nadci śni eni e
Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży
Hypertension in pregnant women
Aleksandra Rutz-Danielczak
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
NadciSnienie tętnicze (NT) występuje u ok. 5 10 proc. ciężarnych kobiet i stanowi jedną z ważniej-
szych przyczyn powikłań okołoporodowych. NT u ciężarnej rozpoznaje się, gdy wartoSci jej ciSnienia są
e"140/90 mmHg. Klasyfikacja NT w ciąży obejmuje: 1) NT przewlekłe stwierdzone przed 20. tyg. cią-
ży; 2) NT indukowane ciążą: stwierdzone po 20. tyg. ciąży; jeSli towarzyszy mu białkomocz e"300
mg/dobÄ™ rozpoznajemy stan przedrzucawkowy, w wypadku obecnoSci cech hemolizy wewnÄ…trzna-
czyniowej, uszkodzenia wątroby i małopłytkowoSci zespół HELLP; taki stan o ciężkim przebiegu,
szczególnie z nałożoną nań rzucawką, stanowi zagrożenie życia matki i płodu; 3) NT indukowane cią-
żą nałożone na NT przewlekłe, gdy przebieg NT pogarsza się po 20. tyg. ciąży; 4) NT póxne (przemi-
jające) pojawiające się w okresie okołoporodowym. Leczenie NT w okresie ciąży wymaga szczególnej
współpracy pacjentki z lekarzem i właSciwej obserwacji, postępowanie niefarmakologiczne zwykle wy-
starcza, dopóki wartoSci ciSnienia nie przekraczają 150/100 mmHg. W pozostałych przypadkach nale-
ży rozważyć leczenie farmakologiczne lekami bezpiecznymi dla płodu. Po porodzie konieczna jest we-
ryfikacja rozpoznania i postępowania.
Słowa kluczowe: nadciSnienie tętnicze, ciąża, leczenie.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Prevalence of hypertension in pregnancy is approximately 5-10%. It appears to be one of more important
causes of obstetric complications. Hypertension in pregnancy is recognized when blood pressure values
are e"140/90 mm Hg. Classification of hypertension in pregnancy includes: 1) chronic hypertension
determined before 20 weeks of gestation; 2) pregnancy induced hypertension-determined after 20 weeks
of gestation; when it is associated with proteinuria e"300 mg per day we recognize preeclampsia; when
features of intravascular hemolysis, liver damage and low platelet count are present we recognize
HELLP syndrome; this state increases maternal and child mortality risk, particulary when eclampsia is
overlapped; 3) pregnancy induced hypertension overlapped on chronic hypertension when worsening
of disease after 20 weeks of gestation is noticed; 4) late (transient) hypertension appears in perinatal
period. The treatment of hypertension in pregnancy require special observation and close collaboration
between patient and doctor. Non-pharmacological management is sufficient when blood pressure values
not exceed 150/100 mmHg. In other cases we must consider pharmacological therapy with medication
safe for child. After delivery verification of diagnosis and treatment is necessary.
Key words: hypertension, pregnancy, treatment.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
NadciSnienie tętnicze stanowi istotny problem te na wiarygodnych pomiarach. W prawidłowym po-
u ok. 5 10 proc. ciężarnych kobiet. Jest to jedna miarze ciSnienia w ciąży znaczenie ma m.in. pozy-
z głównych przyczyn SmiertelnoSci okołoporodo- cja pacjentki. Ze względu na ucisk, jaki rosnąca ma-
wej matek i płodów. W Polsce rocznie występuje cica wywiera na żyłę główną dolną, należy dokony-
u ok. 30 tys. kobiet. Szczególnym zagrożeniem jest wać pomiaru ciSnienia tętniczego w pozycji siedzącej
stan przedrzucawkowy, który występuje w ciąży lub leżącej, na lewym boku. Do pomiaru najlepiej
(i ew. zaSniadzie groniastym), ponieważ wiąże się używać sfingomanometru rtęciowego. Zgodnie z za-
z obecnoScią żywego łożyska. [1, 2]. leceniami ESH/ESC przy oznaczaniu ciSnienia roz-
Obecnie u ciężarnej rozpoznaje się nadciSnienie kurczowego należy brać pod uwagę IV fazę Korot-
tętnicze, gdy jej ciSnienie skurczowe (SBP) e"140 kowa, ponieważ faza V wykazuje dużą zmiennoSć
i/lub ciSnienie rozkurczowe (DBP) e"90 mmHg. i może nawet sięgać zera. Ambulatoryjny pomiar ci-
Rozpoznanie nadciSnienia tętniczego musi być opar- Snienia (ABPM) jest wskazany dla wykluczenia
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
przewodnik lekarza 43
nadci śni eni e
nadciSnienia białego fartucha oraz ewentualnie w celu ciąży prowadzi do rozwoju krążenia hiperkinetycz-
oceny ryzyka wystÄ…pienia stanu przedrzucawkowe- nego [1 4, 7, 8].
