POLTAX

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MONA SKADA W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

PIT-16A

(7)

1

/1

1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

2. Nr dokumentu

3. Status

PIT-16A

DEKLARACJA O WYSOKOCI SKADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE,

ZAPACONEJ I ODLICZONEJ OD KARTY PODATKOWEJ

W POSZCZEGÓLNYCH MIESICACH ROKU PODATKOWEGO

4. Rok

Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

Podstawa prawna:

Art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczatowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z pón. zm.), zwanej dalej „ustaw”.

Skadajcy:

Osoba fizyczna osigajca przychody objte zryczatowanym podatkiem dochodowym w formie karty podatkowej, zwana

dalej

”

podatnikiem”.

Termin skadania:

Do dnia 31 stycznia roku nastpujcego po roku podatkowym.

Miejsce skadania:

Deklaracj skada si w urzdzie, o którym mowa w art. 29 ust. 3 i 4 ustawy, tj:
1) wedug miejsca pooenia zorganizowanego zakadu, wskazanego w zgoszeniu do ewidencji dziaalnoci gospodarczej,
2) jeeli podatnik nie dopeni obowizku zgoszenia dziaalnoci do ewidencji lub gdy dziaalno jest wykonywana bez posiadania

zorganizowanego zakadu, deklaracj skada si w urzdzie wedug miejsca zamieszkania podatnika lub siedziby spóki, a jeeli nie
mona ustali siedziby spóki – w urzdzie wedug miejsca zamieszkania jednego ze wspólników,

3) jeeli dziaalno jest prowadzona w kilku zorganizowanych zakadach na terenie objtym waciwoci miejscow kilku urzdów,

waciwo ustala si wedug miejsca wskazanego przez podatnika jako siedziba dziaalnoci

± zwanym dalej „urzdem”.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

5. Urzd, do którego adresowana jest deklaracja

6. Cel zoenia formularza (zaznaczy waciwy kwadrat):

‰

1. zoenie deklaracji

‰

2. korekta deklaracji

1)

B. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

7. Nazwisko

8. Pierwsze imi

9. Data urodzenia (dzie - miesic - rok)

Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ

C. KWOTY SKADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, ZAPACONE I ODLICZONE

OD KARTY PODATKOWEJ

2)

Miesic

Zapacona kwota skadki

z, gr

Odliczona kwota skadki

z, gr

Miesic

Zapacona kwota skadki

z, gr

Odliczona kwota skadki

z, gr

I

10.

z

,

gr

11.

z

,

gr

II

12.

z

,

gr

13.

z

,

gr

III

14.

z

,

gr

15.

z

,

gr

IV

16.

z

,

gr

17.

z

,

gr

V

18.

z

,

gr

19.

z

,

gr

VI

20.

z

,

gr

21.

z

,

gr

VII

22.

z

,

gr

23.

z

,

gr

VIII

24.

z

,

gr

25.

z

,

gr

IX

26.

z

,

gr

27.

z

,

gr

X

28.

z

,

gr

29.

z

,

gr

XI

30.

z

,

gr

31.

z

,

gr

XII

32.

z

,

gr

33.

z

,

gr

w tym skadka, o której mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pón. zm.) w zwizku z art. 31 ust. 6 ustawy, odliczona od karty podatkowej

34.

z

,

gr

D. PODPIS PODATNIKA / PENOMOCNIKA

35. Podpis podatnika

36. Imi i nazwisko oraz podpis penomocnika

1) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z pón. zm.), podatnik moe skorygowa zoon deklaracj

przez zoenie deklaracji korygujcej wraz z doczonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.

2) Karta podatkowa ulega obnieniu o kwot skadki opaconej na ubezpieczenie zdrowotne, o ile nie zostaa ona odliczona od podatku dochodowego. Skadka na

ubezpieczenie zdrowotne zapacona w innym ni Rzeczpospolita Polska pastwie czonkowskim Unii Europejskiej lub w innym pastwie nalecym do

Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub w Konfederacji Szwajcarskiej podlega odliczeniu, jeeli nie zostaa odliczona od dochodu (przychodu) albo podatku

w tym pastwie albo nie zostaa odliczona na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych; skadk t

w kwocie odliczonej od karty podatkowej podatnik wykazuje w poz. 34.

Pouczenie

Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to naraenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.

Zacznik nr 2