Standardy PTK
NADCIŚNIENIE T
TNICZE PIERWOTNE
Opracowane przez Komisję:
Przewodnicząca: Prof. Kalina Kawecka-Jaszcz
Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum
Prof. Włodzimierz Januszewicz
Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Stefan Rywik
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Marek Sznajderman
Instytut Kardiologii - Warszawa
" Podstawy epidemiologiczne zapobiegania nadciśnieniu i jego właściwego
"
"
"
leczenia w populacji Polski
" Wskazania do leczenia
"
"
"
" Leczenie niefarmakologiczne
"
"
"
" Leczenie farmakologiczne
"
"
"
" Leki stosowane w monoterapii
"
"
"
" Taktyka leczenia
"
"
"
" Wybór leku
"
"
"
PODSTAWY EPIDEMIOLOGICZNE ZAPOBIEGANIA NADCIŚNIENIU
I JEGO WA
AŚCIWEGO LECZENIA W POPULACJI POLSKI
Od wielu lat obserwujemy w Polsce stały trend wzrostu umieralności spowodowanej
chorobami układu krą\
enia a zwłaszcza chorobą niedokrwienną serca (IHD). W okresie
ostatnich 25 lat (od 1970 r. do 1994 r.) standaryzowana umieralność mę\
czyzn w
średnim wieku (35-64 lat) z powodu chorób układu krą\
enia wzrosła o 33% a z powodu
IHD o 62%, niezale\
nie, \
e od 1992 r. wykazuje ona pewne tendencje spadkowe. W
populacji kobiet umieralność z powodu chorób układu krą\
enia obni\
yła się w tym
okresie o 4%, ale spowodowana IHD wzrosła o 67%, wykazując równie\
tendencje
spadkowe w ostatnich latach. W 1994 r. na ka\
de100 tysięcy mę\
czyzn w wieku 35-64
lat zmarło 442 osoby oraz na ka\
de 100 tysięcy kobiet 149 osób z powodu chorób
układu krą\
enia i odpowiednio 194 i 43 osoby z powodu IHD. Wzrosła równie\

standaryzowana chorobowość szpitalna z powodu chorób układu krą\
enia (o 28% u
mę\
czyzn i o 36% u kobiet między rokiem 1979 a 1994) i z powodu IHD (odpowiednio o
32% i 8%), jak i zachorowalność na zawał serca (MI) (o 32% u mę\
czyzn i o 22% u
kobiet między rokiem 1984 a 1991).
Wśród trzech głównych czynników ryzyka uznawanych za najwa\
niejsze przyczyny
powy\
szych tendencji wymienić nale\
y palenie papierosów, nieracjonalną dietę,
prowadzącą do hiperlipidemii i otyłości oraz nie wykryte i niedostatecznie leczone
nadciśnienie tętnicze.
W Polsce brak jest ogólnokrajowych danych dotyczących zarówno częstości
występowania wymienionych wy\
ej czynników ryzyka, jak i efektywności leczenia
nadciśnienia. Dlatego te\
przedstawione poni\
ej dane oparte są na wynikach programu
Pol-MONICA, realizowanego w populacji prawobrze\
nej Warszawy (Pol-MONICA
Warszawa) i województwa tarnobrzeskiego (Pol-MONICA Kraków). Wyniki programu
Pol-MONICA Warszawa wykazały, \
e w wieku 35-64 lat odsetek palących mę\
czyzn
mimo nieznacznych tendencji spadkowych wynosił nadal (w 1993 r.) 50%, a kobiet (przy
nie zmieniającym się odsetku) - 33%. Hiperlipidemię stwierdzono u 70% mę\
czyzn i 67%
kobiet (przy nieznacznych tendencjach wzrostowych), a nadwagę odpowiednio u około
67% i 75% (przy nie zmieniających się odsetkach). Populacja Polski nale\
y ponadto do
społeczności o nawykach \
ywieniowych niezgodnych z zasadami prewencji. Mimo
zaobserwowanych w ostatnim 10-leciu pewnych korzystnych tendencji, nadal nadmierne
jest spo\
ycie tłuszczów (41% energii u mę\
czyzn i 39% kobiet), zwłaszcza kwasów
tłuszczowych nasyconych (odpowiednio 15% i 14%), cholesterolu (433 mg i 303 mg) i
sodu (10-14 g NaCl), niedostateczne jest spo\
ycie węglowodanów oraz owoców i
warzyw, odbijające się na nieodpowiednim spo\
yciu witamin.
Według dotychczasowych kryteriów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego (ciśnienie
skurczowe >160 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe >95 mmHg lub ni\
sze wartości
ciśnienia przy prowadzonym leczeniu hipotensyjnym), odsetek osób z nadciśnieniem
wynosił w Warszawie w 1984 r. wśród mę\
czyzn w wieku 35-64 lat 39%, a wśród kobiet
33%, z tendencją do jego zmniejszania się; w rejonie o przewadze rolnictwa
(województwo Tarnobrzeskie) odsetki te w latach 1983/84 wynosiły 25% wśród
mę\
czyzn i nie uległy w okresie 10 lat obserwacji zmianie (w 1993 r. - 24%), a w
populacji kobiet obni\
yły się z 33% do 27%. Przy przyjęciu aktualnych kryteriów
definiowania nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe >140 mmHg i/lub ciśnienie
rozkurczowe >90 mmHg lub ni\
sze wartości ciśnienia przy prowadzonym leczeniu
hipotensyjnym), odsetek nadciśnienia w populacji Warszawy w 1993 r. wynosił 54% u
mę\
czyzn i 64% u kobiet.
