FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
ARTYKUA
POGL
DOWY/REVIEW PAPER
Wpłynęło: 14.12.2009 " Poprawiono: 17.12.2009 " Zaakceptowano: 21.12.2009
© Akademia Medycyny
Leczenie nadciśnienia tętniczego  część 2
Treatment of hypertension  part 2
Ewa Kaz
mierczak, Anna Jabłecka, Katarzyna Korzeniowska
Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
W części pierwszej artykułu poświęconego współczesnej terapii nadciśnienia tętniczego omówiono ogólne
zasady leczenia hipotensyjnego, optymalne cechy leku hipotensyjnego, a także trzy pierwsze grupy leków stoso-
wanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego: leki moczopędne, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne oraz
blokujące receptory alfa-adrenergiczne. W niniejszej części przedstawione zostaną kolejne grupy leków hipoten-
syjnych, możliwości i niebezpieczeństwa kojarzenia grup między sobą, a także aktualne trendy terapeutyczne.
(Farm Współ 2009; 2: 197-204)
Słowa kluczowe: nadciśnienie, leki hipotensyjne
Summary
The first part of the article about current therapy of hypertension presented general rules of hypotensive treat-
ment, optimal features of hypotensive drug and three groups of these drugs: diuretics, ²-blockers and Ä…-blockers.
In this part, the next groups of hypotensive drugs, possibilities and dangers of combining therapy and actual
therapeutics trends are presented. (Farm Współ 2009; 2: 197-204)
Keywords: hipertension, hypotensive drugs
IV. Inne leki hamujące układ współczulny chromochłonnym nadnerczy [1].
Leki tej grupy wykorzystują różne mechanizmy Kolejnym lekiem hamującym układ współczulny
działania, jak również odmienne właściwości. Mimo jest metyldopa, a jej działanie związane jest z prze-
niekwestionowanych zasług w leczeniu nadciśnienia mianą do alfa-metylonoradrenaliny, zastępującej
tętniczego w latach 40. i 50. XX wieku, obecnie sto- noradrenalinę w zakończeniach nerwowych (pełni
sowane są rzadziej, ze względu na uciążliwe działania rolę fałszywego neuroprzekaz
nika). Efekt hipotensyjny
niepożądane. jest wynikiem zmniejszenia oporu obwodowego, bez
Należą tu pochodne Rauwolfia serpentyna, które zmian w pojemności minutowej serca. Nie wpływa na
jednak obecnie są rzadko stosowane. Inną grupę przepływ nerkowy i można ją stosować u chorych ze
stanowi guanetydyna i jej pochodne. Guanetydynę współistniejąca niewydolnością nerek. Początkowa
stosuje się w wybranych przypadkach opornego nad- dawka dobowa wynosi 500-750 mg na dobę i można ją
ciśnienia tętniczego, w leczeniu skojarzonym. Efekt zwiększyć do 1-2 g/d. Korzystne jest łącznie metyldopy
hipotensyjny leku ujawnia się po ok. 7 dniach, należy z lekiem moczopędnym - ze względu na retencje wody
również pamiętać o możliwości kumulacji w organi- i sodu [2]. (Metyldopa, prep.DOPEGYT).
zmie. Niekorzystne działania niepożądane to znaczna Do grupy leków hamujących układ współczulny
hipotonia ortostatyczna, mogąca prowadzić do upośle- należy także klonidyna, która może być stosunkowo
dzenia krążenia mózgowego i wieńcowego. Stosowanie bezpiecznie stosowana u chorych ze współistniejącą
guanetydyny jest przeciwwskazane u chorych z guzem niewydolnością nerek. Dawki leku wynoszą 0,15-1,2,
197
FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
podawane dwukrotnie na dobę. Lek jednak wywołuje stosunkowo krótki efekt hipotensyjny (4-6 h)  w 3-4
szereg działań niepożądanych, do których należą dawkach dobowych. Korzystnie jest łączyć lek z bloke-
m.in. suchość w jamie ustnej, upośledzenie sprawności rami beta-adrenergicznymi oraz diuretynami.
intelektualnej, a także zaburzenia erekcji. U pacjentów U około 5-10% chorych, zwłaszcza przyjmujących
z chorobą węzła zatokowego może dojść do bradykar- wysokie dawki pochodnych ftalazyny mogą wystąpić
dii; nagłe odstawienie leku może spowodować gwał- objawy przypominające toczeń układowy, ustępujące
towny wzrost ciśnienia tętniczego [3]. po odstawieniu leku.
