Nadciśnienie tętnicze
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Krzysztof Chi\
yński
Kierownik Zakładu Kardiologii Inwazyjnej
I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmHg)
(wg. ESH/ESC 2007)
" <120/80 optymalne
" <120/80 optymalne
" 120-129/80-84 prawidłowe
" 120-129/80-84 prawidłowe
" 130-139/85-89 wysokie prawidłowe
" 130-139/85-89 wysokie prawidłowe
" 140-159/90-99 NT st. 1 (Å‚agodne)
" 140-159/90-99 NT st. 1 (Å‚agodne)
" 160-179/100-109 NT st. 2 (umiarkowane)
" 160-179/100-109 NT st. 2 (umiarkowane)
" e"180/110 NT st. 3 (ciÄ™\
kie)
" e"180/110 NT st. 3 (ciÄ™\
kie)
" e" 140 <90 NT izolowane skurczowe
" e" 140 <90 NT izolowane skurczowe
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmHg)
(wg. ESH/ESC 2007)
" Je\
eli ciśnienie skurczowe i rozkurczowe nale\
Ä… do
" Je\
eli ciśnienie skurczowe i rozkurczowe nale\
Ä… do
dwóch ró\
nych kategorii to wy\
sza wartość decyduje
dwóch ró\
nych kategorii to wy\
sza wartość decyduje
o stopniu NT
o stopniu NT
" Dla izolowanego NT skurczowego stosujemy trzy
" Dla izolowanego NT skurczowego stosujemy trzy
stopnie ciÄ™\
kości jak w NT skurczowo-rozkurczowym
stopnie ciÄ™\
kości jak w NT skurczowo-rozkurczowym
wg. wysokości ciśnienia skurczowego
wg. wysokości ciśnienia skurczowego
" Dodatkowo niskie ciśnienie rozkurczowe 60-70 mmHg
" Dodatkowo niskie ciśnienie rozkurczowe 60-70 mmHg
jest dodatkowym czynnikiem ryzyka
jest dodatkowym czynnikiem ryzyka
Powikłania naczyniowo-mózgowe w zale\
ności od
wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego u
osób z izolowanym nadciśnieniem skurczowym
Ciśnienie rozkurczowe (mm Hg)
>84
nieleczeni
leczeni
75-84
65-74
<65
1,0
0,5 2,0 4,0
Ryzyko względne (95% CI)
Voko i wsp. Hypertension 1999; 34: 1181
Wytyczne ESH/ESC 2007 nie wprowadziły pojęcia
 stanu przednadciśnieniowego
" Jest ró\
nica ryzyka rozwoju NT w grupie prawidłowego
" Jest ró\
nica ryzyka rozwoju NT w grupie prawidłowego
ciśnienia i wysokiego prawidłowego i uproszczeniem
ciśnienia i wysokiego prawidłowego i uproszczeniem
jest Å‚Ä…czenie tych grup
jest Å‚Ä…czenie tych grup
" Wprowadzenie  stanu przednadciśnieniowego jest
" Wprowadzenie  stanu przednadciśnieniowego jest
pojęciem zbyt groz
nie brzmiącym dla laików i mo\
e
pojęciem zbyt groz
nie brzmiącym dla laików i mo\
e
generować szereg niepotrzebnych wizyt
generować szereg niepotrzebnych wizyt
specjalistycznych i badań dodatkowych
specjalistycznych i badań dodatkowych
" Zmiana stylu \
ycia powinna być strategią stosowaną u
" Zmiana stylu \
ycia powinna być strategią stosowaną u
wszystkich
wszystkich
" Jest to bardzo niejednorodna grupa ryzyka
" Jest to bardzo niejednorodna grupa ryzyka
Wartości minimalne dla rozpoznania nadciśnienia
tętniczego wg. ró\
nych metod (mmHg)
skurczowe rozkurczowe
skurczowe rozkurczowe
Gabinet lekarski 140 90
Gabinet lekarski 140 90
24-godzinny pomiar 125-130 80
24-godzinny pomiar 125-130 80
Dzień 130-135 85
Dzień 130-135 85
Noc 120 70
Noc 120 70
Dom 130-135 85
Dom 130-135 85
Leczenie ciśnienia tętniczego w Polsce
Zasady pomiaru ciśnienia metodą tradycyjną:
