Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Redakcja:

Jan Walewski

Zespó∏ autorski:

Jan Walewski, Jerzy Ho∏owiecki, Wies∏aw W. J´drzejczak,

Kazimierz Kuliczkowski, Renata Maryniak, Janusz Meder,

Olga Mioduszewska, Malwina Smorczewska

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 397

Spis treÊci

Ramowy program post´powania standardowego ...............................................................399

Epidemiologia ........................................................................................................................399

Etiologia .................................................................................................................................400

Diagnostyka ............................................................................................................................400

Rozpoznanie patomorfologiczne ......................................................................................400

Ocena stopnia zaawansowania .........................................................................................401

Czynniki rokownicze ..........................................................................................................403

Leczenie ..................................................................................................................................404

Procedury lecznicze standardowe ....................................................................................404

Ch∏oniaki przewlek∏e .........................................................................................................404

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna .....................................................................................405

Ziarniniak grzybiasty .........................................................................................................405

Ch∏oniaki ostre i podostre – dominujàce zmiany w´z∏owe; z du˝ych komórek B,

anaplastyczne CD30+ i inne ............................................................................................405

Pierwotny ch∏oniak mózgowia ..........................................................................................406

Ch∏oniak Burkitta lub typu Burkitta ................................................................................406

Ch∏oniak limfoblastyczny z komórek T ...........................................................................406

Ch∏oniak limfoblastyczny z komórek B ...........................................................................406

Pierwotne ch∏oniaki przewodu pokarmowego ostre i podostre ....................................406

Ch∏oniaki z komórek p∏aszcza ..........................................................................................407

Wskazania do leczenia mieloablacyjnego z przeszczepieniem komórek

krwiotwórczych .................................................................................................................407

Rituximab – aktualne zastosowania .................................................................................407

Alemtuzumab – aktualne zastosowania ...........................................................................407

Programy chemioterapii ch∏oniaków z∏oÊliwych .................................................................408

PiÊmiennictwo ........................................................................................................................411

398

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 398

Ramowy program post´powania standardowego

Dost´pne, publikowane dane kliniczne pozwalajà na ustalenie standardów jedynie

w niektórych, ÊciÊle okreÊlonych sytuacjach, w których wykonano konkluzywne, kontrolo-
wane badania kliniczne. W obecnym stanie wiedzy mo˝na uznaç za jednoznacznie potwier-
dzone nast´pujàce tezy:

1. Rozpoznanie ch∏oniaka z okreÊleniem podtypu histoklinicznego powinno byç ustalo-

ne w oparciu o badanie histologiczne ca∏ego w´z∏a ch∏onnego lub jego reprezentatyw-
nej cz´Êci, a w przypadku pozaw´z∏owej prezentacji choroby – wycinka odpowiedniej
tkanki lub narzàdu.

2. Rozpoznanie histologiczne powinno byç ustalone wed∏ug kryteriów klasyfikacji WHO

i powinno byç postawione lub potwierdzone w wyspecjalizowanym w diagnostyce
ch∏oniaków zak∏adzie patologii dysponujàcym tak˝e technikà immunohistochemii
oraz cytometrii przep∏ywowej.

3. Standardowym, chocia˝ suboptymalnym, programem chemioterapii indukujàcym re-

misj´ ch∏oniaków z du˝ych komórek B (o wysokiej z∏oÊliwoÊci) jest CHOP.

4. Najbardziej uzasadnionym podejÊciem do wi´kszoÊci chorych na ch∏oniaki grudkowe

(o mniejszej z∏oÊliwoÊci) w chwili pierwszego rozpoznania jest czujna obserwacja bez
leczenia do czasu progresji choroby lub wystàpienia objawów.

5. Terapia mieloablacyjna z autologicznym przeszczepieniem komórek krwiotwór-

czych zastosowana w drugiej ca∏kowitej lub cz´Êciowej remisji (po pierwszym na-
wrocie) u chorych na ch∏oniaki z du˝ych komórek B (wysoka z∏oÊliwoÊç) daje
oko∏o dwukrotnie wi´kszà szans´ wyleczenia ni˝ chemioterapia w dawkach zwy-
k∏ych.

6. W ch∏oniakach Burkitta i limfoblastycznych chemioterapia bardzo intensywna, ale

submieloablacyjna istotnie poprawia wyniki w zestawieniu z leczeniem o umiarkowa-
nej intensywnoÊci (typu CHOP).

7. W przypadkach wi´kszoÊci postaci ch∏oniaków chorzy powinni byç kwalifikowani do

prospektywnych, kontrolowanych badaƒ klinicznych.

Epidemiologia

Dane epidemiologiczne na temat ch∏oniaków z∏oÊliwych w Polsce nie sà pe∏ne z powodu

znacznego niedorejestrowania. TrudnoÊci w Êcis∏ym okreÊleniu zachorowalnoÊci wynikajà
mi´dzy innymi z wielokrotnych zmian klasyfikacji w ciàgu ostatnich lat, które nie znajdujà
odbicia w Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ang. International Classification of Dise-
ases; ICD).

Standaryzowany wspó∏czynnik zachorowalnoÊci dla ch∏oniaków z∏oÊliwych w Polsce na-

le˝y oszacowaç na poziomie 18/100 000, co w przeliczeniu na ca∏à populacj´ daje liczb´
oko∏o 6 000 nowych zachorowaƒ rocznie.

Na ch∏oniaki z∏oÊliwe nieco cz´Êciej chorujà m´˝czyêni ni˝ kobiety (1,5-1,7: 1), a ryzyko

zachorowania wzrasta z wiekiem (w 6. i 7. dekadzie ˝ycia jest oko∏o 5-10 razy wy˝sze ni˝
w 4. i 5. dekadzie). Najbardziej z∏oÊliwe ch∏oniaki (limfoblastyczne i Burkitta) wyst´pujà
najcz´Êciej przed 40. rokiem ˝ycia (2. i 3. dekada).

399

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 399

Etiologia

Wed∏ug danych Âwiatowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation;

WHO) w latach 1985-1992 liczba nowych zachorowaƒ na ch∏oniaki z∏oÊliwe na Êwiecie
wzrasta∏a o 4,2% rocznie. Przyczyny wzrostu zachorowalnoÊci nie sà znane. Brak jest rów-
nie˝ jednoznacznych danych o czynnikach etiologicznych.

