CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE

Definicja:

Są to pierwotne nowotwory węzłów chłonnych.

Ziarnica złośliwa (choroba lub chłoniak Hodgkina, limfogranulomatosis).

Chłoniaki niehodgkinowskie (non Hodgkin Lymphoma – NHL).

Ziarnica złośliwa (choroba lub chłoniak Hodgkina, limfogranulomatosis).

Chłoniaki niehodgkinowskie (non Hodgkin Lymphoma – NHL).

Ziarnica złośliwa

Synonimy: chłoniak Hodgkina, choroba Hodgkina-Sternberga-Paltaufa, limfogranulomatoza.

Definicja: Jest to chłoniak, którego histologiczną oznaką jest komórka olbrzymia Sternberga, powstająca z jednojądrowej komórki Hodgkina.

We wczesnym okresie choroba dotyczy umiejscowionego schorzenia węzłów chłonnych.
W okresie zaawansowanym jest to schorzenie układowe, dające objawy z narządów poza układem chłonnym (szpik kostny, wątroba).

Epidemiologia:

Zapadalność: 2-4/100 000/rok; M.:K = 10:6;
dwa szczyty zapadalności: w 3 i w 7 dziesiątku lat życia.

Etiologia:

Jest nieznana (wirus onkogenny?).

Patologia: Dwa główne objawy:

1. Komórki olbrzymie Sternberga (dowód pewny), wywodzące się z jednojądrowych komórek Hodgkina (dowód niepewny).

2. Polimorfizm komórkowy. Skłonność do tworzenia blizn.

Klasyfikacja histologiczna wg Lukesa i Butlera (Rye, 1965):

Cztery podtypy:

I. Postać bogatolimfocytowa

II. Postać guzkowo-stwardnieniowa

III. Postać mieszana

IV. Postać ubogolimfocytowa.

Początkowo uznawano pogarszanie się rokowania od postaci I do IV. Jednak przy leczeniu zgodnym z tym podziałem nie obserwuje się różnic prognostycznych pomiędzy wymienionymi postaciami.

Uwaga.

Podczas leczenia morfologia ulega zmianie
i dochodzi przede wszystkim do zubożenia komórkowego oraz zbliznowaceń.

Dlatego klasyfikacja histologiczna jest najbardziej wyraźna przed rozpoczęciem leczenia.

Odrębność immunologiczna:

Osłabienie odporności komórkowej z upośledzeniem czynności komórek T. Zwiększona podatność na gruźlicę, zakażenia grzybicze i wirusowe (np. zoster), ujemny odczyn tuberkulinowy i in.

Podział na okresy choroby wg Ann-Arbor (staging):

- Tylko objawy kliniczne

- Okresy patologiczne po zastosowaniu diagnostyki inwazyjnej

Zapamiętaj: decydujące znaczenie rokownicze ma szerzenie się amin!

I	Zajęcie jednego regionu węzłów (I/N) albo jednego obszaru pozalimfatycznego (I/E)
II	Zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych (II/N) albo umiejscowione zajęcie narządów pozawęzłowych (II/E), ale w każdym przypadku po tej samej stronie przepony
III	Zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych po obu stronach przepony (III/N) albo zajęcie narządów pozawęzłowych i węzłów po obu stronach przepony (III/E) Umiejscowienie podprzeponowe dzieli się na 2 grupy: III1 – zajęcie śledziony (wnęka), wężłów trzewnych i wrotnych (umiejscowienie powyżej pnia trzewnego) III2 – zajęcie węzłów chłonnych paraaortalnych, jelitowych, krezkowych i pachwinowych (umiejscowienie poniżej pnia trzewnego)
IV	Zajęcie rozsiane jednego lub więcej narządów pozalimfatycznych z zajęciem lub bez zajęcia węzłów Symbole narządów: N – węzły chłonne, S – śledziona, H – wątroba, L – płuca, M. – szpik kostny, P – opłucna, D – skóra, O - kościec

Dodatek:

A – bez objawów ogólnych

B – z gorączką (powyżej 38C) i (lub) potami nocnymi i (lub) z utratą masy ciała (powyżej 10% w ostatnich 6 miesiącach)

Ziarnica złosliwa rozpoczyna się z reguły w sposób umiejscowiony w jednej grupie węzłów chłonnych, często w obszarze głowy i szyi. Szerzy się początkowo drogą chłonną, później zaś drogą krwionośną lub przez ciągłość.

Klinika:

1. Objawy ogólne: Tak zwane objawy B:

- gorączka powyżej 38C, charakterystyczny, ale nieczęsty, jest falisty tor gorączki (typ Pela-Ebsteina); w symptomatologii brzusznej gorączka jest częsta!

- poty nocne

- utrata masy ciała

Inne objawy:

- zmniejszenie wydolności, ewentualnie świąd skóry

- bóle w węzłach chłonnych po spożyciu alkoholu (rzadko)

2. Obrzmienie węzłów chłonnych (w okresie rozpoznania
u 80-90%):

* Węzły obwodowe, głównie bliskie tułowia (70%), przeważnie węzły karkowe, rzadziej pachowe lub pachwinowe; węzły niebolesne, zbite w pakiety
(„worek z kartoflami”)

Różnicowanie:

- obrzmienie węzłów chłonnych z innych przyczyn:

- chłoniak nieziarniczy, przerzuty guzów miejscowych

- zakażenia miejscowe

- choroby zakaźne (np. toksoplazmoza i in.)

