nadciśnienie tętnicze
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
naczynia krwionośne
endothelium  aktywny metabolicznie organ
żð zapewnienie równowagi pomiÄ™dzy ukÅ‚adem
krzepnięcia i fibrynolizy:
wytwarza antykoagulanty i aktywatory fibrynolizy:
prostacyklina
trombomodulina
zwiÄ…zki heparynopodobne
aktywator plazminogenu
wytwarza związki o właściwościach prozakrzepowych:
czynnik Von Willebranda
czynnik tkankowy
inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI)
1
endothelium  aktywny metabolicznie organ
żð regulacja przepÅ‚ywu krwi / oporów naczyniowych:
skurcz naczyń: endotelina, angiotensyna
rozkurcz naczyń: prostacyklina, NO
żð regulacja oczynu zapalnego i reakcji odpornoÅ›ciowych:
IL- 1, IL-6, chemokiny
czÄ…steczki adhezyjne: VCAM-1, ICAM, E- i P- selektyny
antygeny zgodności tkankowej
żð czynniki regulujÄ…ce wzrost:
stymulatory wzrostu: PGDF, CSF, FGF
inhibitory wzrostu: heparyna, TGF-²
komórki mięśni gładkich
żð regulujÄ…Å›rednicÄ™ tÄ™tnic i żyÅ‚ (receptory Ä… i ²
adrenergiczne)
zdolność do proliferacji i migracji
aktywne metabolicznie - produkujÄ…:
kollagen, elastynę, proteoglikany (składniki macierzy
zewnątrzkomórkowej  ECM)
czynniki wzrostu i cytokiny
żð substancje pobudzajÄ…ce proliferacjÄ™ i migracjÄ™ ~:
PDGF, IFN-Å‚, endotelina-1, FGF, trombina,
angiotensyna II
żð substancje hamujÄ…ce ~ :
siarczan heparanu, TGF², NO
2
stereotypowa odpowiedz
na uszkodzenie
pogrubienie blaszki wewnętrznej  także fizjologiczne, związane z procesem starzenia
AP*
hyperplastic arteriosclerosis
 onion skin lesion
hyaline arteriosclerosis
trochÄ™ fizjologii
żð opór naczyniowy zależy od Å›rednicy maÅ‚ych tÄ™tnic
mięśniowych (100-400 źm) i tętniczek (20-100 źm)
żð P H" CO x R
żð CO = HR x EV
żð R H"Å›rednicy (przekroju) Å‚ożyska naczyniowego 
odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia
a proporcjonalny do lepkości krwi
3
fizjologiczna regulacja
definicja nadciśnienia tętniczego (HA)
żð ciÅ›nienie skurczowe > 139 mmHg
żð ciÅ›nienie rozkurczowe > 89 mmHg
żð wg NHANES H" 30% dorosÅ‚ych w USA choruje na ~
żð ale >60 r.ż. H" 65%
żð za niskie ciÅ›nienie  hipoperfuzja i uszkodzenie
narządów (wstrząs)
żð za wysokie ciÅ›nienie  uszkodzenie naczyÅ„
(miażdżyca, remodeling, przerwanie ciągłości ściany -
tętniak, krwotok), w efekcie niedokrwienne uszkodzenie
narządów
żð ORH"2 dla IHD, CHF, udar krwotoczny i niedokrwienny,
niewydolność nerek, choroby tętnic obwodowych
4
jak mierzyć ?
żð Å›rednia z co najmniej 2 pomiarów podczas co
najmniej 2 wizyt (na siedzÄ…co, po odpoczynku)
żð 24 godzinne monitorowanie
HA jeśli średnia z czuwania e" 135/85
HA jeśli średnia ze snu e" 120/75
 dippers vs  non-dippers
żð objaw biaÅ‚ego fartucha  podwyższone tylko
podczas wizyty u lekarza
white coat hypertension
izolowane nadciśnienie skurczowe
żð skurczowe e" 140, rozkurczowe <90
żð głównie ludzie w podeszÅ‚ym wieku  zwiÄ…zane
z arteriosklerozą  po 55 r.ż. ciśnienie
rozkurczowe zaczyna się obniżać
żð czynnik ryzyka ch. naczyniowych
inne przyczyny: gorączka, przetoka tętniczo-żylna,
nadczynność tarczycy, niedomykalność zastawki
aortalnej, anemia  krążenie hiperdynamiczne
objawy
żð przebieg bezobjawowy !!!