Ryzyko zachorowania na ch∏oniaki wzrasta w sytuacji wspó∏istnienia d∏ugotrwa∏ej sty-

mulacji antygenowej i zaburzeƒ uk∏adu odpornoÊci (np. biorcy przeszczepów narzàdów
unaczynionych, stany niedoboru odpornoÊciowego i choroby autoimmunizacyjne). Do
przypuszczalnych stanów zagro˝enia zalicza si´ równie˝ czynniki zawodowe (praca w prze-
myÊle gumowym, skórzanym, naftowym) oraz kontakt z py∏ami biologicznymi i herbicyda-
mi. W obszarach wyst´powania endemicznego znany jest zwiàzek epidemiologiczny nie-
których wirusów i wzgl´dnie rzadkich ch∏oniaków (wirus Epsteina-Barr i ch∏oniak Burkitta
oraz ludzki wirus limfocytotropowy typu I i bia∏aczka doros∏ych z limfocytów T). W odnie-
sieniu do wirusa Epsteina-Barr trudno mówiç o zwiàzku etiologicznym, poniewa˝ wi´k-
szoÊç populacji ma z nim kontakt i jego latentne nosicielstwo jest powszechne.

Wspólnym mianownikiem szeregu czynników zewn´trznych i uwarunkowaƒ wewn´trz-

nych prowadzàcych do powstania ch∏oniaków sà zmiany genetyczne w limfocytach. Cha-
rakterystyczne translokacje wyst´pujà w wi´kszoÊci przypadków ch∏oniaka Burkitta, ch∏o-
niaka grudkowego i ch∏oniaka z komórek p∏aszcza. Udokumentowane pod∏o˝e genetyczne
ma równie˝ progresja z∏oÊliwoÊci choroby, opornoÊç na leczenie i tropizm narzàdowy.

Diagnostyka

Rozpoznanie patomorfologiczne

Ustalenie typu patomorfologicznego ch∏oniaka wed∏ug klasyfikacji WHO wymaga bez-

wzgl´dnie pobrania w´z∏a ch∏onnego (w ca∏oÊci z torebkà; w razie mo˝liwoÊci wyboru w´-
ze∏ ch∏onny szyjny lub nadobojczykowy) lub innej zmienionej tkanki metodà biopsji chirur-
gicznej i wykonania badania histopatologicznego oraz immunohistochemicznego. Pomoc-
nym, a czasem diagnostycznym, badaniem mo˝e byç cytometria przep∏ywowa materia∏u
aspirowanego z w´z∏a, krwi obwodowej lub szpiku (sprecyzowanie fenotypu komórek).
Biopsja aspiracyjna cienkoig∏owa nie powinna byç podstawà pierwotnego ustalenia rozpo-
znania, ale mo˝e byç pomocna w weryfikacji zmian rezydualnych lub nawrotowych.

Klasyfikacja histokliniczna ch∏oniaków wed∏ug WHO (podzia∏ na grupy ma charakter

pomocniczy i nie nale˝y do klasyfikacji WHO) przedstawiona jest w Tabeli I. Cz´stoÊç
poszczególnych typów potomorfologicznych przedstawia Tabela II.

Tabela I. Klasyfikacja histokliniczna ch∏oniaków

400

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Ch∏oniaki przewlek∏e

Ch∏oniaki podostre

Prze˝ycie 5-letnie: > 70%

Prze˝ycie 5-letnie: 50-70%

Z komórek B

Z komórek T

Z komórek B

Z komórek T

Grudkowe,

Ziarniniak grzybiasty /

Grudkowe (G3),

Angiocentryczne,

Strefy brze˝nej / MALT, Zespó∏ Sezary’ego,

Przewlek∏a bia∏aczka

Angioimmunoblastyczne,

z ma∏ych limfocytów /

Bia∏aczka z du˝ych

prolimfocytarna (PBPL), Bia∏aczka doros∏ych

Przewlek∏a bia∏aczka

ziarnistych limfocytów,

z limfocytów T

limfatyczna (PBL).

Bia∏aczka doros∏ych

przewlek∏a, PBL, PBPL

Limfoplazmocytowe,

z limfocytów T, powolna,

Plazmocytowe, Bia∏aczka

w∏ochatokomórkowa

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 400

Tabela II. Cz´stoÊç typów patomorfologicznych ch∏oniaków

Ocena stopnia zaawansowania

Celem oceny zaawansowania ch∏oniaka z∏oÊliwego (klasyfikacje – Tabele III-VI) jest

wykazanie lub wykluczenie obecnoÊci zmian nowotworowych we wszystkich mo˝liwych
umiejscowieniach (w tym, w narzàdach i tkankach pozaw´z∏owych). Ze wzgl´du na zwy-
kle szybki post´p choroby diagnostyka powinna byç przeprowadzona w mo˝liwie naj-
krótszym czasie. Zestaw badaƒ niezb´dnych do okreÊlenia stopnia zaawansowania obej-
muje:

a) wywiad i badanie przedmiotowe (w tym, ocena skóry i nosogard∏a, badanie neurolo-

giczne oraz ginekologiczne, badanie jàder),

b) badania laboratoryjne

– morfologia krwi z rozmazem,
– dehydrogenaza mleczanowa (LDH) w surowicy,
– beta-2 mikroglobulina (β2m),
– transaminazy (AspAT, AlAT), gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), fosfataza

zasadowa (AP), bilirubina ca∏kowita, mocznik i kreatynina, wapƒ i fosfor,

– proteinogram,
– elektroforeza moczu,

c) badania obrazowe

– radiografia (RTG) klatki piersiowej (projekcja przednio-tylna i boczna),
– RTG przewodu pokarmowego (w przypadku objawów klinicznych),
– komputerowa tomografia (KT) g∏owy, klatki piersiowej i szyi oraz jamy brzusznej

i miednicy,

401

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Ch∏oniaki ostre

Ch∏oniaki burzliwe

Prze˝ycie 5-letnie: 30-50%

Prze˝ycie 5-letnie: < 30%

Z komórek B

Z komórek T

Z komórek B

Z komórek T

Z du˝ych komórek,

Z obwodowych

Burkitta (BL),

T-prekursorowe (LBL),

Z komórek p∏aszcza

komórek T,

„Burkitt-like” (BLL)