* Węzły chłonne śródpiersia (wyłączne umiejscowienie w 10%).

Różnicowanie:

- gruźlica wnęk

- sarkoidoza

- chłoniak nieziarniczy

- rak oskrzela i in.

* Węzły brzuszne (wyłączne umiejscowienie w 5%) często połączone z gorączką.

Różnicowanie: nowotowory żołądka i jelit

3. Ewentualne powiększenie wątroby i (lub) śledziony – nie wyczerpuje bynajmniej różnorodności objawów.
„Ziarnica złośliwa zastąpiła kiłę w roli różnicowo-rozpoznawczego kameleona”.

Mogą wystąpić zespoły neurologiczne, z układu endokrynnego, układu kostnego, płuc
i narządów moczowo-płciowych.

4. Badania laboratoryjne:

• częste przyspieszenie OB, ewentualna niedokrwistość.

• Typowa jest bezwzględna limfocytopenia
  (poniżej 1 x 10⁹/1 = 1000/mm³),

• u 25% na początku i 60% chorych w dalszym przebiegu choroby,

• ewentualnie eozynofilia (w około 1/3 przypadków).

Uwaga. Częściej spotyka się eozynofilię
w histologicznym obrazie węzłów chłonnych.

Rozpoznanie:

1. Potwierdzenie histologiczne

Dzięki biopsji (ewnetualnie powtarzanej) powiększonych lub podejrzanych węzłów chłonnych (jednak biopsja węzłów pachwinowych jest najmniej miarodajna z uwagi na zmiany nieswoiste).

Zapamiętaj.

Histologiczne potwierdzenie rozpoznania jest niezbędne ze względów rokowniczych i leczniczych.

2. Uwzględnienie wszystkich badań (clinical staging).

- Dokładny stan obwodowych węzłów chłonnych

- Badania radiologiczne klatki piersiowej w 2 płaszczyznach i tomografia komputerowa

- Ultrasonografia i tomogrfia komputerowa jamy brzusznej

- Limfangiografia obu kończyn dolnych, jeśli tomografia komputerowa nie jest wyraźna

- Badania szpiku kostnego (biopsja z grzebienia talerza biodrowego z badaniem histologicznym)

- Scyntygrafia kośćca (w przypadkach klinicznie podejrzanych o zajęcie kości). Prawidłowa scyntygrafia szpiku kostnego wyłącza znaczne nacieki w szpiku. Ogniska podejrzane w scyntygrafii mogą okazać się prawdopodobne przy zastosowaniu badania za pomocą rezonansu magnetycznego, a potwierdzone przez celowaną biopsję.

- Laparotomia zwiadowcza ze splenektomią i biopsją wątroby w celu ewentualnego zaszeregowania do odpowiedniego stadium patologicznego.

Wskazania: Tylko wtedy, gdy na podstawie wyników podziału klinicznego może wchodzić w rachubę wyłącznie leczenie napromieniowaniem.

Leczenie:

Leczenie ziarnicy złośliwej u dorosłych jest zgodne z 3 grupami rokowniczymi.

Cel:

całkowita remisja, czyli ustąpienie wszystkich objawów. Plan leczenia zawsze mieści się w ramach kontrolowanych obserwacji klinicznych.

1. Grupa o pomyślnym rokowaniu:

Okresy I/II A i B, bez czynników ryzyka:

Leczenie naświetlaniami zajętych i sąsiednich obszarów węzłowych („extended field”).

Technika wielkich pól („pole płaszczowe” powyżej przepony, pole paraaortalne z wnęką śledziony
i odwrócone „Y” poniżej przepony).

Dawka 40-44 Gy w ciągu 4 tygodni (technika megawoltowa z przyspieszaczem).

Objawy uboczne naświetlań:

* Ostry odczyn po naświetleniu: nudności, wymioty, osłabienie, po naświetleniu jamy brzusznej ewentualna biegunka, przy wielkoobjętościowym naświetlaniu depresja szpiku z leukocto- i trombocytopenia.

* Skutki leczenia promieniami: przy technice „płaszczowej”:

- Pneutmonitis (20% przypadków) z dusznością
i kaszlem podrażnieniowym, ewentualnie niewielkie radiogenne zwłóknienie płuc (bez cięższego upośledzenia czynności).

- zapalenie osierdzia, ewentualnie z płynem w worku osierdziowym i powiększeniem serca (5-40% przypadków)

- powikłania neurologiczne: zespół Lhermittego z parestezjami kończyn górnych (15% przypadków), zespół tętnicy rdzeniowej przedniej (popromienne endangiitis obliterans tętnicy rdzeniowej przedniej ewentualnie z porażeniami i dolegliwościami rdzeniowymi.

- Naświetlanie jajników – radiokastracja

- Naświtlanie jąder - przejściowa azoospermia

- Powikłania późne – wystąpienie drugiego nowotworu (największe ryzyko przy kombinacji chemio- i radioterapii): guzy lite, chłoniak nieziarniczy, ostra białaczka szpikowa (4-5% chorych w ciągu 10 lat od początku radioterapii).

2. Pośrednia grupa rokownicza

Okresy I/II AB z czynnikami ryzyka, jak również okres III A.