" pomiary w cichym i ciepłym pomieszczeniu,
" pomiary w cichym i ciepłym pomieszczeniu,
po 5-minutowym odpoczynku
po 5-minutowym odpoczynku
" po raz pierwszy pomiar na obu ramionach
" po raz pierwszy pomiar na obu ramionach
" i w trzech pozycjach siedzÄ…cej, le\
Ä…cej i stojÄ…cej
" i w trzech pozycjach siedzÄ…cej, le\
Ä…cej i stojÄ…cej
" poduszka mankietu powinna obejmować 2/3 obwodu
" poduszka mankietu powinna obejmować 2/3 obwodu
ramienia
ramienia
" szerokość mankietu ok. 12-14 cm, u osób otyłych mankiety
" szerokość mankietu ok. 12-14 cm, u osób otyłych mankiety
powinny być szersze
powinny być szersze
" mankiet nale\
y zakładać 3 cm powy\
ej zgięcia łokciowego,
" mankiet nale\
y zakładać 3 cm powy\
ej zgięcia łokciowego,
osłuchiwać w zgięciu łokciowym
osłuchiwać w zgięciu łokciowym
Zasady pomiaru ciśnienia metodą tradycyjną:
" mankiet nale\
y wypełniać powietrzem do ciśnienia
" mankiet nale\
y wypełniać powietrzem do ciśnienia
wy\
szego o ok. 20 mm Hg od momentu zniknięcia tętna na t.
wy\
szego o ok. 20 mm Hg od momentu zniknięcia tętna na t.
promieniowej
promieniowej
" za ciśnienie skurczowe uznaje się pojawienie pierwszego
" za ciśnienie skurczowe uznaje się pojawienie pierwszego
słyszalnego tonu, za rozkurczowe całkowite zniknięcie
słyszalnego tonu, za rozkurczowe całkowite zniknięcie
tonów przy powolnym upuszczaniu powietrza z mankietu (2-
tonów przy powolnym upuszczaniu powietrza z mankietu (2-
3 mm Hg/s)
3 mm Hg/s)
" dla większej dokładności nale\
y wyliczyć średnią z 3
" dla większej dokładności nale\
y wyliczyć średnią z 3
kolejnych pomiarów w kilkuminutowych odstępach
kolejnych pomiarów w kilkuminutowych odstępach
" zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków) mo\
e
" zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków) mo\
e
fałszować pomiar
fałszować pomiar
Zasady pomiaru ciśnienia metodą tradycyjną:
Aby rozpoznać nadciśnienie:
Aby rozpoznać nadciśnienie:
" 2 pomiary na wizycie
" 2 pomiary na wizycie
" Podczas 2 do 3 wizyt
" Podczas 2 do 3 wizyt
Ocena globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych:
Czynniki ryzyka:
Czynniki ryzyka:
" Wysokość ciśnienia
" Wysokość ciśnienia
" Ciśnienie tętna u starszych
" Ciśnienie tętna u starszych
" Wiek: m>55 r.\
., k>65 r.\
.
" Wiek: m>55 r.\
., k>65 r.\
.
" Palenie tytoniu
" Palenie tytoniu
" Zaburzenia lipidowe
" Zaburzenia lipidowe
" Podwy\
szone stÄ™\
enie glukozy (102-125 mg/dl)
" Podwy\
szone stÄ™\
enie glukozy (102-125 mg/dl)
" Nietolerancja glukozy
" Nietolerancja glukozy
" Wywiad rodzinny w kierunku wczesnych incydentów sercowo-
" Wywiad rodzinny w kierunku wczesnych incydentów sercowo-
naczyniowych
naczyniowych
" Otyłość brzuszna
" Otyłość brzuszna
Ocena globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych:
Subkliniczne uszkodzenie narządów
" Przerost lewej komory serca
" Pogrubienie kompleksu błony środkowej i
wewnętrznej tętnicy szyjnej lub blaszka mia\
d\
ycowa
" Wskaz
nik kostka-ramiÄ™<0,9
" Podwy\
szona sztywność tętnic
" Nieznacznie Ä™! stÄ™\
enie kreatyniny
Ä™!