go. Z uwagi na dużą rozbieżnoSć wyników pomię-
dzy sfingomanometrem rtęciowym a większoScią NadciSnienie tętnicze przewlekłe stanowi ok. 20
N
a
d
c
i
S
n
i
e
n
i
e
t
Ä™
t
n
i
c
z
e
p
r
z
e
w
l
e
k
Å‚
e
aparatów do całodobowego monitorowania ciSnie- proc. przypadków nadciSnienia w ciąży. W większo-
nia tętniczego, zaleca się stosowanie tylko urządzeń Sci jest to nadciSnienie pierwotne, ale może to być
sprawdzonych pod względem dokładnoSci [1 5]. też nadciSnienie wtórne, najczęSciej towarzyszące
Klasyfikacja nadciSnienia tętniczego w ciąży jest
chorobom nerek (kłębuszkowe lub odmiedniczko-
dotąd niejednorodna. Najprostszy wydaje się po- we zapalenie nerek, zwężenie tętnicy nerkowej), za-
dział, który zakłada: burzeniom hormonalnym (guz chromochłonny,
1) ciążę u kobiety chorującej na nadciSnienie tętnicze, choroba lub zespół Cushinga, hiperaldosteronizm
2) nadciSnienie tętnicze indukowane ciążą. pierwotny, nadczynnoSć tarczycy) lub innym (zwę-
żenie cieSni aorty) [1 4, 7, 8].
Według Amerykańskiego Towarzystwa Położni-
ków i Ginekologów (ACOG) oraz The Sixth Report of NadciSnienie indukowane ciążą pojawia się po
N
a
d
c
i
S
n
i
e
n
i
e
i
n
d
u
k
o
w
a
n
e
c
i
Ä…
ż
Ä…
the Joint National Committee on Prevention, Detection, 20. tyg. ciąży i ustępuje w czasie 6 tyg. po porodzie.
Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure JeSli towarzyszy mu białkomocz e"0,3 g/dobę, mo-
(JNC VI) zaleca się następujący podział: żna rozpoznać stan przerzucawkowy (preeclampsia).
s
t
a
n
p
r
z
e
r
z
u
c
a
w
k
o
w
y
1) nadciSnienie tętnicze przewlekłe występuje Z klinicznego punktu widzenia wyróżnia się: umiar-
przed ciążą lub przed 20. tyg. ciąży i utrzymuje kowaną postać (gdy SBP e"140<160 mmHg,
siÄ™ ponad 6 tyg. po porodzie; a DBP e"90<110 mmHg, natomiast proteinuria nie
2) stan przedrzucawkowy i rzucawka (nadciSnienie przekracza 3 g/dobę), postać ciężka obejmuje przy-
indukowane ciążą) występuje po 20. tyg. ciąży padki, gdy wymienione parametry mają wyższe war-
(w przypadku zaSniadu groniastego wczeSniej); toSci. RzadkÄ…, ale groxnÄ… odmianÄ… preeclampsii jest
podwyższonemu ciSnieniu tętniczemu towarzy- zespół HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes,
z
e
s
p
ó
Å‚
H
E
L
L
P
szy białkomocz e"300 mg/dobę; low platelets). Drgawki mózgowe w przebiegu sta-
3) stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nu przedrzucawkowego okreSlamy jako rzucawkę
r
z
u
c
a
w
k
Ä™
nadciSnienie tętnicze; (eclampsia) [1 4, 7, 8].
4) nadciSnienie tętnicze póxne (przemijające) wy- Etiologia i patogeneza stanu przedrzucawkowe-
stępuje po 37. tyg. ciąży lub w pierwszej dobie go nie są do końca jasne. Niektóre badania wskazu-
po porodzie, bez białkomoczu i wczeSniej rozpo- ją na uwarunkowania genetyczne rozwoju tego sta-
znawanego nadciSnienia; może Swiadczyć o roz- nu (rodzinne występowanie, predysponuje rasa czar-
wijającym się nadciSnieniu pierwotnym i wymaga na). Wiadomo też, że znaczenie mają niedobory
weryfikacji po 6 (wg niektórych autorów 12) tyg. żywieniowe, głównie niedostateczna podaż wapnia
od porodu [2 7]. i witamin w diecie (częstsze występowanie w krajach
rozwijajÄ…cych siÄ™). Preeclampsii sprzyja pierwsza ciÄ…-
Klasyfikacja nadciSnienia tętniczego w zależnoSci ża, zmiana partnera (prawdopodobny czynnik im-
od momentu jego wystąpienia ma oparcie w fizjolo- munologiczny), ciąża mnoga, wielowodzie, obrzęk
gicznie zachodzących w czasie ciąży w organizmie płodu (rozciągnięcie Sciany macicy). Stan ten koja-
matki zmianach adaptacyjnych układu krążenia. W I rzy się również ze zwiększoną insulinoopornoScią,
trymestrze prawidłowej ciąży ma miejsce obniżenie częSciej występuje u kobiet otyłych, chorych na cu-
ciSnienia tętniczego (skurczowego o ok. 4 6 mmHg, krzycę i w zespole policystycznych jajników. Czyn-
rozkurczowego o ok. 10 mmHg) na skutek uogól- nikami ryzyka preeclampsii są też: uprzednio wystę-
nionego rozkurczu naczyń pod wpływem tlenku azo- pujące nadciSnienie tętnicze, zakażenia, nawet bez-
tu, estrogenów i prostacykliny. Najniższe wartoSci ci- objawowe, choroba nerek, zaburzenia krzepnięcia
Snienia występują ok. 20. 24. tyg. ciąży, póxniej na- w postaci nadkrzepliwoSci [1 4, 7 10].