Jak wiadomo, nadciśnienie tętnicze w 90% współistnieje z ró\
nymi zaburzeniami
metabolicznymi i czynnikami ryzyka, jak otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej,
upośledzenie tolerancji glukozy, niska aktywność fizyczna, wysokie spo\
ycie sodu,
palenie papierosów, zwiększone stę\
enie kwasu moczowego, dodatni wywiad rodzinny
w kierunku nadciśnienia tętniczego czy nadmierne spo\
ycie alkoholu. Stąd te\
panuje
obecnie opinia, \
e nie mo\
na rozpatrywać nadciśnienia tętniczego jedynie jako
podwy\
szonego ciśnienia krwi, a w jego ocenie i leczeniu muszą być uwzględniane
współistniejące zaburzenia metaboliczne i inne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-
naczyniowego pozwalające na określenie tzw. globalnego ryzyka.
Ryzyko zgonu wzrasta wraz ze wzrostem poziomu ciśnienia tętniczego. Z badań
międzynarodowych wynika, \
e je\
eli ryzyko to przy wartości ciśnienia skurczowego 120
mmHg przyjmuje się za 1,0, to przy ciśnieniu 165 mmHg wynosić ono będzie 1,94, a
przy ciśnieniu 195 mmHg - 2,86.
W badaniu Pol-MONICA Warszawa wykazano, \
e w 10-letniej obserwacji ryzyko
zgonu mę\
czyzn było 26-krotnie wy\
sze przy wyjściowym ciśnieniu skurczowym
przynajmniej 155 mmHg ni\
przy ciśnieniu poni\
ej 125 mmHg a u kobiet o 60% wy\
sze
przy ciśnieniu przynajmniej 156 mmHg w porównaniu do wartości poni\
ej 123 mmHg. Te
liczby, jak i podane ni\
ej wnioski z eksperymentów klinicznych, wskazują na ogromne
znaczenie właściwej kontroli nadciśnienia tętniczego.
Wyniki prowadzonego eksperymentu klinicznego znanego jako HDFP (Hypertension
Detection and Follow-up Program) wykazały, \
e właściwe leczenie nadciśnienia
zmniejsza umieralność ogólną w okresie 5 lat o 17% w grupie intensywnie leczonej w
porównaniu z grupą chorych prowadzonych w ramach normalnej opieki zdrowotnej, a u
osób z nadciśnieniem łagodnym (ciśnienie rozkurczowe = 90-105 mmHg) nawet o 20%.
Metaanaliza 14 eksperymentów klinicznych wykazała, \
e obni\
enie ciśnienia
rozkurczowego w grupie leczonej w porównaniu do grupy kontrolnej o 5-6 mmHg
prowadzi, w ciągu 5 lat, do obni\
enia umieralności spowodowanej IHD o 14%, udarem
mózgu o 42%, a zgonów z powodu wszystkich chorób układu krą\
enia o 21%. Badania
Intersalt wykazały ponadto, \
e zmniejszenie spo\
ycia sodu z aktualnego spo\
ycia 170
mmol/24 h (10g NaCl) do 70 mmol/24 h (4 g NaCl) oraz zwiększenie spo\
ycia potasu z
50 mmol/24 h (3,7g KCl) do 70 mmol/24 h (5,2 g KCl), a tym samym zmniejszenie
stosunku Na/K z 3:1 do 1:1, obni\
enie wskaz
nika masy ciała (Queteleta) z 25,0 do 23,0
oraz ograniczenie spo\
ycia alkoholu do 20-30 g etanolu dziennie, mogłyby spowodować
obni\
enie średniej ciśnienia w populacji o około 5 mmHg, a tym samym doprowadzić do
zmniejszenia ogólnej umieralności o 7%, umieralności z powodu udaru mózgu o 14%, a
z powodu IHD o 9%.
Analiza sytuacji epidemiologicznej dotyczącej nadciśnienia tętniczego w populacji
Warszawy wykazała, \
e mimo pewnej poprawy w zakresie wykrywalności i leczenia
nadciśnienia w ostatnim 10-leciu, w 1993 r. nadal u 30% mę\
czyzn nadciśnienie
stwierdzone w czasie skriningu nie było uprzednio wykryte, u dalszych 33% było wykryte
ale nie leczone, a u kolejnych 22% było ono wykryte i leczone, jednak niedostatecznie. U
kobiet odpowiednie odsetki wynosiły 15%, 21% i 34%.
 Wśród ludności województwa Tarnobrzeskiego sytuacja była nieco gorsza. U 37%
mę\
czyzn nie wykryto nadciśnienia, u 31% mimo wykrycia nadciśnienia nie podjęto
leczenia hipotensyjnego, a u dalszych 20% pomimo podjęcia leczenia było ono
nieskuteczne. U kobiet odpowiednie odsetki wynosiły 13%, 30% i 26%. Zaledwie więc u
14-15% mę\
czyzn i 30-31% kobiet z nadciśnieniem w obu badaniach Pol-MONICA było
ono właściwie leczone. Przy przyjęciu natomiast uaktualnionych kryteriów rozpoznania i
leczenia nadciśnienia tętniczego w populacji Warszawy nadciśnienie tętnicze w 1993 r.
było u 46% nie wykryte, u dalszych 30% było wykryte, ale nie leczone, a u kolejnych
20% było wykryte i leczone ale niedostatecznie. U kobiet odpowiednie odsetki wynosiły
31%, 24% i 36%. Zaledwie więc, przy przyjęciu tych kryteriów, nadciśnienie było
właściwie kontrolowane u 4% mę\
czyzn i 9% kobiet. Ten stopień wykrywalności i
leczenia nadciśnienia tętniczego w populacji obserwowano u USA w latach 60 (obecnie
ponad 70% osób z nadciśnieniem tętniczym w tamtej populacji ma ciśnienie tętnicze
właściwie kontrolowane), co oznacza nasze opóz
nienie w efektywności zwalczania
nadciśnienia o około 30 lat.