Ä™!
Ä™!
1,2-1,4 mg% dla kobiet
1,3-1,5 mg% dla mÄ™\
czyzn
" Obni\
enie GFR <60ml/min/1,73m2
" Mikroalbuminuria
Ocena globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych:
Choroby sercowo-naczyniowe lub nerek:
Choroby sercowo-naczyniowe lub nerek:
" Naczyniowe choroby mózgu
" Naczyniowe choroby mózgu
" Choroby serca
" Choroby serca
(choroba niedokrwienna serca, zawał serca, potrzeba
(choroba niedokrwienna serca, zawał serca, potrzeba
rewaskularyzacji, niewydolność serca)
rewaskularyzacji, niewydolność serca)
" Choroby nerek: nefropatia cukrzycowa, wzrost kreatyniny
" Choroby nerek:
(k>1,4 mg/dl, m>1,5 mg/dl) proteinuria (>300 mg/d)
" Choroba naczyń obwodowych
" Choroba naczyń obwodowych
" Retinopatia III lub IV stopień
" Retinopatia III lub IV stopień
Wysokie lub bardzo wysokie czynniki ryzyka:
Wysokie lub bardzo wysokie czynniki ryzyka:
Ciśnienie skurczowe>160 mmHg i rozkurczowe<70 mmHg
Ciśnienie tętnicze (mm Hg)
prawidłowe wys. prawidłowe stopień 1 stopień 2 stopień 3
Inne czynniki ryzyka i
choroby w wywiadach
SBP 120-129 SBP 130-139 SBP 140-159 SBP 160-179 SBP >= 180
lub DBP 80-84 lub DBP 85-89 lub DBP 90-99 lub DBP 100-109 lub DBP >= 110
ryzyko ryzyko małe ryzyko średnie ryzyko du\
e ryzyko
bez innych czynnikow
ryzyka
przeciętne przeciętne dodane dodane dodane
małe ryzyko małe ryzyko średnie ryzyko średnie ryzyko bardzo du\
e
1-2 czynniki ryzyka
dodane dodane dodane dodane ryzyko dodane
>=3 czynniki ryzyka,
zespół metaboliczny, średnie ryzyko du\
e ryzyko du\
e ryzyko du\
e ryzyko bardzo du\
e
subkliniczne uszkodzenie
dodane dodane dodane dodane ryzyko dodane
narządów lub cukrzyca
choroby układu
bardzo du\
e bardzo du\
e bardzo du\
e bardzo du\
e bardzo du\
e
sercowo-
naczyniowego lub
ryzyko dodane ryzyko dodane ryzyko dodane ryzyko dodane ryzyko dodane
nerek
SBP (systolic blood pressure) - cisnienie tętnicze skurczowe; DBP (diastolic blood pressure) - ciśnienie tętnicze rozkurczowe
Cele leczenia nadciśnienia tętniczego:
" Uzyskanie trwałego efektu hipotensyjnego
" Uzyskanie trwałego efektu hipotensyjnego
" Korygowanie zaburzeń hemodynamicznych i
" Korygowanie zaburzeń hemodynamicznych i
metabolicznych
metabolicznych
" Zmniejszenie zachorowalności i
" Zmniejszenie zachorowalności i
umieralności z powodu udaru mózgowego,
umieralności z powodu udaru mózgowego,
incydentów wieńcowych lub niewydolności
incydentów wieńcowych lub niewydolności
serca
serca
" Wydłu\
enie \
ycia
" Wydłu\
enie \
ycia
Cele leczenia nadciśnienia tętniczego:
" Skuteczne obni\
enie ciśnienia tętniczego
" Skuteczne obni\
enie ciśnienia tętniczego
" Przywrócenie prawidłowej struktury serca i
" Przywrócenie prawidłowej struktury serca i
naczyń
naczyń
" Korekcja innych czynników ryzyka
" Korekcja innych czynników ryzyka
" Korzystny wpływ na choroby współistniejące
" Korzystny wpływ na choroby współistniejące
Celem leczenia nadciśnienia tętniczego:
" Ograniczenie zapadalności na związane z
" Ograniczenie zapadalności na związane z
nadciśnieniem schorzenia układu sercowo-
nadciśnieniem schorzenia układu sercowo-
naczyniowego przez odpowiednie obni\
enie
naczyniowego przez odpowiednie obni\
enie
ciśnienia tętniczego
ciśnienia tętniczego
" Wykorzystanie innych sposobów prowadzących
" Wykorzystanie innych sposobów prowadzących
do zahamowania, względnie regresji zmian
do zahamowania, względnie regresji zmian
narządowych, nieprawidłowości metabolicznych i
narządowych, nieprawidłowości metabolicznych i
zaburzeń czynnościowych związanych z
zaburzeń czynnościowych związanych z
podwy\
szonym ciśnieniem tętniczym.
