Esculap.pl Strona 1 z 9
Słowa kluczowe : tętniak rozwarstwiający aorty - krwotok mózgowy - encefalopatia nadciśnieniowa - udar niedokrwienny -
stany zagro\
enia \
ycia - nadciśnienie tętnicze - leczenie hipotensyjne
Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań pilnych i naglących
Treatment of hypertension in urgencies and emergencies
Summary
A clinical condition requiring a sudden fall of blood pressure to prevent or decrease damage in
affected organs is called an emergency. In urgencies there is no direct risk of tissue damage,
therefore blood pressure should be decreased in hours or days. A hospital stay in an intensive care
unit and intravenous drug administration is necessary in an emergency, while urgencies may be
treated orally on an outpatient basis following short observation. The choice of preparation depends
on mechanisms of blood pressure increase and the time required for its decrease.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, leczenie hipotensyjne, stany zagro\
enia \
ycia.
Keywords: hypertension, hypotensive treatment, life-threatening conditions.
Prof. dr hab. med. Andrzej Rynkiewicz, lek. med. Wiesław Puchalski
I Klinika Chorób Serca A M w Gdańsku
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Rynkiewicz
Ponad 20-30% populacji osób dorosłych w krajach rozwiniętych choruje na nadciśnienie tętnicze
(1). Zalecenia ró\
nych organizacji dotyczące terapii hipotensyjnej najczęściej ograniczają się do
zasad przewlekłego zmniejszania ciśnienia tętniczego w celu ograniczenia ryzyka powikłań
narządowych. Zwykle natomiast nie zawierają wskazań co do postępowania w ostrych stanach
klinicznych związanych z nadciśnieniem bezpośrednio zagra\
ajÄ…cych \
yciu lub gro\
Ä…cych ciÄ™\
kimi
powikłaniami (2). Wynika to między innymi z braku prób klinicznych, które określałyby optymalną
terapiÄ™ hipotensyjnÄ… u chorych wymagajÄ…cych pilnego lub natychmiastowego obni\
enia ciśnienia
tętniczego. Badania takie są niemo\
liwe do zrealizowania z powodu wielkiej heterogenności
pacjentów, licznych i zmiennych mechanizmów patofizjologicznych, będących podło\
em ostrych
wzrostów ciśnienia oraz obszernym zakresem zmian nara\
onych na ciÄ™\
kie uszkodzenia narządów
(3). Leczenie stanów pilnych w nadciśnieniu opiera się więc na konsensusie ekspertów, a nie na
dowodach uzyskanych w próbach klinicznych. Tym bardziej więc konieczna jest ocena ró\
nych
metod terapii w krytycznych stanach zagro\
enia \
ycia, związanych z ostrym wzrostem ciśnieniem
tak u osób wcześniej normotensyjnych, jak i u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem.
Stany pilne i naglące w nadciśnieniu tętniczym
Tak, jak w przypadku nadciśnienia samoistnego kryteria rozpoznania stanów pilnych i naglących w
nadciśnieniu są przyjęte arbitralnie i mają charakter opisowy a nie nozologiczny (4). Nagły wzrost
rozkurczowego ciśnienia tętniczego do wartości przewy\
szających 120-130 mmHg ze względu na
stopień zagro\
enia oraz taktykÄ™ terapii hipotensyjnej mo\
na podzielić na dwie podstawowe
kategorie kliniczne: do pierwszej zaliczamy stany pilne, do drugiej stany naglące, bezpośrednio
zagra\
ajÄ…ce \
yciu (5,6).
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 2 z 9
Do stanów pilnych mo\
na zaliczyć taki wzrost ciśnienia tętniczego, któremu nie towarzyszą
objawy wskazujące na bezpośrednie zagro\
enie \
ycia i zale\
nego od wysokiego nadciśnienia szybko
postępującego uszkodzenia narządów. Stan ten wymaga stopniowego obni\
ania ciśnienia w ciągu
kilku do 24-48 godzin, zwykle przez podawanie leków drogą doustną. Ciśnienie rozkurczowe osiąga
lub przekracza 120 mmHg bez towarzyszących istotnych powikłań narządowych, na dnie oka
obserwuje się zmiany I lub II stopnia wg Keitha-Wagenera. Względnie często jest to nadciśnienie
pooperacyjne lub przed zabiegiem operacyjnym, nadciśnienie związane z bólem lub stresem.