W USA na początku lat 70 został wprowadzony Narodowy Program Edukacji,
dotyczący podwy\
szonego ciśnienia tętniczego, obejmujący właściwą edukacją zarówno
lekarzy jak i społeczeństwo, który w znacznym stopniu przyczynił się do obserwowanej
poprawy wykrywalności i leczenia nadciśnienia w tej populacji. Stąd te\
wynika pilna
potrzeba wdro\
enia takiego programu równie\
w Polsce.
WSKAZANIA DO LECZENIA
Celem leczenia hipotensyjnego jest ograniczenie zapadalności na związane z
nadciśnieniem schorzenia układu sercowo-naczyniowego poprzez odpowiednie
obni\
enie ciśnienia tętniczego krwi oraz wykorzystanie innych sposobów prowadzących
do zahamowania, względnie regresji zmian narządowych, nieprawidłowości
metabolicznych i zaburzeń czynnościowych związanych z podwy\
szonym ciśnieniem
krwi.
Z badań epidemiologicznych (p. wy\
ej) wynika, \
e istnieje ścisły związek powikłań
sercowo-naczyniowych z wysokością ciśnienia tętniczego krwi; im wy\
sze ciśnienie, tym
większe ryzyko udarów mózgu i incydentów wieńcowych. Wykazano te\
, \
e obni\
enie
ciśnienia zmniejsza zapadalność na wymienione choroby i umieralność z ich powodu,
zwłaszcza w grupach pacjentów o wysokim ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych.
Dotyczy to zwłaszcza chorych z cię\
kim nadciśnieniem tętniczym oraz w starszym
wieku, u których zmniejszenie częstości udarów i incydentów wieńcowych oraz zgonów z
przyczyn sercowo-naczyniowych stwierdzano ju\
po stosunkowo krótkim czasie
leczenia. U osób młodszych, z nadciśnieniem łagodnym i umiarkowanym, u których
wspomniane powikłania występują rzadziej, lepszymi wskaz
nikami korzyści
wynikających z leczenia są regresja lub zwolnienie rozwoju zmian narządowych,
przerostu lewej komory, białkomoczu, uszkodzenia naczyń.
Przyjmuje się, \
e ciśnienie tętnicze powinno być obni\
one do najni\
szych dobrze
tolerowanych wartości. Na podstawie dotychczasowych danych mo\
na zało\
yć, \
e u
osób młodych, z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym, po\
ądane jest
osiągnięcie wartości ciśnienia tętniczego rzędu 120-130/80 mmHg. U osób starszych, z
podwy\
szonym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, po\
ądane jest obni\
enie
ciśnienia poni\
ej 140/90 mmHg, podczas gdy u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem
skurczowym celem leczenia jest osiągnięcie ciśnienia skurczowego równego lub
ni\
szego od 140 mmHg, je\
eli jest ono dobrze tolerowane.
Decyzja o podjęciu leczenia odnosi się zarówno do farmakoterapii, jak i do
postępowania niefarmakologicznego, związanego z modyfikacją stylu \
ycia. To ostatnie
nale\
y wdro\
yć od chwili rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Jest ono pierwszym
etapem postępowania leczniczego w nadciśnieniu tętniczym, a w niektórych jego
przypadkach mo\
e okazać się postępowaniem wystarczającym. Przy podejmowaniu
decyzji o rozpoczęciu farmakoterapii nale\
y brać pod uwagę zarówno wartości ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego, jak i rodzaj oraz stopień powikłań narządowych oraz
obecność innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia złośliwego lub cię\
kiego nale\
y rozpoczynać
bezzwłocznie.*
* Zasady postępowania w stanach wymagających szybkiego obni\
enia ciśnienia tętniczego krwi oraz w szczególnych
sytuacjach klinicznych są omawiane w specjalistycznych opracowaniach.
Opinie odnośnie wdro\
enia farmakoterapii w łagodniejszych postaciach nadciśnienia
są przedmiotem dyskusji. Istniejące zalecenia ró\
nią się wartościami określającymi
zakres ciśnienia prawidłowego oraz wartościami skłaniającymi do rozpoczęcia leczenia.
W zaleceniach amerykańskich (JNC V) górna granica ciśnienia prawidłowego została
ustalona na < 130/85 mm/Hg, przy czym wartości mieszczące się w przedziale 130-139
mmHg dla ciśnienia skurczowego i 85-89 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego zostały
potraktowane jako "wysokie-prawidłowe". Zalecenia WHO/ISH jako wartości prawidłowe
przyjmują <140/90 mmHg. W obu klasyfikacjach do rozpoznania nadciśnienia
upowa\
niają wartości >140 i/lub >90 mmHg. U chorych z tzw. nadciśnieniem łagodnym i
umiarkowanym (140-159 mmHg i/lub 90-99 mmHg oraz 160-179 mmHg i/lub 100-109
mmHg)** decyzja o włączeniu leczenia hipotensyjnego zale\
y od obecności powikłań
narządowych i chorób współistniejących.