podwy\
szonym ciśnieniem tętniczym.
LECZENIE HIPOTENSYJNE
CELE
Nadciśnienie
tętnicze
<140/90 mm Hg
Nadciśnienie tętnicze
+ cukrzyca t.2 lub wysoki czynnik ryzyka
<130/80 mmHg
Nadciśnienie tętnicze
+ nefropatia
<125/75 mmHg
Wytyczne ESH/ESC 2007
Ogólne zasady leczenia farmakologicznego:
LEKI STOSOWANE W MONOTERAPII:
LEKI STOSOWANE W MONOTERAPII:
" Leki moczopędne
" Leki moczopędne
" ² adrenolityki
²
²
" ²
² adrenolityki
²
²
²
" Antagoniści wapnia
" Antagoniści wapnia
" Inhibitory ACE
" Inhibitory ACE
" Antagoniści receptorów angiotensyny II
" Antagoniści receptorów angiotensyny II
Ogólne zasady leczenia farmakologicznego:
Leczenie skojarzone:
Leczenie skojarzone:
" Większość chorych wymaga leczenia
" Większość chorych wymaga leczenia
skojarzonego
skojarzonego
SYST-Eur, UKPDS, HOT, LIFE, ALLHAT
SYST-Eur, UKPDS, HOT, LIFE, ALLHAT
" HOT
" HOT
ponad 18 tys. chorych
ponad 18 tys. chorych
powodzenie terapii u 70% pacjentów w toku
powodzenie terapii u 70% pacjentów w toku
terapii skojarzonej
terapii skojarzonej
Średnia liczba stosowanych leków hipotensyjnych w grupach
du\
ego ryzyka sercowo-naczyniowego
UKPDS (<85 mm Hg, DBP)
UKPDS (<85 mm Hg, DBP)
MDRD (92 mm Hg, MAP)
MDRD (92 mm Hg, MAP)
HOT (<80 mm Hg, DBP)
HOT (<80 mm Hg, DBP)
AASK (<92 mm Hg, MAP)
AASK (<92 mm Hg, MAP)
RENAAL (<140/90 mm Hg)
RENAAL (<140/90 mm Hg)
IDNT (d"
d"135/85 mm Hg)
d"
d"
IDNT (d"
d"135/85 mm Hg)
d"
d"
1 2 3 4
1 2 3 4
Liczba leków
Liczba leków
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;
HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction
of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; MAP=mean arterial pressure.
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869; Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851-
860.
ESH-ESC Guidelines 2003, PTNT 2003
A
ączenie leków hipotensyjnych
Diuretyki
Diuretyki
Antagoniści
Antagoniści
ß-adrenolityki
ß-adrenolityki
receptora AT1
receptora AT1
Antagoniści
Antagoniści
Ä…1-adrenolityki
Ä…
Ä…1
Ä…
Ä… -adrenolityki
Ä…
Ä…
Ä…
wapnia
wapnia
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE
Zało\
enia badania
19 257
ASCOT
pacjentów z NT
- ramię nadciśnienia
atenolol Ä… amlodipina Ä…
bendroflumetiazyd perindopril
ASCOT
10,305 pacjentów
- ramiÄ™ statynowe
TC d" 6,5 mmol/l (250 mg/dl)
d"
d"
d"
podwójnie ślepa
atorwastatyna 10 mg placebo
próba
Udar mózgu
5,0
atenolol / tiazyd
RRR = 23%
RRR = 23%
4,0
p = 0,0007
p = 0,0007
3,0
amlodipina / perindopril
%
2,0
1,0
0,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
Lata
ESH-ESC Guidelines 2003, PTNT 2003
A
ączenie leków hipotensyjnych
Diuretyki
Diuretyki
Antagoniści
Antagoniści
ß-adrenolityki
ß-adrenolityki
receptora AT1
receptora AT1
Antagoniści
Antagoniści
Ä…1-adrenolityki
Ä…
Ä…1
Ä…
Ä… -adrenolityki
Ä…
Ä…
Ä…
wapnia
wapnia
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE
STAR: leki stosowane w badaniu
" Losartan
" Werapamil SR (CCB
(antagonista receptora
nie-DHP)
angiotensyny II)
+
+
" Trandolapril
" Hydrochlorotiazyd
(inhibitor ACE)
(diuretyk tiazydowy)
Bakris G, et al. J Clin Hypertens 2006; May(Suppl.).