Nadciśnienie bez objawów klinicznych, gdy nie występują nowe lub postępujące zmiany narządowe,
rzadko wymaga intensywnej terapii hipotensyjnej. Nie ma dowodów wskazujących na korzyści
płynące z szybkiego obni\
enia ciśnienia w takich sytuacjach, tym bardziej, \
e jak sugerujÄ… liczne
kazuistyczne doniesienia, niekontrolowane ostre obni\
anie ciśnienia w tych stanach mo\
e być
niebezpieczne (7,8). Jeśli przyczyna przejściowego wzrostu ciśnienia jest łatwa do ustalenia, nale\
y
zastosować terapię dostosowaną do czynnika wywołującego (np.: ból po zabiegu operacyjnym czy
przepełniony pęcherz). Natomiast jeśli przyczyna jest trudna do zdefiniowania, nale\
y rozpocząć
leczenie indywidualnie dobranymi preparatami doustnymi. Większość chorych w stanach pilnych
mo\
e być leczona bez konieczności hospitalizacji, o ile mo\
liwe jest zapewnienie prawidłowego
nadzoru ambulatoryjnego (9).
Stany naglÄ…ce, zagra\
ające nagłym zniszczeniem integracji układu sercowo-naczyniowego,
wymagajÄ…ce natychmiastowego obni\
enia ciśnienia (nie zawsze normalizacji) występują stosunkowo
rzadko. Tabela 1 przedstawia przykłady najczęściej występujących stanów naglących w
nadciśnieniu. Chorzy w stanie naglącym w przebiegu nadciśnienia (poza udarami mózgowymi)
wymagajÄ… szybkiego obni\
enia ciśnienia tętniczego. Zwykle dokonuje się tego przez podawanie
leków drogą do\
ylną w warunkach oddziału intensywnej terapii medycznej z mo\
liwością ciągłego
monitorowania ciśnienia, celem uniknięcia lub ograniczenia cię\
kich powikłań narządowych i
prewencji nagłego zgonu (3,10).
Przed epoką powszechnego leczenia nadciśnienia stany naglące najczęściej związane były z
nadciśnieniem złośliwym z charakterystycznymi zmianami naczyniowymi w postaci włóknikowatej
martwicy naczyń (11). Prze\
ywalność roczna w przebiegu nadciśnienia złośliwego wynosiła wówczas
jedynie 20%, a 5-letnia tylko 1%. Obecnie prze\
ycie pacjenta z takim rozpoznaniem, co prawda
względnie rzadko spotykanym, wydłu\
yło się do 18 lat, a 10-letnia śmiertelność wynosi około 67%
(1,2).
Współczesne leczenie farmakologiczne zdecydowanie zmniejszyło ryzyko wczesnego zgonu w
przebiegu stanów wymienionych w tabeli 1. Dotyczy to szczególnie encefalopatii nadciśnieniowej,
ostrej niewydolności nerek, udaru krwotocznego i obrzęku płuc.
Tabela 1. Najczęściej występujące stany naglące w nadciśnieniu (hypertensive
emergencies)
Szybki wzrost ciśnienia rozkurczowego do ponad 120 mmHg przebiegający z towarzyszącym:
nadciśnieniem złośliwym (encefalopatia, nefropatia, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego,
mikroangiopatyczna anemia hemolityczna)
krwotokiem wewnÄ…trzczaszkowym
zawałem zakrzepowo-zatorowym mózgu
ciÄ™\
kim nadciśnieniem po urazie głowy
ostrym tętniakiem rozwarstwiającym aorty
ostrą niewydolnością lewej komory z obrzękiem płuc
ostrą niewydolnością nerek
zawałem serca lub ostrą niewydolnością wieńcową
pooperacyjnym nadciśnieniem po przęsłowaniu naczyń wieńcowych
pooperacyjnym krwawieniem/krwotokiem w miejscu szycia naczyń
rzucawkÄ… lub ciÄ™\
kim nadciśnieniem w cią\
y
przełomem adrenergicznym (guz chromochłonny, odstawienie klonidyny, interakcja
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 3 z 9
produktów \
ywnościowych lub leków z inhibitorami MAO, przedawkowanie amfetaminy
lub preparatów podobnych)
Zasady doraz
nego leczenia nadciśnienia
PodstawowÄ… zasadÄ… obni\
ania ciśnienia ze wskazań doraz
nych jest kompromis między szybkim
obni\
eniem ciśnienia, które mo\
e zapobiec nieodwracalnym powikłaniom narządowym i nagłej
śmierci, a wzrostem ryzyka zmniejszenia przepływu krwi w niezbędnych do \
ycia narządach (mózgu,
sercu, nerkach). Ryzyko to zwiÄ…zane jest z przekraczaniem zakresu autoregulacji krÄ…\
enia w danym
narządzie, ustalonego w przebiegu przewlekłego nadciśnienia. Pacjenci z nadciśnieniem w stanach
naglących, w których konieczne jest szybkie, czasem natychmiastowe obni\
enie ciśnienia, zwykle
wymagają hospitalizacji i terapii opierającej się najczęściej na leczeniu wazodilatacyjnym (raczej nie
w udarze) w oddziałach intensywnej terapii wyposa\
onych w aparaturÄ™ umo\
liwiającą ciągłe
monitorowanie ciśnienia tętniczego (12).