żð bóle gÅ‚owy
żð niewydolność krążenia  przerost lewej komory
żð objawy wynikajÄ…ce z powikÅ‚aÅ„ naczyniowych:
angina pectoris
chromanie przestankowe  miażdżyca tętnic kk dolnych
TIA  przejściowe niedokrwienie mózgu / udar mózgu
udar krwotoczny mózgu
niewydolność nerek
tętniak rozwarstwiający aorty
zaburzenia erekcji
5
nadciśnienie pierwotne
żð 90-95% chorych
żð czynniki ryzyka:
niemodyfikowalne: wiek, płeć, obciążenie genetyczne
jeśli rodzic choruje na HA to OR H" 4 dla ~ poniżej 55 r.ż.
modyfikowalne:
nikotynizm / alkoholizm
otyłość
niska aktywność ruchowa
spożycie dużych ilości NaCl, a małych wapnia i potasu
obturacyjny bezdech senny
oporność na insulinę i DM
dyslipidemia
stres
nadciśnienie pierwotne
żð podÅ‚oże genetyczne - polimorfizmy:
angiotensynogen
ACE
receptor AT1
syntaza aldosteronu
²2 receptor adrenergiczny
klasyfikacja kliniczna
żð norma: < 120 i < 80 mmHg
żð graniczne: 120  139 / 80 - 89 mmHg
żð stopieÅ„ I: 140  159 / 90  99 mmHg
żð stopieÅ„ II: e" 160 i e" 100 mmHg
żð izolowane skurczowe: e" 140 i < 90 mmHg
6
złośliwe nadciśnienie
żð ciÅ›nienie skurczowe > 200 mmHg
żð ciÅ›nienie rozkurczowe > 120 mmHg
żð może być pierwszym objawem HA, lub rozwinąć siÄ™ u
osoby z długoletnim ~
żð główne powikÅ‚anie  niewydolność nerek (AP*  włóknikowa
martwica tętniczek aferentnych kłębuszka)
żð zmiany na dnie oka: stwardnienie tÄ™tnic, ogniska wysiÄ™kowe i
krwotoczne, papilledema  obrzęk tarczy n. wzrokowego
żð atoregulacja krążenia mózgowego skuteczna w zakresie 50  150
mmHg
żð encefalopatia nadciÅ›nieniowa: nudnoÅ›ci / wymioty, zaburzenia
świadomości, drgawki, śpiączka
żð nieleczone prowadzi do zgonu w przeciÄ…gu 1-2 lat
AP* - fibrinoid necrosis
papilledema
7
NaCl determinuje objetość płynu
zewnątrzkomórkowego
żð masa mol  58 g
żð nerki filtrujÄ… 170 l osocza z 140mEq Na+ (24
mole)
żð równowaga: spożywamy i wydalamy ok.
100mEq / d (5-6g)
żð reabsorpcja 98% NaCl nie podlega regulacji
(kanały jonowe i wymienniki konstytutywne)
żð tylko ok. 2% podlega dziaÅ‚aniu RAA / ANP 
kanał sodowy w kanaliku zbiorczym
patogeneza ? - “!wydzielanie sodu przez nerki
(gen alpha-adducyny ?)  wzrost kanalikowej
reabsorpcji Na+
“! wydzielania NaCl
ę! objętość krwi krążącej
przez nerki
czynniki genetyczne:
polimorfizmy genów
Ä™! rzutu serca angiotensyny
i receptora AT
Ä™! wydzielania NaCl
przez nerki
skurcz tętniczek  autoregulacja
czynniki środowiskowe:
ę!oporów naczyniowych
otyłość
ę!spożycia soli
siedzący tryb życia
palenie
HA
ę! filtracji kłębuszkowej
patogeneza ? - “!wydzielanie sodu przez nerki
błędne koło
ę! objętość krwi krążącej
“! wydzielania NaCl
Ä™! rzutu serca
przez nerki
ę! oporów naczyniowych
uszkodzenie kłębuszków nerkowych
HA
“! liczba czynnych kÅ‚Ä™buszków nerkowych
ę! filtracji kłębuszkowej
Ä™! wydzielania NaCl
ciśnieniowa natriureza
8
patogeneza ?  układ autonomiczny
ę! aktywność układu współczulnego
NA / A NA / A
ą1 mieśnie gładkie naczyń
²1 serce
ę! oporów
inotropowo i chronotropowo +
nerki - Ä™! reniny
NA / A
NA / A
Ä…1 nerki
Ä™! reabsorpcji NaCl
²2 naczynia
“! oporów
NA / A
Ä…2 presynaptyczne
“! uwalniania NA
feochromocytoma (nadciśnienie wtórne)
żð H" 0.1% chorych na HA
żð ortostatyczna hipotonia  zmniejszenie liczby
receptorów ą1 i upośledzona odpowiedz
na
sygnał z ośrodka naczynioruchowego
- downregulation
żð 20% dziedziczone autosomalnie, dominujÄ…co
żð przykÅ‚ad nadciÅ›nienia labilnego   skoki
ciśnienia
patogeneza ?  RAA
układ współczulny
“! ciÅ›nienia krwi
NA / A
w tętniczce doprowadzającej
²1 aparat przykÅ‚Ä™buszkowy
“! NaCl w kanaliku dalszym
- komórki ziarniste
macula densa
tętniczki doprowadzającej
Ä™! wydzielania reniny
9
patogeneza ?  RAA
angiotensynogen
renina
angiotensyna I
ACE
angiotensyna II
ę! oporów naczyniowych
ę! objętości krwi
aldosteron
nadciśnienie renino-zależne
żð guzy produkujÄ…ce reninÄ™:
hemangiopericytoma aparatu przykłebuszkowego
nowotwory płuc, wątroby, nerek, trzustki, nadnerczy
żð zwężenie tÄ™tnicy nerkowej
nadciśnienie pierwotne
żð reninowa aktywność osocza:
niska H" 25% pacjentów
prawidłowa H" 60-65% pacjentów
wysoka H" 10-15% pacjentów
10
patogeneza ?  wzrost oporów naczyniowych
arterioscleroza, remodeling
HA skurczowe
(utrata elastyczności dużych tętnic) (duża amplituda ciśnienia)
Ä™! pH
ę! aktywności
ę! czułość aparatu kurczącego na Ca2+
błonowego wymiennika Na+ / H+
ę! aktywności wymiennika Na+ / Ca2+
w miocytach
Ä™! Ca2+
defekt zależnej od śródbłonka
relaksacji miocytów
jajko czy kura ?