Bakris G, et al. J Clin Hypertens 2006; May(Suppl.).
Najwa\
niejsze czynniki ryzyka odpowiedzialne za
zgony na świecie w roku 2000
Zgony (tysiÄ…ce)
IBLF dialogue with WHO.London.28.October.2002
Ryzyko zgonu z powodu udaru
Ryzyko zgonu z powodu udaru
a wartość ciśnienia tętniczego
a wartość ciśnienia tętniczego
Meta-analiza 61 badań = około miliona osób
Meta-analiza 61 badań = około miliona osób
Lewington S et al.
Lancet 2002;
360:1903 13
Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej
Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej
a wartość ciśnienia tętniczego
a wartość ciśnienia tętniczego
Meta-analiza 61 badań = około miliona osób
Meta-analiza 61 badań = około miliona osób
Lewington S et al.
Lancet 2002;
360:1903 13
Uzyskanie celu terapeutycznego jest trudniejsze u chorych z cukrzycÄ…
Uzyskanie celu terapeutycznego jest trudniejsze u chorych z cukrzycÄ…
HOPE
HOPE
200
200
200
200
PROGRESS
PROGRESS
Ogółem Cukrzyca
Ogółem Cukrzyca
Ogółem Cukrzyca
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
CAPPP
CAPPP
Micro HOPE
Micro HOPE
INSIGHT
INSIGHT
190
190
CAPPP
CAPPP
190
190
NORDIL
NORDIL
INSIGHT
INSIGHT
180
180
VALUE
VALUE
HOT 180
HOT 180
HOT
HOT
STONE
STONE
170
170
UKPDS
UKPDS
170
170
STOP-2
STOP-2
STOP-2
STOP-2
160
160
ALLHAT 1
ALLHAT 1
160
160
FACET
FACET
LIFE
LIFE
150
150
LIFE
LIFE
ALLHAT 2
ALLHAT 2
RENAAL
RENAAL
150
150
IDNT
IDNT
140
140
ANBP2
ANBP2
IRMA
IRMA
INVEST
INVEST
140
140
130
130
ABCD
ABCD
SCOPE
SCOPE
ASCOT
ASCOT
130
130
120
120
B T
B T
VALUE
VALUE
B T
B T
Mancia and Grassi, J Hypert 2002
Wpływ leczenia hipotensyjnego na powikłania
Wpływ leczenia hipotensyjnego na powikłania
sercowo-naczyniowe
sercowo-naczyniowe
0
-10
- 16%
- 16%
- 21%
- 21%
-16%
-20
-21%
-30
- 35%
- 35%
- 38%
- 38%
-35%
-40
-38%
- 52%
- 52%
-50
-52%
-60
Niewydolność Udar Przerost Zgon Choroba
Niewydolność Udar Przerost Zgon Choroba
serca LK sercowy wieńcowa
serca LK sercowy wieńcowa
Meta-analiza 17 randomizowanych, kontrolowanych placebo
Meta-analiza 17 randomizowanych, kontrolowanych placebo
Moser M et al.
3- do 5-letnich badań. Średnie obni\
enie ciśnienia o 10 12 i
3- do 5-letnich badań. Średnie obni\
enie ciśnienia o 10 12 i
J Am Coll Cardiol
5 6 mmHg w grupie aktywnie leczonej vs placebo.
5 6 mmHg w grupie aktywnie leczonej vs placebo.
1996;27:1214 8