Szybkość obni\
ania ciśnienia oraz wartość, do której nale\
y obni\
ać doraz
nie ciśnienie jest ciągle
przedmiotem dyskusji, chocia\
dość powszechnie stosowane są pewne podstawowe zasady oparte
na doświadczeniu klinicznym. Podstawowe znaczenie ma obni\
enie ciśnienia do bardziej
bezpiecznego dla danego chorego, co nie musi oznaczać konieczności szybkiego
osiągania wartości powszechnie uznawanych za prawidłowe (13). Praktyka kliniczna uczy,
aby w stanach zagro\
enia \
ycia, wymagających szybkiej redukcji nadciśnienia, obni\
yć ciśnienie
rozkurczowe nie bardziej ni\
do 100 mmHg, skurczowe do 160 mmHg lub średnie do 120 mmHg w
ciągu pierwszych 24 godzin leczenia. Zasada ta nie dotyczy niektórych stanów naglących (14).
Dobrym rozwiÄ…zaniem mo\
e być tak\
e osiągnięcie średniej redukcji ciśnienia o 25% w stosunku do
poziomu wyjściowego w czasie od 2 do 4 godzin leczenia lub do wartości wy\
ej podanych. Inna
reguła to obni\
enie ciśnienia o 1/3 wymaganej redukcji w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia, o
kolejną 1/3 w ciągu pierwszej doby i uzyskanie optymalnego ciśnienia dla danego pacjenta w ciągu
kolejnych dni leczenia (15). Oznacza to np. w przypadku obni\
ania ciśnienia rozkurczowego z
wartości wyjściowej 140 mmHg do 80 mmHg redukcję ciśnienia na ka\
dym etapie o 20 mmHg.
Nagłe obni\
enie ciśnienia tętniczego mo\
e krytycznie zmniejszyć dopływ krwi do mózgu, serca
i nerek, dlatego te\
prawidłowe wartości ciśnienia nale\
y uzyskać zazwyczaj w ciągu kilku dni.
Jedynie wybrane stany naglÄ…ce wymagajÄ… uzyskania hipotensji lub normotensji ju\
podczas
pierwszych godzin leczenia (np.: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewej komory z
obrzękiem płuc, zawał serca).
Wybór drogi podawania leków zale\
y od stanu klinicznego. W stanach naglÄ…cych jest to
najczęściej droga do\
ylna, natomiast w stanach pilnych zwykle wystarczajÄ…ce jest podawanie
preparatów doustnych. Po opanowaniu przełomu nadciśnieniowego konieczne jest wdro\
enie
systematycznego, skutecznego leczenia hipotensyjnego. Uzasadnione jest zało\
enie, \
e regularne
leczenie hipotensyjne zdecydowanie obni\
a ryzyko wystąpienia nagłego wzrostu ciśnienia
zagra\
ajÄ…cego \
yciu.
Skuteczność ró\
nych preparatów hipotensyjnych wydaje się być podobna, jednak przy wyborze leku
powinny być brane pod uwagę m.in. patomechanizm prowadzący do wzrostu ciśnienia, stan
kliniczny pacjenta, a tak\
e mechanizm i spodziewane niepo\
ądane działania leku (tab. 2) (16).