uszkodzenie naczyń:
dysfunkcja śródbłonka
HA uszkodzenie nerek
remodeling
retencja sodu
miażdżyca
aktywność ukł. współczulnego
RAA
terapeutyczne implikacje patogenetyczne
lub
patogenetyczne implikacje terapeutyczne
hiperwolemia
diuretyki
ę! aktywności ukł. współczulnego
blokery Ä…1 i ²1
inhibitory ACE
Ä™! RAA
blokery AT1
antagoniści aldosteronu
leki rozszerzajÄ…ce
ę! oporów naczyniowych
naczynia krwionośne
statyny
dysfunkcja śródbłonka
NO
11
nadciśnienie wtórne
żð w przebiegu chorób nerek:
zapalenie kłębuszków nerkowych, torbielowatość
nerek, guzy produkujÄ…ce reninÄ™
żð endokrynne:
nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga,
pierwotny hiperaldosteronizm), feochromocytoma,
niedo- i nad-czynność tarczycy, akromegalia
żð sercowo-naczyniowe: zwężenie tÄ™tnicy nerkowej,
koarktacja aorty, zespoły zapalenia naczyń (np.
polyarteritis nodosa), zwiększony rzut serca lub
objętość krwi krążącej
żð neurologiczne:
psychogenne, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, OBS,
silny stres
nadciśnienie wtórne  jak diagnozować ?
żð objawy podmiotowe i przedmiotowe
żð testy diagnostyczne
żð nerki:
mocznik i kreatynina, morfologia krwi (anemia), badanie
ogólne moczu, białko (albumina) w moczu
żð endokrynne:
glukoza na czczo, lipidogram, TSH, elektrolity ( w tym
wapń) i RKZ (zasadowica metaboliczna)
żð sercowo-naczyniowe:
EKG, USG naczyń, morfologia krwi (poliglobulia)
żð neurologiczne:
OBS - polisomnografia
nadciśnienie wtórne 
mutacje genowe (rzadkie)
żð enzymy przemian hormonów steroidowych:
11²-hydroksylaza, 17Ä…-hydroksylaza
Ä™! aldosteronu
żð zespół Liddla  mutacja biaÅ‚ka kanaÅ‚u sodowego
regulowanego przez aldosteron w kanaliku zbiorczym
ę! aktywności
żð wiÄ™kszość powoduje zwiÄ™kszone wchÅ‚anianie sodu
w cewkach zbiorczych  sugerujÄ… istotnÄ… rolÄ™ NaCl
w patogenezie
12
nadciśnienie wtórne  leki
żð uwaga na leki OTC  preparaty zawierajÄ…ce Ä… mimetyki
(pseudoefedryna)  objawowe leczenie przeziębienia
(kataru)
powikłania narządowe
przerost koncentryczny LV  kompensacja
ciśnieniowe przeciążenie LV rozkurczowa HF
roztrzeń LV  dekompensacja
AFTERLOAD
skurczowa HF
IHD
TIA / udar / demencja
nasilenie miażdżycy, remodeling
niedokrwienie kończyn
- uszkodzenie tętnic
tętniak aorty
niewydolność nerek
zaburzenia erekcji
na pewno
czynniki środowiskowe czynniki genetyczne
HA
żð etiologia wieloczynnikowa
żð pomiar ciÅ›nienia  proste badanie przesiewowe
żð czynniki ryzyka  modyfikowalne
żð farmakologiczna kontrola ciÅ›nienia (nawet gdy przebieg
bezobjawowy)
13