Bia∏aczka doros∏ych

Jelitowy z komórek T,

B-prekursorowe (LBL)

z limfocytów T, ostra

Anaplastyczny
z komórek T

Kod

Typ patomorfologiczny

Odsetek wszystkich ch∏oniaków (%)

B

Z komórek B

88

DLBCL

Z du˝ych komórek B, rozlane

33

FL

Grudkowe (z oÊrodków rozmna˝ania)

22

MZL / MALT

Strefy brze˝nej / MALT

11

MM

Plazmocytoma / szpiczak

12

SLL/CLL

Z ma∏ych limfocytów / PBL

7

MCL

Z komórek p∏aszcza

6

LP

Limfoplazmocytowy (immunocytoma)

2

BL i BLL

Burkitta i typu Burkitta

3-5

B-LBL

Prekursorowy z komórek B

2

T

Z komórek T

12

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 401

– rezonans magnetyczny (diagnostyka zmian w kanale kr´gowym, g∏owie i tkankach

mi´kkich),

– ultrasonografia (USG) w diagnostyce ewentualnych zmian jamy brzusznej, tkanek

mi´kkich, tarczycy, jàder i serca,

– endosonografia (EUS) w diagnostyce ch∏oniaków ˝o∏àdka,

d) zabiegi diagnostyczne

– trepanobiopsja szpiku i badanie histopatologiczne szpiku (je˝eli inne badania

wskazujà na mo˝liwoÊç zmiany ograniczonej CS I i II, przed kwalifikacjà do
przeszczepienia szpiku/komórek obwodowych, w przypadku nieprawid∏owej
morfologii krwi),

– punkcja szpiku i mielogram (w przypadku podejrzenia uogólnienia bia∏aczkowego

i dla oceny komórkowoÊci szpiku),

– punkcja l´dêwiowa z badaniem ogólnym (pleocytoza) i badaniem cytologicznym

osadu z cytocentryfugi (ch∏oniak Burkitta lub typu Burkitta i ch∏oniaki limfobla-
styczne oraz w przypadkach podejrzenia klinicznego lub potwierdzonego zaj´cia
szpiku, jàdra, kr´gos∏upa i podstawy czaszki),

e) badania specjalne zwiàzane z rodzajem leczenia i profilaktykà powik∏aƒ

– glukoza, kwas moczowy, elektrolity i dwuw´glany w surowicy,
– klirens kreatyniny,
– uk∏ad krzepni´cia,
– odczyn Coombsa (autoprzeciwcia∏a),
– wirusy (serologia: HIV, CMV, HBs, HBc, HCV, Herpes simplex I i II),
– wirusy (DNA – PCR: CMV, HBV, HCV),
– badania mikrobiologiczne (w kierunku bakterii, grzybów, pierwotniaków),
– hormony (TSH, T3, T4, FSH, LH),
– badania zgodnoÊci tkankowej leukocytów biorcy i dawcy szpiku (klasa I, klasa II, ty-

powanie molekularne),

– badanie st´˝enia metotreksatu w surowicy,
– KT o wysokiej rozdzielczoÊci (diagnostyka wczesnych zmian grzybiczych w p∏u-

cach),

– ultrasonokardiografia (UKG2D) w celu monitorowania wydolnoÊci mi´Ênia serca

w czasie leczenia kardiotoksycznego,

– spirometria i DLCO (monitorowanie toksycznoÊci p∏ucnej).

Tabela III. Klasyfikacja stanu zaawansowania klinicznego, Ann Arbor 1971

402

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Stopieƒ

Definicja

CS I

Zaj´cie pojedynczego obszaru w´z∏owego lub ograniczone zaj´cie pojedynczego
narzàdu lub obszaru pozaw´z∏owego (E)

CS II

Zaj´cie dwóch lub wi´cej obszarów w´z∏owych po tej samej stronie przepony i/lub
E (jak wy˝ej)

CS III

Zaj´cie obszarów w´z∏owych po obu stronach przepony ± E, ± Êledziona (S)

CS IV

Uogólnione lub rozlane zaj´cie jednego lub wi´cej narzàdów pozalimfatycznych
± zmiany w´z∏owe

B

Obecne objawy ogólne: goràczka > 38°C, utrata wagi > 10%, obfite pocenie

A

Nieobecne objawy ogólne

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 402

Tabela IV. Klasyfikacja stanu zaawansowania klinicznego pierwotnych ch∏oniaków

przewodu pokarmowego, Lugano 1993

Tabela V. Klasyfikacja PBL (przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna), Binet 1981

Tabela VI. Klasyfikacja zaawansowania klinicznego ch∏oniaków skórnych (ziarniniak grzybiasty),

MD Anderson Cancer Center 1996

Czynniki rokownicze

Czynniki zwi´kszonego ryzyka w ch∏oniakach stanowià podstaw´ ustalania mi´dzynaro-

dowego wskaênika rokowniczego (Tabela VII). Do czynników tych zaliczane sà:

– wiek > 60 lat,
– stan sprawnoÊci ≥ 2 (skala WHO),
– stan zaawansowania > II (klasyfikacja Ann Arbor),

403

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

CS I

Zmiana ograniczona do przewodu pokarmowego jednoogniskowa lub izolowane
zmiany mnogie

CS II

Zmiana pierwotna w przewodzie pokarmowym penetrujàca do jamy brzusznej

CS II

1

Zaj´cie w´z∏ów ch∏onnych okolicznych (oko∏o˝o∏àdkowych, oko∏ojelitowych)

CS II

2

Zaj´cie w´z∏ów odleg∏ych (krezkowych, oko∏oaortalnych, biodrowych, pachwinowych)

CS II

E

Przekraczanie b∏ony surowiczej z zaj´ciem struktur sàsiednich (wyszczególnienie
struktur, np. II

E

[trzustka]).