stępuje stopniowy jego wzrost, tak że pod koniec Zakłada się, że u pacjentek, u których rozwija się
ciąży osiąga ono wartoSci wyjSciowe. CzęstoSć rytmu póxniej stan przedrzucawkowy, nie dochodzi do pra-
serca roSnie o ok. 12 18 uderzeń/min i od początku widłowej adaptacji organizmu do ciąży. W ciąży fi-
II trymestru nie ulega znaczniejszym wahaniom. Na zjologicznej końcowe naczynia maciczne (tętnice spi-
skutek powyższych zmian rzut serca wzrasta o 30 50 ralne) wydłużają się i poszerzają, a trofoblast niszczy
proc., osiągając maksimum między 28. i 32. tyg. cią- ich warstwę mięSniową. W ten sposób powstają szero-
ży, póxniej jest stabilny. Ta adaptacja w fizjologicznej kie naczynia maciczno-łożyskowe. U pacjentek,
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
44 przewodnik lekarza
nadci śni eni e
u których występuje stan przerzucawkowy, nie docho- nieprzytomna. Napady mogą się powtarzać, a każdy
dzi do rozwoju tych tętnic. Tętnice spiralne nie ule- następny pogarsza rokowanie. Najgorzej rokuje ec-
gają przebudowie, zachowując unerwienie autono- lampsia sine eclampsia rzucawka bez napadów drga-
miczne, co przyczynia się do niedotlenienia łożyska. wek w przebiegu niewydolnoSci wątroby. W bada-
Niedotlenione łożysko odpowiada za wystąpienie sta- niach obrazowych (KT i NMR) przeprowadzonych
nu przedrzucawkowego. Pod wpływem niedotlenie- u pacjentek z rzucawką obserwowano zmiany odpo-
nia dochodzi do uwalniania z tkanek wolnych rodni- wiadające obrzękowi mózgu, krwotokom i wybro-
ków tlenowych, które niszczą Sródbłonek naczynio- czynom oraz mikrozawałom. Zmiany te najliczniej
wy. Uszkodzenie Sródbłonka powoduje szereg występowały w korze potylicznej [1 7].
niekorzystnych następstw, jak: 1) zakłócenie równo- Rzadziej od rzucawki występuje zespół HELLP,
wagi w produkcji endotelialnych czynników wazodi- obejmujący zaburzenia czynnoSci wątroby, małopłyt-
latacyjnych (tlenek azotu, prostacyklina) i wazokon- kowoSć i hemolizę wewnątrznaczyniową. Zespół ten
strykcyjnych (endotelina, trombosan A2) na korzySć uważa się za nietypową postać stanu przedrzucaw-
tych ostatnich; 2) uruchomienie kaskady krzepnięcia, kowego. Jego etiologia nie jest jasna, jakkolwiek pa-
spadek liczby płytek, a w krańcowych przypadkach nuje pogląd, że u podłoża jego rozwoju leży obni-
rozwój wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC); żona perfuzja łożyska, co pociąga za sobą uwalnia-
3) powstawanie obrzęków (obecnie pojawienie się nie do krążenia substancji wazoaktywnych,
obrzęków nie stanowi już kryterium rozpoznawania a szczególnie trombosanu A2, angiotensyny II, en-
stanu przedrzucawkowego, ponieważ towarzyszą one doteliny. Sprzyja to obkurczeniu naczyń oraz agrega-
często ciąży fizjologicznej). Niedokrwienie łożyska cji i aktywacji płytek. W wyniku tego spada liczba
wpływa też niekorzystnie na płód i może prowadzić płytek, a krwinki czerwone, przechodząc przez
do opóxnienia jego rozwoju wewnątrzmacicznego, zmienione łożysko naczyniowe, ulegają uszkodze-
przedwczesnego oddzielenia łożyska, a nawet zgonu niu. Na skutek tworzenia się rozsianych zakrzepów
wewnątrzmacicznego [1 7, 9, 11 13]. w naczyniach wątroby powstają zmiany, które obser-
Niedobór tlenku azotu uważa się za przyczynę wowano w badaniach patomorfologicznych. Były
zwiększonej wrażliwoSci naczyń na substancje na- wSród nich: niedokrwienie, wylewy okołowrotne
