Leczenie nadciśnienia tętniczego
aspekty praktyczne
Jacek Lewandowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nadciśnienia i Angiologii WUM,
kierownik: prof. Z. Gaciong
Zasadnicze pytania
1. Czy mój pacjent ma nadciśnienie tętnicze ?
2. Postać pierwotna, wtórna ?
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
4. Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór ?
5. Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne ?
6. Jak poprawić współpracę chorego ?
1. Czy mój chory ma nadciśnienie
tętnicze ?
1. Pomiary RR
2. Dno oka
3. ABPM
2. Postać pierwotna, wtórna ?
1. Wywiady rodzinne
2. Wiek chorego
3. Objawy
4. Cechy charakterystyczne postaci wtórnych
5. Diagnostyka
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
1. > 140/90 mm Hg ?
2. > 120/80 mm Hg ?
3. Wartość RR nie ma znaczenia ?
Framingham Heart Study
 Wysokie prawidłowe RR wymaga leczenia ?
*śmierć CV, zawał, udar, niewydolność serca

Auwzględniając towarzyszące czynniki ryzyka CV
Optymalne = <120/<80 mmHg
Prawidłowe = 120 129/80 84 mmHg
Wysokie prawidłowe = 130 139/84 89 mmHg
Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291 1297.
.
TROPHY  wyniki
Kaplan-Meier Analysis of *
New Onset Clinical
Hypertension
*Ciśnienie 130-139/d" 89 mm Hg
lub d" 139/85-89 mm Hg
RR 0.84 (0.75 0.95)
p<0.007
15.6 %
Stratyfikacja ryzyka ESH 2007
In conclusion, it might be appropriate to use a classification of blood pressure without the term
  hypertension  . ...........the real threshold for hypertension must be considered as flexible.
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Leczenie NT ESH 2007
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Plan leczenia
" Modyfikacja stylu \
ycia
" Dobór leków hipotensyjnych
" Dobór innych leków
" Tempo redukcji ciśnienia
" Docelowe ciśnienie tętnicze
" System kontroli przebiegu leczenia
" Hospitalizacja czy ambulatorium
Zalecenia niefarmakologiczne
" Zaprzestanie palenia tytoniu
" Redukcja nadwagi
" Redukcja spo\
ycia soli kuchennej
" Modyfikacja spo\
ycia tłuszczów
" Alkohol
" Aktywność fizyczna
 Conclusions Intercessory prayer itself had no effect on complication-free recovery from CABG,
but certainty of receiving intercessory prayer was associated with a higher incidence of
complications. (Am Heart J 2006;151:934-42)
Kryteria wyboru leku hipotensyjnego
Doświadczenie lekarza
Promocja producenta
Cena
Tolerancja
Wiek/rasa
Współistniejące czynniki ryzyka
Współistniejące zmiany narządowe
Współistniejące choroby
Skuteczność kliniczna
Jaki lek wybrać, co wpływa na
wybór ?