CS IV

Rozsiane zmiany pozaw´z∏owe lub zmiana w przewodzie pokarmowym z zaj´ciem
w´z∏ów powy˝ej przepony

A

Bez niedokrwistoÊci i ma∏op∏ytkowoÊci

Zaj´cie < 3 okolic limfatycznych

B

Bez niedokrwistoÊci i ma∏op∏ytkowoÊci

Zaj´cie ≥ 3 okolic limfatycznych

C

NiedokrwistoÊç i/lub ma∏op∏ytkowoÊç

Niezale˝nie od liczby zaj´tych okolic limfatycznych

Stopieƒ

Definicja

Prze˝ycie 5-letnie

I

Ograniczone (< 10%) IA lub uogólnione (IB) plamy bez

80-90 %

powi´kszenia w´z∏ów ch∏onnych i bez zaj´cia histologicznego
w´z∏ów lub narzàdów wewn´trznych (T1N0M0 lub T2N0M0)

II

Ograniczone lub uogólnione plamy z powi´kszeniem w´z∏ów

60-70%

ch∏onnych (IIA) lub zmiany guzowate skórne z lub bez
adenopatii (IIB); bez histologicznego zaj´cia w´z∏ów
lub narzàdów (T1-2N1M0, T3N0-1M0)

III

Uogólniona erytrodermia bez (IIIA) lub z (IIIB) adenopatià;

40-50%

bez histologicznego zaj´cia w´z∏ów lub narzàdów (T4N0-1M0)

IV

Histologiczne zaj´cie w´z∏ów (IVA) lub narzàdów (IVB)

25-35%

niezale˝nie od charakteru zmian skórnych i adenopatii
(T1-4N2-3M0 = IVA, T1-4N0-3M1 = IVB

TNM

T1 – ograniczone plamy (< 10% powierzchni cia∏a), T2 – uogólnione plamy, T3 – zmiany
guzowate skórne, T4 – uogólniona erytrodermia; N0 – bez adenopatii, histologia negatyw-
na; N1 – obecna adenopatia, histologia negatywna; N2 – bez adenopatii, histologia pozytyw-
na; N3 – obecna adenopatia, histologia pozytywna; M1 – zaj´cie narzàdów wewn´trznych

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 403

– liczba lokalizacji pozaw´z∏owych > 1,
– aktywnoÊç LDH w surowicy > norma.

Tabela VII. Mi´dzynarodowy wskaênik rokowniczy (Shipp i wsp. 1993)

Leczenie

Procedury lecznicze – standardowe

Ch∏oniaki przewlek∏e (liczba chorych – 3 000)

Leczenie ch∏oniaków przewlek∏ych przedstawiono w Tabelach VIII-X. Do kryteriów

wdro˝enia leczenia zaliczamy:

1. wystàpienie progresji choroby (wzrost parametrów o 25%) w ciàgu 3 miesi´cy,
2. wystàpienie objawów uciskowych z powodu limfadenopatii,
3. wystàpienie innych powik∏aƒ choroby (hipersplenizm, niedokrwistoÊç, ma∏op∏ytko-

woÊç z powodu zaj´cia szpiku),

4. wystàpienie objawów ogólnych.
Je˝eli nie ma dynamiki choroby lub objawów wtórnych, zaleca si´ badania kontrolne po-

wtarzane w odst´pie 2 miesi´cy bez leczenia.

Tabela VIII. Ch∏oniaki przewlek∏e – dominujàce zmiany w´z∏owe (2200 chorych)

404

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Grupa ryzyka

Liczba czynników ryzyka

Prze˝ycie 5-letnie (%)

Niskie

0, 1

73

Ârednie/niskie

2

51

Ârednie/wysokie

3

43

Wysokie

4, 5

26

CS I

CS II-IV

[n=200]

[n=2 000]

RT-IF

Faza stabilna choroby

Faza progresywna choroby (wzrost parametrów choroby o 25%
w czasie 3 miesi´cy)

Obserwacja do progresji

Ryzyko niskie lub wiek > 65 lat

Ryzyko Êrednie i wysokie,

(badania kontrolne

Chemioterapia paliatywna

wiek < 65 lat

co 2 miesiàce)

Indukcja remisji

Zmiany masywne

Bez zmian

COP, MEV, CHOP / CNOP,

(Êrednica > 7 cm): masywnych

lub inne

COP, MEV,

CHL ± P

W przypadku CR lub PR do

CHOP / CNOP

rozwa˝enia auto-HCT lub

CTX+Fluda

allo-HCT (je˝eli dost´pny

/ 2CdA lub inne

dawca rodzinny)

Nawrót lub progresja po leczeniu pierwotnym (wed∏ug doÊwiadczenia oÊrodka leczàcego):

rituximab ± chemioterapia, CHOP, kladrybina, fludarabina, DHAP, ESHAP, EPOCH, CDE

RT-IF: napromienianie okolicy zaj´tej (44-50 Gy); programy chemioterapii: objaÊnienia w zestawieniu
zbiorczym; auto-HCT: przeszczep autologicznych komórek krwiotwórczych; allo-HCT: przeszczep
allogenicznych komórek krwiotwórczych

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 404

Tabela IX. Ch∏oniaki przewlek∏e – dominujàce zmiany w ˝o∏àdku lub inne pozaw´z∏owe (800 chorych)

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna

Wskazania do wdro˝enia leczenia obejmujà nast´pujàce sytuacje:
– progresywna postaç choroby (czas podwojenia leukocytozy – poni˝ej 12 miesi´cy),
– szybko narastajàca organomegalia,
– cytopenie wtórne,
– objawy ogólne (goràczka, utrata wagi, poty nocne),
– transformacja w ch∏oniaka z du˝ych komórek.
Chemioterapia I rzutu → alternatywnie: program LP, program COP, kladrybina lub flu-
darabina
Chemioterapia II rzutu → odpowiednio j.w.
Leczenie III rzutu lub choroby resztkowej → CAMPATH-1H ± chemioterapia
Leczenie powinno byç prowadzone do uzyskania maksymalnej odpowiedzi (CR lub PR)

lub do plateau odpowiedzi.