czyniozwężające, jak angiotensyna II czy endoteli- i podtorebkowe, włóknienie oraz martwica hepato-
na. W nadciSnieniu ciążowym obserwuje się para- cytów. Zmiany te mogą mieć różne nasilenie. W ob-
doksalne zmniejszenie aktywnoSci układu renina razie klinicznym dominują bóle w nadbrzuszu, nud-
angiotensyna aldosteron (RAA) w porównaniu noSci, wymioty i wysokie wartoSci ciSnienia tętnicze-
z jego podwyższoną aktywnoScią w ciąży fizjologicz- go. Rokowanie jest gorsze, jeSli zespół HELLP
nej. Być może jest to zjawisko wtórne do upoSledzo- ujawnia się przed 28. tyg. ciąży, a wzrost ryzyka
nej produkcji reniny w póxniejszym okresie ciąży przedwczesnego odklejenia łożyska wiąże się z licz-
powikłanej nadciSnieniem. Mimo obniżonych stę- bą płytek obniżoną do d"50 000. W HELLP o cięż-
żeń angiotensyny II i aldosteronu dominuje zwęże- kim przebiegu może dojSć do niewydolnoSci wątro-
nie naczyń i w efekcie niedokrwienie narządów, by i rozwoju pełnoobjawowego zespołu wewnątrz-
wzrost oporu obwodowego, a co za tym idzie, roz- naczyniowego wykrzepiania (DIC) [1 7, 14, 15].
wój nadciSnienia tętniczego [1 7, 11 13]. NieprawidłowoSci dotyczą także nerek. Zmniej-
Rzucawka, drgawkowe stadium stanu przedrzu- sza się przepływ krwi przez nerki (RBF) i obniża
cawkowego, rozwija się na podłożu zmian w central- się przesączanie kłębuszkowe (GFR), ale spadek ten
nym układzie nerwowym i jest obarczona zwiększo- jest na tyle niewielki w stosunku do wartoSci właSci-
ną SmiertelnoScią. Objawy mózgowe zwykle kojarzą wych dla ciąży fizjologicznej, że zwykle nie stwier-
siÄ™ ze znacznym wzrostem ciSnienia, ale czasem wy- dza siÄ™ istotnego wzrostu mocznika i kreatyniny
stępują już przy miernie podwyższonych jego war- w surowicy. Zmniejsza się wydalanie kwasu moczo-
toSciach. Tłumaczy się to wybiórczym skurczem tęt- wego, sodu oraz wapnia. Charakterystyczna dla pre-
nic mózgowych, szczególnie w płatach potylicznych. eclampsii jest hiperurykemia. Pojawia się proteinu-
W efekcie dochodzi do zaburzeń widzenia (mrocz- ria, zazwyczaj niewybiórcza. Zwykle prowadzi to do
ki, brak ostroSci obrazu, Slepota korowa). Prócz tego rozwoju obrzęków przy jednoczesnym znaczącym
występują bóle głowy, ogólny niepokój, pojawiają się spadku objętoSci wewnątrznaczyniowej [1 8].
pojedyncze drgania mięSni dłoni i stóp. Stopniowo
N
a
d
c
i
S
n
i
e
n
i
e
i
n
d
u
k
o
w
a
n
e
c
i
Ä…
ż
Ä…
n
a
Å‚
o
ż
o
n
e
n
a
p
r
z
e
-
dochodzi do tonicznego napięcia mięSni i w końcu NadciSnienie indukowane ciążą nałożone na prze-
w
l
e
k
Å‚
e
n
a
d
c
i
S
n
i
e
n
i
e
t
Ä™
t
n
i
c
z
e
do napadu uogólnionych drgawek klonicznych. Po wlekłe nadciSnienie tętnicze kobiety chorujące na
ustąpieniu drgawek pacjentka jest przez jakiS czas przewlekłe nadciSnienie tętnicze, szczególnie z wyso-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
przewodnik lekarza 45
nadci śni eni e
kimi wartoSciami ciSnienia, stanowią grupę ryzyka poznanie stanu przerzucawkowego, gdyż stwarza on
rozwoju stanu przedrzucawkowego. W takim wypad- duże zagrożenie dla matki i płodu [1 8].
ku w pierwszej połowie ciąży dochodzi do obniżenia We wszystkich przypadkach nadciSnienia u cię-
ciSnienia, ale po 20. tyg. przebieg choroby gwałtownie żarnej ważna jest wstępna ultrasonograficzna ocena
się pogarsza, ciSnienie narasta, dołącza się proteinu- rozwoju płodu ok. 12. 14. tyg. ciąży. Badanie to, wg
ria. Rozwinięty stan przedrzucawkowy u kobiety niektórych autorów, należy powtarzać nawet co ok.
