Leczenie nadciśnienia tętniczego. Problemy i perspektywy
Motto:
Co byśmy nie robili, przede wszystkim nie przerażajmy pacjenta
Sir G. Pickering, wybitny znawca nadciśnienia
Od czasu dokonania pierwszego nieinwazyjnego pomiaru
ciśnienia krwi minęło sto lat. W ciągu tego stulecia dokonał się
olbrzymi postęp w zakresie poznania patofizjologii nadciśnienia,
wprowadzono wiele precyzyjnych metod diagnostycznych oraz
zsyntetyzowano dziesiątki leków obniżających ciśnienie krwi.
Wszystko to powinno uczynić leczenie nadciśnienia prostym i
skutecznym, jednakże tak się nie dzieje.
W  Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia Światowej Organizacji
Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Nadciśnienia
wydanych w 1999 r. czytamy, że w Wielkiej Brytanii jedynie u 6%
chorych udaje się uzyskać spadek ciśnienia krwi poniżej 140/90
mmHg. W USA, gdzie odsetek skutecznie leczonych pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym jest najwyższy na świecie, spadek
ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg uzyskuje się u ok. 27%
leczonych. Pozostaje więc ponad 70% chorych nieskutecznie
leczonych. W innych krajach odsetek ten jest szacowany jeszcze
wyżej. Dane te tłumaczą, dlaczego powikłania narządowe
nadciśnienia tętniczego, takie jak zawał serca i udar mózgu
pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w wielu krajach na całym
świecie. Powoduje to, że kontrola nadciśnienia zarówno u
konkretnego pacjenta, jak i w populacji ogólnej jest jednym z
największych wyzwań dla szeregowych lekarzy praktyków,
autorytetów medycznych i władz medycznych na całym świecie 
piszą autorzy cytowanego wcześniej raportu.
Celem niniejszego artykułu jest przeanalizowanie przyczyn tych
niekorzystnych zjawisk i próba zastanowienia się nad metodami
przeciwdziałającymi.
Pierwszym krokiem w kierunku poprawy sytuacji powinno być
nieustanne propagowanie pomiaru ciśnienia krwi. Każdemu
dorosłemu pacjentowi będącemu na liście podopiecznych lekarza
rodzinnego należy zmierzyć ciśnienie krwi, niezależnie od rodzaju
schorzenia, które spowodowało zgłoszenie się do gabinetu. Dobrym
wzorem pod tym względem mogą być towarzystwa
ubezpieczeniowe, które obowiązek pomiaru ciśnienia krwi u
każdego badanego klienta chcącego wykupić polisę ubezpieczenia
na życie wprowadziły już w 1917 roku. Autorem tego zalecenia był
dr Fischer, który obserwując pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
jako pierwszy stwierdził, że osoby te są narażone na większe
ryzyko wcześniejszego zgonu w porównaniu z osobami o
prawidłowym ciśnieniu krwi. Wysokość ciśnienia krwi uznano za
ważny element prognozy długości życia kandydata i wynikającej z
tej prognozy wysokości składki ubezpieczeniowej.
Postawienie rozpoznania nadciśnienia tętniczego niesie za sobą
wiele problemów, które na ogół towarzyszą pacjentowi (i lekarzowi!)
przez wiele lat. Do najważniejszych należą: konieczność ciągłości
leczenia, pojawianie się objawów ubocznych mogących zmieniać
jakość życia oraz koszty leczenia i kontrolnych badań.
Problem ciągłości leczenia nadciśnienia tętniczego jest
wszechobecny i dotyczy wszystkich chorych, niezależnie od wieku,
wykształcenia i narodowości. Interesujące dane dotyczące ciągłości
leczenia dostarczyła analiza dokumentacji angielskich lekarzy
rodzinnych przeprowadzona w 1992 r. Spośród 37 tysięcy chorych
z nadciśnieniem tętniczym poddanych analizie leczenie przerwało
(w różnych ośrodkach) od 18 do 31%. Blisko 1/3 chorych
rozpoczynała nowy cykl leczenia w ciągu roku, a prawie 50%
chorych przeprowadzało kilka cykli leczenia w ciągu roku różnymi
preparatami. Autorzy opracowania zakończyli je wnioskiem, że
przyczyny takich zachowań chorych nie są znane.