** Powy\
sze wartości, zawarte w zaleceniach amerykańskich z 1993 r. (JNC V) wydają się uzasadnione i zdaniem
autorów niniejszego opracowania mogą stanowić podstawę do podjęcia odpowiednich decyzji terapeutycznych.
Przy obecności powikłań narządowych leczenie powinno być rozpoczęte od razu.
Przy nieobecności powikłań mo\
na ograniczyć się do niefarmakologicznych metod
postępowania, kontrolując odpowiednio często ciśnienie tętnicze krwi. Je\
eli po 3-6
miesiącach, pomimo wykorzystania wszystkich dostępnych metod niefarmakologicznych
ciśnienie pozostaje podwy\
szone, nale\
y rozpocząć leczenie farmakologiczne. Polega
ono zwykle w początkowym okresie na stosowaniu jednego leku hipotensyjnego w
stopniowo zwiększanej dawce, a w razie jego nieskuteczności na zamianie leku bądz

dodaniu drugiego lub nawet trzeciego leku.
Przez oporne nadciśnienie rozumie się utrzymywanie się umiarkowanego lub
cię\
kiego nadciśnienia tętniczego pomimo skojarzonego leczenia co najmniej trzema
lekami przez okres co najmniej miesiąca. Do przyczyn nale\
ą: brak współpracy chorego,
niewłaściwe dawkowanie i kojarzenie leków, zwiększenie objętości krwi, stosowanie
leków presyjnych, nadmierne spo\
ycie soli i alkoholu. Przyczyną oporności na leczenie
mo\
e być równie\
nie rozpoznane nadciśnienie wtórne. Niekiedy spotyka się pozorną
oporność spowodowaną nadmiernym wzrostem ciśnienia związanym z tzw. zjawiskiem
białego fartucha.
U osób w starszym wieku, u których stwierdza się izolowane nadciśnienie skurczowe
(>160 mmHg dla ciśnienia skurczowego i < 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego)
zaleca się leczenie hipotensyjne według ogólnie przyjętych zasad. Prowadzenie leczenia
wymaga jednak szczególnej ostro\
ności, wyra\
ającej się stosowaniem mniejszych
dawek leków i stopniowym ich zwiększaniem. Chorzy ci mogą być bardziej wra\
liwi na
nadmierne i zbyt szybkie obni\
enie ciśnienia i nale\
y się liczyć z mo\
liwością częstszego
występowania u nich hipotonii ortostatycznej.
Przy pomiarach ciśnienia w codziennej praktyce posługujemy się tradycyjnym
sfigmomanometrem rtęciowym przy zachowaniu wszystkich koniecznych warunków
pomiaru. W wybranych sytuacjach znajduje zastosowanie metoda 24-godzinnego
automatycznego pomiaru ciśnienia krwi, dostępna jak dotąd jedynie w
wyspecjalizowanych ośrodkach.
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Metody postępowania niefarmakologicznego znajdują obecnie szerokie zastosowanie
zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i w jego prewencji u osób szczególnie
nara\
onych na wystąpienie nadciśnienia. Dotyczy to w szczególności osób z dodatnim
wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia oraz jego powikłań, osób z tzw. "wysokimi
- prawidłowymi" wartościami ciśnienia krwi, osób z nadwagą oraz z innymi znanymi
czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Metody te powinny być
stosowane u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze, niezale\
nie od stopnia jego
cię\
kości. U chorych z tzw. nadciśnieniem łagodnym mogą one stanowić wystarczające
postępowanie lecznicze, u pozostałych natomiast powinny być stosowane obok leczenia
farmakologicznego. Postępowanie takie pozwala zwykle na uzyskanie po\
ądanego
efektu hipotensyjnego przy stosowaniu mniejszej liczby i ni\
szych dawek leków
hipotensyjnych, a tak\
e stanowi wa\
ny element zapobiegania powikłaniom ze strony
układu sercowo-naczyniowego.
Do metod o szczególnie dobrze udokumentowanej skuteczności nale\
ą: normalizacja
masy ciała u osób z nadwagą, ograniczenie spo\
ycia soli kuchennej i alkoholu oraz
regularny, dostosowany do mo\
liwości pacjenta wysiłek fizyczny. Inne zalecane metody,
których skuteczność nie została jednak jednoznacznie udowodniona, to wzbogacenie
stosowanej diety dodatkiem potasu, wapnia i magnezu oraz ró\
ne metody
psychoterapeutyczne. Wa\
ną rolę w postępowaniu farmakologicznym u chorych na
nadciśnienie tętnicze odgrywa modyfikacja zawartości i składu tłuszczu w diecie oraz
wyeliminowanie palenia papierosów, co ma doniosłe znaczenie w prewencji powikłań
sercowo-naczyniowych.
A oto najwa\
niejsze zalecenia dotyczące niefarmakologicznych metod postępowania
u chorych na nadciśnienie tętnicze:
1. Nale\
y dą\
yć do uzyskania nale\
nej masy ciała BMI - wskaz
nik masy ciała =
23.0-25.0). U osób z nadwagą konieczne jest indywidualne ustalenie programu
obejmującego zmniejszenie ogólnej liczby kalorii w diecie i odpowiednią
modyfikację jej składu oraz wdro\
enie regularnej, dostosowanej do mo\
liwości
pacjenta aktywności fizycznej (p. ni\
ej).
