAK (1) NIE (0)

Uwielbia szybki ruch............................................................................... TAK (1) NIE (0)

SUMA_________

Wygl

ą

da na przera

ż

onego w przestrzeni/ nie hu

ś

ta si

ę

itp......................TAK (1) NIE (0)

Unika szybkiego ruchu.............................................................................TAK (1) NIE (0)
Ma chorob

ę

lokomocyjn

ą

.........................................................................TAK (1) NIE (0)

Lubi ruch, który sam inicjuje nie lubi, gdy kto

ś

nim porusz, hu

ś

ta........... TAK (1) NIE (0)

Nie lubi próbowa

ć

nowych zada

ń

ruchowych…..................................... TAK (1) NIE (0)

Nie lubi wysoko

ś

ci, boi si

ę

wspina

ć

…......................................................TAK (1) NIE (0)

SUMA ________

III. KOORDYNACJA

Ma problemy z manipulacj

ą

/ ci

ę

cie, rysowanie, zapinanie...................... TAK (1) NIE (0)

Jest niezgrabny ruchowo, cz

ę

sto przewraca si

ę

…..................................TAK (1) NIE (0)

Ma trudno

ś

ci z uczeniem si

ę

nowych aktywno

ś

ci ruchowych…...............TAK (1) NIE (0)

Ma trudno

ś

ci z ró

ż

nicowaniem prawo-lewo /powy

ż

ej 7 r.

ż

.......................TAK (1) NIE (0)

Nie trzyma kartki drug

ą

r

ę

k

ą

, gdy pisze lub rysuje…...............................TAK (1) NIE (0)

Ź

le trzyma ołówek................................................................................... TAK (1) NIE (0)

Brzydko pisze, nie mie

ś

ci si

ę

w liniach................................................... TAK (1) NIE (0)

Nie potrafi wi

ą

za

ć

sznurowadeł, miał trudno

ś

ci z nauczeniem si

ę

......... TAK (1) NIE (0)

Ma trudno

ś

ci z posługiwaniem si

ę

sztu

ć

cami......................................... TAK (1) NIE (0)

Ma trudno

ś

ci w łapaniu i /lub kopaniu piłki….......................................... TAK (1) NIE (0)

SUMA ________

IV. NAPI

Ę

CIE MI

ĘŚ

NI

Wygl

ą

da na rozlu

ź

nionego, wiotkiego…..................................................TAK (1) NIE (0)

Ma nieprawidłow

ą

postaw

ę

, gdy siedzi lub stoi....................................... TAK (1) NIE (0)

Zbyt mocno

ś

ciska przedmioty/ np. ołówek............................................. TAK (1) NIE (0)

Zbyt lekko

ś

ciska przedmioty/ np. ołówek............................................... TAK (1) NIE (0)

Szybko si

ę

m

ę

czy.....................................................................................TAK (1) NIE (0)

Unika zabaw i gier ruchowych…............................................................. TAK (1) NIE (0)
Podpiera głow

ę

podczas rysowania, pisania........................................... TAK (1) NIE (0)

Raczej prowadzi siedz

ą

cy tryb

ż

ycia....................................................... TAK (1) NIE (0)

Jest niezgrabny ruchowo......................................................................... TAK (1) NIE (0)
Ma trudno

ś

ci z podnoszeniem ci

ęż

szych przedmiotów........................... TAK (1) NIE (0)

SUMA ________

V. SŁUCH

Jest zirytowany , pobudzony lub zal

ę

kniony w miejscach gdzie jest

gło

ś

no.....................................................................................................