Ziarniniak grzybiasty (liczba chorych – 80)

Tabela X. Leczenie ziarniniaka grzybiastego

Ch∏oniaki ostre i podostre – dominujàce zmiany w´z∏owe; z du˝ych komórek B, anapla-
styczne CD30+ i inne (liczba chorych – 2 000)

Celem leczenia jest uzyskanie ca∏kowitej remisji. W przypadku braku odpowiedzi po

pierwszym kursie chemioterapii lub regresji mniejszej ni˝ 50% po dwóch kursach, koniecz-
na jest zmiana programu chemioterapii. W przypadku dobrej odpowiedzi leczenie powin-
no trwaç do 2 kursów po uzyskaniu ca∏kowitej odpowiedzi.

405

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Cechy kliniczne ch∏oniaka

Stan zaawansowania

Post´powanie

Helicobacter pylori +*

I, II1

Eradykacja H. pylori

⇒

CR, PR

⇒

obserwacja

Helicobacter pylori (–) *

I, II1

CHL, COP, MEV, CNOP, lub inne

⇒

do

CR/PR lub cz´Êciowa resekcja#

Faza stabilna / bezobjawowa

II2, II

E

, IV

Obserwacja do progresji / objawów

Faza progresywna

II2, II

E

, IV

Chemioterapia j.w.

±

RT-IF (40 Gy)

* dotyczy ch∏oniaków ˝o∏àdka; # wybór resekcji lub chemioterapii zale˝y od dodatkowych wskazaƒ

chirurgicznych do zabiegu lub przeciwwskazaƒ do jednej z metod.

Stan zaawansowania

Metoda leczenia

I

Nitrogranulogen zewn´trznie, PUVA, RTH elektrony TB, IFNα, retinoidy
(tretinoin)

II

RTH elektrony TB + pola wydzielone

III

Fotofereza lub jak w I, II.

IV

Chemioterapia (CHOP, MEVA, EPOCH, IVAC, analogi puryn itp.)
± RTH elektrony

Nawrót

DAB

389

IL2 (Ontak)

PUVA – psoralen + napromienianie UV A; RTH – radioterapia; TB – ca∏e cia∏o; IFNα – interfe-
ron alfa

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 405

Tabela XI. Leczenie ch∏oniaków ostrych i podostrych (dominujàce zmiany w´z∏owe)

R-CHOP – rituximab + CHOP

Pierwotny ch∏oniak mózgowia (liczba chorych – 120)

Chemioterapia: HD-MEVA x 4 + MTX dokana∏owo, AraC x 4 + RTH-OUN (do C2

w∏àcznie): 30 Gy + boost na zmian´ pierwotnà 10Gy.

Ch∏oniak Burkitta lub typu Burkitta (liczba chorych – 180)

Wybór metody leczenia jest zale˝ny od kategorii ryzyka:
– niskie ryzyko:
<65 roku ˝ycia

CODOX-M x 3 + dokana∏owo MTX, AraC

≥ 65 roku ˝ycia

CODOX-m x 3 + dokana∏owo MTX, AraC
lub MEVA3D x 4 – 6 + ith MTX, AraC

– wysokie ryzyko:
<65 r. ˝.

CODOX-M / IVAC x 2 + dokana∏owo MTX, AraC

≥ 65 r. ˝.

CODOX-m / IVAC x 2 + dokana∏owo MTX, AraC
lub MEVA3D x 6 + dokana∏owo MTX, AraC

Ch∏oniak limfoblastyczny z komórek T (liczba chorych – 100)

Zalecana jest intensywna i przed∏u˝ona chemioterapia wielolekowa jak w ostrych bia-

∏aczkach LBL (indukcja, konsolidacja, reindukcja, leczenie podtrzymujàce).

Przyk∏adem sà programy Polskiej Grupy Bia∏aczkowej lub German Multicenter Adult

Lymphoblastic Leukemia Group.

W przypadkach BCR/ABL (+) → allo-HCT od dawcy rodzinnego lub niespokrewnione-

go. W przypadkach nawrotu → allo-HCT lub auto-HCT w CR2, je˝eli nie jest dost´pny
spokrewniony dawca szpiku.

Ch∏oniak limfoblastyczny z komórek B

Leczenie jak w przypadku ch∏oniaka Burkitta.

Pierwotne ch∏oniaki przewodu pokarmowego ostre i podostre (liczba chorych – 800)

Tabela XII. Leczenie pierwotnych ch∏oniaków przewodu pokarmowego

406

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

CS I [n= 600]

CS II-IV [n = 1 400]

CHOP x 4

Ryzyko niskie oraz Êrednie niskie

Ryzyko Êrednie wysokie i wysokie,

+ RT-IF (30-40 Gy)

lub wiek ≥ 60 lat

wiek < 60 lat

R-CHOP x 6-8

CHOP x 6-8 ⇒ CR/PR ⇒

± RT-IF

R-CHOP x 6-8
HDCT + auto-HCT [eksp. ]

Nawrót: ESHAP, DHAP etc. (CR / PR

⇒

HDCT + auto-HCT

CS I, II

1

CHOP x 6 ⇒ ca∏kowita odpowiedê ⇒ obserwacja

⇒ cz´Êciowa odpowiedê ⇒ RTH-IF 40 Gy

Je˝eli resekcja: + CHOP x 3-6*

CS II

2

, II

E

, IV

CHOP x 6-8 ± RTH-IF 40 Gy

* Wybór resekcji lub chemioterapii jako leczenia pierwotnego zale˝y od dodatkowych wskazaƒ

chirurgicznych do zabiegu lub przeciwwskazaƒ do jednej z metod leczenia. Po resekcji CHOP x 3,
je˝eli w´z∏y ch∏onne by∏y niezaj´te lub CHOP x 6, je˝eli w´z∏y ch∏onne by∏y zaj´te

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 406

Ch∏oniaki z komórek p∏aszcza

Nie jest ustalone skuteczne leczenie standardowe. Nale˝y dà˝yç do uzyskania ca∏kowitej od-

powiedzi. U chorych zdolnych do tolerowania intensywnej chemioterapii mo˝na w tym celu za-
stosowaç program CODOX-M/IVAC lub HyperCVAD. Rituximab mo˝e byç zastosowany do
eliminacji choroby resztkowej, a nast´pnie zalecane jest leczenie mieloablacyjne i auto-HCT.