2. Zaleca się ograniczenie ilości spo\
ywanej soli kuchennej poni\
ej 6 g (100 mmoli
sodu) na dobę, a więc do około połowy ilości soli przeciętnie spo\
ywanej w
Polsce. Mo\
e to być osiągnięte zarówno poprzez wyeliminowanie pokarmów
bogatych w sód, jak i zaniechanie dodawania soli do pokarmów gotowych oraz
ograniczenie jej ilości przy przyrządzaniu potraw.
3. U osób regularnie nadu\
ywających alkohol nale\
y ograniczyć jego dzienne
spo\
ycie do 20-30 g w przeliczeniu na czysty etanol. Oczywiście dotyczy to
sytuacji, w których znaczniejsze ograniczenie bądz
całkowite wyeliminowanie
alkoholu nie jest uwarunkowane innymi wa\
nymi przyczynami. Nale\
y dodać, \
e
kobiety gorzej tolerują metabolicznie alkohol, w związku z czym jego spo\
ycie
winno być odpowiednio mniejsze. Trzeba te\
pamiętać, \
e spo\
ywanie
nadmiernych ilości alkoholu obok niekorzystnego wpływu na ciśnienie krwi mo\
e
tak\
e powodować oporność na niektóre leki hipotensyjne bądz
nieregularne ich
przyjmowanie.
4. Wa\
nym elementem niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego jest
regularna, dostosowana do mo\
liwości pacjenta aktywność fizyczna. Wykazano,
\
e u osób uprawiających regularnie ró\
ne formy aktywności ruchowej
nadciśnienie występuje rzadziej ni\
u osób prowadzących siedzący tryb \
ycia.
Zaleca się przede wszystkim wysiłki dynamiczne, jak marsze, biegi, jazdę na
rowerze, pływanie. Regularna aktywność fizyczna nie tylko obni\
a ciśnienie krwi,
ale tak\
e wpływa korzystnie na ogólną sprawność ustroju, ułatwiając utratę
nadmiernej masy ciała oraz zmniejszając ryzyko choroby niedokrwiennej serca i
wydłu\
ając okres prze\
ycia.
5. Nale\
y zapewnić odpowiednią poda\
potasu, wapnia i magnezu w diecie.
Wprawdzie badania epidemiologiczne przemawiają za odwrotną zale\
nością
między spo\
yciem tych jonów a ciśnieniem tętniczym krwi, nie ma obecnie
pewnych dowodów wskazujących na celowość dodatkowego podawania potasu,
wapnia i magnezu w celu obni\
enia ciśnienia krwi. Nie dotyczy to oczywiście
sytuacji, w których jest ono wskazane z innych przyczyn, np. w celu
zapobie\
enia hipokaliemii u chorych otrzymujących leki moczopędne.
6. Wa\
ne znaczenie dla zmniejszenia ogólnego ryzyka chorób układu sercowo-
naczyniowego ma ograniczenie zawartości tłuszczów nasyconych i cholesterolu
w diecie; pomo\
e to tak\
e ograniczyć poda\
kalorii, co mo\
e mieć istotne
znaczenie dla zapewnienia właściwej masy ciała. Nale\
y te\
zapewnić
odpowiednią ilość jarzyn i owoców, a tak\
e ryb w po\
ywieniu.
7. Bezwzględnie przeciwwskazane jest palenie papierosów.
8. W leczeniu nadciśnienia stosowane są ró\
ne metody psychoterapeutyczne, jak
ćwiczenia relaksacyjne, medytacja transcendentalna, ćwiczenia jogi i inne. Nie
ma pewnych dowodów potwierdzających rzeczywistą przydatność tych metod,
gdy\
ich wartość jest trudna do obiektywnej oceny. Nie mo\
na jednak
zaprzeczyć istotnej roli oddziaływania na psychikę pacjenta, co uzasadnia
wykorzystanie tej sfery działania w całokształcie postępowania leczniczego u
osób z nadciśnieniem tętniczym.
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego mo\
e być prowadzone pod
postacią monoterapii, to jest leczenia jednym lekiem hipotensyjnym, bądz
leczenia
skojarzonego dwoma lub kilkoma lekami. Ocenia się, \
e u około połowy chorych z
łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym mo\
na uzyskać zadowalające
obni\
enie ciśnienia tętniczego krwi za pomocą jednego leku hipotensyjnego.
Do leków stosowanych obecnie w monoterapii nadciśnienia zalicza się powszechnie
leki moczopędne, leki beta-adrenolityczne, leki hamujące aktywność enzymu
konwertującego angiotensynę, leki z grupy antagonistów wapnia oraz leki alfa-
adrenolityczne (tabela I). Wybór leku dla określonego pacjenta uwarunkowany jest
wieloma czynnikami, z których wymienić nale\
y przede wszystkim wiek, obecność i
stopień zmian narządowych oraz - co ma szczególne znaczenie - współistnienie z
nadciśnieniem innych chorób, mogących decydować o wyborze tego czy innego leku
hipotensyjnego.