W latach 90. XX wieku przeprowadzono wiele
badań nad pochodnymi imidazolowymi - rylmeni- VI. Antagoniści wapnia
dyną i moksonidyną  które to substancje wpływają Grupa leków zwana antagonistami wapnia dzieli
na receptory imidazolowe, zlokalizowane w części się na trzy podstawowe podgrupy: pochodne dihy-
przednio-bocznej rdzenia przedłużonego. dropirydyny, benzotiazepiny oraz pochodne feny-
Efekt hipotensyjny tych leków wynika ze zmniej- lalkiloaminy. Dwie ostatnie mają bardziej wyrażony
szenia oporu obwodowego, któremu nie towarzyszą wpływ na układ bodz
coprzewodzÄ…cy i inotropizm
zmiany częstości rytmu i pojemności minutowej, serca. Główny mechanizm działania tej grupy leków
a ponadto leki te wykazują działanie wewnątrznerkowe, polega na zmniejszeniu oporu obwodowego, do
tj. hamują resorpcję sodu w cewkach zbiorczych [4]. którego dochodzi na drodze rozszerzenia tętniczek.
Czas działania tej nowej grupy leków jest prze- Zwiększając przepływ krwi przez nerki, wywołują
dłużony, co chroni pacjenta przed niekorzystnym, dodatkowo niewielki efekt natriuretyczny [7].
porannym wzrostem ciśnienia tętniczego, a lek można Antagoniści wapnia są grupą leków skuteczną
podawać w dawce jednokrotnej [5]. Szczególnie w monoterapii łagodnego i umiarkowanego nadciśnie-
korzystny wpływ wywierają u chorych podczas nia tętniczego, a także w politerapii postaci cięższych.
wykonywania pracy fizycznej. Objawy niepożądane, Znaczna część leków tej grupy posiada działanie roz-
charakterystyczne dla całej grupy leków hamujących ciągające się na całą dobę, co umożliwia stosowanie
układ współczulny, w tym przypadku występują rza- jednokrotne oraz zapobiega porannemu wzrostowi
dziej niż przy stosowaniu pozostałych. Należy jednak ciśnienia.
zachować ostrożność w przypadku upośledzonej czyn- Istnieją zastrzeżenia co do bezpieczeństwa stoso-
ności nerek [6]. (Rylmenidyna; moksonidyna, prep.: wania w przewlekłej terapii nadciśnienia tętniczego
MOXOGAMMA 0,3 i 0,4 mg oraz PHYSIOTENS krótkodziałającej nifedypiny, ze względu na nadmierną
0,2 i 0,4 mg) aktywację układu współczulnego i związaną z tym
niekorzystną tachykardią, wynikającą z gwałtownego
V. Leki rozszerzające tętniczki spadku ciśnienia. Jednakże zastrzeżenia te nie dotyczą
W grupie tej wyróżnia się pochodne ftalazyny i  preparatów o przedłużonym działaniu, w tym także
bardzo rzadko obecnie stosowany minoksydyl, a także nifedypiny długodziałającej.
- stosowane w leczeniu parenteralnym - diazoksyd Wyniki licznych randomizowanych badań wska-
i nitroprusydek sodu. zują, że skuteczność antagonistów wapnia jest większa
Działanie tej grupy leków związane jest ze zmniej- u pacjentów w starszym wieku, kojarzenie ich z diure-
szeniem napięcia ściany tętniczek naczyń, co prowadzi tykiem wywołuje większy efekt hipotensyjny, a także
do ich rozszerzenia i w efekcie - do zmniejszenia oporu - u rasy czarnej - efekt ten jest bardziej wyrażony
obwodowego. Wpływa to na zwiększenie przepływu niż podczas monoterapii inhibitorami angiotensyny,
nerkowego [6]. Jednakże ze względu na pobudzenie beta-blokerami i sartanami [8]. Ponadto wiadomo,
aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, że antagoniści wapnia wpływają na cofanie się powi-
a także odruchowego pobudzenia aktywności układu kłań narządowych nadciśnienia, np. przerost mięśnia
współczulnego przydatność leków tej grupy w monote- sercowego [9]. Podczas stosowania niektórych z nich
rapii jest ograniczona. Preferuje się połączenie z lekiem zmniejsza się stosunek grubości warstwy środkowej
beta-adrenolitycznym i/lub moczopędnym. ściany drobnych naczyń do ich światła, a przewlekłe
L e k i e m r o z s z e r z aj ą c y m t ę t n i c z k i n aj - ich stosowanie zwiększa podatność dużych naczyń [10].
częściej stosowanym jest dihydralazyna (prep. W 2001 r. ogłoszono wyniki badania ELSA,
DIHYDRALAZINUM), stosowana - ze względu na w którym porównywano wpływ leczenia nadciśnienia
198
FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
lacydypiną i atenololem na rozwój miażdżycy w obrę- początkiem działania, korzystnie wpływa na krążenie
bie tętnicy szyjnej; stwierdzono zwolnienie progresji mózgowe, nerkowe i wieńcowe. Dawki w przewlekłej
zmian miażdżycowych w grupie chorych leczonych terapii wynoszą 2-6 mg/dobę. Lacydypina była oce-
lacydypiną [11]. niana w dużych badaniach wieloośrodkowych: ELSA,
Interesujące są również wnioski wynikające z opu- SHELL [15].