Studiując literaturę dotyczącą nadciśnienia tętniczego spotykamy
niezwykłą obfitość badań biochemicznych, również dużo obserwacji
klinicznych czy epidemiologicznych. Stosunkowo niewiele doniesień
dotyczy zagadnienia realizacji zaleceń terapeutycznych (ang.
compliance to therapy). Dobrze ilustruje to następujący fakt: w
znakomitym podręczniku N. Kaplana  Clinical hypertension , w
rozdziale dotyczącym leczenia nadciśnienia tętniczego,
omawiającym bardzo szczegółowo wiele aspektów praktycznych, z
ok. 500 cytowanych pozycji piśmiennictwa tylko 5 dotyczy realizacji
zaleceń terapeutycznych. Badania nad motywacją do leczenia i
realizacją zaleceń terapeutycznych są stosunkowo rzadko
prowadzone. Badania takie wymagają zaangażowania dużych
interdyscyplinarnych zespołów badawczych obejmujących nie tylko
lekarzy, ale również psychologów, socjologów, farmaceutów.
Dynamicznie rozwijający się dział psychologia konsumpcji może
powinien być poszerzony o psychologię  konsumpcji leków.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest zadaniem
wymagajÄ…cym wielkiego zdyscyplinowania ze strony chorego i
aktywnego współuczestnictwa w procesie leczenia ze strony
lekarza. Lekarze często i chętnie wierzą, że zapisane przez nich
leki są zażywane przez pacjentów. Niejednokrotnie wypisując
receptę uważa się za oczywiste, że lek będzie zażywany.
Przeświadczenie to jest na tyle powszechne, że badania nad
rzeczywistym, regularnym zażywaniem leków nadciśnieniowych są
bardzo rzadko prowadzone. Pacjenci biorący udział we wszelkiego
rodzaju próbach klinicznych testujących leki są grupą
wyselekcjonowaną głównie pod kątem pomyślnego zakończenia
próby. Grupy te nie są więc reprezentatywne dla ogółu chorych z
nadciśnieniem tętniczym.
Regularne zażywanie leku jest możliwe, gdy istnieje wysoka
motywacja do leczenia.
Wysoka motywacja do leczenia występuje, gdy spełnione są
następujące warunki: sposób zażywania leku jest prosty; leczenie
jest skuteczne; powód przyjmowania leku jest jasny i zrozumiały dla
chorego; objawy niepożądane są rzadkie i nie wpływają na jakość
życia. Spośród różnych leków stosowanych przewlekle kryteria te
najlepiej spełnia doustna antykoncepcja hormonalna, której
towarzyszy najwyższy wskaz
nik realizacji zaleceń terapeutycznych.
Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje stosunkowo niski wskaz
nik
realizacji zaleceń terapeutycznych. Czynniki obniżające motywację
do leczenia hipotensyjnego mogą wynikać z charakteru choroby, z
sytuacji osobistej chorego oraz ze sposobu leczenia. Czynniki
wynikajÄ…ce z charakteru choroby to: bezobjawowy przebieg,
zwłaszcza w początkowym okresie; przewlekły charakter choroby
oraz często brak natychmiastowych ujemnych skutków zaprzestania
leczenia.
Czynniki wynikające z sytuacji osobistej chorego, które mogą
obniżać motywację do leczenia to trudna sytuacja osobista,
rodzinna lub ekonomiczna. Zwraca się uwagę, że izolacja
społeczna oraz niskie wykształcenie mogą obniżać motywację do
leczenia.
Czynniki wynikające ze sposobu leczenia hipotensyjnego to: długi
czas leczenia, często skomplikowane dawkowanie, wysokie koszty
leczenia, objawy uboczne obniżające jakość życia oraz konieczność
częstych wizyt u lekarza w celu przedłużenia recept.