Kombinowana chemio- i radioterapia:
4 cykle polichemioterapii + na zakończenie naświetlenie „extended field” (węzły zajęte i sąsiednie).

Większość chorych uzyskuje pełną remisję przez wyłączną radioterapię, jednak u połowy dochodzi do wznowy.

Dlatego można zdecydować się na kombinację chemio- i radioterapii.

Do czynników ryzyka u chorych w okresach umiejscowienia choroby należą:

- Wielki guz śródpiersia (większy niż 1/3 średnicy klatki piersiowej).

- Zajęcie tkanek poza węzłowych (okres E).

- Znaczne zajęcie śledziony.

- Znaczne przyspieszenie OB. (w okresie A powyżej 50 mm/h, w okresie B powyżej 30 mm/h).

- Zajęcie więcej niż 3 obszarów węzłowych.

3. Grupa o niekorzystnym rokowaniu

Okresy III B i IV AB

Leczenie z wyboru: polichemioterapia.

Leczeniem standardowym jest naprzemienna kombinacja schematu COPP (cyklofosfamid, winkrystyna = Oncovin, prokarbazyna, prednizon) i schematu nie wykazującego oporności krzyżowej ABVD (dezoksyrubicyna = adriablastyna + bleomycyna + winblastyna = Velbe + dakarbazyna) na zmienę co miesiąc, aż do uzyskania pełnej remisji, plus jeszcze 2 dalsze cykle, co najmniej przez 6 miesięcy.

Uwaga.

Różnica pomiędzy schematem MOPP i COPP: w schemacie MOPP używa się nitrogranulogenu zamiast cyklofosfamidu.

Dodatkowe naświetlanie dużych konglomeratów węzłowych („bulky disease”) zmniejsza liczbę wznów lokalnych.

Strategia leczenia nawracającej ziarnicy złośliwej

* Leczenie ratujące = ponowne intensywne leczenie – radioterapia przy utrzymujących się chłoniakach, chemioterapia przy utrzymującym się rozsianym charakterze choroby.

* Przeszczepienie szpiku na zakończenie leczenia wysokimi dawkami chemioterapeutyków antymieloblastycznych:

a) Allogeniczny przeszczep od najbliższego krewnego z identycznym układem HLA

b) Autologiczny przeszczep własnego szpiku, uzyskanego od chorego w uprzednich okresach remisji i przechowywanego w głębokim zamrożeniu.

Alternatywa: przeszczepienie hematopoetycznych komórek pnia, izolowanych z krwi obwodowej chorego

Ponieważ w niewielkim odsetku (poniżej 10%) autologiczny szpik kostny zawiera komórki olbrzymie Hodgkina lub Sternberga, próbuje się w tych przypadkach usunąć złośliwe komórki ze szpiku za pomocą monoklonalnych przeciwciał przeciw komórkom Hodkina i Sternberga („czyszczenie”).

Wskazania: Chory z nawracającą ziarnicą złośliwą, który nie odpowiada już na naprzemienną chemioterapię. Granica wieku dla allogenicznego przeszczepu szpiku wynosi około 45 lat.

Powikłania:

* Granulocytopenia + osłabienie obrony immunologicznej  pozocznica, zakażenia (np. śródmiąższowe zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii albo wirus cytomegalii). Podanie czynników wzrostowych hematopoezy (G-CSF i GM-CSF) powoduje szybsze opanowanie granulocytopenii.

* Trombocytopenia ze skłonnością do krwawień.

* W przeszczepach allogenicznych także choroba „graf versus host” i odrzucenie przeszczepu

Wczesna śmiertelność po przeszczepieniu szpiku kostnego wynosi około 10%.

Wyniki: U 50% chorych po przeszczepieniu następuje pełna remisja, z czego u połowy – remisja długotrwała.

Opieka kontrolna:

Ponieważ 2/3 wszystkich wznów powstaje w pierwszych 2 latach, a ponad 90% w ciągu 5 lat od zakończenia pierwotnego leczenia, konieczne są regularne badania kontrolne w pierwszych latach.

Zakres badań:

- Wywiad etapowy (objawy B?) + badania przedmiotowe + laboratoryjne badania skriningowe.

- Rtg klatki piersiowej, USG brzucha

- Scyntygrafia kośćca przy pierwotnym zajęciu kości.

- Badanie histologiczne podejrzanych, obrzmiałych węzłów chłonnych

- Ewentualne badanie szpiku kostnego przy niejasnych zmianach w obrazie krwi.

Rokowanie. Zależy od:

* Okresu (najważniejsze)

* Objawów B i wartości OB. (chorzy z objawami B i z OB. powyżej 80 mm/h mają gorsze rokowanie).

Wyleczenie: Grupa z dobrym rokowaniem około 80%

Grupa pośrednia około 70%

Grupa z niepomyślnym rokowaniem około 50%

Pierwotnie dobre rokowanie pogarsza odległe niepożądane działanie radioterapii i chemioterapii.

Do najważniejszych powikłań należą:

- Zwiększenie ryzyka rozwoju choroby nowotworowej (jest to najistotniejsze powikłanie odległe): częstość powstawania guzów litych wynosi 11% w ciągu 15 lat po naświetlaniu, a częstość wystąpienia ostrej białaczki szpikowej ok. 1% w każdym roku przez pierwsze 10 lat po naświetlaniu. Ponadto rozwinąć się mogą chłoniaki nieziarnicze.