blikowanego w 2005 badania ASCOT [12]. Autorzy Nifedypina (prep.: ADALAT, CORDAFEN,
podsumowują, że leczenie amlodypiną i ewentualnie CARDIPIN RETARD) podawana w podjęzykowo
dołączonym inhibitorem konwertazy w porównaniu działa bardzo szybko - po 6-8 godzinach i stosowana
z terapią atenololem + diuretykiem tiazydowym jest wyłącznie doraz
nie przy zwyżkach ciśnienia.
związane jest z mniejszą częstością powikłań sercowo- Natomiast do leczenia przewlekłego stosuje się prepa-
naczyniowych, a także mniejszą ilością występowania raty o powolnym uwalnianiu - postać retard, SR (slow
cukrzycy w tej grupie chorych. release), GITS (gastrointestinal therapeutic system),
Podobne w niosk i w yciągnięto z badania CC (coat core), umożliwiające kontrolowane i powolne
ACCOMPLISH, w którym wykazano większe korzy- uwalnianie leku przez całą dobę.
ści ze stosowania antagonisty wapnia (amlodypina) Nimodypina (prep. NIMOTOP) cechuje się szcze-
i inhibitora konwertazy (benazapryl) w porównaniu gólnym powinowactwem do naczyń mózgowych.
z chorymi leczonymi benazaprylem i hydrochlorotia- Nitrendypina (prep. NITRENDYPINA) ze
zydem [13]. względu na okres półtrwania wynoszący ok. 12 godzin
Działania niepożądane występujące podczas stoso- podawana jest w 1 do 2 dawkach dobowych. W badaniu
wania tej grupy leków to najczęściej bóle głowy, zaczer- Syst-Eur wykazano, że lek wykazuje rzadsze występo-
wienienie skóry, głównie twarzy, tachykardia, obrzęki wanie demencji w porównaniu z grupą kontrolną [16].
wokół kostek, a przypadku werapamilu - zaparcia. Inne leki należące do pochodnych dihydropiry-
dyny to nisoldypina, nikardypina
VI.1. pochodne dihydropirydyny  zalecane sÄ…
w izolowanym nadciśnieniu skurczowym, szczegól- VI.2. pochodne benzotiazepiny  zalecane, gdy
nie u pacjentów w podeszłym wieku, a także przy nadciśnienie tętnicze współistnieje z częstoskurczem
współistniejącej dławicy piersiowej, przeroście mięśnia nadkomorowym, dławicą piersiową, czy miażdżycą
sercowego, miażdżycy tętnic szyjnych i wieńcowych tętnic szyjnych.
oraz w leczeniu nadciśnieniu u kobiet, w ciąży, a także Przedstawicielem tej grupy jest diltiazem
u rasy czarnej. Przedstawiciele tej grupy to: amlodypina (prep.: DILTIAZEM, DILZEM, DILOCARD,
(prep.: AGEN, ALDEN, AMLOPIN, AMLORATIO, OXYCARDIL), który wykazuje mniejszy wpływ na
CARDILOPIN, NORMODYPINE, NORVASC, kurczliwość mięśnia sercowego i układ bodz
coprze-
TENOX, VILPIN i inne), charakteryzująca się dużą wodzący. Należy stosować go ostrożnie w przypadku
selektywnością wobec naczyń obwodowych i korzyst- zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego
nym działaniem wobec naczyń wieńcowych, wpływa i upośledzonej wydolności serca. Badania wykazują
na regresję przerostu lewej komory serca. Podawana korzyści ze stosowania tego leku u chorych po zawale
jest w jednokrotnej dawce dobowej wynoszącej 2,5-10 serca bez załamka Q i prawidłowa funkcją lewej
mg. komory, a także w leczeniu niektórych zaburzeń rytmu
Felodypina (prep. PLENDIL) charakteryzuje siÄ™ serca [17].
brakiem niekorzystnego działania na układ bodz
co-
przewodzący serca, nie wywołuje zatem odruchowej VI.3. pochodne fenylalkiloaminy:
tachykardii. Działa długotrwale, a początek jej dzia- Werapamil, werapamil retard (prep.: ISOPTIN,
łania jest łagodny. Była lekiem stosowanym badaniu STAVERAN i inne) - w przewlekłym leczeniu nadci-
HOT, w którym wykazano jej skuteczność hipoten- śnienia tętniczego podawany jest w dawce 120-480 mg
syjną [14]. w dawkach podzielonych lub - jako postać retard raz
Isradypina (prep. LOMIR) wykazuje okres połowi- na dobę 120 lub 240 mg.