TAK (1)

NIE (0)

Jest bardzo wra

ż

liwy na d

ź

wi

ę

ki..............................................................TAK (1) NIE (0)

Trudno mu skupi

ć

uwag

ę

w miejscu hała

ś

liwym…...................................TAK (1) NIE (0)

Myli si

ę

wykonuj

ą

c polecenia słowne..................................................... TAK (1) NIE (0)

Potrzebuje powtarzania polece

ń

, wskazówek..........................................TAK (1) NIE (0)

Myli podobne d

ź

wi

ę

kowo słowa...............................................................TAK (1) NIE (0)

Zatyka uszy na niektóre d

ź

wi

ę

ki.............................................................. TAK (1) NIE (0)

Lubi dziwne d

ź

wi

ę

ki, lubi powtarza

ć

pewne d

ź

wi

ę

ki................................TAK (1) NIE (0)

Mruczy,

ś

piewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania............TAK (1) NIE (0)

Unika zabawek innych przedmiotów wydaj

ą

cych d

ź

wi

ę

ki........................TAK (1) NIE (0)

SUMA _______

VI. WZROK

Nadwra

ż

liwy na

ś

wiatło, woli

ś

wiatło rozproszone, półmrok.....................TAK (1) NIE (0)

Ma problemy z ró

ż

nicowaniem kształtów.................................................TAK (1) NIE (0)

Krótki okres fiksacji wzrokowej /skupienia wzroku na przedmiocie......... TAK (1) NIE (0)
Z trudno

ś

ci

ą

ś

ledzi poruszaj

ą

cy si

ę

przedmiotu/ gubi go.........................TAK (1) NIE (0)

Cz

ę

sto mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu.................... TAK (1) NIE (0)

Jest bardzo pobudzony, gdy ma do czynienia z wieloma bod

ź

cami

wzrokowymi.............................................................................................

TAK (1)

NIE (0)

Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia..................................TAK (1) NIE (0)
Odwraca litery, sylaby, słowa.................................................................. TAK (1) NIE (0)
Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, ksi

ąż

ki....................................TAK (1) NIE (0)

Mru

ż

y oczy podczas słonecznego dnia................................................... TAK (1) NIE (0)

SUMA _______

VII. W

Ę

CH

Nadwra

ż

liwy na pewne zapachy............................................................. TAK (1) NIE (0)

Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy..........................................TAK (1) NIE (0)
Ma trudno

ś

ci z ró

ż

nicowaniem zapachów............................................... TAK (1) NIE (0)

Cz

ę

sto zatyka nos mówi

ą

c,

ż

e „

ś

mierdzi”................................................TAK (1) NIE (0)

Nie je pokarmów bez wcze

ś

niejszego w

ą

chania.....................................TAK (1) NIE (0)

Nadwra

ż

liwy na zapach perfum, mydła, wody kolo

ń

skiej.........................TAK (1) NIE (0)

Lubi w

ą

cha

ć

ró

ż

ne rzeczy nie słu

żą

ce dojedzenia................................. TAK (1) NIE (0)

Lubi mocno doprawione pokarmy........................................................... TAK (1) NIE (0)
Preferuje pokarmy o łagodnym smaku................................................... TAK (1) NIE (0)
Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów....................................... TAK (1) NIE (0)

SUMA _______

VIII. UWAGA I ZACHOWANIE

Jest nerwowy, pobudzony...................................................................... TAK (1) NIE (0)
Jest impulsywny /„wyrywa si

ę

” zanim zako

ń

czymy instrukcj

ę

..................TAK (1) NIE (0)

Ma problemy z organizacj

ą

zachowania, wykonywanych zada

ń

..............TAK (1) NIE (0)

Nie mo

ż

e dłu

ż

ej skupi

ć

si

ę

na zadaniu....................................................TAK (1) NIE (0)

Bardzo lubi biega

ć

, skaka

ć

, jest ci

ą

gle w ruchu...................................... TAK (1) ) NIE (0)

Szybko i łatwo pobudzony przez d

ź

wi

ę

ki,

ś

wiatło itd..………………........TAK (1) NIE (0)

Niespokojny wówczas, gdy trzeba by

ć

cicho i koncentrowa

ć

si

ę

............ TAK (1) NIE (0)

Łatwo przechodzi od płaczu do

ś

miechu................................................ TAK (1) NIE (0)

Szybko si

ę

rozprasza...............................................................................TAK (1) NIE (0)

Lubi biega

ć

podskakiwa

ć

, by

ć

w ruchu....................................................TAK (1) NIE (0)

SUMA _______