Tabela 2. Najczęściej stosowane leki w doraz
nym leczeniu nadciśnienia (stany pilne i naglące)
Lek Mechanizm działania Droga podania
Nitroprusydek sodu naczyniorozszerzajÄ…ce IV
Diazoksyd naczyniorozszerzajÄ…ce IV
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 4 z 9
Hydralazyna naczyniorozszerzajÄ…ce IV
Nitrogliceryna naczyniorozszerzajÄ…ce IV, SL
Nifedypina bloker kanału wapniowego PO
Nitrendypina bloker kanału wapniowego PO
Nikardypina bloker kanału wapniowego IV
Nimodypina bloker kanału wapniowego IV
Isradypina bloker kanału wapniowego IV, PO
Trimetafan bloker zwojów autonomicznych IV
Fentolamina Ä…-bloker IV
Urapidil ą-bloker, ośrodkowy antagonista serotoniny (5-HT) IV
Esmolol ²-bloker IV
Labetalol Ä…- i ²-bloker IV, PO
Kaptopril ACE inhiitor PO
Enalapril ACE inhibitor IV
Fenoldopam agonista dopaminy IV
Ä…2-agonista
Klonidyna PO
Furosemid diuretyk pętlowy IV, PO
IV = do\
ylnie; IM = domięśniowo; PO = doustnie
W zasadzie nie dysponujemy próbami klinicznymi porównującymi skuteczność i bezpieczeństwo
preparatów hipotensyjnych w stanach wymagających doraz
nego obni\
enia ciśnienia, stąd dla
stanów tych nie ma powszechnie akceptowanych zaleceń terapeutycznych, takich jak w przypadku
nadciśnienia łagodnego. Podstawowe zasady doraz
nego obni\
ania ciśnienia wynikają z nabytego
doświadczenia klinicznego i są powszechnie akceptowane, np.: kaptoprilu (i innych inhibitorów
enzymu konwertujÄ…cego) nie mo\
na podawać chorym z obustronnym zwę\
eniem tętnic nerkowych
lub zwÄ™\
eniem tętnicy nerkowej jedynej nerki. W chorobie wieńcowej szczególnie istotne jest
spodziewane przyspieszenie częstości akcji serca po nifedypinie i innych krótko działających
preparatach będących pochodnymi dihydropirydyny i odwrotnie, wa\
ne jest spodziewane zwolnienie
akcji serca po klonidynie, beta-blokerach i labetalolu. Z kolei beta-blokery i labetalol sÄ…
przeciwwskazane w obturacyjnych chorobach płuc oraz u chorych z bradykardią lub zaburzeniami
przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Klonidyny nale\
y unikać w przypadku zaburzeń
świadomości (17).
W stanach naglÄ…cych najbardziej popularnym lekiem jest nitroprusydek sodu. U
pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową preferuje się nitroglicerynę, u części z nich korzystne
mo\
e być dodanie beta-blokerów. Diuretyki pętlowe, nitroprusydek sodu i nitrogliceryna są bardzo
skuteczne u pacjentów z towarzyszącym wzrostowi ciśnienia obrzękiem płuc. Enalapril mo\
e być
skuteczny w przypadkach spodziewanej aktywacji układu reninowego. Wstępna terapia
zachowawcza tętniaka rozwarstwiającego aorty wymaga szybkiego obni\
enia ciśnienia do wartości
prawidłowych przez u\
ycie nitroprusydku sodu i beta-blokera lub labetalolu. W przypadku
przeciwwskazań do beta-blokerów nale\
y zastosować urapidil lub trimetafan. Hydralazyna jest
lekiem z wyboru w przypadku rzucawki, podobnie jak magnez. Jeśli hydralazyna jest nieskuteczna
lub przeciwwskazana, nale\
y spróbować zastosować labetalol, urapidil lub blokery kanału
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 5 z 9
wapniowego. Je\
eli podło\
em stanu naglÄ…cego jest wzrost stÄ™\
enia katecholamin, nale\
y podać
alfa-blokery, np.: fentolaminÄ™ lub labetalol, skuteczny mo\
e być tak\
e nitroprusydek sodu z beta-
blokerem. Jedno z doniesień wskazuje na porównywalną skuteczność hipotensyjną w stanach
naglÄ…cych urapidilu podanego do\
ylnie w stosunku do nitroprusydku sodu, sugerujÄ…c, \
e urapidil
mo\
e w niektórych stanach klinicznych zastąpić nitroprusydek. Wstępne wyniki badań sugerują, \
e
równie\
fenoldopam, agonista dopaminy działający poprzez receptory dopaminowe D1 mo\
e być
alternatywą dla nitroprusydku sodu, szczególnie w przypadku wzrostu ciśnienia po zabiegu
przęsłowania tętnic wieńcowych, a jego działanie sodopędne i zwiększające przepływ nerkowy mo\
e
być bardzo korzystne (18).
W jednym z nielicznych badań prospektywnych porównującym urapidil (25 mg i.v.) z enalaprilem (5
mg i.v.), nifedypiną podjęzykową (kapsułka 10 mg) oraz nifedypiną w aerozolu (2x5 mg) największą
skuteczność w przypadkach 160 analizowanych stanów pilnych uzyskano po zastosowaniu urapidilu
(96%), a w przypadku pozostałych metod terapii zadawalającą skuteczność hipotensyjną (obni\
enie
ciśnienia skurczowego poni\
ej 180 mmHg i rozkurczowego poni\
ej 95 mmHg w czasie 45 min od
rozpoczęcia terapii) uzyskano w 70% przypadków (16).