1. Mechanizm działania leku
2. Działania pozahipotensyjne
3. Objawy uboczne, tolerancja
4. Wiek, płeć, rasa
5. Cena
6. Promocja producenta
7. Przekonanie chorego
Leki podstawowe + preferowane
skojarzenia
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Leki hipotensyjne
Agoniści receptorów I
Wazodylatatory
Centralne sympatykolityki
Blokery neuronu obwodowego
Inhibitory reniny
Antagoniści serotoniny
Antagoniści endoteliny
Antagoniści wazopresyny
Inhibitory endopeptydazy
Leki hipotensyjne - działanie
Opór
Ciśnienie Rzut
obwodowy
= X
tętnicze serca
ACE Inhibitory
²-Blokery
²-Blokery
AT1 Blokery
a-Blokery
a2-Agoniści
CCBs
CCBs*
CCBs*
DA1 Agoniści
Diuretyki
Diuretyki Sympatykolityki
Diuretyki
Wazodylatatory
* = non-dihydropyridine CCBs
Sytuacje skłaniające do wyboru
określonych grup leków
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)
Wskazania Przeciwwskazania
Bezwzględne Względne
Diuretyki tiazydowe Niewydolność serca Dna Cią\
a
podeszły wiek
Izolowane skurczowe nadciśnienie
AfroAmerykanie
Diuretyki pętlowe niewydolność nerek
niewydolność serca
Diuretyki niewydolność serca niewydolność nerek
(antagoniści przebyty zawał serca hiperkalemia
aldosteronu)
²-adrenolityki dÅ‚awica piersiowa astma mia\
d\
yca zarostowa
przebyty zawał serca POChP nietolerancja glukozy
niewydolność serca blok p-k 2 i 3º aktywni fizycznie
ciÄ…\
a
tachyarytmie
Antagoniści podeszły wiek tachyarytmie
wapnia (DHP) Izolowane skurczowe nadciśnienie niewydolność serca
dławica piersiowa
mia\
d\
yca tętnicy szyjnej
ciÄ…\
a
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)
Wskazania Przeciwwskazania
Bezwzględne Względne
AntagoniÅ›ci dÅ‚awica piersiowa blok p-k 2 i 3º
wapnia (werapamil, mia\
d\
yca tętnicy szyjnej niewydolność serca
diltiazem) tachyarytmie nadkomorowe
Inhibitory ACE niewydolność serca cią\
a
uszkodzenie lewej komory hiperkalemia
przebyty zawał obustronne zwę\
enie
nefropatia (niecukrzycowa) tętnic nerkowych
cukrzyca typu 1
białkomocz
ARB cukrzyca typu 2 z nefropatiÄ…
mikroalbuminuria w cukrzycy
białkomocz
przerost lewej komory
kaszel po iACE
ą-adrenolityki rozrost stercza hipotonia niewydolność serca
hiperlipidemia ortostatyczna
Odsetek chorych wymagajÄ…cych politerapii w
badaniu HOT
Docelowe DBP
< 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg
63%
68%
74%
Hansson al. Lancet. 1998; 351: 1775-1762
Leczenie ambulatoryjne czy
szpitalne ?
Autoregulacja przepływu
mózgowego
BF
zdrowi
ml/min
ml/min
NT
50 100 150 200 mm Hg MAP
Leki Leki Leki
Udar
Jak poprawić współpracę
chorego ?
Czynniki utrudniające współpracę pacjenta
z nadciśnieniem
przewlekła, nieuleczalna choroba
bezobjawowa
brak natychmiastowych skutków przerwania
terapii
koszty leczenia i wizyt
trudności z uzyskaniem kwalifikowanej porady
lekarskiej
obawa przed objawami niepo\
Ä…danymi
Pomoc w terapii
" Zrozumienie celu terapii
" Edukacja
" Pomiary domowe ciśnienia
" Poradnictwo dietetyczne
" Zalecenia na piśmie
" Kontrola
Czy chory przyjmuje leki?
czy pamięta nazwy preparatów i dawki?
czy sÄ… efekty/objawy niepo\
Ä…dane terapii?
bradykardia (b-adrenolityki, werapamil)
skłonność do utraty potasu (diuretyki)
skłonność do hiperpotasemii (iACE/ARB)
 próba biologiczna w obecności lekarza
Leczenie dodatkowych czynników
ryzyka
" Statyna  NT z choroba CV lub cukrzycÄ… lub
" Statyna
wysokim ryzykiem CV (20% risk of events in 10
years) nawet gdy prawidłowe stę\
enie
cholesterolu
" Leki przeciwpłytkowe  NT z przebytymi
" Leki przeciwpłytkowe
epizodami CV lub NT bez choroby CV ale po 50 r\
z
podwy\
szonym stÄ™\
eniem kreatyniny lub wysokim
ryzykiem CV
Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Chory CR
" Lat 50, dyrektor banku, świe\
o rozpoznane NT,
RR 160/100 mm Hg, HR 80/min, dno oka I
okres wg KW, w echo umiarkowany LVH, BMI
30 kg/m2
" Cholesterol260 mg%, LDL 150 mg%, HDL 30
mg%, kreatynina 0.9 mg%, białkomocz 
" Pali 1-2 paczki dziennie, alkohol 100 g/dz
Chora TP
" Lat 62, sprzÄ…taczka, rencistka, od 5 lat
cukrzyca, leczona lekami doustnymi, od 10 lat
NT, max. 200/110 mm Hg, ostatnio zaniedbała
leczenie
" BMI 29 kg/m2, retinopatia cukrzycowa
" Białkomocz 0.85 g/dobe, cukier 180 mg%,
kreatynina 1.4 mg%, ekh  blizna po zawale
Chory ST
" Lat 38, dotąd nie był leczony, rolnik,
zgłosił się do szpitala z powodu silnych
bólów głowy i duszności wysiłkowej
" RR 220/130 mm Hg, rzÄ™\
enia u podstawy
płuc, rytm serca, miarowy, cwał 94/min.