- Kardiotoksyczne działanie antracykliny

- Pulmonotoksyczne działanie promieni radiologicznych i bleomycyny

- Uszkodzenie gonad powodujące wtórny zanik miesiączki i niepłodność.

Choroby wsierdzia

1. Zapalenie wsierdzia nieinfekcyjne (niebakteryjne):

a) Brodawkowate zapalenie wsierdzia reumatyczne – powikłania ostrej gorączki reumatycznej – choroba o charakterze alergii paciorkowcowej.

b) Brodawkowate zapalenie wsierdzia proste – występowanie skrzepliwych brodawek na zastawce dwudzielnej i aortalnej w przebiegu ciężkich przewlekłych chorób (np. rak z przerzutami).

c) Zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa: w postaci narządowej liszaja rumieniowatego.

2. Zapalenie wsierdzia infekcyjne (bakteryjne):

- ostre

- podostre powolne zapalenie wsierdzia.

3. Zwłóknienie wsierdzia (rzadkie):

podobnie jak zaciskające zapalenie osierdzia prowadzi do upośledzenia napełniania komór.

Gorączka reumatyczna

Definicja:

Jest to wielonarządowe schorzenie zapalne, związane z alergią paciorkowcową, którego objawy mogą dotyczyć: serca, stawów, skóry i tkanki podskórnej.

3 typowe postacie: zapalenie serca reumatyczne, ostre zapalenie wielostawowe, pląsawica.

Występowanie:

Szczyt zachorowań występuje między 5 a 15 r.ż. Obecnie zapadalność jest mniejsza niż dawniej.

Etiologia:

1. Zachorowania na gorączkę reumatyczną powodują paciorkowce ß-hemolizujące z grupy A. Choroba nie jest bezpośrednio spowodowana zakażeniem, tylko jest następstwem reakcji autoimmunizacyjnej wyzwolonej przez infekcję (choroba wtórna do alergii paciorkowcowej).

2. Predyspozycja genetyczna.

Uwaga. Inną możliwością wtórnego zachorowania po zakażeniu pociorkowcem A jest zapalenie kłębuszków nerkowych, ale równoczesne występowanie obu chorób jest bardzo rzadkie.

Podział paciorkowców:

- Według działania hemolizującego (Schottmueller):

Paciorkowce -hemolizujące: częściowa hemoliza oraz zazielenienie kolonii w wyniku redukcji hemoglobiny.

Paciorkowce ß-hemolizujące: całkowita hemoliza.

Paciorkowce -hemolizujące – brak hemolizy

- Typowanie wg Lancefield:

Na grupy od A do V: według frakcji węglowodanowej C

i typy: według frakcji białkowych M i T.

Paciorkowce ß-hemolizujące z grupy A (Streptococcus pyogenes) powodują 95% chorób paciorkowcowych (np. angina, płonica, róża i in.)

Paciorkowce te stwierdza się poza tym w wymazach z jamy ustnej u 10% zdrowych dzieci i dorosłych (nosiciele paciorkowca).

Zapamiętaj. O patologii nie świadczy wykazanie paciorkowców ß-hemolizujących w jamie ustnej, tylko zbieżność z wystąpieniem objawów chorobowych.

Patogeneza:

Swoiste dla poszczególnych typów białko M. paciorkowców ß-hemolizujących A wykazuje krzyżową reakcję z antygenami sarkolemmowymi tropomiozyny i miozyny. To molekularne naśladownictwo wyjaśnia następujące wyniki badań uzyskiwane u pacjentów z gorączką reumatyczną:

1. Wykazanie krzyżowo reagujących antysarkolemmowych przeciwciał w surowicy.

2. Wykazanie przeciciał, które są związane z mio- i endocardium.

3. Uszkodzenie naczyń włoskowatych spowodowane kompleksami immunologicznymi (reakcja typu III) z potwierdzeniem obecności tych kompleksów w mięśniu serca (w obrębie guzków Aschoffa) oraz na zmienionych zapalenie zastawkach (endocarditis verrucosa).

4. U pacjentów z pląsawicą stwierdzenie przeciwciał krzyżowo reagujących z antygenami jądra ogoniastego i podwzgórza (nucleus caudatus et subthalamicus).

Klinika:

Gorączka reumatyczna pojawia się jako wtórna choroba po 10-20 dniach od przebycia zakażenia górnych dróg oddechowych (np. pharyngitis, tonsillitis), spowodowanego paciorkowcem ß-hemolizującym z grupy A.

1. Objawy ogólne: gorączka (występujące w wywiadzie dolegliwości stawowe „reumatyczne” bez towarzyszącej gorączki nie dają się wykorzystać do oceny klinicznej), bóle głowy, poty.

2. Ostre zapalenie wielostawowe „wędrujące”: dotyczy przeważnie dużych stawów, przemieszczając się ze stawu na staw. Zajęte stawy są często nadmiernie ucieplone, obrzęknięte i silnie bolesne.

3. Objawy skórne:

- Erythema annulare rhematicum (marginatum): różowoczerwone, obrączkowate wykwity plamiste na tułowiu, szczególnie wokół pępka

- Guzki podskórne

- Rzadziej erythema nodosum (sinoczerwone bolesne na ucisk plamiste wykwity, zwykle na powierzchniach wyprostnych kończyn, jako wyraz nieswoistych odczynów związanych z nadwrażliwością).