Sekwencja CHOP x 3 / DHAP x 3 w leczeniu pierwotnym jest obiecujàca. Chorzy po-

winni byç w∏àczani do prospektywnych badaƒ klinicznych.

Wskazania do leczenia mieloablacyjnego z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych (HCT)

1. DLBCL – druga ca∏kowita lub cz´Êciowa remisja [auto-HCT]
2. DLBCL, IPI > 2 oraz PTCL – pierwsza ca∏kowita remisja lub VGPR [wskazanie re-

komendowane, niepotwierdzone w badaniach fazy III] [auto-HCT]

3. MCL (ch∏oniak z komórek p∏aszcza) – badania kliniczne [auto-HCT]
4. ALTCL alk (–) (anaplastyczny z komórek T, alk-ujemny) – badania kliniczne [auto-HCT]
5. Ch∏oniak Burkitta – ze wskazaƒ indywidualnych, wyjàtkowo [auto-HCT]
6. TLBL (limfoblastyczny z komórek T), podwy˝szone ryzyko – pierwsza ca∏kowita re-

misja [auto-HCT]; je˝eli BCR/ABL (+) → allo-HCT

7. FL, SLL, LPL (ch∏oniaki przewlek∏e) – badania kliniczne [auto- i allo-HCT)
8. MM (szpiczak) – VAD x 3-4 → mobilizacja CD34 → auto-HCT (allo-HCT – bada-

nia kliniczne)

9. HD – pierwotna opornoÊç (brak ca∏kowitej odpowiedzi po pierwszym leczeniu) [auto-HCT]

10. HD – nawrót chemiowra˝liwy przed up∏ywem 12 miesi´cy od ostatniego leczenia. [auto-HCT]
11. HD – nawrót po up∏ywie 12 miesi´cy od ostatniego leczenia: badania kliniczne. [auto-HCT]

Rituximab (R) – aktualne zastosowania

1. Ch∏oniak grudkowy, nawrotowy: R lub R + chemioterapia (badania kliniczne)
2. Ch∏oniak limfoplazmocytowy (makroglobulinemia Waldenströma) nawrotowy
3. Konsolidacja remisji (tzw. choroba resztkowa) ch∏oniaków CD20+: grudkowe, LP,

MCL, DLBCL z czynnikami ryzyka (badania kliniczne)

4. Mobilizacja komórek krwiotwórczych do przeszczepienia (1-2 dawki wraz z chemio-

terapià mobilizacyjnà)

5. PTLD (ang. post-transplant lymphoproliferative disease)
6. DLBCL, wiek > 60 lat, ryzyko niskie i Êrednie: R-CHOP
7. DLBCL, wiek < 60 lat i czynniki ryzyka: R-CHOP (badania kliniczne)

Alemtuzumab – aktualne zastosowania

1. Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna z komórek B (B-CLL) / ch∏oniak limfocytowy

(SLL) – nawrotowa i oporna

2. Bia∏aczka prolimfocytarna z komórek T (T-PLL)
3. Ch∏oniaki z komórek T (PTCL, ALTCL) z dominujàcym zaj´ciem skóry, szpiku i/lub

krwi obwodowej, ewentualnie inne ch∏oniaki przewlek∏e ze s∏abà ekspresjà CD20 (ba-
dania kliniczne)

4. Kondycjonowanie przed allo-HCT – profilaktyka choroby GvH (badania kliniczne)
5. B-CLL – leczenie pierwotne (dawkowanie podskórne) (badania kliniczne)
6. Konsolidacja remisji (tzw. choroba resztkowa) – B-CLL/SLL, PTCL, ALTCL (bada-

nia kliniczne)

407

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 407

Programy chemioterapii ch∏oniaków z∏oÊliwych

408

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

L.p.

Program

Leki, dawki, rytm

Uwagi

1

LP

Chlorambucil 6 mg/m

2

po

Ch∏oniaki przewlek∏e

Prednison 40 mg/m

2

po dzieƒ 1-14, co 28 dni

2

MP

Melfalan 10 mg po

Szpiczak, bez planu

Prednison 50 mg po dzieƒ 1-7 co 28 dni

auto-HCT

3

VAD

Winkrystyna 0.4 mg/dzieƒ (wlew ciàg∏y) dzieƒ 1-4

Szpiczak, indukcja

Doksorubicyna 9 mg/m

2

/dzieƒ (wlew ciàg∏y)

remisji przed auto-

dzieƒ 1-4

HCT

Deksametazon 40 mg po dzieƒ 1-4, 9-12, 17-20
w co drugim kursie co 28 dni

4

EP

Etopozyd 75 mg/m

2

po

Ch∏oniaki nawrotowe –

Prednison 40 mg/m

2

po dzieƒ 1-10 co 21 dni

paliatywnie

5

COP

Cyklofosfamid 800 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Ch∏oniaki przewlek∏e –

Winkrystyna 2 mg iv dzieƒ 1

szybsza cytoredukcja

Prednison 100 mg dzieƒ 1-5 co 14-21 dni

6

MEV

Cyklofosfamid 800 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Metotreksat 20 mg/m

2

iv dzieƒ 3

Winkrystyna 2 mg iv dzieƒ 4 co 14 dni

7

CHOP

COP + doksorubicyna 50 mg/m2 iv dzieƒ 1

Ch∏oniaki z du˝ych

co 21 dni

komórek B

8

DHAP

Deksametazon 40 mg iv dzieƒ 1-4

Ch∏oniaki I° nawrót,

Cisplatyna 100 mg/m

2

iv (wlew ciàg∏y – 24 godziny)

ziarnica kolejny nawrót;

Cytarabina 2000 mg/m

2

iv po cisplatynie przez

alternatywnie do

3 godziny co 12 godzin x 2 co 21-28 dni nawrót;

ESHAP

9

ESHAP

Etopozyd 40 mg/m

2

iv (wlew ciàg∏y) dzieƒ 1-4

j.w.