czego półtrwania wynoszący 8 godzin i wymaga stoso-
wania dwukrotnego w ciÄ…gu doby w dawce 2,5-10 mg. VII.Inhibitory konwertazy angiotensyny
Lacydypina (prep. LACIPIL) cechuje się łagodnym Leki tej grupy należą do najczęściej stosowanych
199
FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
w terapii nadciśnienia tętniczego, ale nie tylko w tej do niektórych innych leków hipotensyjnych nie upo-
chorobie. W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa śledzają one sprawności intelektualnej, nie powodują
Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa senności i znużenia, a także nie ograniczają zdolności
Kardiologicznego z roku 2007 (ESH/ESC 2007) podano do wykonywania pracy fizycznej [22]. Objawy niepo-
zmodyfikowane wskazania do leczenia tą grupą leków żądane wiążą się najczęściej z występowaniem suchego
[18]. Zgodnie z tym zaleceniami stosowanie inhibi- kaszlu, który występuje nawet u kilkunastu procent
torów enzymu konwertującego wskazane jest, gdy leczonych. Objaw ten częściej występuje u kobiet,
nadciśnieniu tętniczemu towarzyszy niewydolność osób starszych, a także u rasy żółtej i czarnej. Kaszel
serca, przebyty zawał serca, dysfunkcja lewej komory, może wystąpić nawet po długim czasie leczenia i nie
przerost mięśnia sercowego, nefropatia cukrzycowa zależy od dawki przyjmowanego leku, a bardziej
i niecukrzycowa, białkomocz, mikroalbuminuria, podatni są chorzy na POCH i same oskrzelową. Ten
zespół metaboliczny, miażdżyca tętnic szyjnych, czy niekorzystny objaw ustępuje w ciągu kilku tygodni od
migotanie przedsionków. odstawienia leku i nie ma znaczenia stosowanie leków
Mechanizm działania tych leków związany jest przeciwkaszlowych. Poza tym IKA mogą powodować
przede wszystkim z zahamowaniem aktywności zaburzenia smaku, zmiany skórne, obrzęk naczynioru-
enzymu, który przekształca angiotensynę I w II, chowy, wzrost stężenia potasu we krwi czy leukopenię.
a tym samym ograniczeniem wpływu angiotensyny Leków tej grupy nie należy stosować w ciąży - są w tym
II na układ sercowo-naczyniowy (zmniejszenie oporu przypadku bezwzględnie przeciwwskazane, również
obwodowego) [19]. Istnieją również inne mechanizmy, u kobiet w wieku rozrodczym, jeśli nie stosują sku-
w jakich inhibitory konwertazy angiotensyny obniżają tecznej antykoncepcji (teratogenne działanie na płód).
ciśnienie, a także wykazujące działanie pozahipoten- Ponadto nie należy stosować IKA przy obustronnym
syjne, wykraczające jednakże poza ramy tego artykułu. zwężeniu tętnic nerkowych bądz
zwężeniu jedynej
Leki tej grupy różnią się między sobą budową tętnicy nerkowej [23].
chemiczną i farmakokinetyką. Najczęściej wyróżnia się Najczęściej stosowanymi lekami tej grupy są:
związki działające w postaci niezmienionej (kaptopryl, - Benazepryl (prep.: LOTENSIN, LISONID) jest
lizinopryl), bÄ…dz
w postaci proleku (benazapryl, chi- prolekiem, podawanym w dawce 10-40 mg jeden
napryl, cilazapryl, enalapryl, fozynopryl, peryndopryl, lub dwa razy na dobÄ™.
ramipryl, trandalopryl i inne). Inną ważna cechą jest - Chinapryl (prep.: ACCUPRO i inne) także pro-
zdolność penetracji tkankowej, a największe powi- lek, podawany najczęściej w jednorazowej dawce
nowactwo do konwertazy tkankowej mają chinapryl, dobowej nie większej niż 40 mg.
peryndopryl, ramipryl [20]. - Cilazapryl (prep.: CILAN, INHIBACE) - kolejny
Wykazano skuteczność inhibitorów konwertazy prolek, dawka dobowa, najczęściej jednorazowa,
angiotensyny (IKA) zarówno w leczeniu nadciśnienia do 5 mg.