uprzednio chorującej na przewlekłe nadciSnienie tęt- 4 tyg. Jeżeli stwierdza się dużą różnicę między wie-
nicze znacznie zwiększa ryzyko powikłań położni- kiem ciążowym okreSlanym na podstawie ostatniej
czych, takich jak przedwczesne oddzielenie łożyska, miesiączki a tym, jaki wynika z oceny wymiarów pło-
przedwczesny poród, ograniczenie wewnątrzmacicz- du, wskazana jest hospitalizacja [2, 7].
nego wzrostu, a nawet obumarcie płodu lub zwięk- Leczenie nadciSnienia tętniczego łagodnego
szona chorobowoSć i SmiertelnoSć okołoporodowa no- i umiarkowanego początkowo zwykle polega na mo-
worodków. Te zagrożenia tłumaczą zatem znaczną dyfikacji stylu życia. Dotąd nie dowiedziono, że po-
ostrożnoSć i usprawiedliwiają nazbyt częste rozpozna- dawanie leków hipotensyjnych przy umiarkowanie
wanie stanu przedrzucawkowego [1 8]. podwyższonych wartoSciach ciSnienia ma przewagę
nad zaniechaniem leczenia. JeSli kobieta dobrze to-
U kobiet w ciąży ze stwierdzonym nadciSnieniem leruje takie wartoSci ciSnienia, zaleca się jedynie ob-
U
k
o
b
i
e
t
w
c
i
Ä…
ż
y
z
e
s
t
w
i
e
r
d
z
o
n
y
m
n
a
d
c
i
S
n
i
e
n
i
e
m
t
Ä™
t
n
i
c
z
y
m
p
o
s
t
Ä™
p
o
w
a
n
i
e
tętniczym postępowanie polega na ograniczeniu do serwację i postępowanie niefarmakologiczne (ogra-
minimum ryzyka ewentualnych powikłań tak ze niczenie aktywnoSci, częsty odpoczynek na lewym
strony matki, jak i płodu. boku, unikanie palenia tytoniu i spożywania alkoho-
U kobiet z przewlekłym nadciSnieniem tętniczym lu). Niektórzy autorzy zalecają także podawanie ma-
rozpoznawanym już w okresie prekoncepcyjnym za- łych dawek kwasu acetylosalicylowego, suplementa-
leca się zaplanowanie ciąży i właSciwe przygotowa- cję wapnia, magnezu i witamin C oraz E. Nie jest to
nie do niej organizmu przyszłej matki. Polega to na jednak obligatoryjne, choć są dane wskazujące na ko-
wykluczeniu wtórnych przyczyn nadciSnienia, okre- rzySci wynikające z takiego postępowania w grupach
Sleniu ewentualnych uszkodzeń narządowych (prze- podwyższonego ryzyka wystąpienia stanu przedrzu-
rost lewej komory serca, mikroangiopatia), ustabili- cawkowego. Nie zaleca się ograniczenia podaży so-
zowaniu wartoSci ciSnień za pomocą leków, które nie du, o ile takiej diety pacjentka nie stosowała wcze-
powodują uszkodzenia płodu. W trakcie diagnosty- Sniej, ze względu na możliwoSć wywołania hipowo-
ki należy wykonać niektóre badania laboratoryjne lemii i tym samym pogłębienia niedotlenienia łożyska
(morfologia z okreSleniem liczby płytek, stężenie i innych narządów. Przeciwwskazane jest też obniża-
mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, glukozy, nie masy ciała, ponieważ może to powodować opóx-
białka ogólnego i elektrolitów w surowicy, klirens nienie wzrostu płodu. Zwykle w pierwszej połowie
kreatyniny, aktywnoSć AlAT, AspAT, LDH, pod- ciąży takie postępowanie wystarcza [1 8, 16 19].
stawowe parametry układu krzepnięcia, badanie Po 20. tyg. ciąży może dojSć do wzrostu ciSnie-
ogólne i bakteriologiczne moczu oraz dobowe wy- nia, który wymaga wdrożenia leków. Jak dotąd nie
dalanie białka z moczem). U kobiet ze xle kontro- ma pełnej zgodnoSci co do wartoSci ciSnienia, przy
lowanym ciSnieniem tętniczym i/lub niewydolnoScią których należy rozpocząć farmakoterapię. Obecnie
nerek ciąża jest przeciwwskazana [1 8]. panuje pogląd, że graniczną wartoScią DBP, poni-
JeSli ciążę stwierdza się u kobiety leczonej z po- żej której nie podajemy leków, jest 100 mmHg. Zbyt
wodu nadciSnienia tętniczego, należy, w zależnoSci intensywne obniżanie ciSnienia może wręcz prowa-
od wartoSci ciSnienia tętniczego, zupełnie zrezygno- dzić do wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu
wać z leczenia farmakologicznego lub, jeSli nie jest to płodu i nie poprawia wskaxników położniczych.