Z uwagi na to, \
e wybór leku pozostaje w pewnym
Tabela I
stopniu decyzją arbitralną, a farmakoterapia
Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia
nadciśnienia ciągle jeszcze zawiera elementy metody
prób i błędów - niezwykle wa\
ne znaczenie ma dobra
znajomość przez lekarza właściwości
1. Leki moczopędne
farmakologicznych leku i osobiste doświadczenie w
2. Leki beta-adrenolityczne
3. Antagoniści wapnia jego stosowaniu. Wa\
na jest tak\
e odpowiedz

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny
hipotensyjna i tolerancja leku przez pacjenta, co nie
5. Leki alfa1-adrenolityczne
zawsze daje się w pełni przewidzieć przed jego
zastosowaniem. Czynnikiem, który odgrywa obecnie
coraz większą rolę, jest tak\
e cena leku, mogąca negatywnie rzutować na współpracę
pacjenta, a nawet być przyczyną zaniechania przez niego leczenia.
LEKI STOSOWANE W MONOTERAPII
Leki moczopędne
Są to leki najdłu\
ej stosowane, których przydatność, zarówno pod względem
skuteczności hipotensyjnej, jak i tolerancji, została sprawdzona i potwierdzona na
przestrzeni wielu lat. Leki te mogą jednak wywierać niepo\
ądane skutki metaboliczne
(m.in. w zakresie gospodarki elektrolitowej, lipidowej, węglowodanowej i purynowej), w
związku z czym obecnie zaleca się je w mniejszych ni\
poprzednio dawkach. Pozwala to
na uzyskanie odpowiedniego obni\
enia ciśnienia tętniczego krwi przy mniejszym ryzyku
wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Do najczęściej stosowanych leków tej grupy
nale\
ą: hydrochlorotiazyd, chlortalidon oraz furosemid. Ten ostatni lek stosowany jest
zwykle u pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek i rzadko znajduje zastosowanie w
monoterapii nadciśnienia.
W związku z mo\
liwością wystąpienia hipokaliemii powinno się odpowiednio często
określać stę\
enie potasu w surowicy. W razie potrzeby nale\
y zastosować dodatek
potasu bądz
skojarzyć lek moczopędny z lekiem oszczędzającym potas (jednym z takich
połączeń jest preparat Tialorid, zawierający hydrochlorotiazyd i amiloryd).
Zaletą leków moczopędnych jest ich niski koszt, co przy długotrwałym leczeniu mo\
e
mieć wa\
ne znaczenie praktyczne.
Leki beta-adrenolityczne
Obok diuretyków jest to grupa leków najdłu\
ej i najczęściej stosowanych w
monoterapii nadciśnienia. Leki te ró\
nią się między sobą dodatkowymi własnościami
farmakologicznymi, jak kardioselektywność i wewnętrzna aktywność
sympatykomimetyczna, które nie mają decydującego znaczenia dla ich działania
hipotensyjnego, mogą natomiast stanowić o ich przydatności w określonych sytuacjach
klinicznych. Leki te są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, zaburzeniach
przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bradykardii i zaburzeniach krą\
enia
obwodowego. Leki tej grupy mogą równie\
wywierać niekorzystny wpływ na gospodarkę
lipidową, przy czym jest on najmniej wyra\
ony przy stosowaniu leków posiadających
wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną.
Leki blokujące beta-receptory znalazły szczególne zastosowanie u chorych z chorobą
wieńcową oraz - z uwagi na ich działanie kardioprotekcyjne - po przebytym zawale
serca. Są one tak\
e przydatne u osób w młodszym wieku z podwy\
szonym ciśnieniem
krwi, wykazujących cechy hiperkinetycznego krą\
enia.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Leki te, ze względu na wielorakie zalety, znajdują obecnie szerokie zastosowanie w
farmakoterpaii nadciśnienia tętniczego. Wynika to z ich skuteczności, dobrej tolerancji i
braku niekorzystnych wpływów metabolicznych. Leki te, wykazują ró\
nice w zakresie
budowy chemicznej i własności farmakologicznych, co jednak nie ma decydującego
znaczenia dla ich działania hipotensyjnego. Nie zakłócają one jakości \
ycia i - w
odpowiednich dawkach - mogą być stosowane w monoterapii równie\
w podeszłym
wieku. Do przeciwwskazań nale\
y obustronne zwę\
enie tętnic nerkowych bądz

zwę\
enie tętnicy do jedynej nerki. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest cią\
a. Wśród
objawów niepo\
ądanych trzeba wymienić kaszel, który mo\
e wystąpić u około 5-10%
leczonych chorych. Do rzadkich, ale groz
nych powikłań nale\
ą obrzęk naczynioruchowy
oraz agranulocytoza.
Antagoniści wapnia
Jest to inna, szeroko obecnie stosowana grupa leków. Obejmuje ona wiele
preparatów, nale\
ących do ró\
nych grup farmakologicznych jak pochodne
dihydropirydyny (nifedypina), fenylalkilaminy (werapamil) oraz benzotiazepiny
(diltiazem). Wszystkie te leki obni\
ają skutecznie ciśnienie tętnicze krwi i nie wywierają
niepo\
ądanych działań metabolicznych. Do najczęstszych objawów niepo\
ądanych
nale\
ą tachykardia (pochodne dihydropirydyny), zaczerwienienie skóry, obrzęk kostek,
zaparcia (werapamil). Ostatnio wprowadzonych zostało szereg nowych pochodnych
dihydropirydyny (amlodypina, isradypina, felodypina, lacydypina) charakteryzujących się
długotrwałym działaniem hipotensyjnym. Stosowane są równie\
preparaty o
przedłu\
onym działaniu jak werapamil SR czy nifedypina GITS. Postuluje się korzystny
wpływ leków tej grupy na rozwój zmian mia\
d\
ycowych w układzie sercowo-
naczyniowym.