Å‚agodnego, w monoterapii, jak i terapii skojarzonej. - Enalapryl (prep.: BENALAPRYL, EDNYT,
Skojarzenie IKA z innymi lekami omówione zostanie ENAPRIL, ENAP, ENARENAL, MAPRYL)
w rozdziale pt. Zasady leczenia farmakologicznego metabolizowany w wÄ…trobie o aktywnego meta-
i politerapia. bolitu, dawka dobowa wynosi 2,5-40 mg raz lub
IKA działają korzystnie w leczeniu chorych na dwa razy.
nadciśnienie tętnicze poprzez wpływ na naczynia - Fozynopryl (prep. MONOPRIL) podawany raz na
krwionośne, zwiększając ich podatność, modulu- dobę w dawce 10-40 mg.
jąc funkcję śródbłonka i działając prawdopodob- - Peryndopryl (prep: PRENESSA, PRESTARIUM,
nie przeciwmiażdżycowo. Ponadto zmniejszają IRPAX) podawany raz na dobę w dawce 4-8 mg.
mikroalbuminurię i wykazują neutralne działanie - Ramipryl (prep.: AXTIL, MITRIP, PIRAMIL,
metaboliczne, nie wpływając na przemianę lipidową POLPRIL, RAMICOR, TRITACE, VIVACE)
i węglowodanową [21]. IKA są grupą leków będącą stosowany jednokrotnie w ciągu doby w dawce do
wielokrotnie i w różnych aspektach przebadaną 20 mg.
(m.in. HOPE, UKPDS, MARPLE, ALLHAT, ASCOT, - Trandolapril (prep. GOPTEN) - jedna dawka
ACCOMPLISH, PROGRESS, ONTARGET, HYVET dobowa 1-4 mg.
i inne). Są one dobrze tolerowane, w przeciwieństwie - Kaptopryl (prep. CAPTOPRIL) nie jest prole-
200
FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
kiem, zawiera grupę sul ydrylową, podaje się zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki oraz ciąża.
go zazwyczaj 2 razy na dobę w dawce 25-100 mg, Sartany skuteczne są zarówno w monoterapii
zwykle przed posiłkiem. łagodnego nadciśnienia tętniczego, jak i terapii złożo-
- Lizynopryl (prep.: DIROTON, LISDENE, nej w cięższych postaciach choroby.
LISIHEXAL, LISINORATIO, LISIPROL, Niniejsza grupa leków jest przedmiotem licznych
PRINIVIL, RANOPRIL) również nie jest prole- badań klinicznych, zakończonych bądz
trwajÄ…cych.
kiem, można go podawać niezależnie od spożycia Szczególnie interesujące jest zakończone niedawno
pokarmu w jednorazowej dawce dobowej 10-40 badanie ONTARGET, które miało na celu porównanie
mg. skuteczności IKA (ramiprylu), ARB (telmisartan) oraz
skojarzenia obu leków jednocześnie [27]. W badaniu
VIII. Antagoniści receptora angiotensyny II uczestniczyło ponad 25 tys. chorych na nadciśnienie
Antagoniści receptora angiotensyny II (ARB, tętnicze, obciążonych dużym ryzykiem sercowo-na-
sartany) są stosunkowo młodą grupą leków wprowa- czyniowym, bez klinicznie jawnej niewydolności serca,
dzoną do leczenia nadciśnienia tętniczego. Ich efekt a główny punkt końcowy obejmował zgon z przyczyn
hipotensyjny zależy od selektywnej blokady receptorów sercowo-naczyniowych, zawal serca, hospitalizację
AT1, co prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego. z powodu niewydolności serca oraz udar mózgu.
Blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron jest Ostatecznie nie stwierdzono różnic w zakresie punktu
pełniejsza niż w przypadku IKA, ze względu na m.in. końcowego pomiędzy chorymi leczonymi ramiprylem
hamowanie dodatkowych szlaków enzymatycznych, bądz
telmisartanem.
np. poprzez działanie chymazy [24]. Ponadto podawa- Terapia skojarzona obu leków nie przyniosła więcej
nie sartanów zwiększa stężenie naczyniorozszerzającej większej korzyści niż monoterapia, natomiast częściej
angiotensyny (1-7) w osoczu. występowały działania niepożądane.
Badania autorów japońskich [25] wykazały, że ARB brały udział ponadto w takich badaniach,
IKA oraz jeden z ARB - kandesartan poprawiały jak: HOPE, TRANSCEND, LIFE, VALUE, CHARM,
insulinooporność u chorych na nadciśnienie tętnicze, MARVAL, IDNT, DETAIL, MOSES i innych.
a także zwiększały stężenie adiponektyny w osoczu, Poniżej omówiono sartany stosowane najczęściej:
zwiększając tym samym insulinowrażliwość, działając - Eprosartan (prep. TEVETEN) - lek dobrze tole-
przeciwmiażdżycowo i przeciwzapalnie. rowany, częstość bólów głowy porównywalna jest
Poza działaniem hipotensyjnym, postuluje się z placebo; podawany jeden raz na dobę w daw-
szereg innych kierunków działania sartanów, np. kach 400-800 mg.
korzystny wpływ na funkcję śródbłonka i strukturę Najważniejszym badaniem przeprowadzonym
tętniczek, hemostazę, hamowanie miażdżycy itd. [26]. z użyciem eprosartanu było badanie MOSES.