Wybrane stany naglące w nadciśnieniu
Wstępnym celem leczenia stanu nagłego raczej nie jest szybkie obni\
enie ciśnienia tętniczego
do wartości prawidłowych, ale prewencja ostrego uszkodzenia narządów zagro\
onych
wysokim ciśnieniem. Mo\
na to osiągnąć przez stopniowe obni\
anie ciśnienia tętniczego bez
nara\
enia niektórych narządów na niedokrwienie. Nale\
y zdecydowanie podkreślić, \
e właściwie
zupełnie brak jest danych opierających się na próbach klinicznych, które mogłyby stanowić
podstawę do opracowania zasad leczenia przełomu nadciśnieniowego. Stąd postępowanie zalecane
w doraz
nym leczeniu ciÄ™\
kiego nadciśnienia nigdy nie było precyzyjnie określone i oparte jest na
zebranym doświadczeniu wspartym na próbach dostosowania wiedzy patofizjologicznej do
charakterystyki mo\
liwych do wykorzystania środków farmakologicznych (19).
W tabeli 3 zebrane są środki farmakologiczne u\
ywane do szybkiego obni\
ania ciśnienia podawane
drogÄ… do\
ylną, szczególnie przydatne w stanach naglących. Wybór leku w du\
ym stopniu zale\
y
równie\
od ciÄ™\
kości przebiegu stanu nagłego oraz kliniki ka\
dego indywidualnego przypadku. W
praktyce z jednej strony występuje olbrzymia zło\
oność zaburzeń i schorzeń towarzyszących
nadciśnieniu tętniczemu wymagającemu doraz
nej kontroli, a z drugiej strony dostępny jest szeroki
wachlarz leków, które mogą być wybrane do obni\
enia ciśnienia w stanach nagłych (20). Niektóre z
tych preparatów mogą być korzystne w wybranych stanach klinicznych, a w innych wręcz
przeciwwskazane. W tabeli 4 przedstawiono zestawy leków zalecanych w wybranych stanach
naglących w nadciśnieniu tętniczym.
Tabela 3. Åšrodki farmakologiczne u\
ywane do szybkiego obni\
enia ciśnienia,
podawane drogÄ… do\
ylną, szczególnie przydatne w stanach naglących
Lek Dawka PoczÄ…tek Czas trwania Efekty uboczne
działania działania
Nitroprusydek 0,25-10 natychmiastowy 1-2 min po Nudności, hipotensja,
sodu µg/kg/min zatrzymaniu toksyczne dziaÅ‚anie
infuzji cyjanków i tiocyjanków,
methemoglobinemia
(rzadko)
Nitrogliceryna 5-100 1-5 min 3-5 min Ból głowy, nudności,
µg/kg/min tachykardia, wymioty,
rozwój tolerancji przy
dłu\
szym stosowaniu
Diazoksyd 50-150mg 1-5 min 4-12 godz Zwiększenie rzutu i
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 6 z 9
przez 5min lub przyśpieszenie akcji serca,
75-150mg co mo\
e nasilić niedokrwienie,
5min lub 10- retencja sodu,
30mg/min hiperglikemia, hipotonia
przez 15-30min ortostatyczna Obecnie
zarzucany
Dihydralazyna 10-25 mg 20 min czas wlewu Zwiększenie rzutu i przyśpie
i.m./i.v. szenie akcji serca, ból
głowy, dusznica bolesna
Nikardypina 5-15mg/godz 5-15 min 0,5-4 godz Hipotensja, tachykardia,
nudności, wymioty, uczucie
gorÄ…ca, zaczerwienienie
skóry
Trimetafan 1-15mg/min 1-10 min 3-10 min po Hipotensja, tachyfilaksja,
zatrzymaniu efekt ortostatyczny, blokada
infuzji układu sympatycznego,
supresja ośrodka
oddechowego
Labetalol 20-80mg co 5-10 min 3-6 godz Nudności, mrowienie,
10-15min, lub osłabie nie, skurcz oskrzeli,
0,5-4mg/min bradykar dia, blok AV
Urapidil 12,5-25mg 3-5 min 4-6 godz Hipotensja, ból głowy,
bolus, a osłabienie, zawroty głowy
następnie wlew
5-40mg/min