4. Udział serca: gorączka reumatyczna uszkadza całe serce: wsierdzie, mięsień i osierdzie, a więc powoduje pancarditis.

Rokowanie zależy od przebiegu zapalenia wsierdzia (wady zastawkowe), podczas gdy zapalenie mięśnia serca występuje rzadko.

(Obraz histologiczny: martwica miofibryli oraz guzki Aschoffa – skupiska komórek okrągłych i olbrzymich wokół substancji włóknikowatej).

Objawy sercowe mogą nie występować lub przejawiać się w sposób niecharakterystyczny jako:

- delikatny szmer skurczowy

- ew. pericarditis lub tarcie osierdzia i ból okolicy przedsercowej

- ew. zapalenie mięśnia serca ze skurczami dodatkowymi: przy cięzkim zapaleniu m. serca cechy niewydolności krążenia

- EKG: ew. skurcze dodatkowe, wydłużony odstęp PQ, zmiany odcinka ST-T.

- Echokardiografia: oznaki zmian na zastawkach, wysięku w worku osierdzia, rozstrzeń serca pochodzenia mięsniowego.

5. Rzadziej zapalenie opłucnej, ew. z obecnością płynu w kątach przeponowo-żebrowych.

6. Pląsawica (Sydenhama): późny objaw gorączki reumatycznej, który zwykle może wystąpić po długim okresie utajenia (aż do wielu miesięcy) po przebyciu zakażenia paciorkowcowego i który wówczas zawsze każe pamiętać o grożącym zapaleniu serca. Swoiste są niekontrolowane ruchy rąk połączone u dzieci z niezdarnością, np. rozlewają zupę, tłuką naczynia i in.

Badania laboratoryjne:

- Nieswoiste cechy stanu zapalnego: przyspieszenie OB., wzrost zawartości CRP, niedokrwistość śródinfekcyjna.

Zapamiętaj. Prawidłowe OB. zasadniczo wyklucza gorączkę reumatyczną i zapalenie wsierdzia.

- Wykrycie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom paciorkowcowym, np.:

a) Antystreptolizyn O (ASO lub ASL): z powodu powszechności zakażeń ludności paciorkowcami, jako wyraz ostrej infekcji należy traktować dopiero miano ponad 300 j. i (lub) wahania miana. W przeciwieństwie do niepowikłanej anginy paciorkowcowej miano w gorączce reumatycznej nie zmniejsza się po wyleczeniu anginy.

b) Antydrzoksyrybonukleotydazy B (anty- DNA za B lub A D B).

Zapamiętaj.

- Miano ASO wzrasta szczególnie przy infekcjach paciorkowcowych dróg oddechowych i stąd ma znaczenie dla rozpoznania gorączki reumatycznej.

- Miano ADB wzrasta szczególnie przy zakażeniach paciorkowcowych skóry, ponieważ te mogą wywoływać ostre zapalenie kłebuszków nerkowych; miano ADB ma tu szczególne znaczenie.

- Ew. wykazanie reagujących krzyżowo przeciwciał antysarkolemmowych

Przebieg gorączki reumatycznej:

Zakażenie paciorkowcem	Okres utajenia	Gorączka reumatyczna Faza wysiękowa  Faza rozrostowa	Wada zastawkowa Blizna
1 –3 tyg.	6 – 12 tyg.	1 – 3 tyg.

Udział zastawek: Zastawka dwudzielna (80%), aortalna (20%), czasem obie zastawki.

Rozpoznanie:

Kryteria Jonesa wg American Heart Association:

Objawy duże	Objawy małe
1. Zapalenie serca 2.Zapalenie wielostawowe 3. Pląsawica 4. Guzki podskórne 5. Rumień brzeżny lub obrączkowaty	1. Gorączka 2. Bóle stawów 3. OB. i(lub) białko CRP 4. Wydłużenie odcinka PQ 5. Gorączka reumatyczna lub reumatyczne zapalenie serca w wywiadzie

Rozpoznanie gorączki reumatycznej można uznać za prawdopodobne, gdy spełnione są następujące warunki:

1. Zachorowanie poprzedziła infekcja paciorkowcowa

2. Występują objawy duże lub 1 duży i 2 małe.

Leczenie:

1. Penicylina:

Zapamiętaj. We wszystkich zakażeniach paciorkowcowych penicylina jest lekiem z wyboru, ponieważ wszystkie paciorkowce są zawsze wrażliwe na penicylinę! Przeciwko wszystkim innym antybiotykom występuje oporność.

Dawkowanie: penicylina G 3-5 mln j./d.

Objawy uboczne:

reakcje alergiczne; sensybilizacja może nastąpić wskutek uprzedniego leczenia penicyliną lub używania produktów spożywczych zawierających ten antybiotyk.

W dalszej kolejności reakcje paraalergiczne obserwowane są w grzybicach skóry.

W przypadku łagodnej alergii penicylinowej:

zmiana antybiotyku na cefalosporynę (alergia krzyżowa występuje w 5-10% przypadków); przy nasilonej alergii na penicylinę: zamiana na erytromycynę (w tych przypadkach konieczne jest wykonanie antybiogramu)

2. Leczenie przeciwzapalne:

- Kwas acetylosalicylowy: 2-3 g/d u dorosłych

- Kortykosteroidy: nie jest pewne, czy kortykosteroidoterapia przewyższa leczenie salicylanami.