Efekt hipotensyjny tej grupy leków jest długo- - Irbesartan (prep.: APROVEL, KARVEA,
trwały, a początek działania łagodny. Nie wywołują AVAPRO) - podawany raz na dobę w dawkach
one niekorzystnej tachykardii oraz hipotonii ortosta- 150-300 mg.
tycznej, a dawkowanie jeden raz w ciągu doby ułatwia - Kandesartan (prep.: ATACAND)  jest inhibi-
systematyczność leczenia i  tym samym  zapewnia torem receptorowym o cechach proleku. Dawka
skuteczność. dobowa wynosi 8-32 mg.
Wytyczne ESH/ESC z 2007 podajÄ… zweryfikowanÄ… - Losartan (prep.: COZAAR, HYZAAR, LAKEA,
w stosunku do tych z 2003 roku listę wskazań do sto- LORISTA, LOSACOR, LOSARTIC, LOZAP,
sowania ARB. Oprócz leczenia nadciśnienia tętniczego RASOLTAN, XARTAN) - przekształcany jest
leki te wskazane są w niewydolności serca, po przeby- w aktywny metabolit, który wykazuje większe
tym zawale serca, w przeroście lewej komory, migo- powinowactwo i selektywność wobec receptora
taniu przedsionków, w nefropatii cukrzycowej typu AT1 niż substancja macierzysta. Działa uryko-
1 i 2, w białkomoczu/mikroalbuminurii, w zespole zorycznie, co wyróżnia go z grupy sartanów.
metabolicznym oraz w przypadku nietolerancji IKA Stosowany jest 1-2 razy dziennie w dawkach
objawiajÄ…cej siÄ™ suchym kaszlem. 25-100 mg.
Przeciwwskazania do stosowania ARB sÄ… podobne - Olmesartan (prep.: BENICAR, OLMETEC)
jak w IKA - obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, cechuje go długotrwały efekt hipotensyjny
201
FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
i łagodny początek działania, podawany raz na rzenia naczyń krwionośnych i obniżenia ciśnie-
dobę 20-40 mg. nia krwi. Należą do tej grupy znane od wielu lat
- Telmisartan (prep.: MICARDIS, PRITOR) - duża minoksydyl i diazoksyd oraz nowe substancje kro-
skuteczność w monoterapii łagodnego nadciśnie- makalin i pinacydyl,
nia tętniczego oraz w terapii skojarzonej w cięż- - antagoniści receptorów endoteliny  należą tu
szych postaciach choroby. Dawka wynosi 20-80 bosentan, darusentan i inne; bosentan znajduje
mg, podawana jeden raz na dobę. również zastosowanie w leczeniu nadciśnienia
- Walsartan (prep.: DIOVAN, VALSACOR) daw- płucnego,
kowany w jednej dawce dobowej, wynoszącej - agoniści receptorów dopaminowych, związki
80-320 mg. zwiększające syntezę prostacykliny oraz syntezę
tlenku azotu, antagoniści wazopresyny, antagoni-
IX. Inhibitory reniny ści neuropeptydu Y.
Kolejnym miejscem, które można  zablokować Należy również wspomnieć o immunoterapeu-
w obrębie układu renina  angiotensyna  aldosteron tycznej szczepionce przeciw angiotensynie II. Po
pozostaje renina. W ostatnich latach poświęca się wiele podaniu szczepionki uzyskano stałe miano przeciwciał
uwagi nowej grupie leków hipotensyjnych  wybiór- swoistych wobec angiotensyny II oraz blokadę układu
czych inhibitorów reniny, spośród której znaczenie renina-angiotensyna. Efekt hipotensyjny był porówny-
kliniczne posiada aliskiren (prep.: TEKTURNA) [28]. walny z działaniem małych dawek IKA. Dotąd jednak
Przeprowadzono dotąd kilka badań klinicznych, inne w badaniach uczestniczyła mała grupa osób i konieczne
są w toku, które potwierdziły skuteczność aliskirenu są dalsze badania, pozwalające ocenić bezpieczeństwo
w leczeniu nadciśnienia tętniczego (ALLOFT, ALLAY, i skuteczność tego rodzaju leczenia.
AVOID) [29,30].