możliwe, podawać leki bezpieczne w ciąży, w najniż- A zatem, w przypadku wskazań do leczenia farma-
szych skutecznych dawkach. Istotne jest wykonanie kologicznego, o ile wartoSci ciSnienia są niższe niż
kompletu badań laboratoryjnych, które pozwolą zo- 170/110 mmHg, wystarczy leczenie doustne, które-
rientować się co do funkcji nerek, wątroby, występo- go celem jest obniżenie ciSnienia do wartoSci
wania białkomoczu, zakażenia dróg moczowych lub 140 150/90 100 mmHg. JeSli ciSnienie jest wyższe
zaburzeń krzepnięcia. Pacjentka powinna być pod niż 170/110 mmHg, pacjentka powinna być hospi-
stałą kontrolą lekarza i regularnie mierzyć ciSnienie talizowana, najlepiej w oSrodku wyższego stopnia re-
tętnicze, tak aby w wypadku pogorszenia się prze- ferencyjnoSci. W rozwiniętym ciężkim stanie prze-
biegu choroby można było natychmiast odpowied- drzucawkowym często konieczne jest parenteralne
nio zareagować. Niezwykle ważne jest wczesne roz- podawanie leków [1 8, 20].
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
46 przewodnik lekarza
nadci śni eni e
W wypadkach gdy wartoSci ciSnienia nie są zbyt w stanie przedrzucawkowym jest niewskazane, gdyż
wysokie, zwyczajowo farmakoterapię zaczynamy od nasilając hipowolemię, mogą pogorszyć stan matki
hamującej aktywnoSć układu współczulnego metyl- i dziecka. Jedyne wskazania dla diuretyków w pre-
dopy, która jest lekiem bezpiecznym dla płodu i wy- eclampsii to obrzęk płuc i oliguria [1 8, 20, 24].
wołuje stosunkowo niewiele objawów ubocznych. W ciąży całkowicie przeciwwskazane są inhibi-
MetyldopÄ™ podaje siÄ™ poczÄ…tkowo w 2 3 dawkach tory konwertazy angiotensyny, antagoniSci recepto-
x250 mg, w razie potrzeby zwiększając dawkę do ra angiotensyny II, klonidyna i guanetydyna [1 8].
3 4x500 mg (maksymalnie do 4,0 g/dobÄ™). W ra- W naglÄ…cych przypadkach bardzo istotne jest
zie nieskutecznoSci monoterapii lub w wypadku wy- wypełnienie łożyska naczyniowego, które to działa-
stąpienia nasilonych działań niepożądanych można nie samo w sobie może poprawić stan pacjentki. Co-
doÅ‚Ä…czyć lek z grupy ²-adrenolityków, choć ostroż- raz czÄ™Sciej podaje siÄ™ też nitraty majÄ…ce do pewne-
nie, gdyż może to wywołać bradykardię u płodu. Są go stopnia działać przyczynowo, ponieważ podob-
także doniesienia, że atenolol, stosowany we wcze- nie jako donory tlenku azotu poprawiają krążenie
snym okresie ciąży, może odpowiadać za opóxnie- maciczno-łożyskowe. Bezpieczniejszy wydaje się być
nie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu. Chętnie wlew z nitrogliceryny, gdyż nitroprusydek sodu mo-
stosowanym lekiem jest Ä…²-bloker, labetalol. Prze- że okazać siÄ™ toksyczny dla pÅ‚odu [7, 8, 25].
wlekle podaje się go w dawce 100 200 mg 2x dzien- Rozwinięty stan przedrzucawkowy o ciężkim
nie. W stanach naglących dożylnie w bolusie przebiegu, często z nałożoną rzucawką lub zespołem
20 40 mg w odstępach 10 15 min lub we wlewie HELLP stanowi wskazanie do zakończenia ciąży.
i.v. w łącznej dawce do 220 mg. Leki z grupy an- Najtrudniej taką decyzję podjąć przed 34. tyg. cią-
tagonistów wapnia mogą być stosowane po 6. tyg. ży. Wówczas wskazaniem do rozwiązania jest stan
ciąży. Werapamil ma dodatkowe działanie rozkur- zagrożenia życia matki lub płodu. Po 34. tyg. poród
czające mięSniówkę macicy. Poza tym można poda- obarczony jest znacznie niższym ryzykiem powikłań.
wać nitredypinę, nifedypinę, isradypinę i diltiazem. Ok. 36. 37. tyg. ciąży, jeSli szyjka macicy jest doj-
W leczeniu przewlekłym preferowana jest forma rzała, prowokacja porodu jest postępowaniem z wy-
o przedłużonym uwalnianiu. Nifedypina w postaci boru, gdyż dłuższe oczekiwanie na naturalne rozwią-
krótko działającej bywa stosowana ze wskazań do- zanie nie przynosi korzySci, może natomiast zwięk-
raxnych, w przypadku koniecznoSci szybkiego ob- szyć zagrożenie dla matki i dziecka [1 8, 14, 15].