Metylprednizolon 500 mg dzieƒ 1-4
Cisplatyna 100 mg/m

2

iv (wlew ciàg∏y) dzieƒ 1-4

Cytarabina 2000 mg/m

2

iv dzieƒ 5 co 21 dni

10

VIP

Etopozyd 75 mg/m

2

iv /1 g dzieƒ 1-5

Ziarnica nawrotowa

Ifosfamid 1200 mg/m

2

iv /2 g dzieƒ 1-5

Cisplatyna 20 mg/m

2

iv /3 g dzieƒ 1-5 co 28 dni

11

CDE

Cyklofosfamid 200 mg/m

2

/dzienie iv (ciàg∏y

Ch∏oniaki / ziarnica,

wlew – 96 godzin)

kolejny nawrót

Doksorubicyna 12.5 mg/m

2

/dziennie iv (ciàg∏y

wlew – 96 godzin
Etopozyd 60 mg/m

2

/dziennie iv (ciàg∏y wlew

– 96 godzin) co 21-28 dni

12

EPOCH

Etopozyd 50 mg/m

2

/dziennie (ciàg∏y wlew

Alternatywnie do CDE

– 96 godzin)
Winkrystyna 0.4 mg/m

2

/dziennie iv (ciàg∏y wlew

– 96 godzin)
Doksorubicyna 10 mg/m

2

/dziennie iv (ciàg∏y

wlew – 96 godzin)
Cyklofosfamid 750 mg/m

2

iv dzieƒ 6

Prednizon 60 mg/m

2

po dzieƒ 1-6 co 21 dni

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 408

409

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

L.p.

Program

Leki, dawki, rytm

Uwagi

13

MEVA3D

Doksorubicyna 40 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Ch∏oniak Burkitta,

Cyklofosfamid 600 mg/m

2

iv dzieƒ 1

niskie ryzyko lub

Cyklofosfamid 200 mg/m

2

iv dzieƒ 2-4

przeciwwskazania do

Deksametazon 40 mg iv dzieƒ 1-4

wysokich dawek MTX

Metotreksat 100 mg/m

2

iv dzieƒ 6

i ARA-C lub pierwotne

Metotreksat 12 mg ith dzieƒ 7

ch∏oniaki OUN

Calcium folinate 30 mg po x 6 dni 7/8
Winkrystyna 2 mg iv dzieƒ 7 i 15
G-CSF 5 µg/kg sc dzieƒ 8-14 co 21 dni

14

HD-MEVA

Doksorubicyna 50 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Pierwotne ch∏oniaki

Cyklofosfamid 800 mg/m

2

iv dzieƒ 4

OUN

Metotreksat 500-3000 mg/m

2

iv / 24 godziny dzieƒ 6

Winkrystyna 2 mg iv dzieƒ 7 co 21 dni

15

CODOX-M

Cyklofosfamid 800 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Ch∏oniak Burkitta lub

Cyklofosfamid 200 mg/m

2

iv dzieƒ 2-5

leczenie ratunkowe

BK 2/2002

Winkrystyna 1.5 mg/m

2

(max 2 mg) iv dzieƒ 1 i 8

ch∏oniaków ostrych

UKLG-LY10

Doksorubicyna 40 mg/m

2

iv dzieƒ 1

nawrotowych –

Cytarabine 70 mg ith dzieƒ 1 i 3

cytoredukcja przed

Metotreksat 300 mg/m

2

iv / 1 g., potem 2700 mg/m

2

HCT

(ciàg∏y wlew 23 godzin), dzieƒ 10
Folinian wapnia 15 mg/m

2

iv 12 g. po zakoƒczeniu

MTX, potem 15 mg/m

2

iv co 3 godziny od 36

do 48 godzin, potem 15 mg/m

2

co 6 godzin

do st´˝enia MTX < 5x10

–8

M

G-CSF 5 µg/kg sc dziennie od dnia 13 do
nast´pnego cyklu
Metotreksat 12 mg ith dzieƒ 15
Folinian wapnia 15 mg po dzieƒ 16
Nast´pny cykl: je˝eli neutrofile >1.0 G/l,
p∏ytki >75 G/l

16

CODOX-m

Metotreksat 100 mg/m

2

iv / 1 godzina, potem

BL > 65 roku ˝ycia

900 mg/m2 (ciàg∏y wlew – 23 godziny) dzieƒ 10

17

IVAC

Etopozyd 60 mg/mv iv dzieƒ 1-5

Ch∏oniak Burkitta lub

Ifosfamid 1500 mg/m

2

iv dzieƒ 1-5

leczenie ratunkowe

BK 2/2002

Mesna 360 mg/m

2

z ifosfamidem, potem

ch∏oniaków ostrych

co 3 godziny x 7

nawrotowych –

UKLG-LY10

Cytarabina mg/m

2

iv dzieƒ 1-5

cytoredukcja przed

Metotreksat 12 mg ith, Folinian wapnia 15 mg x 1

HCT

po 24 godzinach
G-CSF 5 µg/kg sc do nast´pnego kursu

18

IVAC

Ifosfamid 1000 mg/m

2

iv dzieƒ 1-5

BL > 65 roku ˝ycia

Cytarabina 1000 mg/m

2

iv dzieƒ 1-5

19

LY10

CODOX-M x 2 / iv AC x 2

Ch∏oniak Burkitta

BK 2/2002

i typu Burkitta

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 409

410

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

L.p. Program

Leki, dawki, rytm

Uwagi

20

CED

Cyklofosfamid 4000 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Cytoredukcja +

Mesna 4000 mg/m

2

÷ 3 dawki iv dzieƒ 1

mobilizacja

Etopozyd 200 mg/m

2

iv dzieƒ 1, 2, 3

obwodowych komórek

Deksametazon 10 mg po co 6 godzin dzieƒ 1-4

krwiotwórczych przed

G-CSF 5 µg/kg sc co 12 godzin od dnia 4 do aferez auto-HCT

21

LBCMVD-56

Bleomycyna 1 mg sc dzieƒ 1-56

Leczenie nawrotu

CCNU 1 mg/kg dzieƒ 1

ch∏oniaka / ziarnicy

Chlorambucil 5 mg po dzieƒ 1-7

po HCT lub kolejny

Deksametazon 4 mg po dzieƒ 1-7 i 22-29

nawrót o powolnej

Winblastyna 6 mg/m

2

iv dzieƒ 1 i 22

dynamice

Metotreksat 100 mg/m

2

iv + Folinian wapnia

po 30 mg x 6 dziennie 1 i 22 co 56 dni

22

EAM

Etopozyd 100 mg/m

2

iv dzieƒ 1-3

Leczenie kolejnego

Arabinozyd cytozyny 500 mg/m2 iv dzieƒ 1-3

nawrotu ch∏oniaka /

± Mitoxantrone 6 mg/m

2

iv dzieƒ 1-3

ziarnicy o powolnej

co 3-4 tygodnie

dynamice

23

R

375 mg/m

2

iv co 7 dni x 4

Ch∏oniaki przewlek∏e

(Rituximab)

± chemioterapia

nawrotowe i nietole-
rancja chemioterapii,
leczenie choroby reszt-
kowej CD20+

24

A

30 mg iv 3 x w tygodniu przez 12 tygodni ±

PBL/SLL – PD po alk.