Należy stale podnosić motywację do leczenia hipotensyjnego. Do
czynników podnoszących motywację do leczenia hipotensyjnego
należą: jasne przedstawienie celów i korzyści leczenia, wspólne
podejmowanie decyzji co do wyboru leku hipotensyjnego, prosty
sposób dawkowania, pomiary domowe ciśnienia krwi oraz
przedstawianie ich na wizycie lekarskiej.
Każdy chory z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza nie dającym
dolegliwości w momencie rozpoczynania farmakoterapii, musi
dobrze wiedzieć, że przyjmując regularnie leki oddala od siebie
groz
bę zawału serca, udaru mózgu, inwalidztwa lub
przedwczesnego zgonu. Cele leczenia hipotensyjnego sÄ…
długoterminowe i dlatego wyjaśnienia ponawiające są niezbędne.
Wielu chorych na nadciśnienie tętnicze deklaruje chęć uczestnictwa
w decyzji odnośnie do wyboru leku hipotensyjnego. W
prowadzonych przeze mnie badaniach ankietowych 45%
uczestników deklarowało chęć udziału w podejmowaniu decyzji o
wyborze leku.
Obecnie uważa się, że należy dążyć do zalecania leków
działających przez całą dobę. Jest to szczególnie ważne w
odniesieniu do osób aktywnych zawodowo. Jedna tabletka leku
hipotensyjnego zażyta rano, w domu, przy śniadaniu, to optymalne
zalecenie. Częste przyjmowanie leków w ciągu dnia stwarza
zagrożenie opuszczania dawek. W badaniach naukowych sposób
przyjmowania leków przez pacjentów bywa kontrolowany za
pomocą specjalnego pojemnika zawierającego leki, wyposażonego
w elektroniczny mikroprocesor, który rejestruje każde otwarcie i
zamknięcie wieczka. Pozwala to na zebranie dokładnych informacji
o pominiętych dawkach. Jednakże wysoki koszt pojemników (ok. 60
USD ) utrudnia ich rozpowszechnienie. Kolejnym czynnikiem
podnoszącym motywację do leczenia są pomiary domowe ciśnienia.
Pomiary domowe są obecnie coraz częściej przeprowadzane,
jednakże wielu chorych zapomina o przyniesieniu wyników
pomiarów na wizytę. Należy stale zachęcać chorych do
dostarczania dokumentacji z pomiarów domowych. Z badań
własnych wynika, że ok. 70% chorych ma aparat do mierzenia
ciśnienia, ale tylko 42% używa go regularnie.
Do czynników podnoszących motywację do systematycznego
leczenia należy również stałe podkreślanie znaczenia
niefarmakologicznych metod leczenia oraz przyjazna relacja lekarz-
pacjent. Brak dobrego zrozumienia w relacji lekarza z pacjentem
powoduje niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich, co z
kolei prowadzi do niezadowalającej kontroli ciśnienia krwi. Bardzo
ważną rolę w uzyskaniu właściwych relacji międzyludzkich podczas
wieloletniej terapii odgrywa lekarz. Gdy proces leczniczy dotyczy
ciężkiej i objawowej choroby, zalecenia lekarza są dla pacjenta
oczywiste; pacjent odczuwając dolegliwości rozumie, dlaczego musi
poddać się leczeniu. Gdy leczenie dotyczy choroby o łagodnym
przebiegu, a ujemne jej skutki pojawiajÄ… siÄ™ po wielu latach, pacjent
nie zawsze rozumie potrzebÄ™ skrupulatnego przestrzegania
zaleceń. Warto również zwrócić uwagę na fakt, że w naszych
czasach pacjenci mają dość powszechny dostęp do faktów i
wiadomości medycznych, przy znacznie mniejszym dostępie do ich
rozważnej i prawidłowej interpretacji. Stwarza to warunki do
znacznej dowolności w postępowaniu pacjentów i dowolności w
interpretowaniu zaleceń lekarskich.
Konieczne jest uważne reagowanie na działania niepożądane i
otwarta postawa ze strony lekarza na ewentualne zmiany w
leczeniu. Dobra tolerancja leku, jako jego najważniejsza cecha, była
wymieniana przez 27% ankietowanych przeze mnie pacjentów.