niżenia ciSnienia tętniczego. Należy mieć na uwa- JeSli rozwinie się zespół HELLP o ciężkim kli-
dze, że jej działanie, jak i pozostałych leków z tej nicznie przebiegu, trzeba rozważyć podanie prepa-
grupy, nasila jednoczesne podawanie parenteralne ratów kortykosteroidowych dożylnie. Niektórzy au-
siarczanu magnezu, który często jest stosowany torzy zalecają ich stosowanie w wysokich dawkach,
w ciężkim stanie przedrzucawkowym i w rzucawce. gdyż obserwowano wówczas poprawę wskaxników
Od dawna w położnictwie korzysta się z dihydrala- laboratoryjnych (spadek aktywnoSci aminotransfe-
zyny. Jest to lek rozszerzający tętniczki, nie działa raz, wzrost liczby płytek), przyspieszenie dojrzewa-
jednak na przepływ maciczno-łożyskowy, który nia płuc płodu i opóxnienie momentu, kiedy trzeba
w preeclampsii jest upoSledzony. Przy dłuższym po- ciążę rozwiązać. Nie należy jednak z zakończeniem
dawaniu może wywoływać tachyfilaksję. Podczas le- ciąży czekać zbyt długo, gdyż może to prowadzić
czenia dihydralazyną stwierdza się też większą czę- nawet do obumarcia płodu. [14, 15, 26].
stoSć powikłań okołoporodowych, jak przedwcze- W okresie okołoporodowym wskazane jest moni-
sne oddzielenie łożyska, przedwczesny poród, cięcie torowanie ciSnienia tętniczego. Zwykle, po przejScio-
cesarskie, hipotonia u matki, u noworodka niższy wym spadku, jego wartoSci wzrastają w ciągu 5 7
wynik w skali Apgar w pierwszej minucie czy tachy- dni po rozwiązaniu. Ponieważ wszystkie leki
kardia. Z tego względu aktualnie nie jest to lek w mniejszym lub większym stopniu przechodzą do
pierwszego rzutu w leczeniu nadciSnienia ciążowe- pokarmu, należy rozważyć możliwoSć postępowania
go. Po rozważeniu ewentualnych wskazań i przeciw- wyłącznie niefarmakologicznego i Scisłej obserwacji
wskazań może jednak być stosowany zarówno pacjentki a, w razie koniecznoSci, włączenia leków
w przewlekłym leczeniu, zwykle w dawce 10 mg w minimalnych dawkach. Stosowanie w połogu
3 4x dziennie, lub ze wskazań doraxnych parente- i w trakcie karmienia piersią metyldopy jest popular-
ralnie i.m. oraz i.v., w bolusie lub we wlewie ciągłym ne, ale niesie ze sobą zagrożenie ujawnienia się de-
12,5 25 mg. Diuretyki nie sÄ… wskazane w ciąży, presji poporodowej. ²-adrenolityki przedostajÄ… siÄ™
chyba że były stosowane i dobrze tolerowane do pokarmu i mogą zwalniać czynnoSć serca u dziec-
w okresie prekoncepcyjnym. W takim wypadku ka, jednakże ostrożnie można stosować labetalol lub
można to leczenie kontynuować. Podawanie ich propranolol. Diuretyków nie poleca się, gdyż hamu-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
przewodnik lekarza 47
nadci śni eni e
13. de Artinano AA, Gonzales VL. Endothelial dysfunction
ją laktację. Na temat bezpieczeństwa podawania mat-
and hypertensive vasoconstriction. Pharmacol Res 1999;
kom karmiącym antagonistów wapnia jak dotąd brak
40: 113-24.
danych. Obecnie wycofano siÄ™ z zalecania inhibito-
14. Teliga-Czajkowska J. Ogólnoustrojowe zaburzenia
rów konwertazy angiotensyny i antagonistów recep-
w przebiegu nadciSnienia ciążowego zespół HELLP. W:
tora angiotensyny, gdyż są doniesienia o ich szkodli-
Januszewicz A, Januszewicz W, Szczepańska-Sadowska E
wym wpływie na nerki noworodka, mimo że do po- i wsp. (red.). NadciSnienie tętnicze. Wydawnictwo Medycyna
Praktyczna, Kraków, 2004: 729-32.
karmu przedostajÄ… siÄ™ w niewielkiej iloSci [1 8].
15. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, et al. Risk factors for
JeSli nadciSnienie wystąpiło u pacjentki po 20.
adverse maternal outcomes among women with HELLP
tyg. ciąży, po 6 12 tyg. od porodu należy zweryfi-
(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count)
kować rozpoznanie. NadciSnienie związane z ciążą
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 444-8.
powinno do tego czasu ustąpić, jeSli nie, należy
16. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary
przyjąć, że jest to nadciSnienie przewlekłe, i prze- prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001, 357: 209-15.