Aktualnie pojawiły się doniesienia poddające w wątpliwość zasadność stosowania
krótko działających preparatów dihydropirydyny, zwłaszcza u chorych ze współistniejącą
z nadciśnieniem IHD. Nie odnosi się to do preparatów długo działających, jak równie\
do
innych leków z grupy antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem).
Leki blokujące alfa1-receptory
Leki tej grupy, których pierwszym przedstawicielem była prazosyna, równie\
mogą
być stosowane w monoterapii nadciśnienia. Ich wa\
ną zaletą jest korzystny wpływ na
gospodarkę lipidową, w związku z czym znajdują szczególne zastosowanie w
nadciśnieniu tętniczym ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej. Ostatnio
podkreśla się tak\
e ich korzystne działanie w łagodnym przeroście gruczołu krokowego.
Z uwagi na mo\
liwość wystąpienia hipotonii ortostatycznej nale\
y zachować
ostro\
ność u chorych w starszym wieku, rozpoczynając leczenie od małych dawek leku.
Ostatnio wprowadzone do leczenia nowe leki tej grupy, jak doksazosyna, charakteryzują
się wolniejszym początkiem działania i dłu\
szym jego utrzymywaniem się, w związku z
czym nie powodują występującego niekiedy po zastosowaniu prazosyny tzw. efektu
pierwszej dawki.
Inne leki
W przewlekłym leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są tak\
e inne leki,
głównie w leczeniu skojarzonym. Wśród nich nale\
y wymienić w pierwszym rzędzie
klonidynę, a następnie metyldopę, dihydralazynę i rezerpinę. Ka\
dy z tych leków ma
swoje zalety i ograniczenia, wynikające z działań niepo\
ądanych. Wa\
ne znaczenie ma
umiejętne kojarzenie leków, pozwalające wykorzystać ich skuteczność hipotensyjną przy
maksymalnym ograniczeniu objawów niepo\
ądanych. Niektóre z tych połączeń dostępne
są w postaci gotowych preparatów zło\
onych. Ich stosowanie wymaga od lekarza dobrej
znajomości ich składu i właściwości farmakologicznych, zwłaszcza je\
eli stosowane są
obok innych leków hipotensyjnych.
TAKTYKA LECZENIA
1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego nale\
y
zwykle rozpoczynać od małej dawki jednego leku, zwiększając ją stopniowo
zale\
nie od potrzeby.
2. Nie powinno się dą\
yć do osiągania maksymalnych dawek danego leku, gdy\

zwiększa to ryzyko wystąpienia objawów niepo\
ądanych.
3. W razie niedostatecznej skuteczności mo\
na rozwa\
yć zastąpienie leku
dotychczasowego innym lekiem stosowanym w monoterapii, bądz
te\

skojarzenia go z innym lekiem hipotensyjnym (tabela II). W zaawansowanym
nadciśnieniu tętniczym znajdują niekiedy zastosowanie połączenia trój-, a nawet
czterolekowe (tabela III).
Tabela II
Przykłady połączeń dwóch leków hipotensyjnych
* niewskazane kojarzenie z werapamilem
Tabela III
Przykłady połączeń trzech leków hipotensyjnych
Lek moczopędny + inhibitor konwertazy + lek beta-adrenolityczny
Lek moczopędny + inhibitor konwertazy + antagonista wapnia
Lek beta-adrenolityczny + lek alfa1-adrenolityczny + antagonista wapnia (z grupy dihydropirydyny)
Lek moczopędny + lek beta-adrenolityczny + lek rozszerzający tętniczki
Lek moczopędny + antagonista wapnia + lek o działaniu ośrodkowym
4. Leki powinny być tak kojarzone, aby maksymalnie wykorzystać ich aktywność
hipotensyjną i synergizm działania oraz zmniejszyć nasilenie objawów
niepo\
ądanych związanych z działaniem poszczególnych leków.
5. Wa\
ne znaczenie dla doboru leków hipotensyjnych ma rodzaj i nasilenie
powikłań narządowych (serce, mózg, nerki, naczynia) oraz obecność i charakter
chorób współistniejących (tabela IV).
6. Bardzo istotne znaczenie ma
Tabela II
dobra współpraca pacjenta z
lekarzem i ścisłe Przykłady połączeń dwóch leków hipotensyjnych
przestrzeganie zaleceń
lekarskich; mo\
e to mieć
Choroba niedokrwienna
Leki beta-adrenolityczne
decydujący wpływ na serca Antagoniści wapnia
skuteczność leczenia.
7. U chorych z łagodnym Przebyty zawał serca Leki beta-adrenolityczne
Inhibitory konwertazy
nadciśnieniem, bez powikłań
narządowych, u których na
Niewydolność serca Inhibitory konwertazy
przestrzeni dłu\
szego czasu
Leki moczopędne
utrzymuje się prawidłowe
ciśnienie krwi, mo\
napodjąć
Astma oskrzelowa Antagoniści wapnia
próbę zmniejszenia liczby
Leki alfa1-adrenolityczne
i/lub dawek leków, a w
wyjątkowych wypadkach
Cukrzyca Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
nawet ich odstawienia.