Dawkowanie: wstępnie 80 mg/d prednizolonu; stopniowe zmniejszanie dawki.

Długość leczenia przy stosowaniu środków przeciwzapalnych: do kilku tygodni po normalizacji OB.

3. Usunięcie migdałków w okresie bezobjawowym pod osłoną penicyliny, ew. sanacja jamy ustnej („usunięcie ognisk”).

4. Zapobieganie nawrotom za pomocą penicyliny do 25 r.ż., a następnie tylko zapobieganie ukierunkowane w razie zabiegów diagnostycznych lub operacyjnych (włącznie z leczeniem stomatologicznym).

Rokowanie:

Zależy od przebiegu zapalenia wsierdzia („gorączka reumatyczna liże stawy i kąsa serce”).

Z każdym nawrotem coraz większe staje się prawdopodobieństwo wystąpienia wady serca.

Stąd wszystko zależy od wczesnie rozpoczętego leczenia penicyliną, które musi uchwycić proces zapalny jeszcze w fazie wysiękowej.

Bliznowate zniekształcenie zastawek nigdy nie są odwracalne!

Infekcyjne (bakteryjne) zapalenie wsierdzia

Definicja:

Jest to choroba septyczna, wywołana przez ognisko zakażenia umiejscowione we wsierdziu lub w obrębie zastawek z następującymi objawami wiodącymi:

bakteriemia, gorączka, powiększenie śledziony, zatory
i obecność szmeru w sercu; nie leczona – kończy się zgonem.

Patologia:

Występuje bakteryjnie (rzadziej grzybicze) zapalenie zastawek z towarzyszącą martwicą (e. ulcerosa) i złogami skrzeplinowymi (e. polyposa).

Najczęściej wciągniete są: zastawka dwudzielna i (lub) zastawka aortalna.

Przy wtargnięciu bardzo wirulentnego zarazka do układu żylnego (długotrwałe podawanie drogą dożylną, narkomani) mogą zastać zajęte zasatwki prawego serca. Zwykle dochodzi do niedomykalności zastawek, tak że później często konieczna jest ich wymiana.

Etiologia:

1. Paciorkowce -hemolizujące (Str. viridans):
około 60-80%

2. Gronkowce: około 20-30%

3. Enterokoki, bakterie Gram-ujemne i grzyby:
około 10%.

4. Rzadsze drobnoustroje: nie ma żadnego drobnoustroju chorobotwórczego, który nie byłby już stwierdzony przy infekcyjnym zapaleniu wsierdzia.

Podczas gdy częstość paciorkowcowego zapalenia wsierdzia się zmnijesza, wzrasta udział gronkowców i rzadszych drobnoustrojów patogennych (włącznie z grzybami), szczególnie wskutek używania w medycynie ciał i materiałów obcych, zastępczych (cewników dożylnych, rozruszników, zastawek, endoprotez i in.), następnie wskutek szerszego stosowania metod intensywnej terapii, zaś dalszą grupą ryzyka stają się osoby uzaleznione od leków (narkomanii).

Patogeneza:

Uprzednie uszkodzenie serca, zjadliwość drobnoustroju i stan obronności organizmu określają obraz choroby.

Prawie zawsze infekcyjne zapalenie wsierdzia zajmuje już uszkodzony aparat zastawkowy, czy to na tle wrodzonym, czy nabytym, a tłem wad nabytych jest prawie zawsze reumatyczne zapalenie wsierdzia.

Zapamiętaj.

Poprzedzające uszkodzenie serca predysponuje zawsze do wystąpienia zapalenia wsierdzia.

Jak dochodzi do zajęcia zastawki przez bakterie?

Przejściowa bakteriemia jest zjawiskiem najczęstszym (przy chorobach zakaźnyxh, przy małych zabiegach, jak tonsylektomia, a nawet w czasie mycia zębów). Bakterie krążące we krwi zwykle przez minuty, są unieszkodliwiane przez czynniki bakteriobójcze surowicy. W reumatycznym zapaleniu wsierdzia z zastawkami szorstkimi, pokrytymi włóknikiem (niebakteryjne trombotyczne wegetacje, NBTV) bakterie łatwo znajdują kryjówkę, w której są osłoniete przed działaniem czynników bakteriobójczych krwi.

Klinika:

1. Goraczka (90%) i tachykardia, ew. dreszcze.

2. Objawy ogólne: osłabienie, utrata łaknienia, ubytek masy ciała, potliwość, bóle stawowe.

3. Objawy sercowe:

- szmery sercowe. Zwykle istnieje już reumatyczna wada zastawkowa serca z odpowiednim szmerem, który może zmianiać swój charakter.

- narastające objawy niewydolności krążenia

- ew. perforacja lub naderwanie płatka zastawki

- echokardiogram (przezprzełykowy!): wykazanie wyrośli brodawkowatych na zastawkach i nieprawidłowości zastawek

4. Objawy skórne:

- wybroczyny (30%)

- Guzki Oslera: wielkości soczewicy, bolesne, czerwonawe guzki, szczególnie na palcach i ścięgnach (vasculitis uwarunkowane kompleksami immunologicznymi).