(Alemtuzumab, chemioterapia

i pur., PCTCL,

CAMPATH-1H)

immunosupresja przed
allo – HCT

25

CyCla

Cyklofosfamid 650 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Ch∏oniaki przewlek∏e

2CdA 5 mg/m

2

iv dzieƒ 1-3 co 28 dni

nawrotowe, PBL

26

CyFlu

Cyklofosfamid 800 mg/m

2

iv dzieƒ 1

Ch∏oniaki przewlek∏e

Fludarabina 25 mg/m

2

iv dzieƒ 1-5 co 28 dni

nawrotowe, PBL

27

FND

Fludarabina 25 mg/m

2

iv dzieƒ 1-3

Ch∏oniaki przewlek∏e

Mitoksantron 10 mg/m

2

iv dzieƒ 1

nawrotowe, PBL

Deksametazon 20 mg po dzieƒ 1-5 co 28 dni
+ profilaktyka PCP

28

GMALL

Daunorubicyna 45 mg/m

2

iv tydzieƒ 1, 2, 3, 4

Ch∏oniaki

Winkrystyna 2 mg iv tydzieƒ 1, 2, 3, 4

limfoblastyczne

L-Asparaginase 5000 j/m

2

iv tydzieƒ 3-4

z komórek T – leczenie

Prednizon 60 mg/m

2

po tydzieƒ 1-6

standardowe

Cyklofosfamid 1000 mg/m

2

iv tydzieƒ 5, 7, 9

Arabinozyd cytozyny 75 mg/m

2

iv

dziennie x 4, tydzieƒ 5, 6, 7, 9, 25, 26
Merkaptopuryna 60 mg/m

2

po tydzieƒ 5-8

RT OUN 24 Gy tydzieƒ 5-8
Arabinozyd cytozyny 2x1000 mg/m

2

iv

dzieƒ 1-4, tydzieƒ 13

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 410

PiÊmiennictwo

– Boye J, Elter T, Engert A. An overview of the current clinical use of the anti-CD20 monoclonal

antibody rituximab. Ann Oncol 2003; 14: 520-535.

– Coiffier B, Lepage E, Briere J i wsp. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with

CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. N Eng J Med 2002; 346:
235-242.

– Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S i wsp. Comparison of a standard regimen (CHOP) with

three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin’s lymphoma. N Eng J Med. 1993;
328: 1002-1006.

– Hagenbeek A, Kluin PM. Non-Hodgkin’s lymphomas. W: Degos L, Linch DC, Löwenberg B

(red.). Textbook of malignant haematology. Martin Dunitz, Londyn 1999: 635-684.

– Harris NL, Jaffe ES, Diebold J i wsp. The World Health Organization classification of neopla-

stic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues. Ann Oncol 1999; 10: 1419-1432.

– Hermans J, Krol ADG, van Groningen K i wsp. International Prognostic Index for aggressive

non-Hodgkin’s lymphoma is valid for all malignancy grades. Blood 1995; 86: 1460-1463.

– Hoelzer D, Gökbuget N, Digel W, Faak T, Kneba M, Reutzel R, Romejko-Jarosiƒska J, Zwoliƒ-

ski J, Walewski J for the GMALL Study Group. Outcome of adult patients with T-lymphoblastic lym-
phoma treated according to protocols for acute lymphoblastic leukemia (ALL). Blood 2002; 99:
4379-4385.

– Mead GM, Sydes MR, Walewski J i wsp. An international evaluation of CODOX-M and CO-

DOX-M alternating with IVAC in adult Burkitt’s lymphoma: results of United Kingdom Lymphoma
Group LY06 study. Ann Oncol 2002; 13: 1264-1274.

– Philip T i wsp. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemothera-

py in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin’s lymphoma. N Eng J Med 1995; 333: 1540.

411

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

L.p. Program

Leki, dawki, rytm

Uwagi

Mitoksantron 10 mg/m

2

iv dzieƒ 3-5, tydzieƒ 13

Metotreksat 1500 mg/m

2

iv dzieƒ 1, 15, tydzieƒ 17

L-Asparaginaza 10000 j/m

2

iv dzieƒ 2, 16, tydzieƒ 17

Merkaptopuryna 25 mg/m

2

po dzieƒ 1-5, 15-19, tydzieƒ 17

Doksorubicyna 25 mg/m

2

iv tydzieƒ 21, 22, 23, 24

Winkrystyna 2 mg iv tydzieƒ 21, 22, 23, 24
Prednizon 60 mg/m

2

po tydzieƒ 21-26

Cyklofosfamid 1000 mg/m

2

iv tydzieƒ 26, 33, 45

Tioguanina 60 mg/m

2

po tydzieƒ 25, 26

Arabinozyd cytozyny 150 mg/m

2

iv dzieƒ 1-5, tydzieƒ 39, 51

Arabinozyd cytozyny 500 mg/m

2

iv dzieƒ 1, tydzieƒ 33, 45

Merkaptopuryna 60 mg/m

2

po dziennie tydzieƒ 29-53

Metotreksat 20 mg/m

2

iv 1 x w tydzieƒ 29-53

Metotreksat 15 mg ith tydzieƒ 1, 5, 6, 7, 8, 21, 25, 33, 39, 45, 51
Arabinozyd cytozyny 40 mg + Deksametazon 4 mg ith
tydzieƒ 21, 25, 33, 39, 45, 51

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 411

chloniaki zloscliwe 17.03.2004 12:30 Page 412