Leki alfa1-adrenolityczne
Decyzja taka mo\
e być
podjęta jedynie po
Choroby naczyń Inhibitory konwertazy
skrupulatnym rozwa\
eniu i
obwodowych Antagoniści wapnia
zapewnieniu mo\
liwości
Leki alfa1-adrenolityczne
odpowiednio częstej kontroli
ciśnienia krwi. Dna moczowa Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Leki alfa1-adrenolityczne
Zaburzenia gospodarki Leki alfa1-adrenolityczne
WYBÓR LEKU lipidowej Inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia
Obecnie na świecie szeroko
dyskutowana jest kwestia wyboru tzw. leku pierwszego rzutu. Istniejące zalecenia nie są
w tym względzie jednolite i nawet w gronie ekspertów zarysowują się ró\
nice zdań.
Wytyczne amerykańskie z 1993 roku (JNC V) preferują leki moczopędne i beta-
adrenolityczne, których skuteczność w zapobieganiu powikłaniom i umieralności z
przyczyn sercowo -naczyniowych została wykazana w toku wieloletnich prospektywnych
programów badawczych. Inni eksperci stawiają na równej płaszczyz
nie nowsze grupy
leków, jak antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy i leki alfa1-adrenolityczne, co wią\
e
się z ich korzystnym profilem farmakologicznym i du\
ą skutecznością. Stanowisko takie
zostało m.in. wyra\
one w oficjalnych wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia i
Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (WHO/ISH) w 1993 roku, a
ostatnio tak\
e przez grupę ekspertów amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia
Tętniczego (1994).
Zdaniem autorów niniejszego opracowania, decyzja o wyborze leku "pierwszego
rzutu" musi być w ka\
dym przypadku podjęta indywidualnie z uwzględnieniem
wszystkich czynników mogących mieć wpływ na wybór leku (wysokość ciśnienia krwi,
powikłania narządowe, obecność innych czynników ryzyka mia\
d\
ycy). Tylko takie
podejście umo\
liwi wykorzystanie zalet poszczególnych grup leków i uzyskanie
optymalnych wyników farmakoterapii, nie ograniczających się jedynie do obni\
enia
ciśnienia krwi. Nale\
y jednak uwzględnić koszt leków, gdy\
pominięcie ekonomicznych
aspektów leczenia mo\
e być przyczyną jego zaniechania przez pacjenta z wszystkimi
niekorzystnymi następstwami tego stanu rzeczy.
PIŚMIENNICTWO
- 1. Adamska-Dyniewska H. (red): Leki hamujące enzym przekształcający angiotensynę: działanie i zastosowanie
kliniczne. Towarzystwo Terapii Monitorowanej. A
ódz
1992. - 2. Chodakowska J. (red): Leczenie nadciśnienia
tętniczego. Instytut Kardiologii, Warszawa 1992. - 3. Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego:
24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego w diagnostyce i terapii nadciśnienia tętniczego - stan
obecny i perspektywy. Pol. Arch. Med. Wewn., 1993, 89, 251-254; Med. Prakt. 1993, 7 (29), 11-13. - 4. Grupa
Robocza Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego: Stanowisko PTNT odnośnie nadciśnienia tętniczego w
wieku podeszłym. Pol. Arch. Med. Wewn., 1993, 89, 255-257; Med. Prakt., 1993, 6 (28), 14-16. - 5. Grupa Robocza
Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego: Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Pol. Arch.
Med. Wewn., 1993, 89 349-352; Med. Prakt., 1993, 8 (30), 22-24. - 6. Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego: Nerki i nadciśnienie. Pol. Arch. Med. Wewn., 1993, 89, 410-417; Med. Prakt., 1994, 6 (40),
25-30. - 7. Januszewicz W., Sznajderman M., Szczepańska-Sadowska E.: Nadciśnienie tętnicze. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. - 8. Pająk A., Kawalec E.: Rozpowszechnienie i skuteczność postępowania w
nadciśnieniu tętniczym. Wyniki badania długofalowego Pol-MONICA Kraków. Medipress Kardiologia, 1994, 1, 3-6. - 9.
Program Pol-MONICA Warszawa: Kompleksowa ocena stanu zdrowia ludności Warszawy w roku 1993 i jego zmian w
latach 1984-1993. Cz. V: Podstawowe wyniki trzeciego badania przekrojowego przeprowadzonego w 1993 r. oraz 10-
letnie trendy poziomu czynników ryzyka w populaji prawobrze\
nej Warszawy (1984-1993, Biblioteka Kardiologiczna.
N55, Instytutu Kardiologii, Warszawa, 1995). - 10. Rywik S., Broda G.:Nadciśnienie tętnicze, jego występowanie i
kontrola w populacji polskiej. Farm. Pol. 1994, 16, 732-740. - 11. Rywik S., Broda G. Piotrowski W. i wsp.:
Epidemiologia chorób układu krą\
enia - Program Pol-MONICA Warszawa, Kardiol. Pol. 1996, 44 Supl. II, 7-36. - 12.
Wykrywanie, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego (The Fifth Report of the Joint National Committee on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNCV). Med. Prakt., 1993, 4 (26), 3-24; 5 (27), 3-11. -
13. Wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia pierwotnego: raport drugiej grupy roboczej Brytyjskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego. Br. Med. J. (wyd. polskie), 1995, Nr 1 (5). - 14. Zalecenia WHO International Society of
Hypertension dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym łagodnym (1993). Med Prakt., 1994, 7-8 (41-42), 4-
18.