- Palce pałeczkowate, paznokcie o kształcie szkiełek do zegarka (rzadko i nieswoiście).

5. Mikrozatory bakteryjne:

Zatorowe ogniskowe zapalenie mózgu, ew. z przejściowym niedowładem połowiczym, ew. mikrozatory w siatkówce

6. Udział nerek w procesie chorobowym z krwiomoczem, białkomoczem:

- prawie stale kłębuszkowe ogniskowe zapalenie nerek (Loehlein)

- zawały nerek w ramach procesów zatorowych

- ostre rozlane zapalenie kłębuszków nerkowych – rzadko.

7. Splenomegalia

Badania laboratoryjne:

1. Cechy nieswoistego stanu zapalnego:

Przyspieszenie OB. (prawidłowe OB przemawia przeciwko zapaleniu wsierdzia).

Niedokrwistość (80%), ew. leukocytoza.

2. Objawy immunologiczne towarzyszące:

W przebiegu podostrym stwierdza się obowiązkowo przeciwciała przeciwśródbłonkowe lub przeciwsarkolemmowe oraz inne zjawiska immunologiczne.

3. Dodatni wynik posiewu drobnoustroju z krwi:

Wynik najważniejszy i najbardziej ustalający rozpoznanie.

Przebieg:

1. Ostra posocznica:

Duża zjadliwość szczepu patogennego i mała odporność organizmu. Z drobnoustrojów występują zwykle gronkowce, następnie enterokoki i grzyby. Bez podjęcia natychmiastowego leczenia rokowanie jest niepomyślne.Pacjenci często są w wieku podeszłym, po operacjach zastawek serca, narkomani.

Przebieg jest szybko postępujący z gorączką, dreszczami, tachykardią, bólami stawów, przyćmieniem świadomości, niewydolnością krążenia i nerkową.

2. Posocznica podostra (endocarditis lenta):

Podostre zapalenie wsierdzia „znajduje się w połowie” między zjadliwością mikro- a odpornością makroorganizmu.

Zarazek: zwykle Str. viridans – skryty początek zachorowania!

Przebieg jest powolny, bez nasilonych, rzucających się w oczy obajwów.

Objaw wiodący: niejasna goraczka bez dreszczy lub z dreszczami, a następnie narastająca niewydolność krążenia.

Rozpoznanie różnicowe:

Przypadki są poobjawowe mogą łatwo pozostać nie rozpoznane, zwłaszcza gdy „rutynowe posiewy krwi” wypadną ujemnie.

Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest ważną przyczyną przy różnicowaniu „niejasnych stanów gorączkowy”.

Zestawienie: szmer w sercu oraz gorączka, musi zawsze skierować uwagę na możliwość bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Rozpoznanie:

1. Wywiad (zabiegi diagnostyczne lub lecznicze u pacjentów z wadą serca, podawanie dożylne leków i in.).

2. Obraz kliniczny (gorączka, szmery w sercu, anemia, echo: wegetacje na zastawkach).

3. Powtarzane posiewy krwi: przy skoku gorączki krew powinno się pobrać natychmiast. Ponieważ odpowiedni moment można łatwo przeoczyć, zaleca się pobieranie próbek krwi na posiewy tlenowe i beztlenowe regularnie co kilka godzin.

Zapamiętaj. Ponieważ wykrycie patogennego drobnoustroju jest często trudne, obowiązuje podjęcie leczenia także przy podejrzeniu powziętym na podstawie objawów klinicznych nawet bez dodatnich wyników posiewów, ponieważ od tego zależy życie pacjenta!

Leczenie:

Stosuje się antybiotyki, po pobraniu próbek krwi na posiew na tlenowce i beztlenowce (w gotowych zestawach pożywek). Terapię prowadzi się także w przypadku rozpoznania czysto klinicznego bez dodatniego wyniku posiewu próbki krwi.

- Paciorkowce:

Penicylina G (20-30 mln j./d) oraz gentamycyna.

Przy alergii penicylinowej wymiana penicyliny na cefalosporyny lub imipenem.

- Ziarenkowce:

Ampicylina lub mezlocylina (przy alergii na penicylinę – imipenem) oraz gentamycyna.

- Gronkowce (najczęstszy czynnik patogenny przy ostrym zapaleniu wsierdzia, szczególnie po operacjach serca i u uzależnionych od heroiny):

Podanie w sposób niecelowany potrójnego zestawu o szerokim spektrum, np. preparatu penicyliny opornego na penicylinazę
(oksa-, dikloksa- lub flukloksacyliny) + cefalosporyna + aminoglikozyd; ew. korekta leczenia wg antybiogramu.

- Przy posocznicy Candida podanie amfoterycyny B oraz flucytozyny (zwykle konieczne również operacyjne usunięcie chorej zastawki).

Długość leczenia: co najmniej 4-6 tyg. lub 2 tyg. po ustąpieniu gorączki.

Rokowanie:

U chorych nie leczonych jest niepomyślne.

Przy leczeniu antybiotykami prognoza zależy od:

- uprzedniego uszkodzenia serca

- stanu odporności, wieku

- zjadliwości i wrażliwości drobnoustroju na antybiotyki

- momentu rozpoczęcia leczenia.

Przy współczesnym leczeniu przeżywa ponad 70% pacjentów, przy czym prognoza jest niekorzystna u:

pacjentów ze sztucznymi zastawkami, w zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi i grzybami, przy ostrym przebiegu choroby z towarzyszacą niewydolnością krążenia.