Fentolamina 5-10mg bolus 1-2 min 3-10 min Tachykardia,
zaczerwienienie skóry, ból
głowy, dusznica bolesna
Esmolol 0,5-1mg/kg, a 1-2 min 10-20 min Hipotensja, nudności
następnie 50-
300 µg/kg/min
Enalapril 0,625-5mg co 15 min 4-12 godz Hipotensja, niewydolność
6 godz. iv nerek
Fenoldopam 0,1-1,6 5 min 30-60 min Ból głowy, zaczerwienienie
µg/kg/min skóry, hipotensja
Furosemid 20-40 mg i.v. 2-5 min 2-3 godz Hipokaliemia
Tabela 4. Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia ze wskazań nagłych w wybranych
stanach klinicznych
Stan nagły Preferowany lek Uwagi
Encefalopatia Nitroprusydek sodu, labetalol, Unikać metylodopy i diazoksydu
nadciśnieniowa nikardypina urapidil
Incydent naczyniowo- Nitroprusydek sodu, labetalol, Korzyści nagłego obni\
enia ciśnienia
mózgowy urapidil, esmolol, nimodypina nie są udowodnione
Tętniak Nitroprusydek z b-blokerem Obni\
ać BP do mo\
liwie najni\
szego
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 7 z 9
rozwarstwiający (propranolol lub esmolol), poziomu. Unikać hydralazyny i
labetalol, trimetafan, urapidil diazoksydu
Ostra niewydolność Nitroprusydek sodu, Unikać labetalolu, esmololu,
lewokomorowa nitrogliceryna, enalapril, diazoksydu, hydralazyny
urapidil, furosemid, morfina
Niedostateczność Nitrogliceryna, nitroprusydek BP powinno być obni\
ane stopniowo.
wieńcowa sodu, labetalol, nikardypina, Unikać hydralazyny, diazoksydu
esmolol
Nadciśnienie Nitroprusydek sodu, Nitrogliceryna jest preferowana w
okołooperacyjne nitrogliceryna, labetalol, leczeniu nadciśnienia po operacjach
isradypina, nikardypina pomostowania tętnic wieńcowych
Rzucawka Hydralazyna, labetalol, urapidil Unikać diuretyków, trimetafanu,
nitroprusydku sodu, ACE inhibitorów
Nadmiar Fentolamina, labetalol Unikać diuretyków
katecholamin
Niewydolność nerek Hydralazyna, labetalol, Unikać b-blokerów
felodopam, nikardypina
BP = ciśnienie tętnicze
W encefalopatii nadciśnieniowej ciśnienie średnie przekracza krytyczną wartość 180 mmHg,
łamiąc barierę ochronnej autoregulacji i powodując przekrwienie mózgu prowadzące do jego
obrzęku i rozwoju zespołu encefalopatii. Trzeba jednak pamiętać, \
e u pacjenta poprzednio
normotensyjnego encefalopatia mo\
e się rozwinąć ju\
przy ciśnieniu rzędu 160/100 mmHg,
natomiast u chorego z przewlekłym nadciśnieniem dopiero przy ciśnieniach przekraczających
wartość 220/110 mmHg. Powszechnie uznanymi lekami pierwszego rzutu w leczeniu tego zespołu
są: nitroprusydek sodu, labetalol, urapidil lub nikardypina. Podkreślić nale\
y, \
e ostatnio zarzuca siÄ™
preparatom działającym wazodilatacyjnie mo\
liwość nasilenia obrzęku mózgu, dotyczyć to mo\
e
blokerów kanałów wapniowych. Skuteczne obni\
enie ciśnienia prowadzi do szybkiej poprawy stanu
ogólnego w tym zespole. Mo\
e pojawić się zjawisko pseudooporności po kilku dniach stosowania
leków hipotensyjnych innych ni\
moczopędne z powodu odruchowej retencji płynów. Stan
nawodnienia chorego jest niezwykle istotny w przypadku leczenia nadciśnienia złośliwego, podobnie
jak gospodarka sodowa. Nale\
y unikać nadmiernej restrykcji poda\
y sodu w pierwszych dniach
leczenia nadciśnienia złośliwego. W ostrej fazie wzrostu ciśnienia wielu chorych charakteryzuje się
hipowolemiÄ….