Warto też nadmienić, że objawem ubocznym najbardziej  nie
lubianym przez pacjentów były bóle głowy oraz znaczne obniżenie
ciśnienia w czasie leczenia.
Ważnym elementem korzystnie wpływającym na prawidłową
realizację zaleceń terapeutycznych jest realna ocena możliwości
ekonomicznych pacjenta. Zalecenie drogiego leku bez upewnienia
się, że recepta będzie zrealizowana przez pacjenta, jest praktycznie
równoznaczne z przedłużeniem okresu nieleczenia.
Warto w wyważony sposób zachęcać pacjentów do
 inwestowania w swoje zdrowie. Palącym papierosy należy
uświadamiać, że ich wybór wydawania pieniędzy na papierosy
można określić jako  inwestycję w chorobę , a ta jest najgorszą z
możliwych decyzji finansowych.
Ważnym zaleceniem jest poinformowanie pacjenta o obowiązku
zapoznania się przez niego z treścią ulotki informacyjnej załączonej
przez producenta. Z ankiety przeprowadzonej wśród moich
pacjentów wynika, że ulotkę informacyjną czyta tylko około 14%
leczonych, czynią to nieco częściej kobiety. Najważniejszym
z
ródłem informacji o leku dla polskiego pacjenta w 76% jest lekarz.
Warto aby koledzy lekarze mieli świadomość, że ulotka dołączona
do leku jest prawnie obowiązującą informacją o nim. Artykuły
naukowe o lekach informujÄ… o obserwacjach poczynionych przez
autorów, a materiały promocyjne firm prezentują tylko wybrane
zagadnienia. Przeglądając wspomniane materiały promocyjne warto
zauważyć, że każdy z nich zawiera uwagę  przed przepisaniem
leku prosimy zapoznać się z pełną informacją o nim , a oznacza to
przeczytanie ulotki również przez lekarza.
Nie tylko zapoznanie się, ale i zrozumienie zaleceń lekarskich
przez pacjenta jest jednym z ważniejszych warunków prawidłowego
wykonywania tych zaleceń. Interesujące sugestie w tym względzie
powstały w Stanach Zjednoczonych. Prezydencka Komisja ds.
Studiów nad Etycznymi Problemami w Medycynie zaleca, aby
pacjent był nie tylko poinformowany, ale również zrozumiał
informacje i uczestniczył w podejmowaniu decyzji medycznej.
W Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia WHO-SSH wiele uwagi
poświęcono indywidualizacji leczenia, wynikającej z różnic
kulturowych, rasowych, geograficznych oraz ekonomicznych
poszczególnych pacjentów. Podkreślono, że nie istnieją sztywne,
instytucjonalne zasady ograniczajÄ…ce swobodÄ™ wyboru oraz decyzji
lekarskiej w leczeniu konkretnych pacjentów. Podkreśla się, że
Wytyczne WHO-ISH zostały opracowane dla ludności całego
świata, bardzo zróżnicowanej pod względem organizacji ochrony
zdrowia oraz dostępności świadczeń medycznych.
Pojęcie dobrej jakości opieki medycznej jest zróżnicowane w
odniesieniu do różnych grup chorych i regionów świata. Czym
zatem jest dobra opieka medyczna? Doktor R. Erhart z
Uniwersytetu w Malmö podaje bardzo trafnÄ… definicjÄ™, którÄ… warto
przytoczyć w oryginale z uwagi na grę słów (a raczej jednego
słowa), w języku angielskim:
To give the right treatment to the right patient with right
diagnosis, at the tight time and at the right cost.
Jest to więc zastosowanie prawidłowego leczenia wobec
właściwego, trafnie zdiagnozowanego pacjenta, we właściwym
czasie i przy adekwatnych kosztach. Wysokie wymagania!
Spróbujmy jednak im sprostać.
Choć wiele osób i liczne gremia, media i organizacje wydają wiele
sądów (niejednokrotnie z szybkością sądów polowych) o
wdrażanych metodach leczenia, to zawsze musimy pamiętać, że
zadowolenie pacjenta jest najważniejsze. Zawsze pamiętajmy, że
najwłaściwszym sędzią naszych poczynań jest pacjent, a bonus
aegroti suprema lex!