Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w zawodach sportowych

–

X Mistrzostwa Polski w Brazylijskim Jiu Jitsu

7 i 8 LISTOPADA 2014 W ŁODZI

………………………………………………
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
……………………………………................
adres
……………………………………................
tel. kontaktowy
……………………………………................
PESEL dziecka

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na udział syna/córki ……………………………………………….. w

zawodach

X Mistrzostwa Polski w Brazylijskim Jiu Jitsu

, w dniu 7 I 8

listopada 2014 r., w Łodzi. Jednocześnie oświadczam, że dziecko nie ma

przeciwwskazań zdrowotnych na udział w turnieju

X Mistrzostwa Polski w

Brazylijskim Jiu Jitsu

oraz posiada aktualne właściwe/sportowe badania lekarskie

umożliwiające na start w turnieju sztuk walki.

………………………...........................................

czytelny podpis rodzica/

opiekuna prawnego oraz data