W krwotoku mózgowym nie ma konsensusu dotyczącego jednoznacznych zasad obni\
ania
ciśnienia w przypadku jego wzrostu. Jednak w ostrym okresie, obni\
enie ciśnienia nie powinno
przekraczać 20% wartości wyjściowej. Jeśli ciśnienie jest ekstremalnie podwy\
szone przez ponad 20
minut (rozkurczowe ponad 140 mmHg), wskazane jest leczenie parenteralne. Preferowane
preparaty to nitroprusydek sodu, labetalol lub urapidil, ostatnio zwraca się uwagę na przydatność
nimodypiny w krwotoku podpajęczynówkowym wikłającym pęknięcia tętniaka.
Równie trudnym problemem jest leczenie hipotensyjne w udarze niedokrwiennym. Leczenia
hipotensyjnego nie zaleca się w przypadku ciśnienia nie przekraczającego 180/105 mmHg. Jeśli
ciśnienie przekracza wartości 230/120 mmHg przez ponad 20 minut, nale\
y rozpocząć podawanie
leków drogą do\
ylną. Docelowym ciśnieniem w takim przypadku u hipertoników powinno być
185/105-110 mmH, a w przypadku normotoników (przed udarem) nie powinno ono przekraczać
160-170/95-100 mmHg. Dla osiągnięcia tych wartości docelowych lekami z wyboru są:
nitroprusydek sodu i nikardypina oraz nimodypina. Nie ma danych wskazujących na korzyści z
szybkiego obni\
ania ciśnienia w udarze mózgowym, wydaje się, \
e poza poczÄ…tkowym bardzo
wysokim wzrostem ciśnienia mo\
na obserwować spontaniczną stabilizację i normalizację ciśnienia
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 8 z 9
bez ostrej interwencji farmakologicznej.
Rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty wymaga natychmiastowego obni\
enia ciśnienia
tętniczego do najni\
szego tolerowanego poziomu, zapewniającego dostateczny przepływ
narządowy. Oczywiście leki zwiększające na drodze odruchowej stymulację układu sympatycznego
takie, jak diazoksyd, hydralazyna i nifedypina są przeciwwskazane. Podstawą wstępnej terapii
hipoptensyjnej musi być podanie do\
ylnie nitroprusydku sodu Å‚Ä…cznie z beta-blokerem.
Ostra niewydolność lewej komory z towarzyszącym nadciśnieniem wymaga szybkiego obni\
enia
obciÄ…\
enia następczego za pomocą leku wazodilatacyjnego takiego, jak nitroprusydek sodu lub
nitrogliceryna. W przypadku nieskutecznego działania hipotensyjnego wymienionych preparatów
bezpieczną alternatywą jest urapidil, który nie przyspiesza akcji serca i nie zwiększa
zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Jednoczesne podanie diuretyku i morfiny oraz
tlenoterpia zwiększają skuteczność leczenia hipotensyjnego.
Niestabilna choroba wieńcowa wymaga wielkiej ostro\
ności w obni\
aniu podwy\
szonego
ciśnienia tętniczego zarówno jeśli chodzi o szybkość, jak i wartości docelowe leczenia
hipotensyjnego. Niepotrzebnie nadmierne i szybkie obni\
enie ciśnienia mo\
e destabilizować dławicę
pogarszając rokowanie. Kontrowersje wzbudza podawanie nifedypiny podjęzykowo w przypadkach
nagłych wzrostów ciśnienia tętniczego. Pojawiające się coraz częściej doniesienia o powikłaniach
takiego leczenia nakazujÄ… du\
Ä… ostro\
ność w stosowaniu krótko działającej nifedypiny w doraz
nym
obni\
aniu wysokiego ciśnienia. Takie postępowanie mo\
e prowadzić do zaostrzenia niewydolności
wieńcowej, a nawet zawału i nagłego zgonu. Szczególnie nie jest zalecane podawanie
nifedypiny podjęzykowo, niestety ciągle popularne w Polsce (nawet w niestabilnej chorobie
wieńcowej z nadciśnieniem), poniewa\
wielkość efektu hipotensyjnego jest mało przewidywalna i
zbyt często zdecydowanie nadmierna, gro\
Ä…c ciÄ™\
kÄ… hipotoniÄ… z powa\
nymi następstwami (21).
Zastosowanie parenteralne nitrogliceryny jest najczęściej wystarczające aby osiągnąć po\
Ä…dane
wartości ciśnienia w niestabilnej dławicy.
Nadciśnienie okołooperacyjne zwykle nie nale\
y do stanów nagłych, jednak mo\
e wymagać
szybkiej interwencji, szczególnie po przęsłowaniu naczyń wieńcowych lub zabiegach naprawczych
na tętnicach szyjnych (22). Nie mo\
na dopuścić do zbyt gwałtownego i znacznego obni\
enia
ciśnienia, poniewa\
hipotensja zwiększa ryzyko wykrzepiania w miejscu zało\
enia świe\
ych szwów
naczyniowych. Nitroprusydek sodu i nitrogliceryna sÄ… lekami z wyboru w tych stanach, pod
warunkiem ścisłego monitorowania ciśnienia w czasie terapii.