Wytyczne ESH/ESC z 2007 roku podkreślają, że Zasady leczenia farmakologicznego +
 aliskiren, nowy lek działający na poziomie układu politerapia
reninowego, jest już dostępny w USA i wkrótce może
być dostępny w krajach UE (już jest  przyp. autorów). Decyzję o rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego
Lek ten skutecznie obniża ciśnienie krwi u chorych na podejmuje się na podstawie dwóch zasadniczych
nadciśnienie, zarówno w monoterapii, jaki i w sko- kryteriów: wysokości ciśnienia skurczowego i roz-
jarzeniu z diuretykiem tiazydowym, a w badaniach kurczowego oraz całkowitego ryzyka sercowo-naczy-
przedklinicznych zmniejszał białkomocz. Sugeruje niowego. U chorych dużego i bardzo dużego ryzyka
się, że renina może powodować efekty niezwiązane zdarzeń sercowo-naczyniowych leczenie rozpoczyna
z klasyczną kaskadą renina-angiotensyna i być czyn- się niezwłocznie po rozpoznaniu nadciśnienia tętni-
nikiem rokowniczym niezależnym od wytwarzania czego. W każdym przypadku należy zalecić choremu
angiotensyny II [31]. modyfikację stylu życia.
Istotne wydaje się również wprowadzenie prepa- Monoterapia dotyczy chorych na łagodne nadci-
ratu złożonego, który stanowi połączenie aliskirenu śnienie tętnicze [32], a grupami leków stosowanymi
z diuretykiem tiazydowym. w tym wypadku są leki moczopędne, leki blokujące
receptory beta-adrenergiczne, antagoniści wapnia,
X. Nowe leki hipotensyjne IACE i sartany. Zaletami monoterapii jest prosty
Nowe leki hipotensyjne, będące w trakcie badań schemat leczenia, co sprzyja systematyczności i współ-
przed- i klinicznych, opierają swoje działanie na nowo- pracy z lekarzem, a działania niepożądane są słabiej
poznanych mechanizmach biorących udział w regulacji wyrażone. Leki można przyjmować zazwyczaj w jednej
ciśnienia tętniczego [32]. Należą tu: dawce dobowej.
- antagoniści obojętnej endopeptydazy (następu- Politerapia dotyczy licznej grupy pacjentów, u któ-
jące związki: omapatrylat, sampatrylat, fasidotry- rych zawodzi leczenie jednym lekiem, tym bardziej, że
lat i inne), patofizjologia nadciśnienia tętniczego posiada wiele
- leki otwierające kanały potasowe - powodują punktów uchwytu.
hiperpolaryzację błony komórkowej i zamknię- Wyniki programów klinicznych potwierdzają
cie kanałów wapniowych, co prowadzi do rozsze- skuteczność stosowania co najmniej dwóch leków
202
FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
hipotensyjnych [33], a zgodnie z zaleceniami ESH/ESC Na rynku farmaceutycznym dostępne są prepa-
z 2007 roku, leczenie można rozpocząć od stosowania raty zawierające dwa leki w jednej tabletce, co ułatwia
preparatu złożonego, którym jest połączenie małych dawkowanie i poprawia skuteczność terapeutyczną
dawek dwóch leków hipotensyjnych, których mecha- (antagonista wapnia z inhibitorem konwertazy angio-
nizm działania jest odmienny. tensyny, inhibitor konwertazy angiotensyny z lekiem
Najkorzystniejsze są następujące połączenia moczopędnym itd.).
lekowe: Farmakoterapia nie zwalnia jednak z konieczności
1. diuretyn tiazydowy i ICE zmiany bÄ…dz
modyfikacji stylu życia. Związane jest to
2. diuretyn tiazydowy i ARB z zachowaniem odpowiedniej, niskokalorycznej diety,
3. antagonista wapnia i ICE zwiększoną aktywnością fizyczną, zaprzestaniem
4. antagonista wapnia i ARB palenia tytoniu itd.
5. antagonista wapnia i diuretyn tiazydowy
6. antagonista wapnia (poch. dihydropirydyny) Adres do korespondencji:
i beta-adrenolityk Ewa Kaz
mierczak
W przypadku zastosowania dwóch leków hipo- Zakład Farmakologii Klinicznej
tensyjnych wykorzystuje siÄ™ odmienne ich mechani- Uniwersytet Medyczny im K. Marcinkowskiego
zmy działania, a jednocześnie - efekt synergistyczny. w Poznaniu
Ponadto w większym stopniu wykorzystane jest ul. Długa 1/2; 61-848 Poznań
działanie nefro- i kardioprotekcyjne, a częstotliwość Tel.: [phone]
objawów niepożądanych jest mniejsza. E-mail: [e-mail]
Piśmiennictwo
1. Louis WJ, Howes LG. Guanethidine and related compounds. In: Textbook of Pharmacology; 39. Pharmacology of Antihypertensive
Therapeutics. Ganten D (ed.). Berlin: Springer Verlag; 1990. p. 287-300.
