04. Seria i numer dokumentu

03. Rodzaj dokumentu
(wype³niæ jak pole II.04)

01. Kod tytu³u
ubezpieczenia

01.

2)

04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ ,
jeœli paszport -

1

2

INNY NUMER

II.

DANE

IDENTYFIKACYJNE

P£A

TNIKA

SK£ADEK

II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

01.

(wpisaæ bez kresek)

NIP

02. REGON

07. Nazwisko

06. Nazwa skrócona

03. PESEL

08. Imiê pierwsze

05. Seria i numer dokumentu

09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

05. Data nadania (dd / mm / rrrr)

06. Nalepka “R”

01. Podpis osoby wyrejestrowywanej z ubezpieczeñ

Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

VII. OŒWIADCZENIE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEÑ

VIII. ADNOTACJE ZUS

03. Piecz¹tka p³atnika

02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej

Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)

VI. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK

V.

1) Wpisaæ

w odpowiednim polu.

2) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.

X

06. Imiê pierwsze

05. Nazwisko

07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

IV. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ

02. Emerytalne

05. Rentowe

08. Chorobowe

14. Zdrowotne

03.

02.

04.

07.

Od dnia

(dd / mm / rrrr)

Rodzaje ubezpieczeñ

(wpisaæ

w odpowiednim polu)

X

Kod

przyczyny

wyrejestrowania

06.

09.

10.

15.

16.

11. Wypadkowe

12.

13.

2)

1)

1)

1)

1)

01. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH I UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO

03. WYREJESTROWANIE
Z UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO

04. ZG£OSZENIE KOREKTY
DANYCH O WYREJESTROWANIU
Z UBEZPIECZEÑ SPO£ECZNYCH /
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

02. WYREJESTROWANIE
Z UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH

01. PESEL

02. NIP (wpisaæ bez kresek)

WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEÑ

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEÑ

I. DANE ORGANIZACYJNE

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA

KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI

JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH

ZUS

ZWUA