Bezpieczne kontrolowanie nadciśnienia w rzucawce wymaga stałego uwzględniania ryzyka
dalszego pogorszenia przepływu ło\
yskowego zwiÄ…zanego z obni\
aniem ciśnienia. Lekiem z wyboru
jest hydralazyna podawana droga do\
ylną, terapię rozpoczynamy w przypadku ciśnienia
rozkurczowego przekraczajÄ…cego 115 mmHg. Lek ten jest w rzucawce skuteczny i bezpieczny,
poniewa\
nie zmniejsza przepływu ło\
yskowego. Od dawna doświadczenie kliniczne nakazuje
równie\
podawanie w rzucawce magnezu. Labetalol, urapidil lub blokery kanałów wapniowych są
lekami drugiego rzutu w przypadku braku zadawalajÄ…cego efektu hipotensyjnego po hydralazynie.
Diuretyków, trimetafanu, nitroprusydku sodu i inhibitorów enzymu konwertującego oraz
antagonistów receptora angiotensyny nale\
y unikać.
Piśmiennictwo:
1. Januszewicz W., Sznajderman M., Szczepańska-Sadowska E.: Nadcisnienie tętnicze.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.
2. Kaplan N.M.: Clinical Hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998.
3. De Leeuw P.W., Kroon A.: What goes up, must come down: treating the hypertensive
emergency. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998, 54: 277-9.
4. Calhoun D.A., Oparil S.: Treatment of hypertensive crisis. N. Engl. J. Med. 1990, 323: 1177-
783.
5. Hirschl M.M.: Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 1995, 50:
991-1000.
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22
Esculap.pl Strona 9 z 9
6. Vaughan C., Delanty N.: Lancet 2000, 356: 411-7.
7. Ram C.V.S.: Immediate management of severe hypertension. Cardiol. Clin. 1995, 13: 579-
91.
8. Thacker H.L., Jahnigen D.W.: Cardiology - managing hypertensive emergencies and
urgencies in the geriatric patient. Geriatrics 1991, 46: 26-37.
9. Sznajderman M., Januszewicz W.: Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań doraz
nych.
Kardiol. Pol. 1999, 50: 559-66.
10. Abdelwahab W. i wsp.: Management of hypertensive urgencies and emergencies. J. Clin.
Pharmacol. 1995, 35: 747-62.
11. Kaplan N.M.: Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994, 344: 1335-8.
12. McKindley D.S., Boucher B.A.: Advances in pharmacotherapy treatment of hypertensive
crisis. J. Clin. Pharm. Ther. 1994, 19: 163-80.
13. The VI Raport Joint National Committee dotyczÄ…cy zapobiegania, wykrywania, oceny i
leczenia nadciśnienia tętniczego (JNC VI), Nadciśnienie Tętnicze 1998, 2: 54-113.
14. Vidt G.D.: Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies. w: Hypertension
Primer. Red. Izzo J.L., Black R.H., Williams and Wilkins, Baltimore 1999: 437-40.
15. Adelman R.D. i wsp.: The emergency management of severe hypertension. Pediatr..
Nephrol. 2000, 14: 422-7.
16. Hirschl M. i wsp.: Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment
of hypertensive emergencies. Intensive Care Med. 1977, 23: 885-8.
17. Gifford R.W.: Management of hypertensive crises. JAMA 1991, 266: 829-35.
18. Brogden R., Markham A.: Fenoldopam: a review of its pharmacodynamic and
pharmacological properties in the management of hypertensive urgencies and emergencies.
Drugs 1977, 54: 654-50.
19. Grossman E. i wsp.: Comparative tolerability profile of hypertensive crisis treatments. Drug
Safety 1998, 19: 99-122.
20. Groshong T.: Hypertensive crisis in children. Pediatr. Ann. 1996, 23: 368-79.
21. Grossman E. i wsp.: Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given
for hypertensive emergencies and pseudoemrgencies? JAMA 1996, 276: 1328-31.
22. Zampaglione B. i wsp.: Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical
presentation. Hypertension 1996, 27: 144-7.
Autor: Andrzej Rynkiewicz, Wiesław Puchalski
Data: 2001-10-19
y
ródło: "TERAPIA" NR 7, z. 1 (109), SIERPIEC
2001
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645 2006-06-22