2. Januszewicz A, Florczak E. Inne leki hamujące aktywność układu współczulnego. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2004. p. 839-42.
3. Klocek M, Kawecka-Jaszcz K, Rymkiewicz A, Sobiczewski W. Wpływ rilmenidyny na jakość życia chorych z pierwotnym nadciśnieniem
tętniczym. Nadciśnienie Tętnicze 1999;3:27-43.
4. Januszewicz A, Sieradzki J, Więcek A. Nadciśnienie tętnicze i diabetologia w pytaniach i odpowiedziach. Kraków: Medycyna Praktyczna;
2009.
5. Adamska-Dyniewska H. Rilmenidyna  pierwszy przedstawiciel nowej grupy leków hipotensyjnych. Leki współczesne, które warto znać.
A
ódz
: Wydanie TTM; 1998. p. 7-14.
6. Black RN, Hunter SJ, Atkinson AB. Usefulness of vasodilator minoxidil in resistant hypertension. J Hypertens 2007;25:1102-03.
7. Januszewicz A, Kabat M. Amlodypina  współczesne miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego. PTM 2001; 12 Supl. 2:46-50.
8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlodypine or hydrochlorothiazide for hypertension
in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
9. Meredith PA. Dihydropirydynecalcium channel blockers: basic pharmacological similarities but fundamental therapeutic differences.
J Hypertens 2004;22:1641-8.
10. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH, Applegate WB, Williamson JD, Cavazzini C, et al. Health outcomes associated with calcium
antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta analysis of randomized controlled trials. Lancet
2000;356:1949-54.
11. ELSA: Circulation 2002;106:2422-7.
12. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Kolegium Lekarzy
Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze 2008;5:317-43.
13. Sznajderman M. Nadciśnienie tętnicze. W: Sznajderman M, Rewerski W (red.). Antagoniści wapnia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie
PZWL; 2000.
14. Badanie HOT - Hypertension Optimal Treatment
15. Głuszek L. Lacydypina. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2000.
16. Badanie Systolic Hypertension in Europe Trial (Syst-Eur)
17. Januszewicz A, Prejbisz A. Nadciśnienie tętnicze. Vademecum lekarza praktyka. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2008.
203
FA R M A C J A W S P Ó A
C Z E S N A 2009; 2: 197-204
18. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 207 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arteria Hypertension: ESH-ECS
Task Force on the Management of Arteria Hypertension. J Hypertens 2007;25:1751-62.
19. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting inhibition in
type 2 diabetes mellitus and nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952-61.
20. McMurray J J. ACE inhibitors In cardiovascular disease  unbeatable? N Engl J Med 2008;358:1615-6.
21. Effect of ramipryl on cardiovascular andmicrovascular outcomes in peoplewith diabetes mellitus: result of the HOPE study and MICRO-
HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9.
22. Januszewicz A i wsp. Leki hipotensyjne o złożonym mechanizmie działania. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2003. p. 47-55.
23. Grodzicki T, Januszewicz A, Januszewicz W. (red.). Terapia nadciśnienia tętniczego. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2004.
24. Benndorf RA, Böger RH. Pleiotropic effects of telmisartan: still more to come? J Hypertens 2008;26:854-6.
25. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure
and reduced left-ventricular systolic function intolerant to IACE: the CHARM alternative trial. Lancet 2003;362:772-6.
26. Januszewicz A i wsp. Telmisartan  selektywny inhibitor receptora AT-1 dla angiotensyny II. Leki współczesne, które warto znać (cz. VI).
A
ódz
: Wydawnictwo TTM; 2003. p. 30-38.
27. Liakishev AA. Telmisartan, ramipril or both in patienta at high risk for vascular events. The ONTARGET investigation. N Engl J Med
2008;48:72.
28. Januszewicz W i wsp. Inhibitory reniny. Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze 2006;27:9-14.
29. Nussberger J i wsp.Renin inhibition by aliskiren prevents atherosclerosis progression. Comparision with irbesartan, atenolol and
amlodypine. Hypertens 2008;51:1306-11.
30. Andersen K i wsp. Comparative efficacy and safety of aliskiren, an oral direct rennin inhibitor, and ramipril in hypertension: a 6-month,
randomized, double-blind trial. J Hypertens 2008;26:589-99.
31. Abuissa H, Jones PG, Marso SP, O Keefe Jr JH. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention
of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trias. J Am Coll Kardiol 2005;46:821-6.
32. Chobanian AV. Does it matter how is hypertension is controlled? N Engl J Med 2008;359:2485-8.
33. Kawecka-Jaszcz K, Jankowski P. Ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. W: JanuszewiczA, Naaruszewicz M, Różyłło W. (red.).
Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2005. p. 33-45.
204