Dno oka  wybroczyny, ekg  LVH
" Pali tytoń, obcią\
ajÄ…cy wywiad rodzinny
Chora WS
" Lat 28, zamÄ™\
na, bezdzietna, sklepowa,
dotąd nie była leczona, przypadkowo
stwierdzono NT
" RR 160/100 mm Hg, BMI 23 kg/m2, dno
oka I okres wg KW
" Biochemia, ekg bz
" Nie pali i nie pije alkoholu
Diuretyki
tiazydowe
" Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, niska cena, hamowanie osteoporozy
" Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową,
zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie,
impotencja
" Bezwzględne przeciwwskazania:
ciÄ…\
a (preeklampsja), dna moczanowa
" Względne przeciwwskazania:
cukrzyca*, dyslipidemia*
* Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu
wg Wyrzykowskiego,
1998
²-blokery
²
²
²
" Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, działanie kardioprotekcyjne, leczenie
migreny, nadczynności tarczycy, dr\
enia
" Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na profil metaboliczny
(starsze preparaty), męczliwość, depresja,
zaburzenia snu, impotencja, zła kontrola masy
ciała
" Przeciwwskazania:
astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń
obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciÄ…\
a
(?)
wg Wyrzykowskiego,
1998
Antagoniści wapnia
(pochodne dihydropirydyny)
" Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, ch/z. Raynauda
" Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, przy antagonistach krótko
działających: zaczerwienie twarzy i tachykardia
" Przeciwwskazania:
przy antagonistach krótko działających:
pierwsza połowa cią\
y (?), ostry zawał serca,
dławica niestabilna
wg Wyrzykowskiego,
1998
Antagoniści wapnia
(werapamil i diltiazem)
" Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne,
działanie antyarytmiczne
" Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, zaparcia
" Przeciwwskazania:
niewydolność serca, zespół WPW,
zespół chorego węzła, blok AV II i III
wg Wyrzykowskiego,
1998
Inhibitory konwertazy
angiotensyny
" Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy NT towarzyszÄ…: zastoinowa
niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna
nefropatia z proteinuriÄ…, cukrzyca, stan po zawale
mięśnia sercowego
" Wady i objawy uboczne:
kaszel, zaburzenia smaku; rzadko:
hipotonia po pierwszej dawce, obrzęk
angioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia
" Przeciwwskazania:
ciÄ…\
a, obustronne zwÄ™\
enie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek
wg Wyrzykowskiego,
1998
Sartany
" Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą:
zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria,
jawna nefropatia z proteinuriÄ…, cukrzyca, stan po
zawale mięśnia sercowego
" Wady i objawy uboczne:
rzadko, podobne do placebo
" Przeciwwskazania:
ciÄ…\
a, obustronne zwÄ™\
enie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek
wg Wyrzykowskiego,
1998
Ä…-blokery
Ä…
Ä…
Ä…
" Zalety:
korzystny wpływ na profil metaboliczny,
preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszą
zaburzenia metaboliczne lub rozrost stercza
" Wady i objawy uboczne:
hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy,
nudności, męczliwość, brak poprawy jakości \
ycia
" Przeciwwskazania:
niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnej
lub mitralnej, ciÄ…\
a (?), wiek < 12 r.\
.
wg Wyrzykowskiego,
1998