Dekompensacja krążenia jest najczęstszą przyczyną zgonów (wskutek uszkodzenia zastawek i/lub uszkodzenia mięśnia sreca).

Zapobieganie:

U pacjentów z wadami rozwojowymi układu sercowo-naczyniowego istnieje zwiększone ryzyko, że przejściowa bakteriemia przy zabiegach (zwłaszcza stomatologicznych) spowoduje bakteryjne zapalenie wsierdzia.

Dlatego w takich sytuacjach konieczna jest profilaktyka (wystawić książeczkę zdrowia).

Zalecenia dotyczące profilaktyki zapalenia wsierdzia Niemieckiego Towarzystwa Kardiologów Dziecięcych (1990).

Standardowa profilaktyka (jednorazowa dawka na 30-60 min przed zabiegiem).

I. Jama ustna i gardło (zabiegi z użyciem narzędzi, stomatologiczne i laryngologiczne, zarówno o charakterze leczniczym, jak i diagnostycznym): penicylina doustnie
50 000 j./kg mc. (maksymalna dawka 2 mln j.); przy operacjach dożylnie taka sama dawka.

II. Przewód pokarmowy i drogi moczowe (zabiegi z użyciem narzędzi, zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne): ampicylina dożylnie 50 mg/kg mc. (maksymalna dawka 2 g); wyjątkowo: amoksycylina doustnie w tej samej dawce.

III. Skóra (nacięcia powierzchownych ropni skóry): flukloksacylina doustnie 50 mg/kg mc. (maksymalna dawka 2 g); przy operacjach na początku zabiegu dozylne podanie tej samej dawki.

Zalecenia szczególne przy:

- Nietolerancji penicyliny:

I i III: Klindamycyna doustnie 15 mg/kg mc. (maks. 600 mg)

II: wankomycyna – dozylnie 20 mg /kg mc. (maksymalnie 1g). Wlew ponad 1 h!

- Szczególnie dużym zagrożeniu zapaleniem wsierdzia:

Dozylna profilaktyka wraz z rozpoczęciem zabiegu i jednorazowe powtórzenie po 8 h.

I i III: te same leki dożylnie oraz gentamycyna dożlnie 2 mg/kg mc. (maks. 80 mg).

Wskazania:

A. Standardowe zapobieganie przy przeciętnym ryzyku zachorowania na zapalenie wsierdzia:

- wszystkie wady układu sercowo-naczyniowego, także
po zabiegach korekcyjnych

- wypadanie płatków zastawki dwudzielnej z niedomykalnością

- wady zastawkowe poreumatyczne

- kardiomiopatia przerostowa zaporowa

B. Zalecenia szczególne przy bardzo duzym ryzyku zachorowania na zapalenie wsierdzia:

- sztuczne zastawki

- wszycie rozruszników

- zespolenie systemowo-płucne

- stan po uprzednim przebyciu zapalenia wsierdzia

Uwaga.

Zapobieganie zapaleniu wsierdzia nie jest konieczne w:

- ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium secundum

- wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej bez niedomykalności

- stanie po zamknięciu ubytku przegrody międzykomórkowej bez użycia łatki z tworzywa oraz w stanie po zamknięciu przetrwałego przewodu tętniczego.

Nabyte wady zastawkowe

Większość nabytych wad zastawkowych jest spowodowana przez reumatyczne zapalenie wsierdzia, które może wyprzedzać objawy wady zastawkowej o 10 do 20 lat.

W większości przypadków sprawa dotyczy zastawek lewej komory. Jest to uwarunkowane znaczniejszym obciążeniem mechanicznym zastawek lewego serca (bezwzględna wysokość ciśnienia i różnica ciśnień lewe > prawe).

Umiejscowienie wad zastawkowych:

Zastawka dwudzielna wyłącznie > 50%

Zastawka dwudzielna wraz z aortalną około 30%

Zastawka aortalna wyłącznie około 15%

Udział zastawki dwudzielnej około 80%

Nabyte organiczne wady zastawkowe prawego serca są w sumie względnie rzadkie, a gdy występują, są często następstwem bakteryjnego zapalenia wsierdzia u ludzi uzależnionych od leków podawanych dożylnie (narkomani).

W większości przypadków wady zastawkowe prawego serca polegają na względnej niedomykalności zastawek:

1. Względna niedomykalność zastawki pnia płucnego powstaje przez rozciągnięcie pierścienia zastawkowego przy nasilonym nadcisnieniu płucnym różnego pochodzenia; osłuchiwanie: szmer Grahama Steela – szmer decrescendo o wysokiej częstotliwości rozpoczynający się wraz ze składową płucną 2 tonu.

2. Względna niedomykalność zastawki trójdzielnej powstaje wskutek rozciągnięcia pierścienia zastawkowego przy rozstrzeni prawej komory (przy niewydolności prawosercowej o różnej genezie); osłuchowy szmer holosystoliczny „chuchający”, punctum maximum IV mż. prawe przymostkowo.

Table of Contents

CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE 1

Gorączka reumatyczna 6

Infekcyjne (bakteryjne) zapalenie wsierdzia 10

Standardowa profilaktyka (jednorazowa dawka na 30-60 min przed zabiegiem). 12