17. Von Dadalszen P, Ornstein MP, Bull SB, et al. Fall in mean
prowadzić stosowną diagnostykę w celu wyklucze-
arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy
nia wtórnych jego przyczyn. Pacjentka, która prze-
hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000; 355: 87-92.
była stan przedrzucawkowy, powinna być poinfor-
18. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, et al. Trial of calcium to
mowana, że jest to czynnik ryzyka nawrotu
prevent preeclampsia. N Engl J Med 1997; 337: 69-76.
19. Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, et al. Aspirin
nadciSnienia ciążowego w kolejnej ciąży i rozwoju
for prevention of preeclampsia in women with historical risk
nadciSnienia tętniczego oraz innych powikłań ser-
factors: A systematic review. Obstet Gynecol 2003; 101:
cowo-naczyniowych (udar mózgu, zawał serca)
1319-32.
w póxniejszym okresie życia [2, 5].
20. Magee LA, Ornstein MP, von Dadalszen P. Management
of hypertension in pregnancy. BMJ 1990; 318: 1332-26.
Piśmiennictwo
22. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential
hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301: 587-9.
1. Lubaszewski W. NadciSnienie tętnicze w przebiegu ciąży. W:
23. Magee LA, Cham C, Waterman EJ. Hydralazine for
Kawecka-Jaszcz K, Grodzicki T (red.). NadciSnienie tętnicze
treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis.
u kobiet. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała, 2000: 42-52.
BMJ 2003; 327: 955-64.
2. Czajkowski K. NadciSnienie ciążowe. W: Januszewicz A,
24. Sibai BM, Grossman RA, Grossman HG. Effects of
Januszewicz W, Szczepańska-Sadowska E i wsp. (red.).
diuretics in plasma volume in pregnancies with long-term
NadciSnienie tętnicze. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna
hypertension. Am J Obstet Gynacol 1984; 150: 831-5.
Kraków, 2004: 717-732
25. Luzi G, Caserta G, Immarino G, et al. Nitricoxide donors
3. NadciSnienie tętnicze u kobiet ciąża, doustna
in pregnancy: fetomaternal hemodynamic effect induced in
antykoncepcja i menopauza. W: Leyva F, Coats A (red.).
mild pre-eclampsia and threatened preterm labor.
NadciSnienie tętnicze i choroby współistniejące. Via Medica,
Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 101-9.
Gdańsk, 2001.
26. O'Brien JM, Milligan DA, Barton JR. Impact of
4. Cifkova R, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. NadciSnienie
hight-dose corticosteroid therapy for patients with HELLP
tętnicze a ciąża. Choroby Serca i Naczyń. 2005; 2, 2: 65-71.
(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count)
5. Guidelines Committee. 2003 European Society of
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 921-4.
Cardiology guidlines for the menagement of arterial
hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.
dr med. Aleksandra Rutz-Danielczak
6. The Joint National Committee on Prevention Detection,
Klinika Nadciśnienia Tętniczego,
Evaluation and Treatment of High Blond Pressure. The
Chorób Wewnętrznych i Chorób Naczyń
sixth report of the Joint National Committee on Prevention
Akademii Medycznej w Poznaniu
Detection, Evaluation and Treatment of High Blond
kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Jerzy GÅ‚uszek
Pressure. Arch Intern Med 1999; 159: 2413-46.
7. Podwyższone ciSnienie tętnicze u kobiet w ciąży. Aktualny
(2000) Raport National Hight Blood Pressure Education
Program (USA). Medycyna Praktyczna 2001; 4: 39-67.
8. KuS E, Kazimierak W, Brzozowska M i wsp. NadciSnienie
tętnicze u kobiet ciężarnych. Przegl Leki 2004; 61: 968-71.
9. Lopez-Jaramillo P, Garcia RG, Lopez M. Preventing
pregnancy-induced hypertension: are there regional differences
for this global problem? J Hypertens 2005; 23: 1121-9.
10. Berkowitz KM. Insulin resistance and preeclampsia. Clin
Perinatol 1998; 25: 873-5.
11. Dekker G, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of
preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998;
179: 1359-75.
12. Pijnenborg R. Trophoblast invasion and placentation in the
human: morphological aspects. Trophoblast Res 1990; 4:
33-47.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
48 przewodnik lekarza
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Nadcisnienie tetnicze KLichtenberg Kokoszka Janiuk Ciaza i narodziny fundamentem przyszlosci dzieckaDieta w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia tętniczegoCiąża zagadnieniem biomedycznym i psychopedagogicznym ebooksugestia hipnotyczna ciazaciążą pracownicy199904 zagadka nadcisnieniawięcej podobnych podstron